Главная страница

Анемия МР 1. Дифференциальный диагноз и дифференцированная терапия анемий


Скачать 2.77 Mb.
НазваниеДифференциальный диагноз и дифференцированная терапия анемий
АнкорАнемия МР 1.doc
Дата15.09.2017
Размер2.77 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаАнемия МР 1.doc
ТипДокументы
#573
страница1 из 3
Каталогid89591916

С этим файлом связано 13 файл(ов). Среди них: 400-450.docx, Азотистый обмен.doc, Ответы на экзаменационные вопросы по Физиологии...doc, Транспл-им.doc, 11_-_MGMU_Kurs_lektsy_po_Propedevtike_vnutrenni.pdf, Анемия МР 1.doc и ещё 3 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АНЕМИЙ.

Прежде чем обсуждать вопросы дифференциального диагноза и лечения анемических состояний необходимо определиться, а что же такое анемия? В литературе представлено несколько определений. Нам наиболее импонирует следующее: анемия – состояние организма, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови.

И еще один вопрос должен быть обсужден до начала дифференциального диагноза – вопрос классификации анемий.

Следует отметить, что даже в настоящее время – речь идет об эпохе «медико-экономических стандартов»- нет единой точки зрения по классификации анемий.

Существует попытка выделять относительные (изменение объема плазмы) и абсолютные (изменение количества эритроцитов) анемии, гипо- и гиперпролиферативные (в зависимости от эффективности продукции эритроцитов в костном мозге) анемии. Достаточно часто используют классификации анемий основанную на величине цветового показателя, патогенетическую и патофизиологическую классификации анемических состояний и пр. Резюмируя дискуссию по поводу классификации анемий, следует отметить: «Существует много классификаций анемий. Некоторые из них более, другие менее приемлемы, но ни одна из них не верна».

И еще один важный тезис. Тщательный анализ причин, лежащих в основе анемий, позволяет утверждать, что анемии чаще всего развиваются на фоне каких либо заболеваний внутренних органов, а, значит, является синдромом, а, значит, четкая этиологическая классификаций анемий невозможна.

Для целей дифференциального диагноза анемических состояний наиболее актуальны оказались две классификации – патогенетическая классификации и разделение анемий в зависимости от величины цветового показателя. Обе они позволяют уже на начальном этапе диагностического поиска существенно сузить дифференциально-диагностический ряд и ориентируют нас на поиск причины болезни и дает основание к проведению эффективной патогенетической терапии.

В зависимости от величины цветового показателя все анемические состояния можно разделить на три группы:

  1. Гипохромные – величина цветового показателя (ЦП) менее 0,8, а насыщение гемоглобином эритроцитов менее 28γγ;

  2. Нормохромные – значение ЦП колеблется в пределах 0,8 – 1,2, насыщение гемоглобина эритроцитов – 28-32 γγ;

  3. Гиперхромные – ЦП – более 1,2, насыщение гемоглобином эритроцитов – более 32 γγ.

Патогенетическая классификация включает шесть вариантов:

  1. Хронические железодефицитные анемии;

  2. РНК-, ДНК-зависимые анемии;

  3. Гемолитические анемии

  4. Апластические анемии

  5. Анемии, обусловленные нарушением синтеза и утилизации порфиринов (сидероахрестические анемии);

  6. Анемии хронических заболеваний.

К гипохромным анемиям относятся хронические железодефицитные анемии (ЖДА), анемии хронических заболеваний (АХЗ), анемии обусловленные нарушением синтеза и утилизации порфиринов, а также таласемия – один из вариантов наследственных гемоглобинопатий.

Нормальными параметрами ЦП характеризуются гемолитические анемии (за исключением таласемии) и апластические анемии. Гиперхромия эритроцитов характерна для РНК-, ДНК-зависимым анемиям (мегалобластные анемии, витамин В12-дефицитные анемии (В12ДА), фолиеводефицитные анемии (ФДА).

Дифференциальный диагноз анемий можно условно разделить на три этапа. Первый включает собственно выявление анемии и определение величины цветового показателя.

Основным клиническим синдромом на начальном этапе диагностического поиска является анемический (циркуляторно-гипоксический) симптомокомплекс, который проявляется следующими проявлениями - слабостью, головокружением, шумом в ушах, одышкой и, наконец, бледностью кожных покровов. Вторичными по отношению к анемическому синдрому могут быть кардиальные расстройства – нарушения ритма сердца и проводимости, кардиалгии, миокардиальная недостаточность. Субстратом кардиальных нарушений является метаболическая кардиомиопатия, миокардиодистрофия. Выявлением анемического синдрома, а также определением величины цветового показателя собственно и завершается первый этап диагностического поиска.

На втором этапе диагностики определяется патогенетический вариант анемии. Согласно данным статистики наиболее частым патогенетическим вариантом анемий являются железодефицитные анемии. По данным ВОЗ, в мире, население которого сейчас приближается к 6 млрд. человек, около 2 млрд. страдает ЖДА.

Из всех анемий 80% составляет ЖДА. Возрастные группы, в которых анемия встречается чаще, - это женщины детородного возраста, беременные и дети 12-17 лет. Распространенность ЖДА у детей меняется с возрастом. В период быстрого роста дефицит железа достигает 50% и превалирует у девочек (они быстрее растут, и у них появляются менструальные кровопотери). Среди детей от многоплодной беременности и детей с опережающим обычные нормы ростом ЖДА на первом году жизни выявляется более чем в 60% случаев. В пожилом возрасте половые различия постепенно исчезают, и даже отмечается преобладание мужчин с дефицитом железа. По данным официальной статистики Минздрава России, из числа родивших женщин в 1995 г. имели анемию 34,4%, а в 2000 г. - 43,9%- В отдельных группах населения частота встречаемости железодефицитных состояний достигает 50% и даже 70-80%. Дефицит железа, по данным ВОЗ 1992 г., определяется у 20-25% всех младенцев, 43% детей в возрасте до 4 лет и до 50% подростков (девочки).

Прежде обсуждения основных клинических и диагностических критериев ЖДА целесообразно в двух словах остановиться на регуляции обмена железа

В основе регуляции обмена железа лежит контроль за его всасыванием и депонированием, и практически отсутствует контроль за  потерей железа. Ежедневные физиологические потери железа малы, не более 1 мг в день, за исключением периода менструации, беременности и лактации  у женщин, когда они могут увеличиваться до 5 мг. Физиологическая потеря железа происходит через пищеварительный тракт: десквамация эпителиальных клеток кишечника, микрокровотечения и потери с желчью. Железо также теряется и при десквамации эпителиальных клеток кожи, и незначительно с мочой. 

Всасывание железа происходит в 12-перстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Клетки дуоденальных и тонкокишечных крипт  программируются на интенсивность всасывания железа, природа этого молекулярного механизма до конца не изучена, изменение интенсивности абсорбции железа энтероцитами развивается в течение 2-3 дней (рис 1).

Рисунок 1.



Интенсивность абсорбции контролируется количеством железа, поступившим с пищей, количеством запасов железа и интенсивностью эритропоэза. Finch выдвинул гипотезу о существовании двух регуляторов интенсивности всасывания в тонком кишечнике. Stосk-зависимый регулятор, который позволяет увеличивать интестинальную абсорбцию железа, обусловленную физиологическими потребностями и не превышает 1 или 2 мг. Эритрозависимый регулятор, регулирующий по потребностям эритропоэза при увеличении физиологических потребностей 3-4 мг в день, например, при незначительной кровопотере, при взятии крови у доноров или лечебном кровопускании. В настоящее время в качестве плазмарастворимых агентов такой регуляции обсуждаются такие белки, как гепсидин - белок, синтезируемый в печени, его повышение вызывает снижение абсорбции железа и приводит к его депонированию в макрофагальной системе. И наоборот, понижение уровня выработки гепсидина усиливает абсорбцию железа и препятствует его накоплению в макрофагах. Это вещество стало уже диагностическим инструментом и может стать новым средством терапии. Протеин HFE, который располагаетсяна поверхности клетки и вызывает гиперабсорбцию и перегрузку железом. Рецепторы трансферрина 1 и 2 (RTf1, RTf2), связывающие трансферрин в клетках.

Кроме анемического синдрома для ЖДА характерен синдром тканевой сидеропении, патогномоничный для этого варианта заболевания симптомокомплекс. Проявлениями синдрома тканевой сидеропении являются поражение кожи и ее придатков (сухость кожи, ломкость волос и ногтей, появлением койлонихий и пр.). Помимо кожи в патологический процесс вовлекаются и другие ткани, обладающие высокой регенераторной способностью – эпителиальные ткани, кроветворная ткань. А это значит, что вторичными проявления тканевого дефицита железа будут гастроэнтерологический расстройства (атрофический гастрит), изменения со стороны периферической крови (нейтропения, относительный лимфоцитоз), синдром вторичного иммунодефицита. Среди наиболее «ярких» клинических признаков дефицита железа следует упомянуть извращение вкуса и обоняния – «pica chlorotica». У пациентов появляется патологическая тяга к резким запахам (ацетон, выхлопные газы, лаки, краски) и несъедобным вещам (глина, мел, уголь и пр.).

Особый интерес представляют осложнения ЖДА у беременных и плода. К таковым относятся:

  • плацентарная недостаточность (18-24%);

  • угроза невынашивания и преждевременных родов (11-42%);

  • гестоз (40-50%), преимущественно отечно-протеинурическая формы;

  • слабость родовых сил (10-15%);

  • несвоевременное излитие околоплодных вод у каждой 3-й беременной;

  • гипотоническое кровотечение (7-10%);

  • послеродовые септические осложнения (12%);

  • эндометрит (12%);

  • мастит (2%);

  • гипогалактия (39%);

  • многоводие.

Исследование общего анализа крови помимо снижения ЦП позволяет выявить умеренное снижение количества лейкоцитов, нейтропению, относительный лимфоцитоз. Содержание тромбоцитов в единице объема крови, как правило, существенно не изменяется.

В рамках второго этапа диагностического поиска при ЖДА совершенно необходимо исследовать показатели обмена железа. Концентрация железа сыворотки крови при ЖДА уменьшается как и концентрация трансфррина, общая железо связывающая способность сыворотки (ОЖСС) увеличивается.

Два этих простейших теста позволяют доказать наличие ЖДА. На этом этапе можно считать завершенным первый этап диагностического поиска – определение патогенетического варианта заболевания. На третьем этапе диагностического поиска предстоит выявить этиологию патологического процесса. Причинами ЖДА может быть:

  1. Хроническая кровопотеря;

  2. Алиментарный дефицит железа;

  3. Повышение потребности в железе (беременность, лактация, период активного роста у детей и подростков;

  4. Исходный дефицит железа;

  5. Нарушение всасывания железа в тонком кишечнике.

С целью уточнения причины дефицита железа должен быть использован весь комплекс инструментальных методов исследования, включающий рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, иммунологические и пр. Лишь обнаружив причину заболевания диагностический поиск можно считать законченным.

Постановка диагноза ЖДА предполагает проведение патогенетической терапии. Правила ферротерапии достаточно просты и необременительны:

  1. Прием препаратов железа per os – соли железа (сорбифер, тардиферрон, ферроградумет и пр.) или железо в составе полимальтозного комплекса (ферреум лек);

  2. Использование средне терапевтических дозировок препаратов железа – 100-300 мг элементарного железа в сутки;

  3. Прием препаратов железа в перерывах между приемами пищи – через 30-60 минут после приема пищи;

  4. Достаточная продолжительность терапии – 6-8 недель. Цель столь продолжительной терапии – восполнение всех запасов железа в организме, включая запасное, транспортное и тканевое железо.

  5. Профилактический прием препаратов железа, особенно при циклических кровопотерях у женщин фертильного возраста.

Отдельно необходимо остановиться на показаниях к назначению парентерального железа:

  • Неэффективность железа, назначенного через рот;

  • Нарушение всасывания железа вследствие резекции тонкого кишечника или тяжелых энтеритов;

  • Непереносимость препаратов железа, принимаемых через рот;

  • Необходимость в быстром повышении содержания железа в крови при некоторых состояниях – последний триместр беременности, подготовка к оперативным вмешательствам.


Одним из критериев правильности установленного диагноза кроме показателей общего анализа крови и параметров обмена железа является оценка эффективности проводимой терапии по следующим критериям:

  • Субъективное улучшение через 48-72 часа

  • Увеличение количества ретикулоцитов на 9-12 сутки

  • Нормализация уровня гемоглобина на 3-4 неделе терапии.

Отсутствие эффекта от проводимой ферротерапии требует выявления причин, которые представлены ниже:

  • Недостаточная продолжительность терапии

  • Нарушение всасывания в тонком кишечнике

  • Неадекватная доза препаратов железа

  • Продолжающаяся кровопотеря

  • Neo

  • Неправильный диагноз.

Как правило, не возникает существенных проблем при постановке диагноза ЖДА. Однако следует упомянуть, что гипохромными анемиями являются также анемические состояния сопровождающие хронические воспалительные заболевания и некоторые заболевания внутренних органов, сидероахрестические анемии, обусловленные нарушениями синтеза гема, одна из наследственных гемолитических анемий – талассемия.

В диагностике АХЗ помогает выявление таких болезней как ревматоидный артрит, хронические нагноительные заболевания, хронические заболевания почек, гипотиреоз и некоторые другие вкупе с лабораторными сдвигами, представленными следующими нарушениями в обмене железа:

  1. Снижение концентрации железа сыворотки;

  2. Пониженный или нормальный уровень трансферрина;

  3. Нормальный или повышенный уровень ферритина.

При таласемии ведущим клиническим синдромом является симптомокомплекс гемолиза – желтуха, темная моча, гиперхоличный кал, спленомегалия. Изложенное выше вместе с отягощенным анамнезом позволяет заподозрить таласемию и провести соответствующие исследования.

Нарушения порфиринового обмена маркирует изменение цвета мочи (красная, оранжевая) и появление неврологических расстройств (двигательный полиневрит), а также болевого абдоминального синдрома.

Мегалобластные анемии.

Вторым патогенетическим вариантом анемий, имеющим не меньшее значение в структуре заболеваемости, особенно в Пермском крае, являются РНК- ДНК-зависимые анемии (мегалобластные анемии), которые являются следствием дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.

Дифференциально диагностическими критериями мегалобластных анемий могут быть:

  1. Клинические особенности заболевания;

  2. Показатели общего анализа крови;

  3. Концентрация витамина В12 и фолиевой кислоты;

  4. Оценка эффективности проводимой терапии.

Теперь по порядку.

В клинической картине витамин В12-дефицитной анемии (В12ДА) представлены следующие синдромы:

  1. Циркуляторно-гипоксический синдром, особенностью которого является бледно-желтушная окраска кожных покровов с одутловатостью лица;

  2. Синдром неврологических расстройств – фуникулярный миелоз, проявляющийся чувствительными полиневритами за счет поражения миелиновой ткани боковых рогов спинного мозга;

  3. Симптомокомплекс субгемолиза, обусловленный костномозговой гибелью эритрокариоцитов, и представленный умеренной желтушностью кожи и слизистых, а также увеличением концентрации свободного билирубина в крови;

  4. Возможным поражением желудка (атрофический гастрит), которое, в отличие от ЖДА, имеет первичный характер.

Изменения периферической крови при В12ДА столь характерны, что в значительной степени позволяют подтвердить диагноз мегалобластной анемии:

  1. Гиперхромная анемия ;

  2. Трехростковая цитопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз;

  3. При просмотре мазка крови обнаруживаются мегалобласты, макроциты, гиперсегментированные ядра нейтрофилов, а в эритроцитах тельца Жолли и кольца Кебота (Рис. 2)

Весьма важным диагностическим критерием являются результаты цитологического исследования костного мозга, при котором, как правило, обнаруживается мегалобластический тип кроветворения («синий костный мозг»).

Рисунок 2.



Завершающими диагностическими исследованиями является исследования концентрации в крови витамина В12 и/или фолиевой кислоты, позволяющие однозначно высказаться в пользу конкретного заболевания – В12ДА или фолиеводефицитной анемии (ФДА).

При невозможности провести исследование концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты диагностический поиск должен быть продолжен. Необходимо вернуться к клинической картине заболевания, поскольку между В12ДА и ФДА существуют некоторые различия:

  1. При ФДА не бывает фуникулярного миелоза;

  2. При ФДА не бывает глоссита и других поражений желудочно-кишечного тракта.

Решающее значение в подобных ситуациях будет иметь оценка эффективности проводимой терапии с развитием ретикулоцитарного криза на 5-7 сутки терапии.

Определением патогенетического варианта заболевания завершается второй этап диагностического поиска при гиперхромных, мегалобластных анемиях. Третьим этапом диагностики является поиск причины дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.

Причинами дефицита витамина В12 могут быть следующие заболевания и состояния:

  1. Алиментарный дефицит витамина В12;

  2. Повышение потребностей (беременность, гипертиреоз);

  3. Нарушение всасывания (недостаточность внутреннего фактора, патология тонкого кишечника);

  4. Конкурентное потребление (инвазия широким лентецом, «слепая петля»);

  5. Дефицит транскобаламина – 2;

  6. Отсутствие рецепторов к витамину В12 в тонком кишечнике.

По мере уточнения причины патологического процесса проводится этиологическая терапия (дегельментизация, лечение дисбиоза, ферментативные средства и пр.).

Одновременно с поиском причины дефицита цианкобаламина проводится лечение, эффективность которого также является критерием диагноза.

Лечение витамин-В12-дефицитной анемии предполагает назначение витамина В12 (цианкобаламина) в дозе 400-500 мкг/сутки. При наличии фуникулярного миелоза доза витамина В12 увеличивается до 1000 мкг/сутки и вводится до купирования неврологической симптоматики.

Критериями эффективности терапии В12ДА анемий являются:

  1. Субъективное улучшение состояния пациента через 48-72 часа терапии;

  2. Ретиткулоцитарный криз на 5-7 сутки терапии;

  3. Прирост уровня гемоглобина и количества эритроцитов на второй неделе терапии

  4. Нормализация анализа крови через 3-4 недели терапии.

Неэффективности терапии В12ДА или рецидив заболевания указывает на:

  • Неправильный диагноз;

  • Наличие сопутствующей патологии (рак, полипоз и пр.);

  • Недостаточная доза витамина В12;

  • Недостаточная продолжительность терапии;

  • Инвазия широким лентецом.

Причинами дефицита фолиевой кислоты могут быть:

  1. Алиментарный дефицит фолиевой кислоты;

  2. Нарушение метаболизма фолиевой кислоты при алкоголизме, дефицит ферментов, медикаментозная терапия антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными средствами, туберкулостатическими препаратами;

  3. Повышенная потребность при беременности, гипертиреозе, псориазе, гемолизе, опухолевых процессах;

  4. Нарушения всасывания.

При развитии дефицита фолиевой кислоты она назначается в дозе 5-15 мг/сутки до нормализации анализа крови. Одновременно, при возможности устраняется причина дефицита фолатов.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии – это группа анемий, обусловленная укорочением продолжительности жизни эритроцитов. Постановка диагноза гемолитической анемии (ГА) как правило не вызывает больших проблем, в связи с достаточно характерной клинической картиной заболевания, в которой можно выделить следующие клинические синдромы и лабораторные проявления.

Следует отметить, что в зависимости от места секвестрации эритроцитов все гемолитические анемии подразделяются на две группы – анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым разрушением клеток эритроидного ряда.

Для гемолитических анемий с внутриклетоной секвестрацией эритроцитов характерны:

  1. Синдром гемолиза, проявляющийся желтухой с лимонно-желтым оттенком, изменением цвета мочи, спленомегалией.

  2. Интоксикационный синдром с повышением температуры тела.

  3. Циркуляторно-гипоксический (анемический) синдром, особенностью которого является быстрые темпы нарастания (гемолитический криз).

  4. При дебюте заболевания в детском возрасте возможно формирование костных дефектов, обусловленное гиперплазией кроветворящего костного мозга.

  5. Лабораторный симптомокомплекс, представленный нормохромной анемией, ретикулоцитозом, увеличением концентрации свободн6ого билирубина, появлением уробилина в моче и нарастанием концентрации стеркобилина в кале.

Гемолиз внутрисосудистый имеет ряд клинических особенностей:

  1. Бледность превалирует над желтухой;

  2. Моча имеет бурый, черный цвет за счет свободного гемоглобина и гемосидерина;

  3. Спленомегалия незначительная или вообще отсутствует;

  4. В крови появляется свободный гемоглобин, а в моче гемосидерин.

Определением патогенетического варианта анемии и определения места секвестрации эритроцитов первый этап диагностического поиска при гемолизе можно считать завершенным. На втором этапе обследования необходимо установить нозологический диагноз.

Классификация гемолитических анемий достаточно сложна и громоздка. Прежде всего все гемолитические анемии подразделяются на две группы – врожденные и приобретенные. В свою очередь врожденные подразделяются:

  1. Мембранопатии – болезнь Минковского – Шоффара (наследственный микросфероцитоз), наследственный овалоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и пр. – в основе которых лежат дефекты белкового или липидных слоев мембраны эритроцита;

  2. Ферментопатии – дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), дефект пируваткиназы, глютатион-редуктазы и других ферментов пентозно-фосфатного и лимонно-кислого циклов.

  3. Гемоглобинопатии – таласеми, серповидно-клеточная анемия – обусловленные наличием дефектных геглобинов.

Приобретенные гемолитические анемии можно разделить на две группы – иммунные и не иммунные. Не иммунные приобретенные гемолитические анемии обусловлены:

  1. Механическим травмированием эритроцитов (искусственные клапаны сердца, гемодиализ, использование аппарата искусственного кровообращения, маршевая гемоглобинурия, ДВС-синдром);

  2. Дефицитом витамина Е;

  3. Воздействием гемолитических ядов;

  4. Приобретенные дефекты стволовой клетки – болезнь Маркиафавы-Микели.

Приобретенные иммунные гемолитические анемии подразделяются на:

  1. Аутоиммунные, когда антитела вырабатываются к собственным эритроцитам

  2. Гетероиммунные, при которых неполные антитела (вирусы, метаболиты лекарственных препаратов) соединяются с эритроцитами и приобретают свойства полных антигенов, что сопровождается выработкой антител;

  3. Трансиммунные, когда антигены поступают через плаценту от матери к плоду;

  4. Изоиммунные, развивающиеся при поступлении антигенов извне (при переливании несовместимой по какой-либо из антигенных групп крови).

И, наконец, аутоимммунные гемолитические анемии можно разделить на две группы:

  1. Идиопатические, когда антилела вырабатываются к эритроцитам при срыве иммунной толерантности per se.

  2. Симптоматические, при которых появление антител к эритроцитам связано с наличием какого-либо иного аутоиммунного процесса (системная красная волчанка, аутоиммунный гепатит и пр.).

Критериями диагноза одного из наиболее актуальных заболеваний из группы наследственных мембранопатий – наследственного микросфероцитоза являются:

  • Синдром внутриклеточного гемолиза;

  • Интоксикационный синдром при гемолитическом кризе;

  • Наличие признаков мезенхимальных дисплазий (гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана, дополнительные хорды клапанов сердца и пр.);

  • Отягощенная наследственность;

  • Снижение осмотической стойкости эритроцитов;

  • Морфологические особенности эритроцитов – микросфероцитоз (рис 3);

Рисунок 3.



  • Дефект белка мембраны эритроцитов спектрина (рис 4).

Рисунок 4.



Обсуждая лечение наследственного микросфероцитоза, следует отметить, что единственным радикальным методом лечения является спленэктомия. Можно выделить следующие показания к удалению селезенки:

  • Анемия тяжелой степени и часто рецидивирующие гемолитические кризы;

  • Гипербилирубинемия свыше 40 мкмоль/л;

  • Отставание детей в развитии;

  • Желчнокаменная болезнь (одновременно с холецисэктомией);

  • Наличие трофических расстройств.

При отсутствии перечисленных выше ситуаций можно обсуждать проведение консервативной терапии, которая предполагает улучшение реологии желчи, профилактику гемолитических кризов и стабилизацию мембраны (антиоксиданты).

Анемии, характеризующиеся нарушением структуры цепей глобина – гемоглобинопатии представляют собой группу заболеваний, обусловленных нарушением нормального аминокислотного строения цепей глобина. К гемоглобинопатиям относятся серповидно-клеточная анемия. Это заболевание имеет наибольшее распространение в Центральной Африке, в Индии, Иране, Турции, в Азербайджане, Грузии, на побережье Средиземного моря.

Феномен серповидности является следствием пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород. Особенно это касается гемоглобина S. Подобное явление приводит к образованию геля, в котором при микроскопии появляются кристаллы величиной до 1,5 мкм, напоминающие по форме серповидные эритроциты.

Клиническая картина гомозиготной формы гемоглобинопатии S складывается из умеренной нормохромной анемии и тромботических осложнений.

Помимо представленного выше в клинической картине заболевания может быть представлен поражением костно-суставной системы – боль и припухлость суставов стоп, кистей, голеней. Могут иметь место асептические некрозы головок бедренных и плечевых костей. У пациентов может наблюдаться башенный череп, измененные зубы.

Тромботические осложнения могут приводить к появлению болевого абдоминального синдрома, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, поражению сосудов сетчатки, головного мозга.

Спленомегалия чаще всего имеет место у детей, однако в дальнейшем она уменьшается вследствие ее фиброза епосле перенесенных инфарктов («аутопленэктомия»).

В анализе крови при серповидно-клеточной анемии могут быть:

  • Нормохромная анемия;

  • Ретикулоцитоз;

  • Серповидно-клеточные эритроциты;

  • Гипербилирубинемия.

Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S зачастую проявляется лишь в период гипоксии, вызванной различными факторами – тяжелая пневмония, во время анестезии, при больших нагрузках в горах, при подводном плавании. Тромбозы могут развиваться в любом сосудистом регионе и быть причиной фатальных исходов.

Помимо клинической картины и общего анализа крови диагностика основывается на электрофорезе гемоглобина, когда у больных помимо гемоглобина А обнаруживается гемоглобин S.

Лечение серповидно-клеточной анемии предполагает профилактику гемолитических кризов и лечение так называемых тромботических кризов.

К гемоглобинопатиям также относится талассемия – группа наследственных заболеваний, при которых нарушен синтез одной из цепей глобина.

В нормальных условиях синтез цепей глобина сбалансирован. При талассемии нарушение баланса синтеза цепей глобина приводит к тому, что цепь, которая производится в избытке откладывается в эритрокариоцитах.

Нарушением синтеза α-цепи у плода приводит к развитию водянки и внутриутробной смерти. Гемоглобин Н состоящий из β-цепей нестоек, что сопровождается выраженной гемолитической анемией.

При талассемии β оказывается много свободных α-цепей, что и является причиной неэффективного кроветворения. Гибель эритрокариоцитов, ретикулоцитов и эритроцитов становится причиной анемии. В рамках компенсаторной реакции появляются очаги кроветворения в селезенке и печени, появляются очаги кроветворения в костях, что приводит к их изменению.

Лабораторные признаки гомозиготной формы талассесии:

  • Гипохромная анемия;

  • Умеренный ретикулоцитоз;

  • Гипербилирубинемия

  • Увеличение железа сыворотки

  • Увеличение содержания сидеробластов в костном мозге

  • Увеличение содержания гемоглобина F до 20-30%.

Гетерозиготная форма β-талассемии характеризуется следующими клиническими и лабораторными признаками:

  • Умеренная гипохромная анемия;

  • Мишеневидность эритроцитов;

  • Гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге;

  • Содержание фетального гемоглобина 2,5-7%.

Лечение предполагает заместительную терапию эритроцитарной массой или отмытыми эритроцитами, а также профилактику развития гемосидероза внутренних органов комплексонами (десферал и пр.)

Диагностика аутоиммунных гемолитических анемий (АИГА) основывается на выявлении:

  • Внутриклеточного гемолиза (АИГА с неполными тепловыми агглютининами);

  • Позитивной пробы Кумбса, позитивной аггрегат-гемагглютинационной пробы.

Обнаружение антител на мембране эритроцитов предполагает назначение кортикостероидов в дозе 1 мг/кг/сутки в качестве первого этапа лечения. Оценка эффективности терапии проводится в течение 24-48 часов. В случае нормализации температуры тела, прекращения «падения» концентрации гемоглобина гемолитический криз можно считать купированным. Если этого не произошло, то обоснованным является увеличение дозы преднизолона до 1,5-2 мг/кг/сутки. При отсутствии эффекта возможна пульс-терапия метипредом.

Отсутствие эффекта диктует необходимость перехода к второму этапу лечения – спленэктомии. Третьим этапом лечения является назначение цитостатиков – винкристина, азатиоприна, циклофосфана и пр. вплоть до ритуксимаба.

Особенностями течения АИГА с полными тепловыми гемолизинами является внутрисосудистая секвестрация эритроцитов и, к сожалению, недостаточной эффективностью кортикостероидной терапии.

Клиническими особенностями АИГА с полными холодовыми агглютининами могут быть:

  • Преимущественно внутриклеточный гемолиз;

  • Непереносимость холода и дебют заболевания в холодное время года;

  • Невозможность определения группы крови пациента;

  • Частая сопряженность с опухолевыми заболеваниями (кроветворных и не кроветворных органов).

Особенностью терапии АИГА с холодовыми агглютининами является назначение уже на первом этапе терапии цитостатических средств (лейкеран, мельфалан и пр.). Возможно проведение плазмафереза в условиях постоянного подогрева крови, назначение анти- и дезагрегантов.

Апластические анемии.

Апластические анемии - заболевание которые обусловлены костномозговой недостаточностью эритрона.

Среди клинических проявлений, позволяющих уже на начальном этапе обследования заподозрить апластическую анемию, можно выделить следующие синдромы:

  1. Анемический, циркуляторно-гипоксический сипмтомокомплекс. Каких-либо существенных особенностей, по сравнению с другими патогенетическими вариантами анемий этот синдром не имеет;

  2. Геморрагический синдром петехиально-пятнистого типа, проявляющийся микроциркуляторными кровотечениями – десневыми, носовыми, маточными кровотечениями, накожным геморрагическим синдром (мелкоточечные геморрагии, экхимозы размерами до 3-5 и более см преимущественно на конечностях);

  3. Синдром инфекционных осложнений, представленный склонностью к инфекционным заболеваниям, язвенно-некротическим поражениям полости рта, глотки.

Исследование периферической крови существенно продвигает диагностический поиск. Лабораторными признаками апластической анемии (АА) являются:

  • Трехростковая цитопения;

  • Нейтропения;

  • Относительный лимфоцитоз.

Однако для окончательной верификации диагноза в плане обследования необходимо предусмотреть стернальную пункция и трепанобиопсию. Лишь обнаружение жировой трансформации костного мозга диагноз АА можно считать доказанным (рис. 4).



. Одновременно с вышеперечисленными исследованиями проводится диагностический поиск в рамках депрессий кроветворения. В процессе обследования необходимо исключить такие заболевания как:

  1. СКВ и другие ДЗСТ;

  2. Вирусные интервенции и, в том числе, вирусный гепатит;

  3. Тяжелые бактериальные инфекции (сепсис, туберкулез);

  4. Опухолевые заболевания различных локализаций;

  5. Наследственные заболевания (анемия Фанкони);

  6. Воздействия ионизирующих излучений и токсических веществ (цитостатики).

Лишь отвергнув выше перечисленные заболевания и состояния можно высказаться в пользу идиопатической апластической анемии.

Диагноз АА предполагает проведение программной терапии, Ограничимся только перечислением этапов этой терапии:

  1. Антилимфо (тимо) цитарный глобулин (АТГАМ);

  2. Спленэктомия;

  3. Циклоспорин А.

Как одно из направлений терапии можно обсуждать трансплантацию костного мозга или стволовых клеток, которая вследствие сложности пока мало доступна для большинства больных.

Сидероахрестические анемии

Это группа анемий, которые объединяются под названием сидероахрестические анемии. Более правильное название этой группы анемий – анемии, обусловленные нарушением синтеза и/или утилизации порфиринов. Наиболее грозные проявления наблюдаются при острых порфириях.

Острая перемежающаяся порфирия достаточно редко встречаются в клинической практике и не имеют существенного значения в процессе дифференциального диагноза. Однако следует отметить, что в основе порфирий лежат нарушения обмена порфиринов, имеющие тесную связь с циклом биосинтеза гема. Своевременная диагностика острых форм порфирий затруднена большим разнообразием их клинических проявлений, маскирующих порфирию под другие заболевания. Частота встречаемости этой патологии поданным литературы варьирует в диапазоне 7-12 случаев на 100 тыс. населения, в то время как асимптомные носители генетических дефектов, приводящих к раз-витию порфирии встречается гораздо чаще — 1:1000. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно [3]. Острая перемежающаяся порфирия обусловлена дефицитом активности порфобилиноген-дезаминазы — 3-го фермента в цепи биосинтеза гема. Накопление в токсичных концентрациях предшественников порфиринов (дельта-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена) приводит к манифестации заболевания

К факторам, способным спровоцировать приступы острых порфирий у бессимптомного носителя генетического дефекта относятся: голодание, инфекции, прием алкоголя, прием некоторых лекарственных препаратов (НПВП, антибиотиков, сульфаниламидов и др.), инсоляция, колебание уровня женских половых гормонов (месячные, беременность).

В клинической картине могут быть представлены следующие синдромы:

  1. Циркуляторно-гипоксический;

  2. Неврологические расстройства, представленные двигательными полиневритами, парезами и параличами;

  3. Абдоминальный сипмтомокомплекс, напоминающий «свинцовые колики»;

  4. Симптомокомплекс субгемолиза;

  5. Весьма специфическим симптомом заболевания можно считать изменение цвета мочи, которая приобретает оранжевый, красный цвет за счет увеличения концентрации продуктов обмена порфиринов.

  6. Лабораторный симптомокомплекс включает умеренную гипохромную анемию, небольшое увеличение количества ретикулоцитов, незначительное увеличение концентрации билирубина, увеличение концентрации порфиринов в моче и концентрации δ-аминолевулиновой кислоты в крови.

Лечение острой перемежающейся порфирии начинают с исключения триггерных вещеста, затем назначается аргинат гема (препарат «нормосанг»), в стандартной дозе 3 мг/кг в день в течение 4- 7 дней, что приводит к нормализации синтеза гема. Кроме того назначается комплексное симптоматическое лечение. Стратегической задачей ведения больных порфириями является профилактика повторных острых приступов за счет исключения известных провоцирующих факторов.
Анемия хронических заболеваний.

Анемия, возникающая у пациентов с инфекцией, воспалением, неоплазиями и продолжающаяся более 1-2 месяцев обозначается как анемия хронических заболеваний – АХЗ.

Среди причин, приводящих к развитию АХЗ, фигурируют такие как анемии при хронических воспалительных заболеваниях, анемии при патологии желез внутренней секреции и многие другие. Наиболее часто встречающиеся причины АХЗ представлены в таблице 1.
Таблица 1.

Причины АХЗ

Заболевания

Частота

Инфекции

Вирусные (острый и хронические),включая ВИЧ

Бактериальный

Паразитарные

Грибковые

18-95%

Опухоли

Гемобластозы

Солидные опухоли

30-77%

Аутоиммунные заболевания

Ревматоидный артрит

СКВ и другие заболевания соединительной ткани

Васкулиты

Саркоидоз

Хронические воспалительные заболевания кишечника

8-71%

Хроническое отторжение трансплантата

8-70%

Хронические заболевания почек

23-50%


Патогенез АХЗ
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом