Главная страница
qrcode

Хирургия 1,2,3. Деонтология Слово хирургия


Скачать 326.17 Kb.
НазваниеДеонтология Слово хирургия
Дата09.09.2019
Размер326.17 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаХирургия 1,2,3.docx
ТипДокументы
#64774
страница1 из 5
Каталог
  1   2   3   4   5

Хирургия, история развития.
Деонтология

Слово «хирургия» (от греческого cheir – рука, ergon – работа) в переводе означает «рукодействие, ремесло». Такое понимание хирургии не соответствует содержанию этого предмета и имеет сугубо историческое значение, когда хирурги занимались преимущественно «рукодействием» - вправлением вывихов, обработкой ран и кровопусканием.

Хирургия – один из основных разделов клинической медицины, изучающий болезни и повреждения, при диагностике и лечении которых используются методы и приёмы, в той или иной мере сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей организма. Такое определение, объединяя всё многообразие хирургических способов, подчёркивает важную их отличительную особенность – внедрение во внутреннюю среду организма, нарушение барьера, отделяющего организм больного от внешней среды.

Зачатки хирургии возникли в глубокой древности. В V веке до н. э. величайший врач Древней Греции Гиппократ заложил основы научной медицины и хирургии. Большой вклад в развитие хирургии сделали Авл Корнелий Цельс – придумал способы остановки кровотечения.

Клавдий Гален – впервые отметил необходимость глубокого знания анатомии, необходимость анатомического вскрытия как способ борьбы с врачебными ошибками. В то время религия (как христианство, так и ислам) категорически запрещали операции на живом человеке и его мёртвом теле. Однако представители арабской медицины (Авиценна, Альбукакис) в своей работе смогли обойти религиозные запреты и ограничения. Они разработали методы лечения ран и переломов, ампутации, перевязки артерий, лапаро- и торакоцентез, грыжесечение, методы обезболивания. Они же впервые применили рассасывающиеся кишечные нити.

В эпоху средневековья своими передовыми хирургическими методиками были известны Гвидо Ланфранк, Гуго Борганиони, Ги де Шолиак.

В эпоху возрождения швейцарский врач Парацельс возвёл хирургию в ранг неотъемлемой части врачевания.Выдающимся реформатором хирургии стал Амбруаз Паре. На рубеже XIV-XV веков (эпоха распространения огнестрельного оружия) лучшим лекарством для лечения огнестрельных ран считалось прижигание их раскаленным железом или заливание кипящим маслом, что не редко приводило к сепсису. При ампутациях, для остановки кровотечения, использовали погружение культи в кипящую смолу, это останавливало кровотечение, но не каждый пациент мог это выдержать. Амбруаз Паре отказался от этих варварских методов и впервые применил способ наложения лигатуры (перевязки сосудов) выше места поражения. Использовал он и легирование с прошиванием. В XVIII веке престиж хирургии поднимали Жан Луи Пти – оперирующий на молочной железе, желчном пузыре, прямой кишке. Пьер-Жозеф Дезо – разработал методы лечения переломов, аневризм.

Величайшим отечественным хирургом был Николай Иванович Пирогов. Пирогов представлял собой редчайшее сочетание гениального учёного-теоретика и блистательного хирурга практика. Он фактически основал новую науку – топографическую анатомию и оперативную хирургию. Разработка оригинального метода «ледяной» анатомии, основанного на распилах во взаимно перпендикулярных направлениях замороженных трупов, позволила создать подробнейшие анатомические атласы. Важнейшим условием разработки хирургической проблемы пирогов считал эксперимент на животных. Его работы по изучению коллатерального кровообращения при перевязке брюшной аорты, о восстановлении целостности ахиллова сухожилия носили экспериментально-физиологический характер. Пирогов разработал метод общего обезболивания (эфирный наркоз), опробовал его на себе и лишь потом применил при лечении больных и раненых.

Во время Крымской войны Пирогов – в то время уже мировое светило хирургии, в осаждённом Севастополе, под пулями организовал медицинскую помощь раненным, сам оперировал, на сколько хватало сил. Его авторитет в мире был настолько высок, что его приглашали для лечения национального героя Италии Джузеппе Гарибальди и канцлера Германии Отто Бисмарка.

Свой вклад в развитие хирургии внесли Теодор Бильрот, Иоганн фон Микулич-Радецкий, Жюль Пеан, Уильям Холстед, Николай Васильевич Склифосовский, Сергей Петрович Фёдоров и многие другие, разработав новые эффективные операции и оперативные методы.

В 1909 году Теодору Кохеру, первому из хирургов, за разработку методов лечения заболеваний щитовидной железы была присуждена Нобелевская премия. Во многих случаях новые достижения были связаны с развитием сосудистой хирургии. Так в начале ХХ века Алексисом Каррелем был разработан сосудистый шов, который открыл путь к лечению ИБС, расстройств мозгового кровообращения, облитерирующего атеросклероза.

В 1920 году Сергей Сергеевич Брюхоненко создал первый аппарат искуственного кровообращения. В 1957 году Александр Александрович Вишневский впервые выполнил операцию на сердце, а южноафриканский хирург Кристиан Барнард в 1967 году впервые выполнил пересадку сердца человеку. Выдающимися отечественными хирургами были:

Александр Васильевич Вишневский – разработал оригинальный принцип местного обезболивания, предложил различные виды блокад, разработал масляно-бальзамическую эмульсию для лечения ран и ожогов (мазь Вишневского).

Сергей Иванович Спасокукоцкий – был одним из ведущих отечественных абдоминальных и торакальных хирургов.

Александр Николаевич Бакулев – разработал методы пластики пищевода, первым выполнил операции по удалению опухоли средостения, лёгкого. Впервые предложил оперировать больных с острым инфарктом миокарда.

Сергей Сергеевич Юдин – разработал новые операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке. В настоящее время хирургия вступает в новое тысячелетие, накопленный багаж знаний, мастерства, опыта позволяет с оптимизмом смотреть в будущее. Насколько этот потенциал будет реализован, зависит от нас.

Деонтология – в переводе с греческого – «наука о должном». В соответствии с современным определением, деонтология – это наука о моральных и нравственно-этических проблемах, возникающих в процессе лечения больного и способах их оптимального разрешения. Вопросы деонтологии неразрывно связаны с личностью врача. Для достижения взаимопонимания с пациентом врач должен обладать рядом качеств: всегда быть аккуратным, точным и обязательным, обладать милосердием, быть доброжелательным и приветливым, уметь владеть собой, быть терпеливым, наблюдательным, решительным, самокритичным. Важнейшими чертами врача должны быть бескорыстие и самоотверженность. При входе в клинику каждый студент, врач должен помнить: «Есть пациенты, которым мы не можем помочь, но нет ни одного кому мы не можем навредить» - Артур Блумфилд. В этом высказывании заложен принцип работы врача – не навреди.

Для обеспечения качественного лечения больного необходимо создание соответствующего психологического климата в хирургическом стационаре.
Схема психологического климата хирургического отделения


Асептика.
Асептика («а» - без, «septicus» - гниение) – безгнилостный метод работы. На международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890г. немецкий хирург Бергман сделал доклад, в котором доложил о новом методе борьбы с раневой инфекции – асептике. В основе асептического метода лежит принцип уничтожения микробной флоры на всех предметах соприкасающихся с раной. Начиная с 1892 года, метод асептики получил широкое распространение в клиниках всего мира и получил дальнейшее усовершенствование в связи с развитием науки.

Асептика – это совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для всей хирургической работы путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.
Особо важна роль организационных мероприятий, именно они являются определяющими. В современной асептике сохранили своё значение два основных принципа:
1. Всё, что соприкасается с раной должно быть стерильно.
2. Все хирургические больные должны быть разделены на два потока: «чистые» и «гнойные».


Для того чтобы предупредить попадание инфекции в рану, необходимо знать её источники и пути распространения.


По локализации источников хирургической инфекции различают эндогенную и экзогенную. Эндогенная инфекция, источники которой находятся в организме пациента (кариес зубов, пиодермия кожи, тонзиллит, воспаление придатков, кишечная флора, и т.д.), может распространяться гематогенным путём, лимфогенным и непосредственно. Экзогенная инфекция может проникать в рану больного следующими путями: воздушно-капельным, контактным и имплантационным.

При воздушно-капельном пути распространения инфекции микроорганизмы попадают в рану из окружающего воздуха, где они находятся на частицах пыли или в каплях выделений из верхних дыхательных путей или раневого отделяемого. Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются организационные мероприятия, связанные с особенностью работы хирургического отделения и стационара в целом.
Основными структурными подразделениями хирургического стационара являются:

Приёмное отделение – предназначено для приёма пациентов направленных из амбулаторных лечебных учреждений (поликлиника, мед. часть, здрав. Пункт и др.), доставленных машинами скорой и неотложной помощи или обращающихся за помощью самостоятельно. В приёмном отделении производятся: регистрация больных, врачебный осмотр, обследование, при необходимости начинают лечение, санитарно-гигиеническая обработка, транспортировка больных.

При обнаружении педикулёза осуществляется специальная обработка: мытьё с мылом под душем, стрижка волос, обработка 50% мыльно-сольвентовой пастой, дезинфекция, дезинсекция белья, одежды, обуви.

Из приёмного отделения больные попадают в хирургическое отделение.

Хирургические отделения должны распологаться на верхних этажах зданий. На одного больного положено 7,5 кв. м. площади при высоте помещений не менее 3 м. и ширине не менее 2,2 м., соотношение площади окон и пола – 1:6, 1:7. Температура воздуха в палатах должна быть в пределах 18-20 ˚С, а влажность 50-55%.

В хирургическом отделении должны быть оборудованы палаты для больных, пост медсестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочные, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты, кабинеты заведующего отделением и старшей сестры, ординаторская, сестринская.

Хирургическое отделение должно быть приспособлено к тщательной многократной уборке, причём обязательно влажной и с применением антисептических средств. В хирургическом отделении не может быть постоянного свободного прохода посетителей. Кроме того необходимо контролировать их внешний вид, одежду, состояние.

В отделениях существует график проветривания помещений, что значительно (до 30%) снижает обсеменённость воздуха. Использование спецодежды в отделении обязательно (сменная обувь, халаты, колпаки, маски). Выход в спецодежде за пределы отделения не разрешается.

Операционный блок – наиболее чистое место хирургического стационара. Именно в операционном блоке необходимо наиболее строгое соблюдение правил асептики. Оперблок должен всегда распологаться отдельно, в идеале должен быть вынесен в специальные постройки соединённые переходом с больничным корпусом.
Существует четыре зоны стерильности в операционной:

1. Зона абсолютной стерильности.
2. Зона относительной стерильности.
3. Зона ограниченного режима.
4. Зона общебольничного режима (не стерильная).
Основным принципом работы оперблока является строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные виды операционных: плановые, экстренные, чистые и гнойные. При составлении графика операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности – от менее инфицированной к более. В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращается объём движений и хождений. Важным является ограничение разговоров. В покое за 1 ч. человек выделяет 10-100 тыс. микробных тел, а при разговоре до 1 млн. В операционной не должно быть лишних людей, для демонстрации операций устраиваются специальные колпаки, системы видеотехники.


Разделение потоков больных («чистых» и «гнойных») – главный принцип антисептики. Любые современные методы асептики будут сведены на нет, если чистый послеоперационный больной будет лежать в одной палате с гнойным больным. В зависимости от мощности стационара существуют разные способы решения этой проблемы. Если в больнице одно хирургическое отделение, то оно делится на «чистую» и «гнойную» половины, каждая из них оснащена палатами для профильных больных, перевязочными, процедурными, санкомнатами. Если в больнице несколько хирургических отделений, они делятся на «чистые» и «гнойные». В крупных городах возможно даже разделение стационаров на «чистые» и «гнойные».

Для борьбы с инфекцией в воздухе практикуется ношение масок, использование бактерицидных ламп, вентиляция, соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом.

Маски используются медицинским персоналом для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует 2 типа масок: фильтрующие и отражающие. Фильтрующие – марлевые маски. Трёхслойные марлевые маски задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, четырёхслойные – 88%, шестислойные 96%. Однако чем больше слоёв, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли фильтрующая способность маски падает. Через 3 часа 100% трёхслойных марлевых масок обильно обсеменены микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта их пропитывают антисептиком (хлоргексидином), высушивают и автоклавируют. Современные одноразовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течении 1 ч.

В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные ёмкости. Оперировать в таких масках трудно, и сейчас они практически не используются. Бактерицидные лампы излучают УФ-лучи с определённой длиной волны, обладающие максимальным бактерицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Поэтому лампы имеют определённую защиту, кроме того существует режим кварцевания (лампы включают в помещении где нет персонала и пациентов). Одна бактерицидная лампа в течении 2 часов стерилизует 30 куб. м. воздуха, кроме того уничтожаются микроорганизмы на открытых поверхностях.

Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижают загрязнённость воздуха микроорганизмами. Если при этом дополнительно используются кондиционеры с бактерицидными фильтрами, то эффективность этих мероприятий возрастает до 80%.

При поступлении больные проходят через санпропускник в приёмном отделении. Затем пациенты должны соблюдать правила личной гигиены. Тяжёлым больным в этом помогают медсёстры (умывание, обработка полости рта, бритьё, перестилание). Постельное и нательное бельё нужно менять каждые 7 дней. Медицинский персонал 1 раз в 3 месяца проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке, при положительном ответе сотрудник отстраняется от работы, в течении 3-4 дней закапывает в нос антисептик (хлоргексидин) после чего исследование повторяют.

В ряде случаев развитие инфекции в послеоперационном периоде особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, ожоговых больных, пациентов получающих иммуносупрессивную терапию. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные, барооперационные, палаты с абактериальной средой.

В сверхчистых операционных через потолок постоянно нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В пол вмонтировано устройство забирающее воздух. Так создаётся постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха.

Барооперационные - барокамеры с повышенным давлением, в которых выполняются хирургические операции. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучшенная оксигенация тканей. В этих операционных хирург одет в специальный герметичный костюм, а на голове у него аппарат для дыхания по замкнутому контуру. Таким образом персонал полностью изолирован от воздуха в операционной. Однако содержание барооперационных связано со значительными материальными затратами, а работа в них весьма затруднительна.

Палаты с абактериальной средой используются в ожоговых центрах и отделениях трансплантации. Их особенностью является наличие бактериальных фильтров, через которые осуществляется нагнетание воздуха с соблюдением принципа ламинарного движения. В палатах поддерживается относительно высокая температура (22-25˚С) и низкая влажность (до 50%).

Для профилактики контактной инфекции большое значение имеет обработка рук хирурга, одевание стерильной одежды, подготовка операционного поля.

Обработка рук хирурга – очень важная процедура. Существуют определённые правила мытья рук. Последовательно нужно осуществлять механическую и химическую обработку, воздействие антисептических средств и дубление.

Механическая и химическая обработка осуществляется посредством мытья рук под краном с мылом и щёткой. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определённая последовательность обработки, в основе которой лежит принцип: не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов.
Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства:
- обладать сильным антисептическим действием
- быть безвредными для кожи хирурга
- быть доступными и дешёвыми (применяются в больших объёмах)

Дубление необходимо для закрытия пор кожи с целью поддержания максимально длительной стерильности её поверхности. Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются плёнкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления.
Класические методы обработки рук: Спасокукоцкого-Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес и в настоящее время не применяются.
  1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов


связь с админом