Главная страница

История болезни по факультетской терапии. Перви... История болезни куратор студент


НазваниеИстория болезни куратор студент
Анкорhttp://vk.com/doc-76906018_333400887
Дата16.10.2017
Размер125 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаИстория болезни по факультетской терапии. Перви...doc
ТипДокументы
#25658
Каталогid227456407

С этим файлом связано 19 файл(ов). Среди них: Spirografia.doc, 6_Nevrologia_v_skhemakh_i_tablitsakh_Dubenko_E_G.pdf, Medknigi_EKG-diagnostika_gipertrofii_predserdiy_i_zheludochkov_R, 4_Nevrologia_tsikl_lektsia_Matveev_2013.pdf, FunktsionalnayaDiagnostika_2016.doc, Elektrokardiogramma.doc, Anatomia_tsentralnoy_nervnoy_sistemy.pdf и ещё 9 файл(а).
Показать все связанные файлы


МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени И. М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней № 1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



Куратор студент


Преподаватель

Москва


2008 год

Паспортная часть.

Ф. И. О. больного



Возраст 62 г
Пол мужской
Место работы не работает, по профессии преподаватель; инвалидность 2 группы с 1998 года
Домашний адрес М. О., г. Подольск
Время поступления в клинику 01.12.2001 в 12.00

Расспрос.
Жалобы больного при поступлении в клинику:

  • кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой слизисто – гнойного характера объемом 70 – 100 мл;

  • на постоянное ощущение затруднения дыхания;

  • приступы ночного удушья 1-3 раза в месяц, длительностью до 30 минут, купирующиеся в\в введением эуфиллина;

  • отдышку при минимальной физической нагрузке;

  • давящие боли за грудиной при ходьбе не более 50 метров, проходящие самостоятельно, после 5 минутного отдыха;


Anamnesis vitae.

Родился в городе Баку в 1939 году, родился в срок первым ребенком. Вскармливался молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Ходить начал в 10 месяцев, говорить в 13 месяцев. Рахит отрицает. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо, окончил 10 классов, затем поступи в педагогический институт, который окончил в 1960 году. Трудовую деятельность начал с 25 лет. Работал по специальности. С 1989 года переехал из Баку в Москву. Социально – бытовые условия хорошие. С 1998 года определена инвалидность II группы по поводу заболеваний сердечно – сосудистой системы.

Бытовые условия относительно хорошие (2-й этаж 5-ти этажного дома). Питается регулярно, 4 раз в день небольшими порциями, диету не соблюдает, питается дома. Питание разнообразное, полноценное.

Вредные привычки: курит на протяжении 40 лет, по 30 – 40 сигарет в сутки. Алкоголь и наркотики не употребляет. Злоупотребляет крепким чаем и кофе.
Перенесенные заболевания.

В детском возрасте перенес корь, лечился в стационаре.

В 1943 году сотрясение мозга.

В 1997 году туберкулез легких.

В 1998 году инфаркт миокарда.

Сифилис, переливание крови отрицает.
Аллергологический анамнез.

Отмечает аллергию, которая проявляется чиханием, кашлем и отдышкой, на тополиный пух, запахи парфюмерных изделий (одекалон).
Наследственность (семейный анамнез)

Деда по материнской линии не помнит. Бабка по материнской линии умерла в глубокой старости (93 года), точной причины смерти больной назвать не может. Деда и бабку по отцовской линии не помнит.

Мать страдала гипертонической болезнью. Отец – бронхиальной астмой.
Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 1989 г., когда впервые появился сильный малопродуктивный кашель, усиливающийся в холодное и сырое время года. Кашель сопровождался выделением небольшого количества вязкой мокроты слизистого характера. В начале заболевания кашель беспокоил, как правило, по утрам, при прогрессировании заболевания кашель начал появляться вне зависимости от времени суток. С данными жалобами никуда не обращался до 1991 года, когда в июне месяце к кашлю присоединилась отдышка экспираторного характера, чувство удушья, которое возникло на фоне аллергической реакции на тополиный пух. Бригадой скорой помощи был внутривенно введен эуфиллин, который купировал приступ, и пациент был отправлен в больницу, где после обследования был поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, и было подобрано лечение (эуфиллин, сервент, бередуалом, лазелван), которым больной принебрегал. Обострения возникали в весенне – осенний период и иногда летом, когда наблюдалась большая влажность. Осенью 1992 года с подобными жалобами обратился в больницу, куда был госпитализирован и где было назначено лечение преднизолоном. По настоящее время постоянно принимает преднизолон.

В 1997 году был госпитализирован в инфекционную больницу, где был поставлен диагноз: туберкулез. После соответствующего лечения был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

В 1998 году бригадой скорой помощи с жалобами на сильную боль в области сердца, иррадиирующую в межлопаточную область был доставлен в отделение интенсивной терапии городской больницы, где был поставлен диагноз: инфаркт миокарда. Спустя 2 недели был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

В декабре 2001 года с вышеперечисленными жалобами был госпитализирован в терапевтическое отделение ФТК ММА имени Сеченова.
На I этапе диагностического поиска на основании жалоб на кашель с трудноотделяемой малопродуктивной вязкой мокротой слизисто – гнойного характера, на постоянное ощущение затруднения дыхания, а также наличия у пациента вредных привычек (курения), анамнеза заболевания можно предположить, что больной страдает хроническим бронхитом.

Жалобы больного на приступы ночного удушья 1-3 раза в месяц, длительностью до 30 минут, купирующиеся в\в введением эуфиллина; отдышку при минимальной физической нагрузке; давящие боли за грудиной при ходьбе не более 50 метров, проходящие самостоятельно, после 5 минутного отдыха; наличия у данного пациента аллергии на различные парфюмерные средства и тополиный пух, анамнеза заболевания можно предположить диагноз бронхиальной астмы.

Status praesens communis
Общий осмотр

Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Тип конституции нормостенический: телосложение пропорциональное, мускулатура развита умеренно, голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.
Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Наблюдается цианоз губ.

Оволосение по мужскому типу.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, не мутные, гладкие, прозрачные.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см, на животе на уровне пупка 5 см.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Симптомы “подбородок-грудина”, Шабера, Томайера, Отта, Фаристье отрицательные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

Система дыхания.

Исследование верхних дыхательных путей:

Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее. Дыхание через нос не затруднено. Ощущения сухости в носу нет, выделений нет. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается.

Гортань правильной формы, при ощупывании безболезненная, боли при разговоре и глотании отсутствуют.

Голос громкий.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка бочкообразной формы (переднезадний размер равен боковому, надключичные ямки сглажены, межреберные промежутки увеличены, эпигастральный угол более 90*), симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

  • при спокойном состоянии - 94см.

  • при глубоком вдохе - 98см.

  • при глубоком выдохе - 90см.

Максимальная экскурсия грудной клетки – 8 см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 25, вдох в 2 раза короче выдоха. Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Пальпация грудной клетки:

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Эластичность грудной клетки снижена, за счет окостенения реберных хрящей.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблено.
Перкуссия грудной клетки:
Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

  1. спереди:

а) справа - выше ключицы на 3см.

б) слева – 3 см. над ключицей.

  1. сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.


Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.parasternalis VI ребро ----

L.medioclavicularis VII ребро ----

L.axillaris anter. VIII ребро VIII ребро

L.axillaris med. IX ребро IX ребро

L.axillaris poster. X ребро X ребро

L.scapularis XI ребро XI ребро

L.paravertebralis на уровне остистого отростка XII грудного позвонка
При сравнительной перкуссии над обоими легкими коробочный звук.
Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

Левого легкого:

  • на вдохе - 3см.

  • на выдохе - 3см.

  • суммарная - 6см.


Правого легкого:

  • на вдохе - 3см.

  • на выдохе - 3см.

  • суммарная - 6см.


Аускультация легких:
При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание с удлинением выдоха, рассеянные сухие хрипы различного тембра.. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблено.
Система кровообращения.
Исследование сердечно – сосудистой системы:

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см.

Поперечник сосудистого пучка составляет 6см.
Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 1,5см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя--- IV межреберье.
Аускультация сердца :
Тоны ясные, ритмичные.

При аускультации патологических шумов не выявлено.

ЧСС --- 100 ударов минуту.
Исследование сосудов:
При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс удовлетворительного напряжения, аритмичный, 110/мин.

АД --- на правой руке

систолическое 160 мм.рт.ст.

диастолическое 100 мм.рт.ст.

пульсовое 60 мм.рт.ст.

на левой руке

систолическое 150 мм.рт.ст

диастолическое 100 мм.рт.ст.

пульсовое 50 мм.рт.ст.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Исследование органов пищеварения:

Органы пищеварения без явной патологии.
Исследование живота:
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка – 80 см.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
Кожные покровы умеренно – влажные, живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина – блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову – Н.Д.Стражеско – В.Х.Василенко:

При глубокой пальпации органов пищеварения органной патологии не выявленно.
Аускультация живота:
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Исследование печени и желчного пузыря.
Граница абсолютной тупости печени.
Верхняя:

  • по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.

  • по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

  • по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.


Нижняя:

  • по l.axillaris anterior dextra - XII ребро.

  • по l.medioclavicularis dextra – на 2 см ниже уровне края реберной дуги.

  • по l.parasternalis dextra - на 4см. ниже реберной дуги.

  • по l.medialis anterior - 7 см от мечевидного отростка вниз.

  • граница левой доли не выходит не выступает за l.parasternalis sinistra по краю реберной дуги.


В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского - Мюсси – отрицательны.
Исследование селезенки.
Границы селезенки:

Верхняя – на уровне IX ребра.

Нижняя --- на уровне XI ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за l.costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.

Селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения.

Исследования почек:

Отрицательный симптом поколачивания справа и слева.

Почки не пальпируются.

Суточный диурез - 1,3 л. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Исследование мочевого пузыря:
Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза.
Эндокринная система.

Патологии со стороны органов эндокринной системы не выявленно.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Нервно – психическая сфера.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение неустойчивое, бывают эпизоды резкой смены настроения, которые как правило, связаны с изменением погоды. Легко возбудима. Поведение адекватное.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб на кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, наличия у пациента вредных привычек (курение), из данных анамнеза заболевания можно поставить диагноз: первичный хронический бронхит, обструктивный.

Хронический бронхит осложнен бронхиальной астмой, за наличие которой свидетельствуют жалобы пациента на приступы ночного удушья 1-3 раза в месяц, длительностью до 30 минут, купирующиеся в\в введением эуфиллина: наличие у больного аллергических реакций на различные парфюмерные вещества и тополиный пух; анамнез заболевания.

План обследования.

1. Лабораторные методы исследования:

  • Клинический анализ крови

  • Общий анализ мочи

  • Газовый состав крови

2. Инструментальные методы исследования:

  • КТ органов грудной клетки

  • УЗИ органов брюшной полости

  • ЭХО - КГ

  • Пневмотахография

Дополнительные методы исследования.
Лабораторные исследования крови.
Общий анализ крови.
Лейкоциты 10,39 * 10 9/л

Нейтрофилы 74,13 %

Лимфоциты 17,84 %

Моноциты 6,35 %

Эозинофилы 1,03 %

Базофилы 0,65 %
Эритроциты 5,361 * 10 12/л

Гемоглобин 157,9 г/л

Гематокрит 46,12 %

Mev 90,30 fh

Mch 29,08 pg

Mchc 32,19 g/dh

Тромбоциты 213,8 * 10 9/л
Цветовой показатель 0,88
СОЭ 15 мм/ч
Лейкоцитарная формула:

П 1

С 70

Э 2

Л 22

М 5

Газовый состав крови


Показатель

29\11

30\11

Ед.измерения

Baro

757,6

762,2

mmHg

T Hb A

12,0

12,0

g\dl

T*C

37

37,6

*C

pH

7,418

7,407




pCO

46,1

48,2

mmHg

BE

4,5

4,7

mmol\l

BEec

5,3

5,7




BB

51,3

51,5




HCO

29,8

30,3




PO

48,0

70,4

mmHg

O sat

84,8

94,2

%



Лабораторные исследования мочи.
Общий анализ мочи.

Количество 150 мл

Цвет бледно-желтый

Реакция pH 8,0

Плотность 1003

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Ацетон следы

Желчные кислоты отрицат.

Уробилин N

Осадок

Эпителий клеточный плоский умеренное количество

Лейкоциты 01 в поле зрения

Эритроциты 001 в поле зрения

Соли оксалаты немного

Слизь немного

Бактерии немного

Инструментальные методы исследования.
КТ органов грудной полости.

Исследование выполнено по программе 7\7 мм и методике высокого разрешения 1\10 мм.

Во всех отделах правого легкого определяется диффузная мелкоочаговая диссеминация, множественные цилиндрические и кистозные бронхоэктазы с преимущественным поражением базальных сегментов и множественными участками фиброза. В верхушке правого легкого на фоне фиброза визуализируются эмфизематозные буллы диаметром 10 – 24 мм.

Мелкоочаговая диссеминация и множественные бронхоэктазы, но выраженные в меньшей степени, определяются также во всех отделах левого легкого.

Просветы крупных бронхов свободны.

В средостении имеются множественные мелкие лимфоузлы, в субаортальной области и в корне легких (обоих) – обызвествленные лимфоузлы.

Заключение: КТ – картина может соответствовать диссеминированному туберкулезу с преимущественным поражением правого легкого, с наличием бронхо – и бронхиолоэктазов, хроническому бронхиту, бронхиолиту.
УЗИ органов брюшной полости.

Печень увеличена (передне – задний размер левой доли 92 мм, правой доли – 174 мм). Контуры ровные, паренхима гомогенна, повышенной эхогенности.

Протоки не расширены.

Желчный пузырь не увеличен, перегиб ближе к шейки. Стенки уплотнены; на передней стенке, ближе к шейке, холестериновый полип 2 мм в диаметре; камней нет.

Поджелудочная железа видна сегментарно (метеоризм) диффузно гиперэхогенна.

Селезенка не увеличена.

Почки нормальных размеров, контуры ровные, паренхима до 17 мм, синусы не расширены, камней нет.
ЭХО – КГ

Эхолокация кромки неудовлетворительна, возможна только из эпигастрального доступа. Визуально полости сердца не расширены, стенки левого желудочка неутолщены, о зонах гипокинезии судить не представляется возможным из-за плохой визуализации. Свободная стенка правого желудочка гипертрофированна. Клапаны не изменены. Аорта утолщена. Легочные артерии не визуализируются.

При ДИБ – снижение функции диастолического расслабления миокарда.
Пневмотахография

Ан.

Pred

Maes

%

FVC

4,30

1,62

38

FlV1

3,37

0,68

20

FEV1\FVC%

78

41

53

PEF

504

83

16

FEF 25-75 %

3,49

0,35

10

FEF 25 %

7,45

0,65

9

FEF 50 %

4,48

0,37

8

FEF 75 %

1,69

0,24

14


Клинический диагноз и его обоснование.

Первичный обструктивный хронический бронхит тяжелого течения.

Бронхиальная астма в стадии стихающего обострения, тяжелого течения.

Постуберкулезный пневмофиброз.
Обоснование:

На основании:

1. Жалоб на:

- кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой слизисто – гнойного характера объемом 70 – 100 мл;

- отдышку при минимальной физической нагрузке;

2. Анамнеза заболевания

3. Анамнеза жизни:

- наличие вредных привычек

- курит на протяжении 40 лет, по 30 – 40 сигарет в сутки

4. Общего статуса:

- система дыхания

- бочкообразная грудная клетка, ослабление голосового дрожания, аускультативной картины: ослабленное везикулярное дыхание с увеличением выдоха, наличие сухих хрипов, ослабления бронхофонии

5. Дополнительных методов исследования:

- динамике улучшения газового состава крови после проведенной терапии

- КТ органов грудной клетки

- пневмотахографии

можно поставить диагноз хронического обструктивного бронхита.
На основании:

1. Жалоб на:

- на постоянное ощущение затруднения дыхания

- приступы ночного удушья 1-3 раза в месяц, длительностью до 30 минут, купирующиеся в\в введением эуфиллин

- отдышку при минимальной физической нагрузке

2. Анамнеза заболевания

3. Аллергологического анамнеза

4. Осмотра органов дыхания

5. Дополнительных методов исследования

- газовый состав крови и его изменение в лучшую сторону после проводимой терапии

- КТ органов грудной клетки

- пневмотахографии

можно поставить диагноз бронхиальной астмы
На основании того, что пациент в 1997 году перенес туберкулез и соответствующей КТ – картине можно поставить диагноз: постуберкулезный пневмофиброз.

Лечение.

  1. Диета 15

  2. Отказ от курения

  3. Ограничение контакта с аллергенами

  4. Занятия ЛФК

  5. Санаторно – курортное лечение

  6. Иммунокорригурующие препараты показаны данному больному, т.к. у него часто рецидивирующий гнойная форма (Т – активин по 100 мкг п\к 1 раз в день в течение 3 дней)

  7. Препараты для стимуляции бронхорее (трава термопсиса)

  8. Муколитические препараты применяются для уменьшения вязкости мокроты (бромгексин в таблетках по 24 – 48 мг\сут)

  9. Бронхоспазмолитики больному показаны, т.к. у него наличиствует хроническая обструкция (Теопэк 2 раза в сутки, Атровент по 2 вдоха в виде аэрозоля через 6 – 8 часов)

  10. Ггюкокортикоидные препараты применяют благодаря их противовоспалительному действию (Бекломет в виде аэрозолей 1-2 вдоха 4 раза в день)

  11. Для того что бы уменьшить дозу кортикостероидов следует назначить новый противовоспалительный препарат «Тайлед» который следует принимать по 2-4 ингаляции в сутки.


Прогноз.

При полном соблюдении всех назначений врача, правильном подходе к лечению и профилактике прогноз у данного пациента относительно хороший, но учитывая то, что он перенес туберкулез прогноз неудовлетворительный.

Список используемой литературы


  1. «Болезни органов дыхания: руководство для врачей», Палеев Н.Р., М, Мед.,

  2. «Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания», Стрючков П.В.. Виницкая Р.С. и др., М, 1996 г

  3. «Справочник врача общей практики» в 2 томах, М, «Эксмо – пресс», 2001 г



перейти в каталог файлов
связь с админом