Главная страница
qrcode

Дифференциальный диагноз шумов сердца


НазваниеДифференциальный диагноз шумов сердца
АнкорДифференциальный диагноз шумов сердца.pptx
Дата13.10.2017
Размер1.3 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаДифференциальный диагноз шумов сердца.pptx.pptx
ТипДокументы
#23069
Каталог


Дифференциальный диагноз шумов сердца

Выполнил студент 5 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Оськин Сергей Викторович

Причины, в связи с существованием которых приходится проводить дифференциальную диагностику шумов сердца:

1. Сердце может поворачиваться вокруг продольной (вертикальной) оси, если смотреть на сердце со стороны диафрагмы:
  • по часовой стрелке – таким образом, правые камеры сердца смещаются вперёд, оттесняя левые камеры назад;

  • против часовой стрелки – когда вперёд поворачиваются левые камеры сердца, а правые оттесняются вправо и назад.



Такие повороты происходят фактически вокруг оси, представленной полыми венами, по этой причине повороты по часовой стрелке более вероятны и происходят под бóльшим углом, в отличие от поворотов против часовой стрелке.

По этой причине необходимо надёжно дифференцировать между собой шумы правого и левого сердца.

2. В каждой из стандартных точек аускультации как в систолу, так и в диастолу могут возникать несколько различных видов шумов, имеющих различные причины и механизмы возникновения.

3. Анатомическое строение клапанов и камер правого и левого желудочков не идентично, в связи с чем вероятность появления шумов со схожим механизмом возникновения различна в камерах правого и левого желудочков.



Взаиморасположение клапанов сердца на поперечном сечении



ПРИЁМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ И ХАРАКТЕРА ШУМА ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ:

1. Проба Вальсальвы:

Проба Вальсальвы является усилением вдоха и выдоха, что приводит к выраженным колебаниям внутригрудного давления и венозного возврата.

Особенно важно проинструктировать больного, чтобы он продолжал напрягаться, до тех пор, пока ему не предложат расслабиться, а после расслабления дышал как можно спокойнее.



Приём состоит из двух фаз.

Фазовые изменения гемодинамики при проведении пробы Вальсальвы:



А. Фаза напряжения пробы Вальсальвы:

Методика проведения:

Больного просят натужиться, как при акте дефекации или врач накладывает ладонь на середину живота больного, находящегося в положении лёжа, и просит его напрягать мышцы передней брюшной стенки.

Систолические шумы становятся громче (↑) только при 2-х заболеваниях:
  • гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМ);

  • пролапсе митрального клапана (шум становится длительнее, а щелчок появляется раньше).

Систолические шумы становятся тише (↓) при заболеваниях:
  • большинство сердечных звуковых феноменов и шумов становится слабее во время фазы напряжения;

  • особенно, при стенозах полулунных клапанов сердца (аортальный стеноз и стеноз лёгочной артерии).



Б. Фаза расслабления пробы Вальсальвы:

Методика проведения:

Больного просят прекратить натуживание или перестают надавливать на живот рукой.

Результат фазы расслабления пробы Вальсальвы:

Возвращение шумов сердца к исходному уровню.
  • шумы правого сердцачерез 2 – 3 сердечных цикла;

  • шумов левого сердцачерез 5 – 10 сердечных циклов.



2. Влияние дыхания

Общее правило заключается в следующем:
    • правосторонние феномены (за исключением тона изгнания в лёгочную артерию) становятся громче (↑) на вдохе увеличение (↑) венозного возврата к правому желудочку (ПЖ).
    • все левосторонние феномены становятся громче (↑) на выдохе – увеличение (↑) венозного возврата к левому желудочку.

Симптом Карваллобольного просят глубоко вдохнуть и задержать вдох на 3 – 5 секунд, при этом происходит усиление интенсивности пансистолического шума трикуспидальной регургитации в течение или в конце вдоха.

Дифференциально-диагностический приём позволяющий отличить недостаточность трёхстворчатого клапана от недостаточности митрального клапана.

Информация к сведению:

Х. М. Р. Карвалло (J. М. R. Carvallo) – мексиканский врач, работавший в Национальном кардиологическом институте в Мехико. Свой симптом он описал в 1946 г. Медицинский фольклор приписал ему партнера (д-ра Риверо), поэтому симптом часто носит наименование симптома Риверо – Карвалло. В действительности Риверо – одно из имен Карвалло.

Задержка дыхания па выдохе позволяет выявить: 3. Влияние положения тела.

Положение сидя, на корточках и положение стоя оказывают выраженное влияние на характеристику шумов.

Механизм и результаты:
  • положение сидя на корточках (увеличение (↑) размера левого желудочка);

  • переход из положения сидя на корточках в положение стоя (уменьшение (↓) размеров левого желудочка);

  • положение стоя (уменьшение (↓) размеров левого желудочка).

Особенно важен переход из положения сидя на корточках в положение стоя, т. к. после вставания временно усиливаются щелчок и шум пролапса митрального клапана.



4. Изменения сердечного цикла:
  • шум аортального стеноза после экстрасистолы усиливается (↑).

  • шум митральной регургитации после экстрасистолы не изменяется (=).

Оценка изменений шума после длительной диастолы является одним из наилучших способов отличить шум изгнания от шума регургитации, особенно в том случае, когда не выслушивается ни один из сердечных тонов.

5. Изометрическое сжатие кисти в кулак

Механизм действия пробы:
  • Увеличение (↑) периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

  • Необходимо знать, что проба с изометрическим сжатием кисти в кулак может проводиться только при поражении миокарда левого желудочка. При неизменённом миокарде проведение пробы невозможно.

Результат пробы:
  • усиливает (↑) громкость шума митральной регургитации;

  • ослабляет (↓) громкость шума аортального стеноза.

 

6. Фармакологические пробы:

Вазоактивные средства, такие как амилнитрит или фенилэфрин, могут вызвать заметные изменения в характеристиках шума, и поэтому использовались довольно часто до введения в практику эхокардиографии. Теперь эти методики принадлежат больше преданиям медицины, нежели медицинской науке. Эти пробы потенциально опасны и поэтому не должны применяться.

Их применение было оправдано до широкого внедрения в клиническую практику эхокардиографии, фонокардиографии, позволяющих быстро и абсолютно достоверно и не подвергая пациента лишнему риску, установить какие именно изменения происходят в сердце.

Таким образом, на современном этапе развития кардиологии следует чётко установить следующие положения:
  • обследование не должно приносить какие-либо негативные последствия для пациента;

  • объективное обследование необходимо для установления диагноза, повседневного контроля состояния пациента;

  • в затруднительных случаях необходимо использовать дополнительные методы исследования.



Концепция двух выходных отверстий для систолических шумов:

Если в желудочке имеется два отверстия для систолического изгнания крови, то повышенное сопротивление кровотоку через одно из них приводит к тому, что через другое отверстие выбрасывается большее количество крови.

Если же, напротив, сопротивление дистальнее одного из выходных отверстий уменьшается, то через него изгоняется большее количество крови, а кровоток через другое отверстие становится меньше.

Эта концепция весьма важна для понимания тех изменений, которые происходят с шумами при выполнении различных манипуляций и приёме лекарств.

Особенности характерные для всех систолических шумов регургитации:
  • Ранние компоненты (если таковые имеются) начинаются одновременно с первым сердечным тоном. Если выслушиваются поздние систолические компоненты, то они всегда продолжаются до второго тона или даже после его окончания на соответствующей стороне. Однако наиболее часто они носят пансистолический характер.

  • Если отверстие мало и имеется высокий градиент давления, то шум обычно тихий, в основном высокочастотный и дующий.

  • Шумы регургитации после продолжительной диастолы в большинстве случаев не изменяются.



Самыми частыми шумами, выявляемыми при аускультации сердца, являются функциональные шумы.

Самыми частыми причинами функциональных шумов сердца являются:
  • Фальшхорды и фальштрабекулы в полостях желудочков (это аномально расположенные пучки мышц, не нарушающие внутрисердечную гемодинамику, но создающие шум) – встречаемость по данным эхокардиокардиографии в 85% случаев;

  • анемия.

Доброкачественные систолические шумы настолько распространены в общей популяции, что практикующий врач должен распознавать и правильно интерпретировать их.

Анатомо-физиологические особенности митрального клапана:

Митральный клапан, в отличие от трикуспидального, не является симметричным.

Створки митрального клапана не равны по площади:
  • задняя створка – занимает приблизительно 2/5 площади;

  • передняя створка – занимает приблизительно 3/5 площади.

По этой причине передняя створка подвергается бóльшему влиянию гемодинамических влияний и является источником большинства аускультативных феноменов, генерируемых митральным клапаном.

В частности, по этой причине шум митральной регургитации иррадиирует с большей вероятностью в левую подмышечную впадину.

Иррадиация шума митральной регургитации:
  • влево в подмышечную область – поражение передней створки;

  • вверх вдоль грудины – поражение задней створки.



ДИФДИАГНОЗ СИСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ В 1-Й ТОЧКЕ:

Систолические шумы в 1-й точке аускультации, которые приходится дифференцировать наиболее часто:
  • Недостаточность митрального клапана;

  • Недостаточность трикуспидального клапана;

  • Пролапс митрального клапана;

  • Сужение устья аорты;

  • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

  • Дефект межжелудочковой перегородки.

 



Изменения систолического щелчка и систолического шума при динамической аускультации сердца пациентов с пролапсом митрального клапана:

Самая важная переменная, влияющая на регургитацию при пролапсе митрального клапана, – это размер камеры левого желудочка:

1. увеличение (↑) размера левого желудочка – увеличенный ЛЖ тянет вниз (с помощью хорд) выпячивающиеся створки митрального клапана:
  • систолический щелчок (С1) появляется позже (ближе ко II тону);

  • систолический шум регургитации – уменьшается (↓);

пробы, приводящие к уменьшению шума митральной регургитации:
  • быстрый переход в вертикальное положение;

  • фаза напряжения пробы Вальсальвы;

2. уменьшение (↓) размера левого желудочка – уменьшенный (сокращающийся) ЛЖ облегчает выпячивание створок в левое предсердие:
  • систолический щелчок (С1) появляется раньше (ближе к I тону);

  • систолический шум регургитации – усиливается (↑).

пробы, приводящие к усилению шума митральной регургитации:

Дифдиагноз систолического шума при стенозе устья аорты и митральной регургитации:

ДИФДИАГНОЗ ДИАСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ В 1-Й ТОЧКЕ:

Приёмы используемые для увеличения потока крови через митральный клапан (при его анатомическом или функциональном стенозе):
  • Выслушивание сердца у больного в положении лёжа на левом боку сразу после выполнения им физической нагрузки.

  • Выслушивание в положении на корточках при одновременном сжатии кисти в кулак.

  • Выслушивание при поднятых ногах (если выпрямление ног затруднено, можно попросить больного поднять согнутые в коленях ноги к груди).

  • Выслушивание после того, как больной несколько раз покашлял или выполнил пробу Вальсальвы (во время фазы расслабления).



Шум клапанного стеноза митрального клапана

Шум Austin Flint при относительном митральном стенозе

Шум Carey Coombs при митральной недостаточности

ДИФДИАГНОЗ СИСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ ВО 2-Й ТОЧКЕ:

Дифференциальный диагноз различных форм аортального стеноза по аускультативным данным:

Дифференциальный диагноз различных форм аортального стеноза по аускультативным данным (продолжение):



Дифференцирование шума стеноза лёгочной артерии от шума аортального стеноза:

СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ В 3-Й ТОЧКЕ АУСКУЛЬТАЦИИ:

Дифференциальный диагноз систолических в 3-й точке аускультации:

ДИФДИАГНОЗ СИСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ В 4-Й ТОЧКЕ:

Даже в норме возможна небольшая трикуспидальная регургитация (менее 15%), что обусловлено особенностями строения трикуспидального клапана.

I. Дифференциальный диагноз шумов трикуспидальной и митральной регургитации:

Причины, по которым следует дифференцировать шумы митральной и трикуспидальной регургитации:
  • проводящийся к левому краю грудины шум митральной регургитации иногда может усиливаться на вдохе, имитируя таким образом трикуспидальную регургитацию (это обусловлено некоторой ротацией сердца, о которой следует думать в тех случаях, когда сердечные тоны на вдохе также становятся громче);

  • шум трикуспидальной регургитации может быть громким в обычном месте проекции верхушечного толчка, которое занято увеличенным правым желудочком.



Дифференциальный диагноз шумов митральной и трикуспидальной регургитации



II. Дифференциальный диагноз шума абсолютной и относительной трикуспидальной недостаточности (приём Н. А. Долгоплоска):
  • При абсолютной трикуспидальной недостаточности селезёнка, как правило, нормальных размеров.

  • При относительной трикуспидальной недостаточности определяется спленомегалия.

Обоснование:

У больного с правожелудочковой недостаточностью закономерно увеличивается давление в системе воротной вены, однако застойное увеличение селезёнки встречается встречается редко, только при очень резкой венозной гипертензии. В клинической практике такое высокое венозное давление в большом круге кровообращения, как правило, сочетается с настолько резкой дилатацией правого желудочка, что возникает относительная трикуспидальная недостаточность с соответствующей симптоматикой.

ДИФДИАГНОЗ ДИАСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ В 4-Й ТОЧКЕ:

В 4-й точке аускультации могут возникать:
  • шум стеноза правого атриовентрикулярного отверстия;

  • правосторонний шум Austin Flint.

Однако данные шумы возникают достаточно редко и относительно плохо выслушиваются в связи с особенностями строения трикуспидального клапана.

Особенности шума стеноза правого атриовентрикулярного отверстия:

1. Места наилучшего выслушивания:
  • V межреберье у левого края грудины;

  • эпигастральная область;

  • справа и слева от нижней части грудины.

2. Пресистолический шум не связан с I тоном, заканчивается не сливаясь с I тоном.

3. Усиливается (↑):
  • на вдохе

  • в положении на правом боку.



НЕПРЕРЫВНЫЕ ШУМЫ

НЕПРЕРЫВНЫЕ ШУМЫ

(Continuous murmurs)



Дифференциальная диагностика шумов, обусловленных аномальными сообщениями коронарных артерий:

Для большинства постоянных шумов, обусловленных аномальными сообщениями коронарных артерий, характерна диастолическая акцентуация непрерывного шума.

Места выслушивания шумов фистул коронарных артерий:



Пробы для дифференциальной диагностики шума молочной железы(mammary souffle):
  • Для того чтобы шум перестал выслушиваться, в ряде случаев достаточно лишь плотно прижать стетоскоп или надавить рукой латеральнее места наложения стетоскопа.

  • Отсутствие каких-либо изменений при выполнении приёма Вальсальвы.

  • Шум может исчезать в сидячем положении.



Литература:

Литература:
  • Алмазов В. А., Салимьянова А. Г., Щляхто Е. В., Клаусс Г. Аускультация сердца. – СПб: Издательство СПбГМУ, 1996. – 232 с.

  • Дж. Констант. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного). Пер. с англ. М.: ООО «Бином-Пресс», 2004 г. – 448 с., ил.

  • Мурашко В. В. Электрокардиография: Учебн. пособие/ В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.: ил.

  • Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 10. Диагностика болезней сердца и сосудов.: – М.: Мед. лит., 2007. – 384 с.: ил.

  • Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 9. Диагностика болезней сердца и сосудов.: – М.: Мед. лит., 2005. – 432 с.: ил.

  • Ройтберг Г. Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система: учеб. пособие / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. – 2е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 896 с.: ил.

  • С. Манджони. Секреты клинической диагностики. Пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2004. – 608 с., ил.

  • Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Кардиология: ключи к диагнозу. – 2-е изд., испр. М.: Видар, 1998. – 336 с.: ил. 





перейти в каталог файлов


связь с админом