Главная страница
qrcode

Острый панкреатит. Экстрагенитальные патологии при беременности Беременность и острый панкреатит


НазваниеЭкстрагенитальные патологии при беременности Беременность и острый панкреатит
АнкорОстрый панкреатит.pptx
Дата15.02.2018
Размер4.49 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаОстрый панкреатит.pptx.pptx
ТипДокументы
#37421
Каталог


Экстрагенитальные патологии при беременности: Беременность и острый панкреатит

Лечебный факультет, 5 курс, Юрова М.В.

Определение и классификация

Острый панкреатит –
  • полиэтиологичное заболевание, характеризующееся воспали- тельно-деструктивными изменениями поджелудочной железы.

  • первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно вовлечение регионарных тканей и отдаленных систем органов.

Распространённость острого панкреатита среди беременных — 1 на 4000 женщин.

Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще — во второй половине гестации.

Обострение хронического панкреатита возникает примерно у 1/3 беременных и часто совпадает с развитием раннего токсикоза.
  • КОД ПО МКБ-10

К85. Острый панкреатит.

Классификация ОПБ (Атланта, 1992 год)

1. легкий

2. тяжелый
  • стерильный некроз

  • инфицированный некроз

  • панкреатический абсцесс

  • острая ложная киста



  • Легкий – сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен – интерстициальный отек ПЖ.

  • Тяжелый – сопровождается нарушением функций органов и/ или местны­ми осложнениями (некроз с инфек­цией, ложные кисты или абсцесс. Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП.

Острые скопления жидкости –
  • возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани.

Панкреатический и инфицированный некроз –
  • панкреатический некроз – диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.

Острая ложная киста –
  • скопление панкре­а­тического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП.

Панкреатический абсцесс –
  • ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к ПЖ, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие ОП.

http://www.critical.ru/pankreatest/library_classification.html



Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов – 2014г.
  • Острый панкреатит лёгкой степени.

Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
  • Острый панкреатит средней степени. Х

Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).
  • Острый панкреатит тяжёлой степени.

Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).
  • http://pancreonecrosis.ru/ostriy-pankreatit-protokoli-diag/



Этиология

  • Условия:

  • Билиарная патология: повышение давления в желчевыводящих путях – желчная гипертензия, билиарный рефлюкс. Т.е. панкреатит – осложнение ЖКБ

  • Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта.

  • Нарушения обмена, особенно жирового; алиментарный фактор.

  • Пищевые и химические отравления, в т.ч. лекарственными средстваими (тиазидные диуретики, метронидазол, витаминно-минеральные комплексы, препараты кальция, железа, сульфасалазин, кортикостероиды и др), накротическими препаратими и алкоголем.
  • Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости:

  • паразитарные инвазии (описторхоз, аскариды),

  • вирусы (чаще цитомегаловирус),

  • синдром избыточного бактериального роста в кишечнике).

6. Травмы поджелудочной железы.

7. Аутоиммунный фактор.

8. Нарушение микроциркуляции в поджелудочной железе

  •  преэклампсия и гестозы

  •  Значимым фактором, способствующим манифестированию панкреатита во время беременности, является перераспределение объема циркулирующей крови у беременных в результате шунтирования части крови через плаценту


Предрасполагающие факторы

  • изменение стереотипа питания

  • особенности психологического состояния беременной (опасения за исход беременности и роды)

  • снижение физической активности  нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (в т.ч. связанное с изменившимся гормональным фоном, оттеснением органов ЖКТ беременной маткой).





1. Билиарная патология



Изменение гормонального фона во время беременности

  •  повышение литогенных свойств желчи (вязкости желчи с формированием билиарного сладжа – у 30% беременных во II триместре)

  • желчнокаменная болезнь  базальный (тощаковый) и остаточный объем желчного пузыря  нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (гипокинезии с застоем желчи)

 гипертриглицеридемия (физиологический процесс)





Факторы, предрасполагающие к осаждению холестерина в желчи: ↑ холестерин  ↑ общее содержание желчных кислот  секвестрация в желчном пузыре и в тонкой кишке  замедленная билиарная и кишечная моторика  ↓ секреции желчных кислот  ↓ энтеро-гепатической циркуляции и ↓ соотношения хенодезоксихолевой и холевой кислоты

Дифференцировать: Довольно часто у пациенток с билиарной патологией начало беременности сопровождается ранним токсикозом, в т.ч. чрезмерной рвотой беременных.
  • Обострение хронического панкреатита во время беременности возникает примерно у 1/3 женщин, страдающих этим заболеванием.

  • В I триместре оно часто совпадает с развитием раннего токсикоза или же протекает под маской раннего токсикоза, причем рвота у таких пациенток может продолжаться до 17-22 недель беременности и более. В этой связи женщин с сильной и продолжительной тошнотой и рвотой, начавшимися в I триместре беременности, целесообразно обследовать на предмет панкреатита (УЗИ поджелудочной железы, исследование липазы, эластазы, изоамилазы или трипсина в сыворотке крови).
  • Принято считать симптомы диспепсии, возникающие до 12 недель беременности, признаками раннего токсикоза, а после 12 недель - обострение хронического панкреатита или заболевания гепатобилиарной системы.
  • У беременных с билиарной патологией (желчно-каменной болезнью, хроническим холециститом, билиарными дисфункциями) более длительное и тяжелое течение симптомов раннего токсикоза обусловлено обострением хронического панкреатита.


Прогноз



2. Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия (гиперТАГ): ↑ липидов, триглицеридов и липопротеидов

  • (рост холестерина сыворотки крови во время физиологически протекающей беременности составляет от 25 до 50%).

  • Может стать причиной острого панкреатита при условии исходного нарушения жирового обмена (ожирение, метаболический синдром, наследственной гиперТАГ, дислипидемия)

  • В значительной степени опосредованы увеличением эффекта эстрогенов во время беременности

  • Наиболее выраженное повышение отмечается в III триместре

  • Высокая вероятность развития острого панкреатита / обострения хронического отмечается при уровне в сыворотке крови выше 750 мг/дл (норма: менее 300 мг/дл).



Патогенез

  • 1. Нарушение проходимости протока ПЖ (закупорка камнем протока в области фатерова соска, дискинезия жёлчных путей, спазм сфинктера Одди, другие патологические состояния, вызывающие деформацию и сужение устья общего жёлчного и панкреатического протоков)  разрыв стенки протока и паренхимы железы  воспалительно-деструктивные процессы в прилегающих тканях
  • 2. Аутосенсибилизация тканевыми антигенами  Нарушение внутриорганного капиллярного кровообращения  Нарушение свертывающей системы крови.  Развивается активация и выход в интерстициальную ткань внутриклеточных ферментов
  • системные реакции организма

  • клиническая симптоматика (боли)



3. Гиперпаратиреоз

  • может быть при нормальной беременности

  • Эпидемиология: распространенность первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) у беременных составляет от 0,15 до 1,4%. В литературе описано не более 200 наблюдений такого состояния (данные на 2012 год)



Гиперпаратиреоз

  • сопровождается нарушением обмена кальция:

↑ содержание внутриклеточного Ca2+  формирование / рост кальцинатов, обтурирующих панкреатические протоки

Клинический случай

  • Беременная И. поступила в ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России с диагнозом:

«Беременность 37 нед. Неустойчивое положение плода. Преэклампсия умеренной степени. Кососмещенный таз».
  • У больной было подтверждено наличие ПГПТ с повышением маркеров костного ремоделирования (более чем в 4‒8 раз), приведшего к развитию тяжелой гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

  • Отмечался полный спектр поражений внутренних органов, характерных для первичного гиперпаратиреоза:

  • костно-мышечной системы (тяжелая гиперпаратиреоидная остеодистрофия, атрофия мышечной ткани);

  • желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит);

  • почек (нефрокальциноз, нефролитиаз, осложненный инфекцией мочевых путей).

  • Кроме того, в анамнезе у больной отмечались проявления инсипидарного синдрома (полиурия, полидипсия).

  • Пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в нижнем сегменте.

  • После родов проведено торакоскопическое удаление эктопированного образования околощитовидной железы, располагающегося вблизи дуги аорты размерами 4,5×2,0×3,0 см, в капсуле (гистологическое заключение ‒ аденома паращитовидной железы из главных светлых клеток).
  • Через 6 мес после операции по поводу ПГПТ у больной диагностирована ремиссия.

  • Новорожденному проводилось внутривенное введение препаратов кальция и магния, на фоне чего была достигнута нормокальциемия. Ребенок выписан из стационара на 33 день жизни.

Таким образом, стойкая материнская гиперкальциемия подавляет развитие паращитовидных желез плода, и, возможно, может быть токсична для плода. Поэтому детям, рожденным от матерей, страдающих ПГПТ, особенно его тяжелой формой, необходимо тщательное длительное наблюдение и коррекция для предотвращения развития синдрома гипокальциемии 



«Острый живот в акушерстве и гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Созданы несколько систем клинических критериев, в частности критерии Рансона, критерии Глазго и APACHE II система

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

  • 1. Зависит от степени тяжести

  • 2. Возможны безболевые формы течения, для которых характерны шок и симптомы поражения ЦНС

  • 3. В большинстве случаев: острое начало, опоясывающие боли в эпигастрии или левом подреберье, постоянного или схваткообразного характера, прогрессируют, до степени сосудистого коллапса или шока, тошнота, рвота, лихорадка, симптомы раздражения брюшины, в 40 % иктеричность слизистых оболочек, склер и кожных покровов, возможны неврологические симптомы (головная боль, спутанность сознания)


Клиника

  • Боль.

  • Рвота.

  • Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота (в результате паралитической непроходимости).

  • Бледность или желтушность кожных покровов (механическая желтуха).

  • Цианоз:

цианоз лица – симптом Мондора,

пупка – симптом Кулена,

боковых отделов живота – Грей-Тернера (в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности).
  • вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободоч­ная кишка (симптом Бонде);

  • Язык обложен, сух.

  • Запах ацетона изо рта.

  • Температура тела нормальная или субфебрильная.

  • АД: нормальное, в тяжелых случаях - пониженное, вплоть до коллапса.

  • Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение.

  • Снижение диуреза, вплоть до ОПН.





Основными принципами диагностики панкреатита у беременных являются:

  • выявление объективных признаков панкреатита,

  • характера течения (острый, хронический),

  • особенностей заболевания, имеющих значение для лечения больных (причина, преобладающий механизм развития, активность воспаления в поджелудочной железе, ферментемия, экзо- и эндокринная недостаточность железы),
  • наличия осложнений и коморбидных состояний.



Лабораторные исследования

  • активность амилазы в крови и моче, липазы, трипсина, изоамилазы или эластазы в крови



Методы диагностики

1. Клинический анализ крови:

Высокий лейкоцитоз, ↑ Ht

2. Биохимический анализ крови:

Гипергликемия, ↓ Са2++

↑ амилазы (максимум через 24-36 часов) – дифференцировать с нормально протекающей беременностью, паротитом, заболеваниями ЖВП, почечной недостаточностью

↑ липазы

Пояснение

Повышение сывороточной липазы:
  • увеличивается (позднее, чем амилаза ) в течение 3-6 часов от начала заболевания, пик — через 24 часа; нормализуется обычно за 8-14 дней

  • клини­ческая специфичность = 85%

Повышение сывороточной амилазы:
  • увеличивается в течение 3-6 часов, быстрое повышение в течение 8 часов отмечается у 75% боль­ных, достигает максимума в течение 20-30 часов, повышенный уровень может сохраняться 48- 72 часа (Может также быть в норме при рецидивирующем хроническом панкреатите или у пациентов с гипертриглицеридемией (техническая интерференция теста))

  • не является строго специфичной для панкреатита — она может отмечаться при нормальной беременности на поздних сроках, при остром гастроэнтерите, чрезмерной рвоте беременных, почечной недостаточности, паротите, заболеваниях желчевыводящих путей, перфорации язвы.И, наоборот, активность сывороточной амилазы может быть нормальной при остром панкреатите и панкреонекрозе. Повышение амилазы мочи сохраняется более длительно, но ее уровень может быть нормальным при макроамилаземии.

Сывороточная эластаза
  • наиболее специфична для обострения (острого) панкреатита,

  • повышается с первых часов и ее повышение держится дольше, чем гиперамилаземия.

Снижение уровня кальция:

в течение 1-9 дней от начала заболевания, т.е. после того, как уровень амилазы и липазы нормализуется. Возможно развитие тетании

Инструментальные методы исследования
  • УЗИ – исследование информативно только в I и II триместре. В III триместре матка препятствует осмотру поджелудочной железы.

  • У 12% беременных при УЗИ выявляются камни в желчном пузыре, причем у 30% из них развиваются приступы желчной колики. Поэтому неслучайным представляется тот факт, что операция холецистэктомии является второй по частоте хирургической операцией во время беременности после аппендэктомии.
  • УЗИ помогает дифференцировать острый панкреатит с отслойкой плаценты, патологией желчного пузыря и почек. 



  • ПЖ увеличена в размерах пропорционально степени выраженности отёка

  • размытость, неоднородность структуры поджелудочной железы

  • жидкостные скопления различной структуры в клетчаточных пространствах,

  • свободная жидкость в брюшной полости..

  • Эхогенность железы в фазе отёка снижена.

  • При диффузном поражении неоднородность структуры железы выявляют во всех отделах.

  • При значительном отёке головки возникает расширение панкреатического протока.



Ультразвуковые признаки острого деструктивного панкреатита в фазу гнойно-некротических осложнений



Обострение хронического панкреатита http://m-l.com.ua/?aid=784





Дифференциальная диагностика

  • Острый панкреатит у беременной следует дифференцировать от острого холецистита, мочекаменной болезни, ПОНРП.





Риски со стороны матери и плода при остром панкреатите и тяжелом обострении хронического панкреатита могут вызывать серьезные нарушения беременности:

  • выкидыши,

  • преждевременные роды,

  • ПОНРП,

  • маточные кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах,

  • внутриутробную гибель плода,

  • инфекционные осложнения.

Высок риск развития острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, желудочно-кишечных кровотечений и образования ложных кист поджелудочной железы.

Возможность беременности
  • При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как, например, панкреатогенный сахарный диабет, беременность при хроническом панкреатите не противопоказана.
  • Хронический панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беременности и на ее исход, а при отсутствии признаков выраженного обострения не нарушает фетоплацентарного гомеостаза



Ведение беременности

  • Женщины, страдающие хроническим панкреатитом, должны с первых недель беременности находиться под тщательным наблюдением специалистов (акушера-гинеколога, терапевта, гастроэнтеролога) с проведением мероприятий, направленных на предотвращение развития возможных обострений или осложнений заболевания.


Сроки и методы родоразрешения

  • Возникновение острого панкреатита при беременности сроком до 12 недель определяет необходимость ее прерывания, а при сроке более 36 недель — досрочного родоразрешения. При возникновении угрозы прерывания беременности любого срока сохранять ее в случае развития острого панкреатита нецелесообразно.
  • Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (чаще перидуральной анестезии). Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений и учитывая инфицированность брюшной полости. При необходимости хирургического лечения осложнений панкреатита сначала производится кесарево сечение


Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
  • Предотвращение и лечение шока.

  • Адекватное обезболивание.

  • Профилактика и лечение инфекции.

  • Подавление панкреатической секреции.

Ниже приведены схемы рекомендационного характера

Ремиссия, - время профилактики обострения острого панкреатита

  • В период стихания рецидива и в межрецидивный период (до 6 мес. и более; в т.ч. в течение всего периода беременности и не менее 2 мес. после родов) рекомендуется ограничение жиров, продуктов богатых кальцием (творога, сыра), исключение алкоголя, тугоплавких жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых, острых, жареных, консервированных продуктов, газированных напитков.

  • Питание 5–6-разовое небольшими порциями (до 250 г на прием).

  • Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока.

  • Все блюда готовят в отварном, запеченном виде или на пару.

  • В составе суточного рациона беременной в стадии стихающего обострения заболевания должно быть 100-120 г белков (белковый омлет, отварное мясо нежирных сортов, нежирная рыба), до 50 г жиров, 300 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов).
  • При хорошей переносимости в стадии ремиссии не исключаются сырые овощи.



Медикаментозное лечение при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого:

  • а) Спазмолитики per os: селективные (мебеверин, пинаверия бромид, гиосцина бутилбромид) или неселективные (дротаверин) 2-недельными курсами при билиарнозависимом панкреатите (спазмолитики обычно не эффективны при небилиарнозависимом хроническом панкреатите).
  • б) Антациды (предпочтительно без кальция и магния) с учетом характера дефекации в стандартной дозе через 1 ч после еды и на ночь 7-10 дней.

  • в) При необходимости (выраженная тошнота, рвота) коротким курсом прокинетик (домперидон в виде лингвальных таблеток), а также витамин В6 парентерально.

  • г) При клинически значимой бактериальной контаминации кишечника, наличии системных воспалительных реакций, применяются антибактериальные средства: рифаксимин, нифурател или нифуроксазид. Во II и III триместрах возможно назначение метронидазола по 250 мг 3 раза в сутки.
  • д) При наличии метеоризма — препараты, содержащие симетикон или диметикон, в т.ч. в готовых комбинациях с антацидами или спазмолитиками.

  • е) Холинолитики,



Обострение. Золотой стандарт: «холод, голод и покой»

  • Общие мероприятия традиционно включают в себя режим и диетические рекомендации.

  • При обострении заболевания: голод на 2-3 дня, при тяжелом течении — с удалением содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд.

  • При необходимости пролонгирования голодания — парентеральное питание (с 3-го по 5-й день голодания — в/в полиионные растворы электролитов, гидролизаты белков, аминокислоты, альбумин) и/или энтеральное зондовое питание (с 6-го дня назоеюнальное или назогастральное) с последующим переводом на пероральное питание, в т.ч. с добавлением на начальном этапе питательных смесей (бесшлаковое или низкошлаковое питание).


Тяжелая степень тяжести

  •  Лечение тяжелого обострения хронического панкреатита, приближающегося по симптоматике к острому панкреатиту(проводится в условиях палаты интенсивной терапии, в хирургическом отделении):
  • 1. Октреотид — синтетический аналог эндогенного соматостатина, применяется при наличии выраженного болевого синдрома и гиперферментемии для подавления панкреатической секреции у беременных по 50-100 мкг п/к 3 раза в день 3-5 дней.
  • 2. Ингибитор протонного насоса (ИПП) парентерально (например, омепразол 40 мг в/в в 100 мл физ. р-ра 1 раз в день) до перехода на пероральное питание, после чего переходят на пероральный прием того же ИПП максимально коротким кусом.
  • 3. Во II триместре при наличии показаний допустимо в/в дробное введение ингибитора протеаз апротинина, обычно не более 3 дней.

  • 4. Предупреждение или лечение инфекционных осложнений (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколений).

  • 5. Коррекция водно-электролитного баланса и возмещение плазмопотери (не менее 40 мл инфузионных средств на 1 кг массы тела с соотношением коллоидных и кристаллоидных растворов — 1:4).

  • 6. Коррекция нарушений микроциркуляции (с осторожностью, реополиглюкин 200 мл).

  • 7. Борьба с отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид парентерально).

  • 8. Симптоматическая терапия по показаниям — ненаркотические или наркотические (кроме морфина!) анальгетики (анальгин, кеторол, трамадол, пентазоцин, промедол), миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверина гидрохлорид) или прокинетики, литическая, глюкозо-новокаиновая смесь, антигистаминные препараты и др. парентерально.


1. Консервативное:

  • Обезболивание (спазмолитические препараты и болеутоляющие средства: дротаверин, платифиллин, промедол, антигистаминные средства. Также применяют эпидуральную анестезию)

  • рациональная диетотерапия ( режим голода и жажды на срок не менее 7 сут.)

  • детоксикационная терапия: инфузионная терапия, плазмоферез, гемофильтрация

  • коррекция функции поджелудочной железы (подавление функции применением назогастрального зонда каждые 4-6 часов, назначают мексидол© (этилметилгидроксипиридина сукцинат), сантестатин, соматостатин. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят метоклопрамид. Для уменьшения кислотности желудочного содержимого назначают антациды: алмагель© (Алгелдрат+-Магния гидроксид), фосфалюгель© (алюминия фосфат), магния карбонат, магния оксид). Для нормализации функции поджелудочной железы — пищевые добавки (панкрамин), гомеопатические средства (мамордика композитум), для воздействия на микрофлору кишечника — пробифор© (бифидобактерии бифидум).)
  • Патогенетическая терапия— купирование воспаления в жёлчных путях (кортикостероидные гормоны, антибиотики - пенициллины и цефалоспорины).

Рациональная терапия эффективна у 85% больных.

  • Однако, при сохраняющемся интоксикационном синдроме, в течение 20 суток послеоперационного периода необходимо решение вопроса об адекватной некрсеквестрэктомии открытым или эндовидеохирургическим доступом с целью сохранения минимально травматичного подхода в лечении. При этом оперативное вмешательство будет проходить в более благоприятных условиях, поскольку к этому времени произойдет отграничение зоны некроза от здоровых тканей.



2. Хирургическое

  • Возможно стентирование желчного пузыря, при неэффективности – его удаление. - при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии, при наличии острой закупорки общего жёлчного протока камнем и развитии желтухи
  • Обострения желчно-каменной болезни у беременных чаще всего происходят во II триместре. Этот же период считается оптимальным для проведения холецистэктомии.

  • Операцию проводят по возможности с сохранением беременности.



Хирургическое лечение

Показания:
  • Гнойно-деструктивные формы панкреатита: инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

  • стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 сут.

Цели:
  • Удаление инфицированных некротизированных участков ткани (некрсеквестрэктомия, дистальная резекция железы).

  • Оптимальное дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

  • Полноценная предоперационная подготовка, адекватное восполнение ОЦК

  • Обезболивание – эндотрахеальный наркоз (адекватная оксигенация, минимальная травматичность операции)

  • Техника операции - максимально бережная. 

Методы:
  • Открытый (широкая лапаротомия).

  • Закрытый (лапароскопия, чрескожно под контролем УЗИ). Лапароскопический доступ возможен до сроков 16-18 недель

  • Полуоткрытый.

Риски: большинства женщин после операции беременность прогрессирует, хотя перинатальная смертность в 20 раз выше нормы.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
  • Лечение беременных с острым панкреатитом проводят только в условиях хирургического стационара.

  • Комплексную терапию при средней степени тяжести заболевания продолжают 7–10 дней, при тяжёлом течении — не менее 3 нед.



Сроки и методы родоразрешения:

  • Повышен риск преждевременных родов

  • Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия).

  • Кесарево сечение проводят в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям, в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений.



Источники

  • 1. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

  • Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Леднева А.В. и др. Острый деструктивный панкреатит в III триместре беременности и в послеродовом периоде. — Медицинский альманах. 2010; 1: 96-98.



Спасибо за внимание!



перейти в каталог файлов


связь с админом