Главная страница

Электрофизиология ЭКГ. Электрофизиология сердца


Скачать 0.92 Mb.
НазваниеЭлектрофизиология сердца
АнкорЭлектрофизиология ЭКГ.docx
Дата18.10.2017
Размер0.92 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файлаЭлектрофизиология ЭКГ.docx
ТипДокументы
#28235
Каталогid3367927

С этим файлом связано 43 файл(ов). Среди них: Cardiac_Innervation_and_Sudden_Cardiac_Death_Re.pdf, Finding_the_Rhythm_of_Sudden_Cardiac_Death_New.pdf, Ion_Channel_Macromolecular_Complexes_in_Cardiom.pdf, Genetics_of_Sudden_Cardiac_Death_Research-2015.pdf, Sudden_Cardiac_Death_Risk_Stratification_Resear.pdf, Klinicheskie_rekomendatsii_po_provedeniyu_elektrof.pdf, Guidelines_for_the_diagnosis_and_treatment_of_p.pdf, Expertny_konsenusny_dokument_HRS_EHRA_ECAS.pdf, Pharmacological_Therapy_for_Pulmonary_Arterial.pdf, Natsionalnye_rekomendatsii_po_vedeniyu_patsientov.pdf и ещё 33 файл(а).
Показать все связанные файлы

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА

Электрофизиология одиночного сердечного мышечного волокна:

Фазы ТМПД кардиомиоцата

Процессы, происходящие в одиночном кардиомиоците

Схема

Электрограмма одиночного мышечного волокна (кардиомиоцита)

Фаза 0

(фаза деполяризации)

Na+ устремляется внутрь клетки (быстрый натриевый ток). При этом происходит быстрая реверсия заряда (перезарядка мембраны).

ΔТМПД от –90 mV до +20 mV.

Продолжительность фазы до 10 мс.



Быстрая деполяризация одиночного мышечного волокна на ЭГ, зарегистрированной с помощью поверхностных электродов, сопровождается быстрым положительным отклонением – зубцом R(соответствует фазе 0 ТМПД).

Фаза 1

(фаза начальной быстрой реполяризации)

Проницаемость мембраны для Na+ уменьшается, а для Cl увеличивается. Происходит быстрый ток в клетку Cl.

ΔТМПД от +20 до 0 или ниже.

Фаза начальной быстрой реполяризации не находит своего отражения на электрограмме одиночного кардиомиоцита.



Фаза 2

(фаза плато реполяризации)

Медленный ток Ca2+ и Na+ внутрь клетки и ток К+ из клетки.

ТМПД остаётся на одном уровне в течение 200 мс.



В течение времени, соответствующего полному охвату возбуждением волокна миокарда, на ЭГ регистрируется сегмент RST, в норме расположенный приблизительно на уровне изолинии (соответствует фазе 2 ТМПД).

Фаза 3

(фаза конечной быстрой реполяризации)

Уменьшается проницаемость мембраны для Na+ и Ca2+ и значительно возрастает её проницаемость для K+.

В конце этой фазы активируется Na+/K+-АТФаза, удаляющая из клетки Na+ и закачивающая в неё К+.



Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного волокна на ЭГ регистрируется в виде отрицательного зубца Т(соответствует фазе 3 ТМПД).

Фаза 4

(фаза диастолы)

В начале работает Na+/K+-АТФаза, восстанавливающая исходные концентрации ионов. Затем происходит обмен между K+и Cl по градиенту концентрации.

ТМПД = ТМПП = –90 mV.

Фаза диастолы ТМПД кардиомиоцита соответствует трансмембранному потенциалу покоя (ТМПП).

Параллельно с Na+/K+-АТФазой функционируют кальциевый насос, удаляющий избыток кальция из клетки, и механизмы депонирования его в митохондриях или в саркоплазматическом ретикулуме.



Фаза диастолы ТМПД кардиомиоцита соответствует трансмембранному потенциалу покоя (ТМПП).

На электрограмме одиночного мышечного волокна регистрируется изолиния (соответствует фазе 4 ТМПД).


Дипольные свойства волны деполяризации и реполяризации на поверхности одиночного мышечного волокна. Понятие о векторе.



Положительный полюс диполя(+) – обращён в сторону невозбуждённого участка миокардиального волокна.



Отрицательный полюс диполя(–) – обращён в сторону возбуждённого участка миокардиального волокна.

Принято считать, что вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному.

Диполь создает элементарную ЭДС.

ЭДС диполя – векторная величина, которая характеризуется не только количественным значением потенциала, но и направлением – пространственной ориентацией от (–) к (+).

Правила интерпретации отношения вектора диполя относительно положительного электрода отведения (то есть того электрода, который воспринимает процесс распространения возбуждения в отдельном кардиомиоците):

Правило первое:

Если в процессе распространения возбуждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительный зубец ЭГ.



Правило второе:

Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на ЭГ регистрируется отрицательное отклонение, вниз от изолинии, т.е. отрицательный зубец ЭГ.



Правило третье:

Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, то на ЭГ регистрируется изолиния, т.е. отсутствуют положительные или отрицательные отклонения ЭГ.



Суммарный моментный вектор сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих.

Теоретически можно представить себе три случая суммирования векторов и получения суммарного результирующего вектора:

  • если два вектора источника тока направлены в одну сторону и параллельны друг другу, то результирующий вектор представляет собой сумму векторов и направлен в ту же сторону;

  • если два вектора источников тока направлены в противоположные стороны, то результирующий вектор равен их разности и ориентирован в сторону большего вектора;

  • если два вектора источников тока направлены под углом друг к другу, то результирующий вектор (ЭДС) равен по величине и направлению диагонали параллелограмма, сторонами которого являются два данных (1 и 2) вектора. При этом допускается, что оба вектора исходят из одной точки.


ФОРМИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ РАСПРОСТРАНЕНИИ ВОЛНЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО СЕРДЦУ

Согласно дипольной концепции электрокардиографии, при определенных допущениях сердце можно условно рассматривать как один точечный источник тока – единый сердечный диполь, создающий в окружающем его объёмном проводнике (теле) электрическое поле, которое и может быть зарегистрировано с помощью электродов, расположенных на поверхности тела.

Моментный вектор единого сердечного диполя – это алгебраическая сумма всех векторов элементарных сердечных диполей, существующих в тот или иной момент распространения возбуждения по сердцу.

Средний результирующий вектор интегрально отражает среднюю величину и ориентацию ЭДС сердца в течение всего периода распространения волны возбуждения или реполяризации по соответствующим отделам сердца QRS, ÂР, ÂТ).

Средний результирующий вектор деполяризации предсердий обозначается ÂР.

Средний результирующий вектор деполяризации желудочков обозначается ÂQRS.

Средний результирующий вектор реполяризации желудочков обозначается ÂТ.
НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

НОМЕНКЛАТУРА ЭЛЕМЕНТОВ ЭКГ

На ЭКГ выделяют следующие элементы:

  • зубцы;

  • сегменты;

  • интервалы,

отражающие сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Зубец – положительное или отрицательное отклонение кривой ЭКГ.

Выделяют шесть зубцов, обозначаемых последовательными латинскими буквами, начиная от Р:

  • зубец Р – отражает деполяризацию предсердий;

Зубцы Q, R и S отражают деполяризацию желудочков, поэтому они составляют единый комплекс, называемый комплексом QRS:

  • зубец Q – отрицательный зубец, с которого начинается комплекс QRS;

  • зубец R – любой положительный зубец комплекса QRS, если имеется несколько таких зубцов, то все последующие обозначаются соответственно R', R'', R''';

  • зубец S – любой отрицательный зубец, следующий за зубцом R;

  • зубец Tотражает реполяризацию желудочков;

  • зубец U – непостоянный, происхождение его спорно.

Зубцы Q,R, S и Т вместе образуют желудочковый комплекс QRSТ.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RSTи зубец Т)возбуждения по миокарду желудочков.

Если амплитуда зубцов комплекса QRS равна или превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм)строчными буквами q, r, s.

Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец Rотсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают QS.

Сегментрасстояние от конца одного зубца до начала другого, то есть участок ЭКГ между зубцами.

  • сегмент PQ(R) – расстояние от конца зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS(зубца Q или зубца R);

  • сегмент RST – расстояние от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т.

Интерваллюбой временной отрезок на ЭКГ, включающий по меньшей мере один зубец и один сегмент.

  • Интервал PQ(R) – расстояние от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS(зубца Q или зубца R);

  • Интервал QT (QRST) – расстояние от начала комплекса QRS (зубца Q или зубца R) до конца зубца Т (электрическая систола желудочков);

  • Интервал RR (PP) – расстояние от начала одного зубца R (P) до начала следующего за ним зубца R (P), по этому интервалу измеряют ЧСС.


Форма электрографических комплексов и величина зубцов Р, Q, R, Sи Т различны в разных электрокардиографических отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения:

  • Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы Р, Rили Т.

  • Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы Р, Rили Т.

  • Если моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонение от изолинии.

  • Если в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным, т.е. отклоняется то вверх (+), то вниз (–) от изолинии.

  • Если средний результирующий вектор (Р, QRSили T) перпендикулярен оси отведения, регистрируются, как правило, два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца (например, Rи S), алгебраическая сумма которых равна нулю.


Векторная теория ЭКГ:

Вектор

Соответствие на ЭКГ

Электрический процесс, отражаемый вектором

Схема

Направление вектора в норме

Характеристики зубцов в 12 отведениях в норме

Первый моментный вектор деполяризации правого предсердия 1)

Соответствует восходящей части зубца Р

Отражает деполяризацию правого предсердия



Фронт волны возбуждения направлен вниз и слегка влево.

Зубец Р

  1. всегда положительный в отведениях I, II, аVF, V2 V6.

  2. может быть положительным, двухфазным в отведениях III, аVL, V1.

  3. может быть отрицательным в отведениях III и аVL.

  4. всегда отрицательный в отведении аVR.

Второй моментный вектор деполяризации преимущественно левого предсердия 2)

Соответствует нисходящей части зубца Р

Отражает деполяризацию левого предсердия



Фронт волны возбуждения направлен влево.

Процесс реполяризации предсердий обычно не находит отражения на ЭКГ, так как он наслаивается по времени на процесс деполяризации желудочков (комплекс QRS).

Из предсердий электрический импульс направляется в АВ-узел, где происходит медленное распространение волны возбуждения. Затем возбуждается пучок Гиса, ножки и ветви пучка Гиса и волокна Пуркинье.

Изоэлектрический сегмент Р – Q(R)

Величина разности потенциалов, возникающая в этот период в сердце, очень мала, так как возбуждается только атриовентрикулярная проводящая система.





СегментР – Q(R)в норме изоэлектрический.

Начальный моментный вектор деполяризации желудочков

(вектор 0,02 с)

Соответствует 0,01– 0,03 с QRS

(вектор 0,02 с)

Отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки



Фронт волны возбуждения при этом движется направо и вперёд.

ЗубецQвсе отведения, кроме aVR.

Зубец Rв отведениях V1 и V2 (иногда у здоровых лиц зубец r в отведении V1 столь слабо выражен, что желудочковый комплекс приобретает вид QS).

Основной моментный вектор деполяризации желудочков

(вектор 0,04 с)

Соответствует 0,04 – 0,05 с QRS

(вектор 0,04 с)

Отражает деполяризацию верхушки и стенок желудочков, преимущественно левого желудочка



Фронт волны возбуждения от эндокарда к эпикарду, и волна деполяризации постепенно направляется вниз направо и затем вниз влево.

Основной моментный вектор деполяризации желудочков 0,04 с является результирующим двух векторов:

  • правожелудочкового, направленного слева направо, имеющего малую величину;

  • левожелудочкового, ориентированного справа налево, имеющего несравненно большую величину.

Суммация этих двух векторов дает суммарный моментный вектор, направленный справа налево и вниз.

Зубец Q – глубокий и широкий в отведении aVR.

ЗубецR – в большинстве отведений (I, II, III, aVL, aVF, V3V6).

Глубокий зубец S (или QS)в отведении aVR.

Конечный моментный вектор деполяризации желудочков

(вектор 0,06 с)

Соответствует 0,06 – 0,08 с QRS

(вектор 0,06 с)

Отражает деполяризацию базальных отделов желудочков



Фронт волны возбуждения направлен вверх и слегка вправо

Зубецr'(R')в отведении aVR.

ЗубецS – в большинстве отведений (I, II, III, aVL, aVF, V1V6).



Вектор

Соответствие на ЭКГ

Электрический процесс, отражаемый вектором

Схема

Направление вектора в норме

Характеристики зубцов в 12 отведениях в норме

Полный охват возбуждением желудочков

Соответствует сегменту RSТ на ЭКГ

(разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ в норме регистрируется изоэлектрическая линия)

Отражает процесс полного охвата возбуждением желудочков



Разность потенциалов отсутствует

Сегмент RSТ в норме находится на изолинии.

Суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор Т)

Соответствует зубцу Т на ЭКГ

Отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 ТМПД)



Суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор Т) обычно имеет почти такое же направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с), поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Тимеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей отведений ЭКГ(наибольшему зубцу Rсоответствует наибольший по амплитуде зубец Т, и наоборот).

Распространение фронта реполяризации по миокарду желудочков существенно отличается от движения волны реполяризации в одиночном мышечном волокне.

При ЭГ одиночного мышечного волокна направления перемещения волн реполяризации и деполяризации совпадают, в целом же сердце в норме они направлены в противоположные стороны:

Причинами этого являются:

  • длительность ТМПД в субэпикардиальных отделах желудочков на 0,03 – 0,04 с меньше, чем в субэндокардиальных участках;

  • процесс реполяризации раньше начнется именно в субэпикардиальных отделах, т. к. реполяризация соответствует диастоле желудочков, во время которой происходит кровоснабжение миокарда, а первыми кровоснабжаются именно субэпикардиальные отделы.

Поскольку во время реполяризации субэпикардиальные отделы приобретают положительный заряд, а субэндокардиальные отделы ещё возбуждены, т.е. заряжены отрицательно, ориентация векторов единого сердечного диполя (от отрицательного к положительному полюсу) окажется такой же, как и в период деполяризации (от эндокарда к эпикарду), и электроды, установленные на поверхности, будут фиксировать преимущественно положительное отклонение – положительный зубец Т.

Зубец Т:

  • всегда положительный в отведениях I, II, аVF, V2V6. Причём ТI > ТIII, а ТV6 > ТV1.

  • может быть положительным, двухфазным или отрицательным в отведениях III, аVL и V1.

  • всегда отрицательный в отведении аVR.




перейти в каталог файлов
связь с админом