Главная страница
qrcode

печёночная энцефалопатия. 1. Острые заболевания и поражения печени


Скачать 30.96 Kb.
Название1. Острые заболевания и поражения печени
Дата28.04.2019
Размер30.96 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлапечёночная энцефалопатия.docx
ТипДокументы
#62685
Каталог

Печеночная энцефалопатия — симптомокомплекс нарушений деятельности центральной нервной системы, возникающий при печеночной недостаточности (П. Я. Григорьев, 1990).

Этиология

1. Острые заболевания и поражения печени.

1.1.Острые вирусные гепатиты А, В, С, D, E, F, G.

1.2. Острые вирусные гепатиты, вызываемые вирусами герпеса, инфекционного мононуклеоза, Коксаки, кори, цитомегало-

вирусом.

1.3. Желтушный лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля).

1.4. Поражение печени при риккетсиозах, микоплазменной,

грибковой инфекциях (при тяжелом течении с генерализованным поражением всех органов).

1.5. Септицемия при абсцессах печени и гнойном холангите.

1.6. Синдром Рея — поражение печени с развитием печеночной недостаточности у детей в возрасте от 6 недель до 16 лет через 3-7 дней после вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

1.7. Алкогольная интоксикация.

1.8. Медикаментозные гепатиты.

1.9. Поражение печени промышленными и производственными токсинами, микотоксинами, афлатоксинами.

1.10.0строе нарушение печеночного кровообращения (острый тромбоз печеночной вены).

1.11.Острая жировая печень беременных (синдром Шихена).

1.12.Сердечная недостаточность.

1.13 .Отравление ядовитыми грибами.

2. Хронические заболевания печени.

2.1. Хронические гепатиты (с высокой степенью активности).

2.2. Циррозы печени (поздние стадии заболевания).

2.3. Наследственные нарушения обмена желчных кислот (прогрессирующий внутрипеченочный холестаз — болезнь Билера; наследственная лимфедема с рецидивирующим холестазом; цереброгепаторенальный синдром — синдром Цельвегера).

2.4. Гемохроматоз.

2.5. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона- Коновалова).

3. Злокачественные опухоли печени.

К факторам, провоцирующим развитие печеночной энцефалопатии, относятся:

• употребление алкоголя и лекарственных средств, оказывающих гепатотоксическое и церебротоксическое действие (снотворных, седативных, туберкулостатических, цитостатических, анальгезирующих и др.);

• наркоз;

• хирургические операции;

• формирование портокавального анастомоза — в этом случае аммиак и другие церебротоксические вещества поступают из кишечника непосредственно в кровоток, минуя печень;

• экзо- и эндогенная инфекция — при этом происходит усиление катаболических реакций, что приводит к накоплению эндогенного азота, усилению синтеза аммиака; кроме того, гипертермия и гипоксия, являющиеся проявлениями инфекции, способствуют интоксикации;

• желудочнокишечные кровотечения — излившаяся кровь является субстратом для образования аммиака и других цереброток- синов; кроме того, гиповолемия, шок, гипоксия ухудшают азотовыделительную функцию почек и, таким образом, способствуют повышению содержания в крови аммиака;

• поступление с пищей избыточного количества белка, который является субстратом для синтеза аммиака и других цереброток- синов;

• парацентез с эвакуацией большого количества асцитической жидкости — потеря электролитов и белков провоцирует и усугубляет печеночную энцефалопатию;

• избыточное применение диуретических средств, обильный диурез сопровождаются снижением кровообращения жизненно важных органов, гиповолемией, гипокалиемией, алкалозом, преренальной азотемией; спонтанная азотемия возникает в связи с увеличением энтеропеченочной циркуляции мочевины;

• почечная недостаточность;

• метаболический алкалоз, при котором увеличивается активная диффузия неионизированного аммиака через гематоэнцефали- ческий барьер;

• запор — увеличивается синтез и абсорбция аммиака и других церебротоксинов в кишечнике в связи с развитием дисбактериоза и нарушением пищеварения;

• развитие у больных циррозом печени тромбоза воротной вены, присоединение перитонита, значительная активизация патологического процесса в печени.

Выделяют (клиника)
острую
хроническую печеночную энцефалопатию (последняя может длиться годами с периодическими эпизодами прекомы).
Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени.
Стадия I - продромальная. Появляются начальные изменения психики - замедление мышления, нарушение поведения, дезориентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена.
Стадия II - начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты. Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.
Стадия III - ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры, маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.
Стадия IV - кома. Теряется сознание, отсутствует реакция на болевой раздражитель, в начальной фазе отмечаются патологические рефлексы. В дальнейшем зрачки расширяются, рефлексы угасают, падает артериальное давление, может появиться дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса и наступает смерть.
Следовательно, печеночная кома - это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных функций органов.

По этиологии выделяют 4 вида комы:

1) эндогенная;

2) экзогенная;

3) смешанная;

4) электролитная.

Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некрозе гепатоцитов в случаях острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций печени, у пациентов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо рта. Лечению поддается с трудом.

Шунтовая печеночная кома чаще всего возникает вследствие цирроза печени, при котором закономерно повышается давление в воротной вене. Стойкая и длительная портальная гипертензия ведет к развитию порто-кавальных анастомозов (по типу обратной фистулы Экка-Павлова) через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. По этим венам значительная часть крови, оттекающая от желудочно-кишечного тракта, минуя печень, проходит прямо в общий кровоток. Поскольку такая кровь содержит много не обезвреженных печенью токсических продуктов обмена (прежде всего продуктов белкового распада - аммиака, карбаминовокислого аммония, путресцина, кадаверина, метионина и др.), развивается интоксикация организма этими метаболитами, в норме подвергающихся инактивации в печени.

Одна из особенностей данного варианта развития печеночной комы состоит в отсутствии или слабой выраженности желтухи, поскольку шунтовая печеночная кома, особенно на начальных стадиях, не сопровождается значительными нарушениями желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени. Другой особенностью шунтовой печеночной комы является большая зависимость ее возникновения от состояния кишечного пищеварения и состава потребляемой пищи. Пища, богатая белком, повышает вероятность развития комы из-за всасывания большого количества упомянутых выше продуктов белкового распада.
Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов.

Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса (гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной комы - применение препаратов калия.

Патогенез печеночной энцефалопатии и комы. Механизм развития печеночной энцефалопатии изучен не до конца. Существуют три наиболее распространенных теории:

1. Теория токсического действия аммиака. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, аминокислоты и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помощью ферментов - уреаз и аминоацидооксидаз кишечной микрофлоры и слизистой кишечника. 80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в мочевину (орнитиновый цикл). Из аммиака, не включенного в орнитиновый цикл, а также различных амино- и кетокислот (глутамат, α-кетоглутарат и др.) под влиянием глутамат-синтетазы образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается повышение концентрации аммиака не только в крови, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через гематоэнцефалический барьер в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание (аммиак соединяется с α-кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого наблюдается отток α-кетоглутарата из ЦТК, что приводит к снижению синтеза АТФ) и как следствие к нарушению функции клеток ЦНС.

2. Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto - передаю). Нарушение функции печени способствует снижению концентрации аминокислот с разветвленной цепью - валина, лейцина, изолейцина, которые используются как источник энергии, и повышению уровня ароматических аминокислот - фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация этих аминокислот возрастает не только в крови, но и в моче - аминоацидурия). В норме соотношение между аминокислотами с развлетвленной цепью и ароматическими аминокислотами составляет 3-3,5. При патологии этот показатель снижается. Для перечисленных аминокислот существует единая транспортная система, и ароматические кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.).

3. Теория усиленной ГАМКергической передачи. Суть данной теории заключается в том, что при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции декарбоксилирования глутаминовой кислоты). ГАМК накапливается в ткани мозга,

оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функцию, что приводит к развитию печеночной энцефалопатии.

Кроме того, существенную роль в механизме развития печеночной энцефалопатии и комы играют роль и другие нарушения: интоксикация, кислотно-основные, водноэлектролитные (гипокалиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства

У большей части больных развитие ПЭ связано с появлением разрешающих факторов. После устранения фактора и лечения ПЭ купируется, но повышается вероятность развития нового эпизода. Трудность представляет хроническое прогредиентное течение ПЭ - встречается редко, развивается у пожилых с выраженным портокавальным шунтированием крови после операции наложения анастомоза. Появление ПЭ у больного циррозом - неблагоприятный прогноз, ее появление свидетельствует о декомпенсации цирроза.

РАЗРЕШАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

- желудочно-кишечное кровотечение

- инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые), в том числе спонтанный бактериальный перитонит, инфекции мочевыводящих путей, бронхолегочные инфекции

- прием седативных препаратов (опиаты, барбитураты, бензодиазепины)

- массивная диуретическая терапия

- прием алкоголя

- операция наложения портокавального анастомоза

- избыточное употребление животных белков

- хирургические вмешательства по поводу других заболеваний

- парацентез с удалением большого количества жидкости

- нарушение электролитного баланса (рвота, диарея) ,

- запоры

- почечная недостаточность (гиперазотемия)

ЛЕЧЕНИЕ:

1.устранение разрешающих факторов

2. диетические мероприятия

3. медикаментозная терапия.

1. Разрешающие факторы экзогенной ПЭ выявляются в 70» 80% случаев. Устранить факторы: остановить кровотечение, ликвидировать инфекцию, нормализовать электролитный баланс, ограничить прием белка. У 8-18% больных ЦП с асцитом развивается спонтанный бактериальный перитонит, который манифестирует появлением симптомов ПЭ. Необходим постельный режим в первые дни в целях снижения образования аммиака в мышцах.

2. Диетические мероприятия: ограничение белка, обеспечение поступления с пищей необходимого количества калорий. Суточное потребление белка 20-30 грамм, 2000 ккал энергии. Послє выхода из острой фазы количество белка увеличивать каждые 3 дня на 10 грамм — до достижения 1 г/кг - массы і ела/сутки. Долгосрочное ограничение белка не применяется, так как способствует катаболизму эндогенных белков, приводит к повышению азотсодержащих соединений. Возможно зондовое питание высококалорийными смесями. Парентеральное питание преимуществ не имеет, применяется только у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. Белок предпочтительно растительного происхождения.

3. Медикаментозная терапия.

А. Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике.

Наиболее известный и применяемый препарат - лактулоза - дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты. Они снижают pH кишки и изменяют обмен веществ бактерий. Азот включается в белки бактерий и поэтому уменьшается его абсорбция в виде аммиака. Слабительный эффект лактулозы способствует выведению потенциальных аммониегенных субстратов.

Доза индивидуальна, 30 - 120 мл/сутки. Оптимальная доза - при назначении которой достигается 2 -3 кратный стул ежесуточно. При невозможности введения per OS, возможны клизмы с лактулозой 2 раза в день (300 мл сиропа лактулозы развести 700 мл воды). При тяжелой ПЭ применяют одновременно внутрь и в виде клизм. Побочные эффекты: метеоризм, диарея, боли в животе. Для профилактики ПЭ 30 - 50 мл/сутки.

В целях уменьшения образования в кишечнике токсинов используют антибиотики. Сейчас не применяются неомицин и паромомицин. Препараты выбора в лечении ПЭ рифаксимин

(10-15 мг/кг веса, по 2 табл, каждые 8 часов, суточная доза 1200 мг), ципрофлоксация (250 мг 2 раза или внутривенно 200 мг 2 раза ввести за 30 минут). Возможно применение ампициллина 2-4 г/сутки, амоксициллина 2 г/сутки. Длительность применения 5-7 дней. Невозможно использовать для длительной профилактики. Наибольший эффект в лечении лактулозой и антибиотиками достигается у тех больных, у которых ведущим механизмом является портокавальное шунтирование.

Б. Препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени.

К ним относятся орнитин-аспартат и орнитин-кетоглутарат. Механизм: активация карбомоилфосфатсинтетазы - ведущего фермента синтеза мочевины; активация глутаминсинтетазы; сами они являются субстратами цикла синтеза мочевины. Орнитин-аспартат вводится в/венно 20-40 г/сутки или per ос 9-18 г/сутки, при 1-2 стадиях: 20 г/сутки 7 дней в/в, затем 18 гр (6 грамм 3 раза в день за 20 минут до еды) per ос в течение 14 дней. Доказана эффективность лечения латентной ПЭ. При длительном применении 9 г/сутки в течение 6 месяцев является средством профилактики. Орнитин в/м 2 гр развести в 10 мл воды для инъекций или в/в в дозе 2 гр 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней капелько.

В. Препараты, связывающие аммиак в крови.

Бензоат натрия связывает аммиак с образованием гитуровой кислоты. Для лечения ПЭ применяется в дозе 10 г/сутки.

Г. Препараты, уменьшающие тормозные процессы в ЦНС,

Флумазенил - антагонист бензодиазепиновых рецепторов. В/венно 0.4-1.0 мг. Уменьшение клинических симптомов ПЭ наступает через 1-1.5 часа и длится 2 часа после отмены. Как средство выбора, если разрешающим фактором развития ПЭ был прием бензодиазепинов. Отсутствие положительного эффекта на в/в вливание считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Д. Другие препараты.

Применение глюкокортикостероидов - вопрос окончательно не решен. Рекомендуется для профилактики и лечения отека мозга. Преднизолон 60 мг в/в каждые 6 часов.

Противопоказаны опиаты. Не следует назначать седативные препараты.

Терапевтическую тактику при ПЭ может представить:

A. Выявление и устранение разрешающих факторов.

Б. Уменьшение содержания аммиака:

1. уменьшение содержания аммиакогенного субстрата

- очищение ЖКТ: клизмы ежедневно 1 -2 раза, слабительные

- уменьшение потребления белка

- снижение уровня мочевины: улучшение функции почек, гемодиализ, перитонеальный диализ

2. подавление образования аммиака:

- антибиотики

- ацидификация кишечного содержимого: лактулоза

3. Превращение аммиака в нетоксичные формы

- орнитин-аспартат (Гепа-Мерц)

- орнитин-кетоглутарат (Орницетил)

B. Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов:

- флумазенил

I. Поддерживающая терапия:

- лечение инфекции: антибактериальные препараты,

- хирургическое вмешательство

- коррекция анемии

- коррекция нарушений электролитного баланса и pH. При концентрации ионов калия менее 3.5 ммоль/л - вводить в/венно калий 30-60 ммоль/сутки.

- исключение индуцирующих кому лекарств и манипуляций

- остановка и профилактика повторных желудочно- кишечных кровотечений

- дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы до 2.5- 3 л/сутки. Опасна перегрузка жидкостью: нарастание асцита, возможен отек легких

- гепатогенные язвы, эрозивный гастрит - Н2-блокаторы, антациды, сукральфат.

Д. Трансплантация печени.

Больные с ПЭ на фоне острой печеночной недостаточности - выживаемость после трансплантации в течение года - 70%.
перейти в каталог файлов


связь с админом