Главная страница

Схема ИБ педиатрия. Кафедра детских болезней кафедра детских болезней Зав кафедрой


Скачать 76.5 Kb.
НазваниеКафедра детских болезней кафедра детских болезней Зав кафедрой
АнкорСхема ИБ педиатрия.doc
Дата14.07.2018
Размер76.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаСхема ИБ педиатрия.doc
ТипДокументы
#43011
Каталог

ФЕДЕРАЛЬНОЕ Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ



Кафедра детских болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Эткина Э.И.
Преподаватель:

История болезни
ФИО ребенка, возраст, дата рождения

Диагноз основной:
Осложнение основного диагноза:
Диагноз сопутствующий:

Куратор:
Сроки курации:

Уфа – 2017 г.
Паспортная часть
ФИО ребенка.

Возраст, дата рождения.

Домашний адрес.

Организованность: посещает д/с, школу, н/о.

ФИО родителей, образование, место работы.

Дата поступления в клинику.

Сроки курации.
Жалобы при поступлении:
Жалобы на момент курации:
История настоящего заболевания
В этом разделе подробно, в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Варианты вопросов:

Сколько времени болеет ребенок?

С каких признаков началось заболевание?

Последовательность развития болезни до дня курации: динамика начальных симптомов, проявление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; на какой день болезни обратились к врачу; объем обследования и лечения до поступления в клинику, эффективность терапии.
История жизни ребенка
Акушерский анамнез

От какой беременности и каких родов родился ребенок?

Чем закончились предыдущие беременности?

Каково здоровье живых детей?

Состояние здоровья матери во время беременности:

наблюдались ли гестозы (их проявления);

перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);

осложнения беременности (их проявления);

условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;

режим дня и особенности питания беременной.

Характеристика родов:

продолжительность;

каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);

в каком предлежании происходили роды;

оказывалось ли пособие в родах (какое);

были ли осложнения в родах (какие);
Период новорожденности

Срок гестации (доношен или нет)?

Какова была масса тела и рост при рождении?

Какова была оценка по шкале Апгар?

Сразу ли ребенок закричал (если нет, то через какое время)?

Когда был впервые приложен к груди и как сосал?

На какой день отпал пуповинный остаток?

Как заживала пупочная ранка?

Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?

Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?

Проведена ли вакцинация против гепатита В и туберкулеза?

На какие сутки выписан из роддома и с какой массой (если переведен в другое отделение, то на какие сутки и с каким диагнозом)?

На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?

Перенесенные заболевания (если были, то какие, в каком возрасте, какое лечение получал)?
Развитие ребенка на первом году жизни

Каковы были помесячные прибавки массы тела и роста)?

Когда начал удерживать голову, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?

Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?

Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?

Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются?

Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?

Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?

Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.

Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).
Развитие ребенка после года

Начало посещения ДДУ, поведение ребенка в детском коллективе.

Перенесенные заболевания.

Данные о профпрививках и эпидокружении ребенка до поступления в клинику.
Аллергологический анамнез
Индивидуальный:

имеется ли непереносимость пищевых продуктов; если да, то когда и как возникли и каковы были симптомы;

имеется ли непереносимость лекарственных средств; если да, то каких и каковы были симптомы;

отмечались ли реакции на прививки;

отмечались ли проявления экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания; если да, то в каком возрасте;

состоит ли на диспансерном учете, инвалидности, получал ли лечение, его эффективность, частота обо стрений заболевания, сезонность, получал ли санаторно-курортное или реабилитационное лечение;

Семейный: имеются ли в семье больные с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.).

Аллергологический:

установлена ли взаимосвязь с причинно-значимым фактором;

проводилась ли аллергодиагностика; если да, то каков был результат.

Жилищно-бытовые условия:

живет в доме или квартире;

есть ли сырость и плесень в помещении;

наличие ковров, мягкой мебели, цветов, книг на открытых полках, домашних животных;

какая у ребенка постель (пуховая или синтетическая).
Семейный анамнез
Возраст родителей ребенка.

Состояние здоровья родителей и других членов семьи.

Имеются ли наследственные заболевания, злокачественные новообразования в семье.

Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания).
Объективное исследование
Общий осмотр:

оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствия;

сознание (ясное, спутанное, сопор, ступор, кома);

положение больного (активное, пассивное, вынужденное);

реакция на осмотр (живая, адекватная, проявляется плачем или беспокойством).

Кожа

Осмотр:

окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, подкожных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелости, рост ногтей и волос.

Пальпация:

влажность, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (пробы «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.
Подкожно-жировой слой

Осмотр:

равномерность и степень распределения подкожно-жирового слоя. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя складывается по выраженности рельефа:

малое, недостаточное жироотложение – рельеф костей и сочленений ясно выражен;

среднее, нормальное жироотложение – промежуточная степень;

большое, избыточное жироотложение – рельеф костей сглажен.

Пальпация:

толщина подкожно-жирового слоя в 6 точках (на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице – в области щек);

консистенция:

склеродерма – уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках;

склерема – разлитая форма склеродермы;

склерэдема – при присоединении отечности;

тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра);

наличие отеков (надавливание в области голени над большеберцовой костью).
Лимфоузлы

Осмотр:

увеличенные, видимые на глаз лимфоузлы;

осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, окраска, наличие налетов.

Пальпация:

шейная группа, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные (учитывается количество, консистенция, подвижность, чувствительность).
Мышечная система

Осмотр:

оценка степени развития мускулатуры:

слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, обвислый живот;

среднее – несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;

сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.

Пальпация:

определение тонуса мышц при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года (сниженный, нормальный).
Костная система

Осмотр проводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотр спереди:

Форма головы.

Вариантами нормальной формы головы являются:

брахеоцефалическая (голова с относительно слабым развитием продольного диаметра и сравнительно большим поперечником);

долихоцефалическая (череп вытянут в передне-заднем направлении);

башенная (череп вытянут вертикально) – встречается редко.
К патологическим формам головы относятся:

акроцефалия («башенный череп», высокий череп конической формы, несколько уплощенный в передне-заднем направлении). Возникает в результате преждевременного заращения швов;

скафоцефалия (ладьевидно удлиненный череп, удлиненный череп с выступающим гребнем на месте преждевременно заросшего сагитального шва);

плагиоцефалия (косая голова, косой череп). Асимметрия черепа обусловлена преждевременным окостенением части венечного шва;

ягодицеобразный череп (избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними) – встречается при рахите.

2. Положение головы:

правильное;

наклонена в сторону или вперед.

3. Контур и уровень плеч:

симметричные;

сведенные вперед;

асимметрия шейно-плечевых линий.

4. Форма грудной клетки.

В норме грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Патологические деформации грудной клетки:

килевидная грудь («куриная грудь») – грудина выпячивается вперед в виде киля;

воронкообразная грудь («грудь сапожника») – западение грудины;

сердечный горб (выпячивания грудной клетки в области сердца);

бочкообразная;

перипневмоническая борозда Филатова-Гариссона (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как будто вывернутыми вперед).

5. Форма живота:

выпуклая;

выступает за плоскость грудной клетки;

вровень с плоскостью грудной клетки;

втянут.

6. Форма конечностей (ног):

прямые;

Х-образные;

О-образные.

Искривление оценивается по 3-х бальной шкале: 1-небольшое, 2-умеренное, 3-выраженное (затруднение при ходьбе).

Величина эпигастрального угла.

По его величине можно ориентировчно оценить конституцию ребенка:

нормостеническая – угол равен 900;

гиперстеническая – угол тупой;

астеническая – угол острый.

Осмотр сзади:

Симметрия плечевого пояса и головы.

Положение лопаток:

уровень плеч и лопаток;

симметрия нижних углов лопаток;

расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника;

Симметрия треугольников талии.

Форма нижних конечностей, симметричность их складок на внутренней поверхности бедер.

Осмотр сбоку:

Положение и форма головы.

Положение плеч.

Форма живота.

Осанка:

правильная;

сутуловатая;

лордотическая;

кифотическая;

выпрямленная;

наличие сколиоза.

Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.

Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).

Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).

Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.

Дыхательная система

Осмотр:

дыхание осуществляется через нос или через рот;

наличие отделяемого из носовых ходов, его характер;

форма грудной клетки;

тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

частота дыхания, ритм;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

наличие тахипное, одышки, дыхательной недостаточности.

Пальпация:

наличие болезненности;

резистентность грудной клетки;

голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, нормальное).

Перкуссия:

сравнительная;

топографическая.

Аускультация:

характер основного дыхательного шума (ослабленное, везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное);

наличие хрипов (сухие, влажные);

наличие шума трения плевры;

бронхофония.
Система кровообращения

Осмотр:

наличие пульсации сонных аретерий и набухания шейных вен;

пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца.

Пальпация:

верхушечного толчка позволяет определить локализацию и распространенность (локализованный или разлитой), высоту, силу и у старших детей его резистентность;

наличие эпигастральной пульсации, пульсации печени;

симптом «кошачьего мурлыканья»;

исследование пульса (ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе), оценка частоты пульса.

Перкуссия:

относительная сердечная тупость;

абсолютная сердечная тупость;

поперечник сердца.

Аускультация:

тонов и шумов сердца;

сосудов (осуществляется в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса).
Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр:

губ (цвет, влажность, высыпания, трещины, изъязвления);

слизистой оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, состояние миндалин (величина, консистенция);

языка (цвет, влажность, рисунок, наличие налета, состояние сосочков, трещины, язвы, отпечатки зубов);

живота (форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация,

наличие подкожной венозной сети;

участие брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация:

поверхностная ориентировочная (гиперестезия кожи, напряжение брюшной стенки, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж);

глубокая (сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток);

печени (выступание из-под края реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность);

желчного пузыря (наличие патологических симптомов);

селезенки.

Перкуссия:

передней брюшной стенки (перкуторный звук);

наличие жидкости.

Аускультация:

перистальтика кишечника;

шум трения брюшины.
Мочевыделительная система

Осмотр:

области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).

Пальпация:

над лобком, в поясничной области (наличие боли, ее локализация, иррадиация, характеристика боли, длительность, условия возникновения);

почек в положении лежа на спине (увеличение, смещение, подвижность, консистенция, поверхность, болезненность), наличие болезненности в болевых точках почек;

наличие болезненности в мочеточниковых точках.

Перкуссия:

мочевого пузыря (размеры, болезненность);

симптом поколачивания.
Оценка физического развития:

методом эмпирических формул;

центильным методом.
Оценка психомоторного развития: табличным методом;
Предварительный диагноз.
Дифференциальная диагностика: (проводится посиндромно с 3-4 заболеваниями).
План исследования:
Данные лабораторного исследования: (с заключением по каждому исследованию).
Данные дополнительного исследования: (с заключением по каждому исследованию).
Клинический диагноз: (обоснование диагноза с учетом анамнестических, объективных данных, данных дополнительных методов обследования, формулируется в соответствии с МКБ–X, при этом выделяются основной диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания).
Этиология заболевания:
Патогенез заболевания:
Особенности клинического течения у данного больного:
Лечение


  1. Режим.

  2. Вскармливание (расчет питания, его коррекция).




№ п/п

Наименование

продукта

Количество

Белки

Жиры

Углеводы

Ккал














































Итого



















фактически на 1 кг массы тела



















Долженствующая потребность на 1 кг массы тела



















Дефицит / избыток

















Заключение: оценить суточный рацион и провести коррекцию питания в случае дефицита или избытка Б,Ж,У, ккал.
Обоснование плана лечебных мероприятий с учетом формы и фазы заболевания, а также предшествующей терапии.

Назначение лекарственных препаратов в виде рецептов с указанием возрастной дозировки, кратности и длительности применения.
Дневник: фиксируется динамика основных сведений о состоянии больного, объеме и эффективности проводимых лечебных мероприятий (отразить 2-3 дня).
Температурный лист: (в виде таблицы).
Этапный (выписной) эпикриз:
Приводится краткое резюме всей истории заболевания. Кратко обосновывается клинический диагноз. Подчеркиваются особенности клинического течения болезни у наблюдаемого больного, наличие осложнений. Обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.

Перечисляются основные методы лечения с указанием продолжительности лечения наиболее важными медикаментозными средствами (кортикостероидами, цитостатиками, антибиотиками и др.).

Определяется исход заболевания к моменту курации или выписки (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Дается прогноз заболевания в отношении жизни и здоровья.

Даются рекомендации по режиму, диететике, а при необходимости по дальнейшему лечению.
Литература:





перейти в каталог файлов
связь с админом