Главная страница
qrcode

ЛОР-болезни. Лекция 2. Часть 2.. Диагноз ставится на основании анамнеза и данных осмотра. Лечение включает общехирургические способы борьбы с ожогами


НазваниеДиагноз ставится на основании анамнеза и данных осмотра. Лечение включает общехирургические способы борьбы с ожогами
АнкорЛОР-болезни. Лекция 2. Часть 2..ppt
Дата17.12.2018
Размер3.12 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаЛОР-болезни. Лекция 2. Часть 2..ppt.ppt
ТипДокументы
#50026
Каталог






Диагноз ставится на основании анамнеза и данных осмотра.


Лечение включает общехирургические способы борьбы с ожогами.








Первая помощь заключается в восстановлении кровообращения. Необходимо растереть кожу ватой, смоченной спиртом или водкой, а затем насухо. Нельзя растирать лицо снегом во избежание инфицирования.


При лечении отморожения необходимо постепенно отогревать ткани, начиная с холодных компрессов и переходя на теплые. Затем обработать кожу жидкостью Бурова, свиным или гусиным салом. В тяжелых случаях больной должен быть госпитализирован с последующим проведением местного и общего противовоспалительного лечения.






Лечебные мероприятия при травме мягких тканей проводятся в зависимости от степени выраженности процесса:


при наличии ушиба или кровоподтека достаточно применения холодного компресса;


ссадины, царапины и резаные раны обрабатываются по общим правилам.


При отсечении кончика носа необходимо:


наложить на рану стерильный тампон, пропитанный сосудосуживающими средствами, пращевидную повязку, холод;


положить на затылок пузырь со льдом;


начать проведение противошоковых мероприятий;


экстренно транспортировать пациента в стационар;


уточнить дату последней прививки против столбняка;


отсеченный участок носа доставить в охлажденном стерильном физиологическом растворе.






оценить общее состояние пациента, так как подобные травмы часто сопровождаются сотрясением головного мозга;


обратить внимание на область глазницы наличие кровоизлияний в окологлазничную клетчатку обеих орбит (симптом очков) является признаком перелома основания черепа;


определить при осмотре и пальпации локализацию боли, наличие деформации наружного носа, крепитации отломков, состояние перегородки носа, степень затруднения носового дыхания, наличие носового кровотечения;

учесть возможность возникновения ликвореи, которая свидетельствует о переломе ситевидной пластинке решетчатой кости и крайней тяжести состояния;


оказать неотложную помощь: остановку кровотечения, назначение обезболивающих средств;


срочно транспортировать пациента для оказания специализированной помощи.






Наиболее оптимальными сроками репозиции отломков костей считают первые 5 часов после травмы. В экстремальной ситуации, когда нет возможности обеспечить пациента


квалифицированной помощью, возможно выполнение фельдшером репозиции отломков костей только при закрытом переломе с боковым смещением.






Провести местное обезболивание путем введения со стороны корня носа подкожно 2 мл 2% раствора новокаина и обработки слизистой полости носа лидокаином в аэрозольной упаковке;


Подойти к пациенту сзади;


Фиксировать голову обеими руками, положив большой палец на область искривления носа;


Сместить выступающую часть боковой стенки носа усилием соответствующего пальца (в момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст);


Провести тугую переднюю тампонаду полости носа марлевым тампоном для фиксации отломков;


Проверить самочувствие пациента после выполнения манипуляции.


Отломки костей, смещенные в полость носа, вправляет врач амбулаторно или в стационаре с помощью носовых элеваторов. При множественных переломах более прочная фиксация достигается применением тампона, пропитанного расплавленным парафином.




Провести первичную хирургическую обработку раны;


Ввести противостолбнячную сыворотку.


Затем проводится обследование и оказание помощи так же, как в случае








сальных железах или


волосяных мешочках


называют


карбункулом.






Снижение местной и общей сопротивляемости организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции;


Общие заболевания – нарушения обменных процессов, сахарный диабет, гиповитаминоз;


Внешние неблагоприятные факторы – переохлаждение, травма, нарушение целостности кожного покрова при микротравмах, загрязнение кожи.






Одностороннее затруднение носового дыхания;


Ассиметрия лица, выраженная в отеке верхней губы, щеки, век;


Явления общей интоксикации – недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры.


1-2 сутки с начала заболевания появляются уплотнение, гиперемия (увеличение кровенаполнения ткани), отечность в области волосяного фолликула. Также появляется болезненность, которая усиливается при жевании, мимическом напряжении мускулатуры. Возникает головная боль, повышение температуры, наблюдается общая слабость. Анализ периферической крови показывает увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Через 3 или 4 дня появляется головка гнойника, которая имеет желтовато-белый цвет.

В следующие дни (обычно проходит 2-4 суток) центр


инфильтрата становится мягким и выделяется гной в


небольшом количестве. Некротический (отмерший) стержень


волосяного фолликула отторгается, происходит очищение


полости гнойника, которая заполняется грануляциями (ткани,


развивающиеся при заживлении очага воспаления). Болевые


ощущения снижаются, температура приходит в норму,


значительно улучшается общее состояние.






Местное лечение:


    До созревания фурункула назначаются тампоны с бальзамической мазью, 4% гелиомициновой, синтомициновой мазью;
    После вскрытия кожу обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, борным спиртом, бриллиантовой зелень;

    Общее лечение включает:



    Активную антибактериальную терапию перорально или парентерально в зависимости от тяжести состояния,
    Сульфаниламидные препараты,
    Десенсибилизирующие средства,
    Иммуностимуляторы, Витамины, Аутогемотерапию.
    Физиотерапевтические процедуры назначаются в начальных стадиях в виде сухого тепла, УФО, микроволновой терапии. В завершающей стадии показано проведения УВЧ-терапии.






Симптомы заболевания не всегда обращают на себя внимание: затруднение носового дыхания, гнусавая речь, незначительная болезненность.


Диагноз ставится на основании осмотра преддверия носа и передней риноскопии, при которой обнаруживается мешковидное выпячивание перегородки с одной или обеих сторон.


Осложнением гематомы является абсцесс перегородки носа, который развивается через 3-5 дней и характеризуется:


усилением боли в области носа;


ухудшением общего состояния, головной болью;


повышением температуры до фебрильных цифр;


резким затруднением носового дыхания.


Неотложная помощь при обнаружении свежей гематомы включает:


наложение холодного компресса на нос;


проведение тугой тампонады полости носа;


обеспечение консультации ЛОР врача.


Лечение гематомы состоит в пункции и отсасывании крови, проведении


передней тампонады.


Лечение абсцесса перегородки носа проводится хирургическим путем


широкое вскрытие перегородки с дренированием полости абсцесса.


Назначается общее лечение - антибиотики, антигистаминные


препараты, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия.








К общим причинам можно отнести заболевания крови, сердечно-сосудистой ситсемы, почек, печени, некоторые инфекционные заболевания, лучевую болезнь.


Самым частым местом кровотечения


является передняя часть


перегородки носа – зона Киссельбаха.






Дать в руки почкообразный лоток для контроля кровопотери;


Прижать крыло носа к перегородке;


Положить холодный компресс на нос, пузырь со льдом на затылок;


Ввести в преддверие носа ватный тампон, смоченный сосудосуживающим средством и прижать крыло носа.






Процедура


Пропитать тампон гемостатическим средством и слегка отжать;


Захватить пинцетом тампон, отступя от края на 4-5 см и ввести петлю по дну носа до хоан;


Прижать уложенную петлю к дну носа;


Подобным образом ввести следующую петлю;


Добиться тугого заполнения полости носа.


Максимальный срок нахождения тампона –


48 часов. Если кровотечение не удается


остановить, пациент нуждается в


госпитализации и проведении ЛОР врачом


задней тампонады.






Методика


Ввести тонкий резиновый катетер в полость носа доя появления его в ротоглотке;


Захватить катетер пинцетом и вывести через полость носа наружу;


Привязать к концу катетера двумя нитками марлевый тампон;


Подтянуть катетер за носовой конец;провести тампон за мягкое небо указательным пальцем и плотно прижать к хоане, фиксировать над марлевым валиком выведенные через нос нити;укрепить лейкопластырем на щеке оставленный во рту конец нити, предназначенный для удаления тампона.

Задний тампон извлекают через сутки, иногда оставляют до 4-5 суток.










Это заболевание


относится к


наиболее частым


как у детей, так


и у взрослых.






Общее или местное переохлаждение организма;


Нарушение приспособительных нейрогуморальных механизмов;


Активизация местной микрофлоры полости носа;


Внесение чужеродных патогенных микроорганизмов или вирусов.






В клинике выделяют три стадии течения:


1 стадия – сухого раздражения;


2 стадия – серозной экксудации;


3 стадия – слизисто-гнойного отделяемого.








В ряде случаев при хорошем состоянии иммунной системы острый ринит протекает абортивно в течение 2-3 дней; при ослаблении защитных сил организма возможно затяжное течение или возникновение осложнений: синуитов, фарингитов, отитов и т.д.




Массаж рефлексогенных зон (наружный край брови, внутренний край брови, спинка носа, верхний край крыла носа, кончик носа);


Тепловлажные ингаляции с эфирными маслами, фитонцидами;


Введение масляных препаратов в нос – «Пиносол», цитралевое масло, аэрозольных препаратов – «Каметона», «Камферона»;


Противовирусные средтва – интерферон, оксалиновая мазь, ремантадин и др.






Проводится тщательный туалет носа путем отсмаркивания, с помощью электроотсоса;


Вводятся антибактериальные средства в виде капель, мазей, порошков и аэрозольных препаратов – «Ингалипт», «Биопарокс»;


Антигистаминные препараты, преднизолон назначаются при наличии аллергических проявлений;


Общее антибактериальное лечение, витаминотерапия при затяжном течении заболевания;


Физиотерапевтические процедуры – солюкс, УВЧ, микроволновая терапия для улучшения кровообращения и более быстрого разрешения патологического процесса






В острой стадии заболевания распыляют по 1 дозе в каждый носовой ход от 2 до 5


раз в сутки до исчезновения


симптомов инфекции. При


профилактике – по 1 дозе 2 раза


в день в течение 14-30 дней.








      катаральный;
      гипертрофический - ограниченный и диффузный;
      вазомоторный - аллергическая и нейровегетативная форма;
      атрофический - простой и зловонный (озена).




    сухость или влажность воздуха, перепады его температур, аллергические факторы, производственные вредности.

    Внутренние причины могут быть местными и общими.



    Местные причины: внедрение инфекционного возбудителя, наличие аденоидов, заболеваний околоносовых пазух.
    Общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, дисменорея, хронические запоры, снижение иммунных сил организма.








Вазомоторный ринит по клиническим проявлениям имеет сходство с аллергической формой ринита.


При риноскопии у таких пациентов обнаруживают выраженную гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки носовых раковин, их цианотичность, серозное или серозно-слизистое отделяемое.






длительным воздействием пыли (цементной, табачной), газов, пара;


неблагоприятными климатическими факторами;


общим ослаблением организма;


однообразным питанием, недостатком витаминов;


перенесенными детскими инфекционными заболеваниями (корь, грипп, дифтерия, скарлатина).


Симптомами атрофического ринита являются:


сухость в носу и глотке;


скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое;


образование корок, при удалении которых возникают небольшие кровотечения.


Степень выраженности атрофического процесса может быть различной. Часто встречается незначительная атрофия слизистой дыхательной области носа, которая называется субатрофическим ринитом.








устранение факторов, вызывающих и поддерживающих насморк;


лечение лекарственными препаратами соответственно форме заболевания;


хирургическое лечение по показаниям;


физиотерапию и климатотерапию.






Для воздействия на слизистую применяют:


вяжущие средства: 3-5% раствор протаргола по 5 капель 3 раза в день, смазывание слизистой 3-5% раствором нитрата серебра или раствора йод глицерина;


физиотерапию: УФО эндонозально, УВЧ или микроволновую терапию;


биостимуляцию: чередовать курсы пилоидина, ингаляции бальзамических растворов, отваров трав и д.р.






Выбор способа лечения зависит от степени выраженности гипертрофического процесса:


криовоздействие и электрокаустика применяется при наличии начальных форм заболевания;


задняя конхотомия производится при гипертрофии задних концов нижних носовых раковин с помощью полипной петли;


передняя конхотомия показана при более обширном гипертрофическом процессе и выполняется специальными конхотомными ножницами;


ультразвуковая интеграция носовых раковин является методом лечения начальной стадии гипертрофического процесса.






проведение в стадии обострения неспецифической гипосенсибилизации применением антигистаминных препаратов и кортикостероидов по схеме, физиотерапевтическое лечение (фонофорез и электрофорез);


проведение в стадии ремиссии специфической гипосенсибилизации посредством введения постепенно возрастающей дозы экстракта аллергена.






назначение витаминотерапии, биостимуляторов, седативных препаратов, антигистаминных средств, оказывающих общее положительное влияние на организм;


применение растворов вяжущих препаратов, альбуцида, десенсибилизирующих средств, физиотерапевтических процедур (УФО, электрофорез), которые уменьшают секрецию желез, укрепляют сосудистую стенку;


иглорефлексотерапию для устранения имеющихся нейрорефлекторных нарушений.






применение масляно-щелочных растворов, рыбьего жира, витаминизированных растительных масел для удаления корок и улучшения трофики слизистой оболочки;


смазывание слизистой оболочки йод-глицерином один раз в день для усиления деятельности желез;


использование лекарственного воздействия на слизистую полости носа сока алоэ, каланхоэ, меда;


назначение препаратов общего действия: поливитаминов, препаратов железа, йода, биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ, гумизоль, аутогемотерапии).






витаминотерапию, седативные средства, стимулирующие препараты;


местное лечение: удаление корок щелочными растворами, обработка слизистой индифферентными маслами, физиологическим раствором.








В зависимости от локализации синусит бывает:


острый верхнечелюстной синусит;


острый этмоидит (воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта);


острый фронтит (воспаление лобной пазухи);


острый сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи)


Если воспалительный процесс затронул все пазухи, то он диагностируется как острый пансинусит. Если воспаление пазух носа захватило одну половину головы (правая или левая лобная и верхнечелюстная пазухи), то данное состояние называется гемисинусит. Если воспалены более одной, но при этом ни все околоносовые пазухи, то данный процесс называется полисинусит (поли – от слова много).




Неблагоприятные факторы внешней среды, снижение иммунитета, стрессы, переутомление, однообразная и скудная еда, а так же индивидуальные особенности организма относятся к общим факторам провоцирующие возникновение синусита.

К местным причинам можно отнести нарушение вентиляционной и дренажной функций в «придаточных» пазухах носа. и носа и околоносовых пазух, а так же искривлении носовой перегородки.


Но все же, в возникновении острого синусита главную роль играет инфекция, в основном кокковая (стрептококк, стафилококк, пневмококк).






Всем формам острого синусита присуще:


Затруднение носового дыхания. Бывает постоянным или периодическим, одно или двухсторонним, может возникнуть из-за обструкции (перекрытия просвета) отверстий пазух носа отеком;


Выделения из носа. Бывают постоянными и временными, с двух или одной стороны. Из-за отека слизистой оболочки полости носа или соустья (отверстие между околоносовой пазухой и полостью носа) выделения могут отсутствовать. Часто отмечается затекание секрета в носоглотку;

Головные боли.


При тяжелом течении синусита возможна отечность мягких тканей лица в проекции гайморовых и лобных пазух. В некоторых случаях возникает периостит (воспаление надкостницы).






риноскопия (осмотр полости носа),


эндоскопия полости носа,


рентгенологическое исследование околоносовых пазух и


при необходимости диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи с бактериологическим исследованием отмытого содержимого.


В случае необходимости назначают


исследования с помощью импульсного ультразвука,


тепловидения,


компьютерной (КТ) и


магнитно-резонансной томографии (МРТ).


Необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику острого синусита и отличать его от невралгии первой и второй ветви тройничного нерва.






К местному лечению относится зондирование и промывание лекарственными препаратами лобной, решетчатой и клиновидной пазух.


Общее лечение включает:


Современную ступенчатую антибиотикотерапию монопрепаратом;


Десенсибилизирующее лечение при наличии аллергического фона для устранения отека слизистой оболочки (диазолин, супрастин, тавегил, фенкарол, кестин и т.д.)


Иммуномодулирующие средства для ускорения процесса выздоровления и предупреждения рецидивов заболевания;


Симптоматическое лечение;


Витаминотерапия.


Физиотерапевтические процедуры назначаются после обеспечения оттока из пазух содержимого: УВЧ, диатермия, УФО эндоназально, электрофорез, фонофорез, аппликации озокерита, лазерная и магнитотерапия.






Местными симптомами заболевания являются:


боль в области пазухи (собачьей ямки), лба, корня носа, иррадиирующая в зубы и висок, иногда разлитая головная боль;


выделения из носа обычно односторонние вначале жидкие, затем становятся вязкими и гнойными;


умеренное нарушение обоняния.


Общие симптомы проявляются в виде озноба, повышения температуры, ухудшения общего самочувствия, слабости.






Рентгенография выявляет интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи по сравнению с глазницами.


Диафаноскопия демонстрирует отсутствие свечения зрачка на стороне поражения.


Диагностическая пункция дает возможность получить содержимое пазухи, определить его характер, провести бактериологическое исследование.








Местные симптомы заболевания:


боль распирающего характера в области лба, глазниц, усиливающаяся при наклоне головы вниз, иррадиирующая в височную и затылочную область;


затруднение носового дыхания одностороннее;


выраженное снижение обоняния;


отек мягких тканей лба, верхнего века, внутреннего угла глаза.


Общие симптомы заболевания выражены достаточно резко:


повышение температуры до фебрильных цифр;


сильная головная боль;


слабость, ухудшение самочувствия.






утолщение слизистой оболочки и гиперемия ее в области переднего конца средней носовой раковины;


гнойное содержимое в среднем носовом ходе.


Трепанопункция лобной пазухи производится с диагностической и лечебной целью. После исследования состояния пазухи через образованное отверстие вводят металлическую канюлю, через которую осуществляют промывание пазухи и введение лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование производится в прямой и боковой проекции и определяет затемнение пораженной пазухи.








Местными симптомами заболевания являются:


боль давящего характера в области корня и спинки носа;


выделения из носа серозные, слизисто-гнойные и в дальнейшем гнойные;


значительно выраженное нарушение обоняния;


отек и гиперемия внутреннего угла глаза и конъюнктивит, часто встречающиеся в детском возрасте, что может быть начальным признаком орбитального осложнения;


отек век, выпячивание глазного яблока и отклонение его кнаружи являются признаками флегмоны орбиты.


Общие симптомы заболевания выражены в значительной степени.






катаральные изменения слизистой оболочки в основном в области средних носовых ходов при воспалении передних клеток решетчатого лабиринта;


полоску гноя под средней носовой раковиной;


гиперемия и отек слизистой оболочки в области верхнего носового хода при воспалении задних клеток решетчатого лабиринта.


Рентгенологическое исследование воспалительного процесса в пазухах решетчатой кости проводится в определенных проекциях, позволяющих выявить понижение пневматизации передних, средних и задних клеток решетчатого лабиринта. В последнее время применяется методика контрастного исследования состояния пазух решетчатой кости с применением специальных укладок и модифицированной иглы Куликовского.






Местные симптомы заболевания следующие:


головная боль в области затылка, иногда в глазнице, темени;


затруднение носового дыхания, выраженное непостоянно;


выделения из носа обычно отсутствуют, так как стекают в носоглотку, скапливаются там по утрам и удаляются с большим трудом;


нарушение обоняния выражено значительно - до аносмии.


Общие признаки заболевания:


температура субфебрильная;


общее состояние относительно удовлетворительное;


отмечается слабость, раздражительность, снижение работоспособности.






Диагноз ставится на основании клинических данных, рентгенологического исследования с применением специальной аксиальной укладки, зондирования и пункции клиновидной пазухи. В последнее время используется эндоскопическое обследование и компьютерная томография.






несвоевременная диагностика и неадекватность проводимой терапии;


переход воспалительного процесса с других пазух;


наличие препятствий для оттока содержимого - полипы, искривление носовой перегородки, аденоиды;


воспалительный процесс корней зубов;


снижение иммунитета, аллергизация организма.


Различают следующие формы хронического воспалительного процесса:


экссудативная - катаральная, серозная, гнойная;


продуктивная форма - полипы, кисты, мукоцеле;


алътеративная форма - атрофические изменения;


смешанные формы;


аллергические риносинусопатии.






местные: затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа с неприятным запахом.


общие: упорная головная боль, усиливающаяся при наклоне головы, слабость, повышенная утомляемость.


наличие сопутствующих заболеваний: хронического фарингита, трахеита, бронхиальной астмы, хронических заболеваний желудка.


По данным некоторых авторов аллергический фактор лежит в основе 90% всех воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В связи с этим аллергические риносинусопатии рассматриваются как одна из форм хронического воспалительного процесса. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровождается другими этиологически связанными заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма, экзема).




Рецидивирующее течение заболевания приводит к полипозному перерождению слизистой оболочки. В полости носа при риноскопии определяются гладкие блестящие сероватые образования, расположенные обычно на узкой ножке в среднем или верхнем носовом ходе.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и данных рентгенологического обследования.






устранение причины, вызвавшей заболевание;


эвакуацию воспалительного экссудата путем анемизации выводных протоков, пункции или зондирования;


назначение общей противовоспалительной терапии;


применение иммуностимулирующих препаратов;


проведение физиотерапевтичеких процедур.


При лечении риносинусопатии в процессе обострения назначаются десенсибилизирующие средства в качестве местного и общего лечения. В тяжелых случаях вводятся гормональные препараты. Вне обострения проводится специфическая гипосенсибилизация.
Хирургическое лечение хронических синуитов проводится при наличии препятствий для оттока содержимого, при отсутствии эффекта от консервативного лечения или появлении признаков осложнений.

При хроническом воспалении лобной пазухи с диагностической и лечебной целью проводят трепанопункцию.






гиперемия и отек в области соответствующей пазухи;


боль в глазнице, образование болезненного инфильтрата;


ограничение подвижности глазного яблока;


экзофтальм (признак развития ретробульбарного процесса);


снижение остроты зрения, изменение полей зрения, центральная скотома (отмечается при воспалении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи);


резкое ухудшение общего состояния, озноб, фебрильная температура, гематологические изменения могут быть следствием развития тромбоза сосудов, в частности, кавернозного синуса.


При появлении признаков орбитального осложнения необходима срочная госпитализация, рентгенологическое обследование, консультация окулиста, активная антибактериальная терапия. На этом фоне проводится вскрытие пазух и санация гнойного процесса в глазнице.




Основные симптомы внутричерепных осложнений следующие:


сильная головная боль;


тошнота и рвота;


ригидность затылочных мышц;


судороги, потеря сознания;


озноб, повышение температуры постоянного типа.


Лечение внутричерепных осложнений хирургическое. Оно включает санацию источника воспаления с одновременной активной противовоспалительной, дегидратационной, дезинтоксикационной терапией.






Тщательный уход за полостью рта, своевременная санация зубов, околодесневых карманов, полноценное лечение ринитов и других заболеваний верхних дыхательных путей устраняет внутренние факторы, способствующие развитию синуитов. Диспансеризация больных хроническими заболеваниями ЛОР органов способствует выявлению носителей латентной инфекции и своевременному их оздоровлению.

Повышение сопротивляемости организма к внешним воздействиям обеспечивается проведением следующих мероприятий:


систематическое применение воздушных ванн в теплое время года;


ежедневная гимнастика, душ после нее, обмывание шеи холодной водой повышает устойчивость организма к перепадам температур;


дыхательная гимнастика - вдохи и выдохи поочередно через правую и левую половину носа - является эффективным способом для обеспечения нормального носового дыхания;


полноценное питание, прием свежих овощей и фруктов в течение года нормализует деятельность кишечника и обменные процессы;


своевременное, комплексное лечение синуитов предупреждает развитие внутричерепных и орбитальных осложнений.





перейти в каталог файлов


связь с админом