Главная страница

Эпидемиология рака молочной железы Ракмолочной


Скачать 1.58 Mb.
НазваниеЭпидемиология рака молочной железы Ракмолочной
Дата14.04.2019
Размер1.58 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBreast_cancer.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#62348
Каталог

С этим файлом связано 686 файл(ов). Среди них: ГРАФИК ОТПУСКОВ ФОРМА Т7.rtf, курсач.docx, Сборник конференкцииФизическое воспитание детей раннего и дошкол, Диплом по теме Перелом бедра исп (2).docx, game-programming-patterns.pdf, 10 слов.docx, doktor-zhivago.pdf, VTORIChNAYa_ARTERIAL_NAYa_GIPERTENZIYa_lektsia_4_kurs.pptx, C# Глазами хакера. Урок 2. Использование WinAPI.pdf, 135 Казахский язык (Я2).docx и ещё 676 файл(а).
Показать все связанные файлы
Диагностика, клиника, лечение, результаты
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эпидемиология рака молочной
железы
Рак
молочной
железы
самое
частое
онкологическое
заболевание
у
женщин
(
составляет
32%
все
случаев
рака
у
женщин
),
является
причиной
19%
процентов
смертности
женщин
от
онкологических
заболеваний
Заболеваемость
каждый
год
увеличивается
на
1-2%
Ежегодно
регистрируется
около
1.000.000
новых
случаев
рака
молочной
железы
Заболеваемость
значительно
различается
по
различным
территориям
:
наибольшая
заболеваемость
отмечена
в
Британской
Колумбии,
Калифорнии
(
до
80-90
на
100.000),
наименьшая
в
Японии
(
менее
15
на
100.000).
Рак
молочной
железы
очень
редко
встречается
в
возрасте
до
30
лет,
далее
заболеваемость
возрастает
и
достигает
максимума
к
40-60
годам
и
далее
падает
после
70
лет
(поздняя
менопауза)
Анатомия молочной железы
В коже молочной железы и в ретромаммарном пространстве
содержится большое количество лимфатический сосудов. Связки
Купера –
поддерживающие связки молочной железы, начинаются
от поверхностной фасции сразу под кожей, далее идут через ткань
молочной железы как междольковая фасция и далее соединяются
с глубокой фасцией молочной железы над грудной мыщцей.
Протоковая система напоминает перевернутое дерево, с
протоками наибольшего диаметра под соском и наименьшего
диаметра в периферических отделах железы.
Регионарные пути лимфоотока
Основные группы
лимфоузлов, включая
интерпекторальные
узлы Роттера и
лимфоузлы по ходу
внутренней грудной
артерии, в которые
лимфа может
дренироваться
непосредственно из
молочной железы
Разделение лимфоузлов подмышечной впадины по уровням лимфооттока
1 Уровень –
узлы,
лежащие латерально по
отношению к
латеральному краю
малой грудной мышцы
.
2 Уровень –
узлы,
лежащие под малой
грудной мышцей,между
латеральным и
медиальным ее краями
.
3 Уровень –
узлы ,
расположенные
медиально от
медиального края малой
грудной мышцы.
Этиология и факторы риска
Спорадический
рак
молочной
железы
:
составляет
примерно
68%
рака
молочной
железы
.
Это
рак
молочной
железы
без
семейной
истории
рака
молочной
железы
у
2
х
поколений
родственников,
включая
сестер,
матерей,
бабушек
с
обеих
сторон
Этиология и факторы риска
Семейный
рак
молочной
железы
: составляет примерно
23% рака молочной железы
Рак молочной железы при имеющейся истории рака молочной железы у
родственников
1 и
2 степени родства
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Наследственный
рак
молочной
железы
:
примерно
9% всех случаев рака молочной железы
Это пациенты со случаями рака молочной железы в
семье,
часто с
раком толстой кишки,
яичников,
это связано с
наличием аутосомной доминанты и
наличием фактора предрасположенности к
раку молочной железы
Характерно возникновение рака молочной железы в
ранней пременопаузе,
частые случаи двухстороннего рака молочной железы и
случаи первично множественного рака
Гены рака молочной железы
• К
сожалению,
в настоящее время биомаркеры рака молочной железы не обладают достаточной специфичностью и
чувствительностью для выявления индивидуумов,
у которых у
которых разовьется рак молочной железы

BRCA1, основной ген предрасположенности к
раку молочной железы
(
обнаружен в
хромосоме
17q) обнаруживается у
большинства больных с
семейной предрасположенностью к
раку молочной железы и
яичников

BRCA2 ( обнаружен в
q12-13 13 хромосомы
) обнаруживается у
большинства больных с
семейной предрасположенностью к
раку молочной железы у
мужчин
Факторы риска
Диета –
жареная, с высоким содержанием
жиров пища примерно вдвое повышает
риск развития рака молочной железы
• Японки и эскимосы Гренландии имеют низкий риск развития рака молочной железы, их диета содержит большое количество омега
-3жирных кислот, содержащихся в морепродуктах
• Ежегодная заболеваемость раком молочной железы в Японии за 20
летний интервал с
1955 по 1975г.г. выросла вдвое, за этот период японская диета приблизилась к западной
Факторы риска
Использование
гормональных
препаратов
:
Сведения
разноречивы
: некоторые исследователи указывают на то,
что оральные контрацептивы не оказывают эффекта на частоту рака молочной железы при приеме в
среднем репродуктивном возрасте
( от
25 до
39 лет
); другие указывают на побочный эффект в
виде риска рака молочной железы при длительном приеме в
раннем возрасте или до развития завершенной беременности
• Исследования
ВОЗ
показывают,
что применение инъекционного контрацептива депо медроксипрогестерона ацетата не увеличивают риска развития рака молочной железы
Факторы риска
Ожирение
• Исследования показывают,
что ожирение связано с
увеличением развития рака молочной железы

у полных женщин он в
1,5
- 2 раза выше,
чем у
худых
• Увеличивающаяся частота заболеваемости раком молочной железы у
японок пропорционально коррелирует с
увеличением роста и
веса в
этой популяции
Факторы риска
Кормление
грудью

считается,
что
длительное
кормление
(
более
36
мес
.
в
течении
жизни)
уменьшает
риск
развития
рака
молочной
железы
Менопауза

при
развитии
менопаузы
в
возрасте
55
лет
риск
рака
молочной
железы
вдвое
выше,
чем
при
менопаузе
в
45
лет
Искусственно созданная хирургическим путем менопауза значительно уменьшает риск развития рака молочной железы
Чем раньше наступает искусственная менопауза,
тем меньше риск рака молочной железы
Факторы риска
Беременность и роды
• Бесплодие и
отсутствие родов связаны с
большей вероятностью развития рака молочной железы
( от
30 до
70%)
• Чем меньше возраст первой беременности,
тем пропорционально меньше риск рака молочной железы

Женщины,
забеременевшие до
18 лет и
имевшие полностью выношенную беременность,
имеют втрое меньший риск рака молочной железы,
чем впервые забеременевшие после
35 лет
Факторы риска
У
женщин
в
раком
молочной
железы
в
3-4
раза
выше
риск
развития
рака
контралатеральной
молочной
железы
У
женщин
с
ранее
имевшимся
раком
яичников
или
эндометрия
риск
развития
рака
молочной
железы
в
1,3

1,4
раза
выше
Радиация, как фактор риска
Жертвы
атомной
бомбардировки
Хиросимы
и
Нагасаки,
женщины,
подвергнутые
множественным
рентгенологическим
исследованиям
грудной
клетки
по
поводу
легочного
туберкулеза
имеют
больший
риск
развития
рака
молочной
железы
Риск
от
множественного
воздействия
небольших
доз
радиации
равен
риску
одной
большой
дозы
Онкологический
потенциал
радиации
наибольший
в
возрасте
от
10
до
20
лет
Рентгенотерапия
по
поводу
рака
молочной
железы
может
увеличивать
риск
развития
рака
контралатеральной
молочной
железы
Риск
рака
молочной
железы
уменьшается
после
облучения
по
поводу
рака
шейки
матки,
как
результат
подавления
выработки
эстрогенов
Классификация рака молочной
железы
Предложены несколько классификаций РМЖ, основанных на следующих факторах:
Гистогенез( из протоков, ацинусов, долек
)
Гистологические характеристики
( аденокарцинома, эпидермоидная опухоль,
саркома и т.д.
)
Макроскопические характеристики( скирр,
коллоидная опухоль, медуллярная опухоль)
Инвазивность( инфильтрирующая
, in situ)
Стадия заболевания в соответствии с системой
TNM
Классификация
TNM
первичная опухоль
(T)

TO
нет
признаков
первичной
опухоли

Tis
Карцинома
in situ
Tis(DCIS)

Протоковая карцинома
in situ Tis(LClS)

Дольковая карцинома
in situ Tis(Paget)
Болезнь
Педжета соска без наличия опухоли
(
Болезнь
Педжета может сочетаться с опухолью, тогда она классифицируется по размерам опухоли
)

T1
Опухоль
менее
2
см
в
наибольшем
измерении

T2
Опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении
Классификация
TNM
первичная опухоль
(T)

T3
Опухоль
более
5
см
в
наибольшем
измерении

T4
Опухоль любого размера с прямым
прорастанием на грудную стенку или кожу
T4a
Распространение на грудную стенку
T4b
Отек
(
включая «лимонную корку», изъязвление
кожи молочной железы, кожные отсевы опухоли в
кожу этой же молочной железы)
T4c
Сочетание
T4a
и
T4b
T4d
Воспалительная форма РМЖ
Классификация
TNM
регионарные лимфоузлы
(N)

NX
Состояние
регионарных
лимфоузлов
не
может
быть
оценено(
например,
они
удалены
ранее)

NO
Метастазов
в
регионарные
лимфоузлы
нет

N1
Метастазы
в
смещаемые
подмышечные
лимфоузлы
на
стороне
поражения

N2
Метастазы
в
подмышечные
лимфоузлы
на
стороне
поражения,
с
их
спаянием
или
фиксацией
или
клинически
определяемые
метастазы
во
внутригрудные
лимфоузлы
без
явного
поражения
подмышечных
лимфоузлов
N2a
Метастазы
в
подмышечные
лимфоузлы
на
стороне
поражения,
спаянные
между
собой
и
фиксированные
N2b
Клинически
определяемые
метастазы
во
внутригрудные
лимфоузлы
при
отсутствии
явного
поражения
подмышечных
лимфоузлов
Классификация
TNM
регионарные лимфоузлы

N3
метастазы
в
подключичных
лимфоузлах
на
стороне
поражения,
либо
клинически
определяемые
метастазы
во
внутригрудные
лимфоузлы
при
наличии
клинически
явного
поражения
подмышечных
лимфоузлов,
либо
метастазы
в
надключичные
лимфоузлы
на
стороне
поражения(
независимо
от
состояния
подмышечных
и
внутригрудных
лимфоузлов)

N3a
метастазы
в
подключичных
лимфатических
узлах
на
стороне
поражения

N3b
метастазы
в
внутригрудных
лимфоузлах
при
наличии
клинически
явного
поражения
подмышечных
лимфоузлов

N3c
метастазы
в
надключичных
лимфоузлах
на
стороне
поражения
Классификация
TNM
регионарные лимфоузлы
(N)

гистологическое исследование
(pN)

pNX
недостаточно
данных
(
лимфоузлы
ранее
удалены,
не
найдено
лимфоузлов)

pNO*
нет
признаков
поражения
лимфоузлов
при
гистологическом
исследовании,
дополнительные
методы
исследования
не
применялись

pNO(J

)
нет
признаков
поражения
регионарных
лимфоузлов
при
гистологическом
и
иммуногистиохимическом
исследованиях

pNO(1+)
нет
признаков
поражения
метастазами
регионарных
лимфоузлов
при
гистологическом
исследовании,
но
они
определяются
при
иммуногистиохимическом
исследовании
(
кластеры
не
более
0,2
мм)

pNO(mol

)
нет
признаков
поражения
метастазами
регионарных
лимфоузлов
при
гистологическом
и
молекулярном
исследованиях

pNO (mol+)
нет
признаков
поражения
регионарных
лимфоузлов
при
гистологическом
исследовании,
но
они
определяются
молекулярными
методами
Классификация
TNM (N)

Гистологическое
исследование
(pN)

pN 1 mi
с
микрометастазы
(
более
0.2
мм
,
но
менее
2.0
мм
)

pN 1 a
метастазы
в
1- 3
подмышечных
лимфоузла

pN 1 b
микроскопическое
поражение
внутригрудных
лимфоузлов,
выявленное
по
методике
исследования
(клинически
не
определяемых
)
«сторожевых»
лимфоузлов

pNlc
метастазы
в
1-3
подмышечных
лимфоузла
и
микроскопическое
поражение
внутригрудных
лимфоузлов,
выявленных
по
методике
исследования
(клинически
не
определяемых)
«сторожевых»
лимфоузлов
.
Классификация
TNM
регионарные лимфоузлы
(N)

гистологическое исследование
(pN)

pN2 метастазы в
4-9 подмышечных лимфоузла или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфоузлов

pN2a метастазы в
4-9 подмышечных лимфатических узлах
( как минимум одно скопление более
2
мм)

pN2b клинически определяемое поражение внутригрудных лимфоузлов при отсутствии поражения подмышечных лимфоузлов
Класификация
TNM
регионарные лимфоузлы
(N)

гистологическое исследование
(pN)

pN3
метастазы
в
10
и
более
подмышечных
лимфоузлах
или
подключичных
лимфоузлах,
или
клинически
определяемое
поражение
внутригрудных
и
подмышечных
лимфоузлов,
или
поражение
более
3
подмышечных
лимфоузлов
с
микроскопическим
поражением
клинически
интактных
внутригрудных
лимфоузлов,
или
поражение
надключичных
лимфоузлов

pN3a
метастазы
в
10
и
более
подмышечных
лимфоузлах
или
подключичных
лимфоузлах

pN3b
клинически
определяемое
поражение
внутригрудных
и
подмышечных
лимфоузлов,
или
поражение
более
3
подмышечных
лимфоузлов
с
микроскопическим
поражением
клинически
интактных
внутригрудных
лимфатических
узлов

pN3c
метастазы
в
надключичные
лимфоузлы
на
стороне
поражения
Классификация
TNM
отдаленные метастазы
(M)

MX
Наличие
отдаленных
метастазов
не
может
быть
оценено

MO
Отдаленных
метастазов
нет

M1
Отдаленные
метастазы
есть
Классификация
TNM
Группировка по стадиям
Стадия
0- TisNOMO
Стадия
I - T1NOMO
Стадия
IIA
первичная
опухоль
T0-1 метастазы в
1-3 подмышечных лимфоузла и/или во внутригрудные лимфоузлы
- T0-1N1M0; или
T2 без метастазов в
лимфоузлы
- T2NOMO
Классификация
TNM
Группировка по стадиям
Стадия
IIB
включает
два
варианта

первичная
опухоль
T2 и
метастазы в
1-3 подмышечных лимфоузла и/или во внутригрудные лимфоузлы
(гистологически подтвержденные)
- T2N1MO; и
пациенты с
первичной опухолью
T3 без признаков метастазов в
лимфоузлы
- T3NOMO
Классификация
TNM
Группировка по стадиям
Стадия
III A включает два варианта –
первичная опухоль
T0-3 и метастазы в 4 9 подмышечных лимфоузлов или клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфоузлы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах
- T0-3N2MO; или опухоль
T3 и метастазы в
1-3 подмышечных лимфоузла и/или во внутригрудные лимфоузлы, подтвержденные гистологически
-
T1-3N2MO
Стадия
III B первичная опухоль
T4, N0-2 - T4N0-2M0
Стадия
III C любая первичная опухоль(
T любая) и метастазы в более чем 10 лимфоузлов или комбинация метастазов в подмышечные и внутригрудные лимфоузлы

T
любая,
N3M0
Стадия
IV при наличии отдаленных
M1

T
любая,
N
любая,
M1
Пути распространения и
метастазирования РМЖ
Инвазия
в
окружающую
ткань
молочной
железы
-
типичная
карцинома
молочной
железы
(80 - 85 %)
это
скиррозная
аденокарцинома
с
продуктивным
фиброзом,
которая
исходит
из
протоков
и
распространяется
на
паренхиму,
кожу
и
грудную
клетку
Лимфатический
путь

наиболее
частый
путь
метастазирования
Гематогенный
путь

в
кости
позвоночника,
в
кости
скелета,
печень,
легкие,
плевру
и
другие
органы
Клинические проявления
• В раннем периоде заболевания специфические проявления могут отсутствовать
• Пальпируемое опухолевидное образование в молочной железе или увеличенные подмышечные лимфоузлы могут обнаружены как врачом, так и самой женщиной
• Выделения из соска молочной железы, содержащие кровь и поступающие из одного протока
• У пациентки может не быть никакой симптоматики и опухоль может быть обнаружена только при УЗИ и маммографии.
Обследование молочных желез
A.
Обследование с опущенными руками
. B.
Обследование с
поднятыми руками
. C.
Пальпация в положении лежа
. D.
Пальпация подмышечной впадины
.
Запущенный рак молочной железы

Втяжение кожи
Укорочение связок Купера опухолью приводит к втяжению кожи над опухолью, особенно при отведении плеча
Болезнь Педжета соска
• Злокачественные клетки протокового эпителия прорастают эпидермис, не прорастая базальную мембрану эпидермиса
Заболевание проявляется как экзематозное поражение соска, может переходить на кожу молочной железы.
Выделения из соска

Выделения из множественных протоков с обеих сторон достаточно частое явление, не связанное с раком молочной железы.
Выделение кровянистого характера из одного протока может быть проявлением рака молочной железы или внутрипротоковой папилломы
Симптом лимонной корки
Является проявлением отека кожи молочной железы, может быть проявлением рака молочной железы, мастита, лимфатического блока, в результате операции или облучения. Наихудший вариант –
воспалительная форма рака молочной железы с обтурацией раковыми эмболами кожных лимфатических протоков
Воспалительная форма рака
молочной железы
• Рак молочной железы
III
Б стадии с эритемой, отеком кожи
(симптом лимонной корки), втяжением соска

Злокачественная филлоидная опухоль
молочной железы (филлоидная цистосаркома)
Маммография
скриннинговая
• Раннее обнаружение уменьшает летальность от рака молочной железы
(обнаружение опухоли на доклинической стадии)
диагностическая
• Выполняется при обнаружении патологических симптомов со стороны молочной железы при клиническом обследовании
Маммография
скриннинговая
2 снимка каждой молочной железы –
передне задняя и боковая проекции диагностическая вдобавок к стандартным снимкам прицельные снимки с компрессией и снимок подмышечной впадины
Скриннинговая маммография
Скриннинговая
маммография
дает
уменьшение
летальности
от
рака
молочной
железы
на
33%
У
80%
больных
с
непальпируемым
раком
молочной
железы
выявленным
при
маммографии
нет
метастазов
в
подмышечных
лимфоузлах,
в
то
время
как
при
раке
молочной
железы,
диагностированном
клинически,
их
нет
только
у
50%

Дает
уменьшение
на
40%
поздних
стадий
рака
молочной
железы(
11
стадия
и
выше)
в
обследованной
популяции
Скриннинговая маммография
• Обнаружение микрокальцинатов или изменение архитектоники ткани молочной железы подозрительно в отношении РМЖ
• Микрокальцинаты встречаются от 1/3 до 1/2 случаев непальпируемого РМЖ
• 20% случаев РМЖ диагностируется по вторичным признакам, таким как изменение архитектоники ткани молочной железы, расширение протоков, ассиметрия, изменение плотности железы
• Наличие микрокальцинатов, как признак РМЖ имеет большее значение у молодых, с возрастом ценность этого симптома уменьшается
Рак молочной железы
D.
инвазивный РМЖ (стрелка) на маммограмме в передне
-
задней
проекции
E.
инвазивный РМЖ ( стрелка) на маммограмме в
боковой проекции
F.
Снимок с компрессией, компрессия лучше
выявляет неровные контуры образования
РМЖ
Слева: звездчатое опухолевидное образование, неровные
контуры и нарушение окружающей архитектоники ткани
молочной железы подозрительны в отношении РМЖ
Справа: скопление микрокальцинатов, подозрение на
протоковый рак
in situ
РМЖ
Сверху: маммография в
передне
-
задней
проекции
опухолевидное
образование
(
стрелки
)
Снизу: УЗИ выявляет
плотное образование
с неровными
контурами
(
стрелки
)
подозрительное на
РМЖ
Дуктография
• Показания –
выделение из соска кровянистого характера
• Выполняется путем введения рентгеноконтрастного препарата в один или несколько протоков молочной железы с последующей маммограммой
• Внутрипротоковые паппиломы выявляются как маленькие дефекты наполнения
• Рак может выглядеть как опухолевидное образование с неровными контурами, инвазивные опухоли выглядят как множественные внутрипросветные дефекты наполнения
ДУКТОГРАММА
Контрастирована вся протоковая система от ретроареолярных протоков до долек
ДУКТОГРАММА
Дуктограмма в передне
-
задней и боковой проекции
выявляет опухолевидное
образование,
расположенное за соском,
которое выглядит, как
дефект наполнения,
обтекаемый контрастом
НЕПАЛЬПИРУЕМОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Под контролем маммограммы в образование вводится игла
• Хирург таким образом получает возможность иссечь именно подозрительный участок
• Удаленный участок железы должен быть подвергнут маммографическому контролю, чтобы убедиться, что подозрительный участок действительно удален
• В дальнейшем препарат исследуется гистологически
НЕПАЛЬПИРУЕМЫЙ
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Слева: передне
-
задняя и
Справа: боковая
маммограммы
выявляют
образование
диаметром 8мм с
неровными
контурами,
которое в
дальнейшем
оказалось раком
молочной железы
.
НЕПАЛЬПИРУЕМЫЙ РМЖ
Внутритканевая
маркировка
непальпируемого
образования
молочной железы,
двухмерное
наведение иглы под
контролем
маммограмм
.
НЕПАЛЬПИРУЕМЫЙ РАК
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Маммограмма удаленного участка молочной железы
Сектор содержит подозрительное опухолевидное образование
(стрелка), которое обнаружено при дооперационной маммографии
УЗИ
• Доброкачественное опухолевидное образование обычно имеет круглую или овальную форму, ровные контуры
• Злокачественное образование обычно имеет неровные контуры
• Кисты всегда имеют овальную или круглую форму, четкие границы и однородное жидкостное содержимое
УЗИ картина РМЖ
Плотная опухоль с неровными границами
УЗИ картина
кисты молочной железы
Четкие овальные контуры, ровная граница
Исследование эффекта Допплера
• В злокачественных опухолях кровоток повышен
• Эффект Допплера может быть исследован для определения повышенного кровотока и может быть использован для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, но метод не обладает достаточной чувствительностью для определения тактики лечения
Магнитно
-
резонансная
томография
(
МРТ
)
• МРТ обладает большой чувствительностью в диагностике метастазов в кости позвоночника при РМЖ
• Ценность МРТ в качестве скриннингового метода диагностики РМЖ в настоящее время не определена
• Диагностические признаки РМЖ при МРТ исследование такие же как и при маммографии –
неровные контуры опухолевидного образования, вторичные кожные изменения, увеличенные лимфоузлы
Термография
• Тепловое излучение от опухолевидного образования неспецифично и при злокачественной опухоли связано с повышенной васкуляризацией
• Чувствительность меньше
50
% и метод не может быть рекомендован в качестве скриннингового, поскольку с его помощью невозможно обнаружить
РМЖ на ранней стадии
Тонкоигольная аспирационная
биопсия
(
ТАБ
)
Выполняется при пальпируемом
опухолевидном образовании
Комбинация клинического обследования,
маммографии и ТАБ позволяет поставить
правильный диагноз почти в 100% случаев
Отрицательный результат ТАБ при наличии
опухолевидного образования однако не может
полностью исключить РМЖ
ТАБ при непальпируемой опухоли молочной
железы, выявленной при маммографии, может
быть выполнена при стереотаксическом
наведении или под контролем УЗИ
Секторальная резекция молочной
железы
удаление подозрительного образования молочной железы с участком неизмененной ткани железы, граничащей с образованием с последующим срочным гистологическим исследованием
Диагностика метастазов
• РМЖ может метастазировать в любой орган
• При подтвержденном РМЖ и при запущенной стадии рака необходимо исключить отдаленные метастазы РМЖ
Диагностика метастазов
Признаки неоперабельности при клиническом обследовании
Общее
состояние
больного,
состояние
кожи
(
изъязвление
кожи,
отек
молочной
железы
или
верхней
конечности
)
Пальпация
:
метастазы в надключичные лимфоузлы,
неподвижность подмышечных лимфоузлов, их
фиксация к коже или к глубоким структурам
подмышечной впадины
,
плотная фиксация опухоли
к грудной клетке, увеличение печени из
-
за ее
метастатического поражения

Перкуссия
:
притупление перкуторного звука –
в
грудной клетке из
-
за плеврального выпота, в животе
из
-
за асцита
Диагностика метастазов
• Компьютерная томография грудной и брюшной полости
• УЗИ брюшной полости
• МРТ и КТ головного мозга у пациентов с неврологической симптоматикой
• Скеннирование костей скелета –
у больных с болями в костях и при запущенных стадиях РМЖ
(11b-111b стадии
)
Позитронно
-
эмиссионная томография
(ПЭТ) в диагностике метастазов
Толстая стрелка указывает на большую опухоль левой молочной железы, тонкие –
на метастазы в печень и лимфоузлы ( в различных проекциях)
ПЭТ в диагностике метастазов
Толстая стрелка указывает на большую опухоль в правой молочной железе, тонкие –
на метастазы в печень и лимфоузлы (в различных проекциях)
ПЭТ в диагностике метастазов
Метастазы в головной мозг ( указаны стрелками)

Лечение РМЖ
• Хирургическое лечение –
основной метод лечения больных РМЖ
• Хирургический метод может быть применен изолированно или в комбинации с лучевой терапией, гормонотерапией , химиотерапией
Радикальная мастэктомия по
Холстеду
• Мастэктомия с большой и малой грудными мышцами и удалением подмышечных лимфоузлов
(
уровень
I - III)
• Одна из наиболее распространенных операций при РМЖ до 80
х годов 20 века
Мастэктомия по Урбану
Объем удаления как при
операции по Холстеду
плюс резекция нескольких
ребер в хрящевой их части
с удалением лимфоузлов
по ходу внутренней
грудной артерии
Редкая операция в
60-70
х
годах
20
века
.
В настоящее
время не выполняется,
такой же результат в
отношении внутригрудных
лимфоузлов может быть
получен при
рентгенотерапии

Модифицированная радикальная
мастэктомия по Пейти
• Удаление молочной железы с малой грудной мышцей и подмышечными лимфоузлами и сохранением большой грудной мышцы
Модифицированная радикальная
мастэктомия по Маддену
• Удаление молочной железы с подмышечными лимфоузлами
(уровень
I и
II
) и сохранением большой и малой грудных мышц
• Одна из основных операций по поводу
РМЖ в настоящее время
Расширенная резекция молочной
железы
Иссечение опухоли молочной железы с
сохранением молочной железы и
лимфаденэктомией (уровень
I) -
другое название

квадрантэктомия
-
включает в себя удаление
опухолевидного образования с кожей над ним и 1
-
2
см прилегающей паренхимы молочной железы
Всегда должна дополняться облучением всей
молочной железы
Одна из наиболее распространенных операций по
поводу РМЖ в настоящее время
Расширенная резекция молочной железы
Органосохраняющая операция
Разрез на молочной железе делается прямо над опухолью
Разрез в подмышечной впадине делается либо для биопсии »сторожевого лимфоузла», либо для подмышечной лимфаденэктомии. Подмышечная лимфаденэктомия делается как при радикальной мастэктомии по Маддену.
Попыток ушивания ложа опухоли не производится, полость заполняется серозным содержимым и постепенно закрывается.
“Биопсия «сторожевого» лимфоузла
• благодаря внедрению маммографии у большинства из пациентов нет метастазов в подмышечные лимфоузлы, но они подвергаются подмышечной лимфаденэктомии
• подмышечная лимфаденэктомия может давать осложнения в виде лимфедемы верхней конечности, дисфункции плеча, тромбоза подключичной вены и т.д.
• «сторожевой» лимфоузел –
первый в цепочке лимфоузлов, дренирующих опухоль молочной железы

«сторожевой« лимфоузел обнаруживается при помощи прокрашивания или радиоактивной метки или при помощи комбинации этих методов и удаляется
• Если «сторожевой» лимфоузел не содержит метастаза, подмышечная лимфаденэктомия не выполняется
• Метод противопоказан при пальпируемых лимфоузлах и при запущенном РМЖ
• Показатели выживаемости такие же как и при лимфаденэктомии
Лучевая терапия
• Может быть использована при любой стадии
РМЖ
• Является частью органосохраняющего хирургического лечения РМЖ
• После мастэктомии применяется только по показаниям
• После мастэктомии показана
: при множественных метастатических лимфоузлах
(>3), стадиях РМЖ Т3
-4, недифференцированных формах РМЖ
Химиотерапия
Является частью лечения РМЖ
Может быть применена при всех стадиях РМЖ

Может быть неоадъювантной (дооперационной)
и адъювантной (послеоперационной)
Адъювантная химиотерапия необходима при
небольшой первичной опухоли с метастазами в
подмышечные лимфоузлы (особенно у молодых
больных в пременопаузе)
,
при 111стадии РМЖ и
в запущенных случаях.
АНТИЭСТРОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ
В ОПУХОЛИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ОБНАРУЖИВАЕТСЯ ДВА ОСНОВНЫХ ТИПА
РЕЦЕПТОРОВ: РЕЦЕПТОРЫ К ЭСТРОГЕНУ И
ПРОГЕСТЕРОНУ ( ВЫЯВЛЯЮТСЯ В 90% ОПУХОЛЕЙ)
Тамоксифен –
основной антиэстрогенный препарат
Антиэстрогенная терапия необходима у больных с
положительными рецепторами
Адреналэктомия, удаление яичников (кастрация),
гипофизэктомия очень редко используются сегодня
для лечения запущенных стадий РМЖ: такой же
результат может быть получен при комбинации
тамоксифена и аминоглютетимида
Планирование лечения РМЖ в
зависимости от стадии заболевания
Принципы лечения должны быть
дифференцированными в
зависимости от стадии заболевания, возраста,
функционального статуса, наличия или отсутствия
воспалительной
формы РМЖ
Наиболее важные моменты в планировании лечения –
стадия
заболевания:
Карцинома
In Situ

дольковый или протоковый
рак
стадия
0)
Инфильтративная карцинома
-
стадия
I-II
Инфильтративная карцинома
-
стадия
III
Инфильтративная карцинома
-
стадия
IV
Карцинома
In Situ

дольковый
или протоковый рак
• Все случаи инвазивного РМЖ проходят стадию, при которой нормальные эпителиальные клетки проходят фазу злокачественной трансформации, но еще не прорастают собственную базальную эпителиальную мембрану
• Благодаря внедрению маммографии число карциномы in situ возросло до 20% по сравнению с 5% до внедрения маммографии
• Существуют некоторые различия между этими двумя карциномами in situ
Карцинома
In Situ

дольковая и
протоковая
дольковая

90 %
больных находятся в
пременопаузе

90%
имеют
положительные
эстрогеновые рецепторы
Опухоли часто
множественные и
двухсторонние
Встречаются только у
женщин
протоковая
Большинство больных
находятся в ранней
менопаузе

75%
имеют
положительные
рецепторы
Опухоли могут быть
множественными и
двухсторонними
Могут встречаться и у
мужчин
При маммографии
выявляются
микрокальцинаты
Карцинома
In Situ

дольковая и
протоковая
-
лечение
дольковая
наблюдение
-50%
мастэктомия
-30-40%
Двухсторонняя
мастэктомия
- 10%(
у
пациентов с высоким
риском с семейным
анамнезом
)
Антиэстрогенная
терапия –
дает
результат
протоковая
наблюдение
-10-15%
Органосохраняющая
операция,
рентгенотерапия
Мастэктомия
(
при зоне
обнаружения
микрокальцинатов
более 25мм
)
Антиэстрогенная
терапия –
дает
результат
Лечение РМЖ
I-II
стадии
Мастэктомия по Маддену
(T1-2 N0)
Органосохраняющая операция,
рентгенотерапия
(T1-2N0)
Антиэстрогенная терапия при
положительных рецепторах
Мастэктомия по Маддену,
химиотерапия (
1-3N0,T1-2N1)
Лечение РМЖ
III
стадии
Мастэктомия по Маддену,
химиотерапия, рентгенотерапия
(иногда предоперационная,
послеоперационная), антиэстрогенная
терапия при положительных
рецепторах в опухоли
Лечение РМЖ
IV
стадии, а также
воспалительных форм РМЖ
Химиотерапия, рентгенотерапия,
антиэстрогенная терапия при
положительных рецепторах
Если в результате лечения
отмечается уменьшение стадии
заболевания –
может быть
выполнена мастэктомия
5-
летняя выживаемость в
соответствии со стадией заболевания
• стадия
I - 85-95%.
• стадия
II - 75-90%.
• стадия
III

55-75%
• стадия
IV - до
30%
РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ по МАДДЕНУ

перейти в каталог файлов
связь с админом