Главная страница

Болезни характеризующейся, холангитом, панкреатитом и воспалением в кишечнике. (Ibd)


Скачать 487.34 Kb.
НазваниеБолезни характеризующейся, холангитом, панкреатитом и воспалением в кишечнике. (Ibd)
Анкорtriaditis.docx
Дата15.10.2017
Размер487.34 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаtriaditis.docx
ТипДокументы
#24651
Каталог

Триадит синдром у кошек - собирательное название болезни характеризующейся, холангитом, панкреатитом и воспалением в кишечнике. (IBD).

Ann Della Maggiore, DVM, DACVIM (Internal Medicine), University of California, Davis

Stanley L. Marks, BVSc, PhD, DACVIM (Internal Medicine, Oncology), DACVN, University of California, Davis

IBD (inflammatory bowel disease ) группа воспалительных заболеваний кишечника.

До настоящего времени истинная причина данной патологии не была известна.

Панкреатит обычно стерилен, хотя роль бактерий в патогенезе панкреатита остается неизвестной. [2,3] Недавние исследования показывают, что движение бактерий или бактериальных продуктов по восходящим путям из воспаленного кишечника, может играть роль в развитии панкреатита [3-5]. Вполне вероятно, что заброс желчи в поджелудочную железу и общие желчные протоки во время рвоты увеличивает риск воспаления поджелудочной железы и является причиной холангита. Уникальная анатомия общего желчного протока и поджелудочной железы у кошек, соединяющихся в единый канал перед входом в двенадцатиперстной кишке увеличивает риск ретроградной инфекции в печени и поджелудочной железе.

Гистопатологические исследования показали панкреатит у 50% кошек с холангитом и у 39% кошек с IBD. [6,7] Кроме того, у 83% кошек с холангитом наблюдалась одновременная IBD. [7] Кошки с триадитом имеют повышенный риск развития вторичного липидоза печени. [8] Исследование 29 кошек (8 здоровых и 21 клинически больных животных) подтвердило панкреатит у 18 кошек, из которых у 19% был сочетанный липидоз, у 63% было воспаление кишечника и у 75% было воспаление печени, что свидетельствует о высокой распространенности сочетанного течение данных заболеваний. [1,8 ]

Клиницисты должны учитывать течение панкреатита и сопутствующую IBD у всех кошек с печеночным липидозом или холангитом, даже если заболевание печени является основной проблемой, которая исследуется. Клинические признаки при всех трех патологий не специфичны и могут сильно варьировать, крайне важно тщательное обследование для идентификации патологий.

Холангит кошек.

Воспаление, сконцентрированное на билиарной системе, является общей формой заболевания печени и, по-видимому, является второй наиболее распространенной формой заболевания печени (после печеночного липидоза) у кошек в Северной Америке. [9] Классификационная схема, предложенная в исследовании WSAVA "Liver Diseases and Pathology Standardization Research Group". Признает у кошек 3 различные формы холангита: нейтрофильный холангит, лимфоцитарный холангит и хронический холангит, связанный с инфекцией печени.

Нейтрофильный холангит подразделяется по течению на острый и хронический, это обусловлено гистологическими изменениями: острый представляет собой преимущественно нейтрофильный инфильтрат, а хронический - смешанный воспалительный инфильтрат, состоящий из увеличенных плазматических клеток, лимфоцитов и макрофагов.

Считается, что хроническое течение лимфоцитарного холангита представляет собой более позднюю стадию нейтрофильного холангита или может представлять собой отдельное заболевание. Он характеризуется, умеренно выраженной инфильтрацией портальных областей, небольшими лимфоцитами с или без гиперплазии желчных путей, портальным или перидуктальным фиброзом, или мостовым фиброзом (рис. 1). Основная причина такого состояния пока не выяснена, однако существует мнение, что причиной может быть иммунообусловленные патологии.

Панкреатит кошек.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, имеет множество возможных триггеров, и окончательная причина не была идентифицирована. Панкреатит может быть острым некротическим или хроническим по своей природе, с фиброзом и рецидивирующим воспалением. Острый некротический и хронический панкреатит не могут быть дифференцированы клинически или биохимически у кошек, УЗИ исследования часто не помогают в дифференциации.12 Кроме того, панкреатит был обнаружен при вскрытии только у 30% из 63 кошек с диагнозом панкреатит установленным гистологически прижизненно 12, что обуславливает сложность клинической оценки панкреатита.

Хотя у большинства кошек с диагнозом Триадит синдром, наблюдается хронический панкреатит, у одного и того же животного могут быть обнаружены острые и хронические гистопатологические признаки панкреатита. Патологоанатомические исследования проводимые для, оценки распространенности и гистопатологических изменений при панкреатите у 115 кошек, подтвердило острый панкреатит у 16% кошек, [2] тогда как другое исследование подтвердило гораздо более высокую распространенность (44%) одновременного острого и хронического панкреатита. [1]

Воспалительные заболевания кишечника у кошек. IBD.

IBD является наиболее распространенной причиной хронической рвоты и диареи у кошек, относится к группе хронических энтеропатий, характеризующихся инфильтрацией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта воспалительными клетками (чаще всего лимфоцитами и плазматическими клетками). Патогенез включает в себя сложное взаимодействие между кишечной микрофлорой, иммунной регуляцией, генетикой и экологическими триггерами. [4,12-14]

https://www.cliniciansbrief.com/sites/default/files/article_images/hit_triaditis_figure-2.jpg

Рис. 2. Иктеричность третьего века, для визуализации необходимо осторожно нажать на глаз, что бы он погрузился в орбиту.

Симптомы и Результаты исследования:

  1. Анорексия, летаргия, потеря веса ± рвота и диарея.

  2. ± Абдоминальная боль, дискомфорт.

  3. Дегидратация.

  4. Холангит (лихорадка, иктеричность слизистых, асцит, ± гепатомегалия).

  5. Панкреатит (± лихорадка, иктеричность).

  6. IBD (Утолщение петель кишечника, анорексия и полифагия).

Диагностика.

Точная диагностика основана на сборе анамнеза, осмотре, тщательный физический осмотр, лабораторных исследований. Биопсия кишечника и печени помогут в подтверждении холангита и IBD, биопсия кишечника так же поможет исключить лимфому. Оценка проб биопсии может наталкивать на, дополнительные диагностические тестирования, такого как флуоресцентная гибридизация in situ, которая может быть использована для подтверждения бактериальной инфекции, связанной с нейтрофильным холангитом у некоторых кошек, когда культуральные исследования желчи или ткани печени были отрицательными. [11,13] Иммуногистохимия и клональность могут проводиться на фиксированных формалином биопсиях, чтобы помочь дифференцировать IBD от кишечной лимфомы. [15]

Лабораторные исследования:

  1. Холангит (± нейтрофилез, нерегенеративная анемия, Повышенные уровни ферментов печени в сыворотке (АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтрансфераза, АЛП), гипербилирубинемия).

  2. Панкреатит (нейтрофилез ± сдвиг ядра влево, нерегенеративная анемия, гипербилирубинемия, увеличение ферментов печени (ALT, ALP), гипоальбуминемия, повышенная специфическая для кошек панкреатическая липаза (Spec fPL, idexx.com), сывороточная трипсиноподобная иммунореактивность и липаза могут быть повышены, но менее чувствительны, чем Spec fPL).

  3. IBD (нерегенеративная анемия, ± эозинофилия, ± нейтрофилия, ± гипомагниемия, гипокобаломинемия, снижение уровня фолиевой кислоты (реже), гипохолестеринемия (реже у кошек, чем у собак), Гипопротеинемия (реже у кошек, чем у собак) ).

Лечение (комплексное и сложное).

Лечение триадита может быть проблематичным, из-за одновременного участия печени, поджелудочной железы и кишечника и терапия должна основываться на тяжести и характере основных нарушений. Большинство больных кошек попадают в клинику с анорексией в течение нескольких дней или недель, и питательная поддержка имеет первостепенное значение. Компоненты пищи должны включать в себя S-adenosyl- L-methionine (SAMe) и silybin, обладают антиокислительными свойствами. SAMe увеличивает концентрации глутатиона, а силибин ингибирует образование супероксидных анион-радикалов и оксида азота и отменяет снижение глутатиона, супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы. Было также показано, что Силибин является хелатором железа. Пероральное введение SAMe здоровым кошкам приводит к увеличению плазменной SAMe и печеночного глутатиона. Исследование [16]

У кошек с заболеваниями печени низкий уровень глутатиона. [17] Однако контролируемые клинические исследования не подтвердили эффективность, продление жизни или улучшение качества жизни у кошек с холангитом после применения нутрицевтиков. Большинству пациентов показано поддерживающее введение жидкости (если они обезвожены), энтеральное кормление, добавка цианокобаламина (при гипокобаламинемии) и антимикробная терапия в ожидании результатов биопсии.

Как я диагностирую синдром Триадита?

ШАГ 1

Проведение диагностического обследования в подозрительных случаях:

  • ОАК, БХ крови, анализ мочи, анализ на общий тироксин, кобаламин сыворотки (витамин B12), Spec fPL, серологическое исследование на FeLV / FIV и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

  • Дополнительное тестирование на основании клинических признаков и результатов обследования.

ШАГ 2

Оценка холангита:

  • УЗИ органов брюшной полости, для оценки размеров и эхогенности печени, расширения желчного пузыря и/или общего желчного протока, утолщения стенки желчного пузыря, оценка желчного осадка сладж или дебрис и увеличенние региональных лимфатических узлов.

УЗИ брюшной полости может быть без признаков холангита, и это не исключает заболевания. [18]

  • Тонкоигольная аспирация (FNA) печени для скрининга на неоплазию (лимфома, болезнь тучных клеток, карцинома), до проведения хирургической биопсии.

Нормальная FNA не окончательно исключает неоплазию!

  • Коагуляционная панель (PT / PTT) перед биопсией.

  • Биопсия из разных долей печени (посредствам лапаротомии или лапароскопии) для оценки гистопатологии;

Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ хуже, чем биопсия из разных долей печени с помощью открытой хирургии или лапароскопии.

  • БАК исследование желчи.

Соберите ткань для гистологического исследования и отправьте образцы ткани и желчи для определения чувствительности аэробной и анаэробной культуры.

ШАГ 3

Рисунок 3. https://www.cliniciansbrief.com/sites/default/files/article_images/hit_triaditis_figure-3.jpg

Ультразвуковое исследование, иллюстрирующее некоторые особенности панкреатита, включая увеличение размеров поджелудочной железы с гипоэхогенной паренхимой и гиперэхогенным окружением брыжейки, а также расширенный канал поджелудочной железы (стрелка). Считается, что эти признаки представляют собой острый панкреатит.

Оценка панкреатита.

  • УЗИ брюшной полости (рис. 3) может показывать следующие признаки: признаки панкреатомегалии, гипоэхогенной паренхимы, гиперэхогенной окружающей брыжейки, нечеткая граница поджелудочной железы, расширение протоков поджелудочной железы или желчных протоков, абдоминальный выпот.

Нормальные УЗИ без явных признаков, не исключает панкреатита.

  • Рентгенограмма брюшной полости при панкреатитах малоинформативна.

  • Spec fPL является наиболее чувствительным диагностическим тестом на панкреатит; Однако, он менее чувствителен к хроническим процессам в поджелудочной железе. [1]

Нормальный Spec fPL не исключает наличие панкреатита. Оценка Spec fPL у 182 кошек в проспективном исследовании обнаружила чувствительность и специфичность около 80%, используя значение 5.4 мкг/л, что подтверждает его использование в качестве скринингового теста на панкреатит кошек. [19]

  • Биопсия поджелудочной железы считается золотым стандартом для диагностики панкреатита, однако, часто достаточно УЗИ признаков и теста на панкреатическую липазу Spec fPL.

ШАГ 4

Оценка воспалительных заболеваний кишечника.

  • УЗИ брюшной полости для оценки стенки кишечника:

https://www.cliniciansbrief.com/sites/default/files/article_images/hit_triaditis_figure-4.jpg

Специфические изменения включают утолщение мышечного слоя с одновременным утолщением подслизистого слоя или без него (рисунок 4)

Необходимо помнить, что потеря слоистости при визуализации кишечника более соответствует для кишечной лимфомы. [20,21]

Внимательно оцените региональные лимфатические узлы, их размер и степень эхогенности. Большие, гипоэхогенные лимфатические узлы чаще указывают на наличие лимфомы.

  • Флотационный метод диагностики гельминтозов.

  • Измерение содержания кобаламина в сыворотке крови.

  • Эндоскопическая (рис. 5) биопсия желудочно-кишечного тракта для гистологического исследования может быть проведена после соблюдения диеты гидролизированными белками в течении 2-3 недель.

Биопсию рекомендовано проводить в тяжелых случаях, когда клинические признаки прогрессируют, несмотря на диетическое кормление. (Рисунок 6)

https://www.cliniciansbrief.com/sites/default/files/article_images/hit_triaditis_figure6.jpg

Биопсия подвздошной кишки рекомендована у кошек с гипокобаламинемией.

При ультрасонографических признаках аномальной кишечной слоистости, тощей кишки, рекомендовано проведение биопсии на всю толщину стенки кишки, посредством лапаротомии или лапароскопии.

Как я буду лечить триадит у кошек?

Шаг 1

Лечение холангита.

  • Оптимальное лечение на сегодняшний день, не разработано, однако есть рекомендации, основанные на клиническом опыте.

  • При наличии коагулопатии, до проведения биопсии рекомендуется применение Витамина К1 (в дозе 0,5-1,5 мг / кг подкожно, два раза в день. Особенно перед проведением биопсии за 36 часов.

  • Применение Уросодезоксихолиевой кислоты 10-15 мг / кг, перорально. Холеретик, предотвращает повреждение митохондрий и обладает антифиброзным и иммуномодулирующим действием в отношении печени.

  • Применение нутрицевтиков (SAMe и силибин).

Обеспечить диетическое питание.

Некоторым животным нужно будет помогать принимать пищу, присутствовать в момент дачи корма (принудительное питание не рекомендуется, из-за риска развития отвращения к еде).

  • Применение стимуляторов аппетита:

- Миртазапин, противорвотное средство и стимулятор аппетита, группа серотонинергических антидепрессантов, доза 3,75 мг на животное, перорально, каждые 2 - 3 дня; Побочные эффекты включают повышенную активность, изменения в поведении, вокализацию и тремор.

- Ципрогептадин, фенотиазин с антисеротоническими свойствами, дозируется 2 мг, перорально, 1-2 раза в день; Побочные эффекты (например, гиперактивность) - если анорексия или гипореакция сохраняется в течение 3 и более дней, учитывайте дополнительную питательную поддержку.

- Рекомендуется применение назофарингиального / пищеводного зондов, для контроля кормления. (Рисунок 7).

- Назозофагеальные зонды, лучше всего подходят для короткого применения (менее 10 дней); Диаметр трубки (5-8 Fr) для введения жидких энтеральных формул.

Выбор диеты зависит от одновременного участия кишечника (IBD), в котором рекомендуется кормление менее антигенными кормами.

  • Существуют споры о применении жиров для кошек с панкреатитом, авторы рекомендуют минимизировать это до 0 поступление жиров.

Парентеральное питание следует рассматривать в больших случаях, когда нет соответствующего контроля над продовольствием и наличием плохого усвоения питательных веществ.

  • Контроль боли.

- Бупренорфин 0,01 мг / кг, сублингвально или подкожно, 2-4 раза в день.

Другие опиойды, так же могут быть использованы.

  • Контроль рвоты.

Маропитант (антагонист рецептора нейрокинина-1) в дозе 1 мг/кг, подкожно, 1 раз в день, для кошек старше 16 недель.

Ондансетрон или доласетрон (антагонисты рецептора 5-НТ3) в дозе 0,5-1 мг/кг, перорально или внутривенно, 1-2 раза в день.

  • Антимикробная терапия очень важна при остром нейтрофильном холангите.

Лечение основанное на культуральных свойствах и исследовании чувствительности бактерий, включает: амоксициллин c клавулановой кислотой или амоксициллин и фторхинолоны в течение 4-6 недель. [14]

  • Кортикостеройды.

Преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг, 2 раза в день, со снижением дозы в течении 8-10 недель.

По мнению автора, более агрессивная иммуннаямодуляция может быть необходима, из-за реакции только на кортикостероиды. Имеются отдельные сообщения об использования хлорамбуцила в сочетании с преднизолоном в тяжелых случаях лимфоцитарного холангита.

  • При развитии энцефалопатии.

Лактулоза - 0,5 - 1 мл/кг, перорально, 2-3 раза в день.

Антибиотики (амоксициллин или ампициллин в дозе 20 мг/кг, перорально или внутривенно, 2 раза в день)

Диеты с низким содержанием белка.

Если подозревается язва желудка, рекомендовано применение омепразола (1-1,5 мг/кг, перорально или внутривенно, 2 раза в день). [22]

ШАГ 2

Лечение панкреатита.

  • Внутривенное введение жидкостей, изотонические растворы кристаллоидов для коррекции обезвоживания и поддержания гидратации.

Коллоиды (например, гетакрахмал или гидроксиэтилкрахмал) редко необходимы, за исключением тяжелых случаев.

  • Анальгетики (см. Выше)

  • Противорвотные средства (см. Выше)

  • Гастропротекция: фамотидин (антагонист H2-рецепторов) - 0,5-1 мг/кг, подкожно, перорально или внутривенно, 2 раза в день или омепразол (ингибитор протонной помпы) 1-1,5 мг/кг, перорально или внутривенно, 2 раза в день. [22]

  • Пищевая поддержка (см. Выше)

  • Преднизолон: 0,5 мг/кг, перорально, 1 раз в день, для уменьшения воспаления; Может использоваться в более высоких дозах для большей продолжительности при наличии сопутствующего IBD или лимфоцитарного холангита.

ШАГ 3

Лечение IBD.

  • Пищевая поддержка (см. Выше)

Диеты с применением гидролизованного белка.

  • Антимикробная терапия

Метронидазол в дозе 10 мг/кг, перорально, дважды в день.

Тилозин в дозе 10 мг/кг, перорально, один раз в день.

  • Витамин B12 при 250 мкг, подкожно, 1 раз в неделю в течение 6 недель, затем 250 мкг каждые 3 недели, если это оправданно (на основании анализа сывороточного кобаламина, непосредственно перед введением 1 раз в 3 недели).

  • Кортикостероиды часто применяется, если терапевтическое лечение с диетой и противомикробными препаратами не дает желаемого результата.

Преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг, перорально, 2 раза в день вначале и снижение дозы в течение 8-10 недель.

Более агрессивная иммунная модуляция может быть необходима, из-за реакции на кортикостероиды.

  • Будесонид, представляет собой синтетический кортикостероид с высокой топической глюкокортикоидной активностью и существенным элиминированием первого прохода, снижает системную абсорбцию; доза 1 мг/на животное, перорально, 1 раз в день и постепенно снижая дозу в течение 8-10 недель.

  • Пробиотики могут применяться для стимуляции кишечной микрофлоры.

Помнить.

Холангит, панкреатит и IBD у кошек, могут проявляться схожими клиническими признаками.

УЗИ брюшной полости полезно для оценки холангита, панкреатита и воспалений в кишечнике, однако следует помнить, что нормальное УЗИ не исключает данные заболевания.

Всегда стоит тщательно проводить исследования, чтобы найти вторичные причины печеночного липидоза у кошек.

Всегда оценивайте уровень кобаламина у кошек с анорексией, потерей веса, рвотой и/или диареей.

У большинства кошек с панкреатитом нет признаков боли в животе.

Следует исключать кишечные заболевания у всех кошек с анорексией, признаками потери веса, даже при отсутствии рвоты или диареи.

Необходимо всегда брать несколько биопсий из желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки во время лапаротомии или лапароскопии, даже если кишечник визуально выглядит совершенно нормальным.

У всех кошек с признаками анорексии и триадитом, необходимо рассматривать энтеральное кормление.

REFERENCES

  1. Forman MA, Marks SL, de Cock HEV, et al. Evaluation of serum feline pancreatic lipase immunoreactivity and helical computed tomography versus conventional testing for the diagnosis of feline pancreatitis. JVIM. 2004;18(6):807-815.

  2. De Cock HE, Forman MA, Farver TB, Marks SL. Prevalence and histopathologic characteristics of pancreatitis in cats.Vet Pathol. 2007;44(1):39-49.

  3. Simpson KW. Pancreatitis and triaditis in cats: A review.J Small Anim Pract. 2015;56(1):40-49.

  4. Simpson KW, Twedt DC, McDonough SP, et al. Culture-independent detection of bacteria in feline pancreatitis. In: Proceedings from the ACVIM Forum; June 15–18, 2011; Denver, CO.

  5. Lapointe JM, Higgins R, Barrette N, Milette S. Enterococcus hirae enteropathy with ascending cholangitis and pancreatitis in a kitten. Vet Pathol. 2000;37(3):282-284.

  6. Hill R, Van Winkle T. Acute necrotizing pancreatitis and acute suppurative pancreatitis in the cat: a retrospective study of 40 cases (1976–1989). JVIM. 1993;7(1):25-33.

  7. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephritis in cats. JAVMA. 1996;209(6):1114-1116.

  8. Akol KG, Washabau RJ, Saunders HM, Hendrick MJ. Acute pancreatitis in cats with hepatic lipidosis. JVIM. 1993;7(4):205-209.

  9. Gagne JM, Weiss DJ, Armstrong PJ. Histopathologic evaluation of inflammatory liver disease.Vet Pathol. 1996;33:351-526.

  10. WSAVA Liver Standardization Group, Rothuizen J, Bunch SE, et al. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006.

  11. Warren A, Center S, McDonough S, et al. Histopathologic features, immunophenotyping, clonality, and eubacterial fluorescence in situ hybridization in cats with lymphocytic cholangitis/cholangiohepatitis. Vet Pathol. 2011;48(3):627-641.

  12. Ferreri JA, Hardam E, Kimmel SE, et al. Clinical differentiation of acute necrotizing from chronic nonsuppurative pancreatitis in cats: 63 cases (1996-2001). JAVMA. 2003;223(4):469-474.

  13. Twedt DC, Cullen J, McCord K, Janeczko S, Dudak J, Simpson K. Evaluation of fluorescence in situ hybridization for the detection of bacteria in feline inflammatory liver disease. J Feline Med Surg. 2014;16(2):109-117.

  14. Brain PH, Barrs VR, Martin P, Baral R, White JD, Beatty JA. Feline cholecystitis and acute neutrophilic cholangitis: clinical findings, bacterial isolates, and response to treatment in six cases. J Feline Med Surg. 2006;8(2):91-103.

  15. Carrasco V, Rodríguez-Bertos A, Rodríguez-Franco F, et al. Distinguishing intestinal lymphoma from inflammatory bowel disease in canine duodenal endoscopic biopsy samples. Vet Pathol. 2015;52(4):668-675.

  16. Center SA, Randolph JF, Warner KL, et al. The effects of S-adenosylmethionine on clinical pathology and redox potential in the red blood cell, liver, and bile of clinically normal cats. JVIM. 2005;19(3):303.

  17. Center SA, Warner KL, Erb HN. Liver glutathione concentrations in dogs and cats with naturally occurring liver disease. Am J Vet Res. 2002;63(8):1187-1197.

  18. Marlof AJ, Leach L, Gibbons DS, Bachand A, Twedt D. Ultrasonographic findings of feline cholangitis. JAAHA. 2012;48(1):36-42.

  19. Forman MA, Shiroma J, Armstrong PJ, et al. Evaluation of feline pancreas specific lipase (Spec fPL) for the diagnosis of feline pancreatitis (ACVIM Abstract 165). JVIM. 2009;23:733-734.

  20. Hittmair K, Krebitz-Gressel E, Kübber-Heiss A, Möstl K. Feline alimentares lymphosarkom (Magen- und Darmleukose): rontgenologische, sonographische, histologische und virologishe befunde. Wien Tierarzti Mschr. 2000;87:174-183.

  21. Penninck DG, Moore AS, Tidwell AS, Matz ME, Freden GO. Ultrasonography of alimentary lymphosarcoma in the cat. Vet Radiol Ultra. 1994;35(4):299-306.

  22. Šutalo S, Ruetten M, Hartnack S, Reusch CE, Kook PH. The effect of orally administered ranitidine and once-daily or twice-daily orally administered omeprazole on intragastric pH in cats. JVIM. 2015;29(3):840-846.

перейти в каталог файлов
связь с админом