Главная страница

КЛАССИФИКАЦИИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА В ОНКОЛОГИИ. Классификации и формулировка диагноза в онкологии


Скачать 103.8 Kb.
НазваниеКлассификации и формулировка диагноза в онкологии
Дата15.04.2019
Размер103.8 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаКЛАССИФИКАЦИИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА В ОНКОЛОГИИ.docx
ТипДокументы
#62377
Каталог

КЛАССИФИКАЦИИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА В ОНКОЛОГИИ

Появление и прогрессирование опухоли в организме сопровождается рядом характерных расстройств и носит черты болезни. Поэтому правильнее говорить о классификации онкологических заболеваний. Тем не менее опухоль обладает автономностью и индивидуальными особенностями, включая гистогенез, биологическую активность и клинические проявления. Наиболее известна классификация опухолей по органам, в которых они развиваются, в связи с тем, что они обладают характерными признаками и клинической симптоматикой.

Гистогенетическая классификация учитывает ткань или структуру органа, из которой развилась опухоль.

Исходя из гистологического происхождения, выделяют следующие группы новообразований:

• из эпителия;

• из клеток соединительной ткани;

• из клеток гемопоэтической и иммунной системы;

• из клеток нервной системы;

• множественного гистогенетического происхождения.

С точки зрения прогноза все опухоли делят на 2 большие группы - доброкачественные и злокачественные (табл. 1-1).

Биологическая классификация новообразований


Несмотря на важность этой упрощённой классификации, необходимо помнить, что клиническое течение и биологические характеристики нельзя считать абсолютными критериями прогноза. Некоторые опухоли можно излечить, несмотря на наличие метастазов. С другой стороны, доброкачественные опухоли могут приводить к летальному исходу. Некоторые опухоли нельзя однозначно отнести ни к доброкачественным, ни к злокачественным, поскольку они обладают признаками обоих типов (например, базалиома, десмоид гистологически близки к доброкачественным поражениям, но способны к инфильтрирующему росту, не имеют капсулы и склонны к рецидивам после удаления). С другой стороны, отдалённые метастазы при некоторых новообразованиях растут очень медленно - десятилетиями (карциноиды).

В последние годы активно разрабатывают классификации, учитывающие генетические и молекулярно-биологические характеристики опухолей

КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

Уточненная диагностика опухолевого процесса подразумевает получение исчерпывающих представлений о первичной опухоли и ее метастазах, если они есть. Первичная опухоль в зависимости от морфологического строения характеризуется при формулировании диагноза описательно: морфологический вид и локализация. Например, невринома шеи окологлоточной области. Для хирурга важно учесть соседство с окружающими органами и тканями даже при доброкачественном характере новообразования. Результаты, получаемые при обследовании, следует трактовать исходя из возможных вариантов роста опухолей. В случае локализации процесса во внутренних органах вопрос о возможности радикальной операции или об ее объеме нельзя решать лишь на основании пальпаторных и визуальных данных. В формулировке диагноза после проведенного обследования учитываются все полученные данные, процесс подлежит определенной систематизации, классификации.

Каждая опухоль обладает автономностью и индивидуальными особенностями, включая гистогенез, биологическую активность и клинические проявления. Для характеристики опухолей имеются различные классификации, в которых определение места конкретной опухоли позволяет максимально точно судить об ее наиболее типичных свойствах.

Сначала классифицируют опухоли по месту развития первичного процесса (по органам). Развиваются характерные клинические признаки и типичная симптоматика. Затем опухоль характеризуют по гистогенетической принадлежности: из эпителиальных клеток развивается рак, из клеток мезенхимальных тканей - саркома, из клеток гемопоэтической и иммунной системы - системные опухолевые заболевания. Наконец, опухоли могут иметь множественное гистогенетическое происхождение.

Но особенности развития опухоли у данного человека и некоторые индивидуальные черты конкретной опухолевой массы описать в классификационных характеристиках невозможно. Об этом можно судить лишь в процессе наблюдения и оценивать по ответам на тот или иной вариант лечения и/или по динамике возникновения и развития или по отсутствию рецидива и метастазов.

В онкологической практике очень важно придерживаться единой классификации, чтобы получаемые научные данные и рекомендации, разработанные для лечения различных новообразований, были понятными и применимыми одинаково в разных странах. В середине ХХ века утверждена отечественная классификация по стадиям. Поскольку она достаточно часто упоминается в научных изданиях приведем принципы ее построения. Для I стадии характерны огра-ничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов, как регионарных, так и отдаленных. При II стадии опухоль большего, чем при первой стадии, размера прорастает в подлежащие ткани и дает единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы. При III стадии опухоль значительных размеров, ограниченно смещаема в связи с прорастанием подлежащих тканей, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Для IV стадии заболевания, независимо от размеров опухоли, характерны отдаленные, гематогенные метастазы.

Международная классификация ТNМ является основной в современной клинической практике. Она была разработана Р. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 гг. В нашей стране эта классификация введена с 70-х гг. ХХ в. Она наиболее точно кодирует распространенность опухоли. Кроме того, ее применение необходимо для получения сравнимых результатов диагностики и лечения, получаемых исследователями и практикующими врачами в разных клиниках. В разработке международной классификации онкологических заболеваний участвовали ведущие онкологические учреждения разных стран. С течением времени в классификацию вносят определенные изменения и добавления. Последняя классификация онкологических заболеваний МКБ-О (по разделу «Онкология») издана в 2002 г. В ней предусматривается классификация опухолей по топографии и морфологии.

Желательно верифицировать и вариант строения опухоли, так как часто способ лечения зависит от получения этих предварительных данных, например медуллярный рак щитовидной железы лечат иначе, чем папиллярный вариант рака. Мелкоклеточный рак легкого требует обязательного использования полихимиотерапии в отличие от немелкоклеточного рака, для которого обычно используется комбинация облучения и операции. По окончании очередного этапа лечения, например при выписке из стационара, к формулировке диагноза добавляется фраза: «Состояние после (первого этапа или радикального курса) лучевого или хирургического лечения, полихимиотерапии и др.» В соответствии в современными классификациями следует указывать распространенность опухоли по TNM, без такого указания диагноз злокачественного новообразования является неполным.

Развивающиеся множественные опухоли разного строения в любом органе оцениваются отдельно. В случае развития нескольких

опухолей одной структуры стадию опухоли оценивают по наибольшему опухолевому узлу. По мере получения результатов углубленного исследования стадия процесса может меняться, но после проведе- ния радикального или паллиативного лечения стадию менять нельзя. Кроме того, в диагнозе следует указать осложнения, которые наступили после хирургического вмешательства. К последствиям операции относят осложнения, развившиеся в течение 4 нед после нее.

Повторные оперативные вмешательства, выполненные после «пробных» торакотомий и лапаротомий, сделанных в неспециализированных лечебных учреждениях, свидетельствуют о частом завы- шении стадии заболевания. Важно совместное изучение инструментальной семиотики новообразования исследующим специалистом и особенно хирургом, что позволяет последнему детализировать представление об опухоли и предстоящей операции. Срочное цитологическое или гистологическое исследование позволяет определить более четко границы опухоли, характер измененных лимфоузлов и других тканей. Речь идет не только об опухолях желудка, толстой кишки, легкого, почки, забрюшинных внеорганных опухолях, но и об опухолях слизистой оболочки полости рта, гортани, внеорганных опухолях шеи и др.

Злокачественные первичные опухоли в зависимости от морфологического строения обычно характеризует символ «Т» по Международной классификации ВОЗ (TNM). Если градация по такой символике не предусмотрена, то также пользуются описательным принципом (например, эстезионейробластома полости носа и носоглотки с распространением на придаточные пазухи и основание черепа). Также надо определить интраорганное распространение опухоли и переход ее на соседние органы и структуры. Переход опухоли на соседние органы диктует выполнение комбинированного оперативного вмешательства. Нужно помнить также о возможности внутриорганного метастазирования, характерного, например, для первичного рака печени и легкого, а также для рака щитовидной железы. Отмечены случаи мультифокального роста опухоли на слизистой оболочке полости рта. Вариант имплантационного метастазирования: «целующиеся» опухоли голосовых складок при раке гортани. При наличии нескольких опухолевых узлов в пределах одного органа символ Т определяют по наибольшему опухолевому узлу. Множественный характер опухолей (m) указывают в скобках при обозначении символа Т, также возможно указание количества

опухолей [Т3(m) или Т3(5)]. Если опухоли развиваются одновременно в двух органах (молочные железы, почки, слюнные железы), то символ Т классифицируется раздельно в обоих органах. В некоторых случаях, когда до операции невозможно распознать степень инвазии опухоли (матка, желудок, кишечник и др.) послеоперационная оценка категории рТ имеет большое значение для определения необходимости дополнительного лечения и прогноза заболевания. Окончательная оценка распространенности процесса, прорастание в соседние органы и ткани, наличие отдаленных метастазов, как пра- вило, осуществляется в ходе хирургического вмешательства.

Состояние регионарных лимфатических узлов обозначено символом «N» по классификации TNM. Знание путей лимфооттока от пораженного органа позволяет подробно изучить зоны регионарного метастазирования до операции и определить наличие метастазов или их отсутствие в регионарных лимфатических узлах. При метастазах наружных локализаций следует оценить символ «N» в соответствии с уровнем поражения - N123 Дополнительную информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов дают УЗИ и радиоизотопное исследование. Пункция или биопсия лимфатического узла позволяет морфологически подтвердить метастатический характер поражения.

Важным этапом диагностики является оценка возможного гематогенного и имплантационного (отсевы по брюшине, плевре) распространения опухоли (символ М). В последней версии классификации TNM введен индекс Х, который применяют в случаях, когда размер первичного очага, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов определить по тем или иным причинам невозможно, кроме того, изменена градация пораженных лимфатических узлов. Для символа Т некоторых локализаций имеется 2 подраздела: а - без поражения жизненно важных органов, что определяет резектабельность опухоли, b - прорастание опухоли в жизненно важные органы и ткани (крупные сосуды, паренхиматозные органы). Мультифокальные опухоли обозначаются знаком m. Дополнительно введена гистологическая градация (G - степень дифференцировки клеток). Наличие или отсутствие остаточной опухоли (опухолевой ткани) после лечения обозначается символом R. Это отражает эффективность лечения, влияет на планирование дальнейшего лечения и является важным фактором прогноза. К необязательным категориям относят: L - инвазия лимфатических

сосудов, V - инвазия вен, C - клиническая достоверность (отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов).

Все местно распространенные опухоли головы и шеи с символом Т4 поделены на Т4a (возможна операция) и Т4Ь (нерезектабельная опухоль). Кроме того, есть градация Т4с - при наличии отдаленных метастазов. Для обозначения поражения регионарных лимфоузлов верхней части шеи используется индекс U, нижней части шеи - индекс L.

Если пути лимфогенного метастазирования достаточно хорошо известны, то пути гематогенного метастазирования опухолей намного менее закономерны. Известно, что при раке молочной железы метастазы чаще всего локализуются в костях, печени, легких, головном мозге. Опухоли органов желудочно-кишечного тракта чаще метастазируют в печень, забрюшинные лимфоузлы, яичники у женщин. Рак легкого метастазирует в печень, кости, головной мозг. Несмотря на отсутствие симптоматики, свидетельствующей о поражении какого-либо из этих органов, обычно все группы лимфатических узлов внутренних локализаций и внутренние органы, для которых характерно метастатическое поражение, обследуют до начала лечения. Для диагностики метастазов в отдаленные лимфоузлы и органы используют те же методы, что и для диагностики первичных опухолей этих локализаций. При исключении отдаленных метастазов обозначают символ М0. При подтверждении метастазов - М1.

В ряде случаев прибегают к таким специфическим способам обследования, как радиоизотопное исследование и лимфосцинти- графия. Радионуклеиды или меченые ими биологические субстраты, имеют свойство накапливаться в разных органах и тканях. После введения такого радиофармпрепарата анализу подвергается его пространственное и временное распределение с помощью гамма-камеры или «радиощупа». Все методы позволяют получать количественную, функциональную или биохимическую информацию. За счет этого выявляются интересующие объекты. Например, в результате реакции с моноклональными антителами, меченными 99Тс (иммуносцинтиграфия), выявляются рак яичников, молочной железы и др.

Некоторые сложные биохимические вещества, меченные изотопом, включаются в тот или иной обменный процесс, позволяя визу- ально оценить функциональное состояние органа (динамическая нефросцинтиграфия).

Опухолеподобные заболевания

От истинных опухолей следует отличать опухолевидные поражения. К ним относят пороки развития, дисгормональные гиперплазии и очаги избыточной регенерации. Наиболее часто к новообразованиям ошибочно относят кисты - патологические полости в органах и тканях, имеющие стенку и наполненные различным содержимым. От кист нужно отличать кистомы - серозные или муцинозные опухоли с неуклонным ростом, которые нередко достигают больших размеров. Некоторые из них растут в виде плотных масс с множественными кистозными включениями.

Дисгормональные расстройства могут привести к локальной гиперплазии в гормонально зависимых органах, например в молочной железе (мастопатия не является опухолью).

К опухолеподобным заболеваниям относят также некоторые формы гиперрегенераторных полипов и кондилом. Полипы - доброкачественные образования, выступающие в просвет полого органа над поверхностью слизистой оболочки на ножке или широком основании (указанные образования называют полипами независимо от их микроскопического строения). Кондиломы - множественные бородавчатые разрастания воспалительного происхождения на коже наружных половых органов.

Хористома (гетеротопия) - микроскопически нормальные клетки или ткани, расположенные в органе или области органа, в которых в норме они отсутствуют (например, в стенке толстой кишки или желудка могут присутствовать участки ткани поджелудочной железы; клетки надпочечника иногда выявляют в лёгких, почках, яичниках и др.). Хористомы, как правило, клинического значения не имеют, но иногда их ошибочно принимают за новообразования.

Гамартома - опухолевидное локальное разрастание тканей, характерных для данного органа. Гамартомы занимают промежуточное положение между пороками развития и опухолями, граница между которыми нечёткая и интерпретируется по-разному. Одни исследователи расценивают гемангиомы, лимфангиомы, рабдомиомы сердца, аденомы печени как гамартомы, другие - как доброкачественные опухоли.

Классификация новообразований у детей

При классификации онкологических поражений у детей не всегда можно применять принятый в онкологии взрослых гистогенетический принцип, так как дизонтогенетические опухоли могут состоять из элементов разных зародышевых листков. В зависимости от происхождения, новообразования у детей делят на три типа: опухоли, аналогичные таковым у взрослых, дизонтогенетические опухоли и опухоли из камбиальных эмбриональных тканей.

Общие принципы классификации

Большинство классификаций в онкологии - результат международного сотрудничества различных онкологических учреждений. Статистическая классификация построена по иерархическому принципу и состоит из взаимоисключающих рубрик, охватывающих все заболевания. Она предназначена для изучения частоты и особенностей течения каждой опухоли. Обычно предусмотрены рубрики, позволяющие учитывать неклассифицируемую патологию. Номенклатурная классификация организована по системному принципу и предусматривает отдельное название для каждого известного заболевания. Международная классификация болезней (МКБ) - система рубрик с конкретными нозологическими единицами. Она не позволяет включать детализированные данные по каждой специальности. МКБ основывается на трёхзначном коде для каждого заболевания. Онкология занимает 2 раздела - C (злокачественные опухоли) и D (рак in situи доброкачественные опухоли).

С 1900 г. проведено 10 пересмотров МКБ. В 1989 г. на 43-й Всемирной ассамблее здравоохранения в Женеве принят последний, 10-й пересмотр МКБ. Разработана стабильная и гибкая классификация, позволяющая сравнивать показатели по учреждениям без ограничения определённой страной. МКБ-10 в России принята с 1993 г.

В дополнение к описанному варианту МКБ по разделу «онкология» в 1990 г. было опубликовано 2-е издание Международной классификации онкологических болезней (МКБ-О), предназначенное для использования в базах данных, онкологических реестрах и в патологоанатомических отделениях больниц. Это двухосевая классификация с системой кодирования по топографии опухоли и по её морфологии. Она позволяет более подробно указывать локализацию первичного очага. Морфологический код имеет 5 знаков: первые четыре обозначают гистологический тип, пятый - биологические свойства опухоли [/0 - доброкачественная опухоль; /1 - неясно, доброкачественная или злокачественная опухоль; /2 неинвазивный рак (in situ,внутри-

эпителиальный, неинфильтративный); /3 - ЗН, первичный очаг; /6 - ЗН, метастаз; /9 - ЗН, неясно, первичный или метастатический очаг]. Например, плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак имеет код М-8070/32. Обычно при формулировании диагноза этот код не указывают, но он необходим в научных исследованиях и при подготовке международных публикаций.

Классификации по распространённости опухоли

Распространённость опухоли многие годы определяли по отечественной классификации. Стадию обозначали римской цифрой (I- IV), отражавшей размеры и распространённость в пределах органа. Буквами русского алфавита «а» и «б» указывали соответственно отсутствие или наличие регионарных метастазов. В середине прошлого века утверждена отечественная, а в последующем - международная классификация TNM . C 1 января 2003 г. Международный противораковый союз рекомендовал использовать 6-ю версию классификации TNM. Классификация ЗН по системе TNM - наиболее точный и обязательный способ кодирования распространённости для формирования онкологического диагноза. Руководство по определению стадии ЗН 2002 г. одобрено всеми национальными комитетами TNM. Использование унифицированной классификации всеми онкологическими учреждениями - необходимое условие для адекватного сравнения клинических материалов и оценки результатов лечения. При всех статистических разработках нужно учитывать различия по распространённости, указанной в классификациях в разные годы. В научных работах принято указывать год и версию классификации по распространённости.

В 6-й версии классификации введён индекс «X», который применяют в случаях, когда размер первичного очага, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдалённых метастазов определить по тем или иным причинам невозможно; кроме того, изменена градация поражения лимфатических узлов при некоторых локализациях ЗН. Для рака некоторых локализаций категория Т имеет 2 подраздела: а - без поражения жизненно важных органов, что определяет резектабельность опухоли; b - прорастание опухоли в жизненно важные органы и ткани (крупные сосуды и паренхиматозные органы). Мультифокальные формы рака обозначают знаком «m». Для обозначения поражения лимфатических узлов применяют индекс N. Если в предыдущих версиях градация зависела только от уровня (зоны) поражения лимфатических узлов, то сейчас для ряда локализаций учиты-

вается количество поражённых лимфатических узлов. Дополнительно введена гистологическая градация (G, степень дифференцировки клеток). Наличие или отсутствие остаточной опухоли (опухолевой ткани) после лечения обозначается символом R. Это отражает эффективность лечения, влияет на планирование дальнейшего лечения и является важным фактором прогноза.

К необязательным категориям относят: L - инвазия лимфатических сосудов, V - инвазия вен, С - клиническая достоверность (отражает достоверность классификации с учётом использованных диагностических методов).

Все остальные медицинские классификации (эпидемиологические, клинические, лабораторные, морфологические) имеют свои конкретные цели (профилактические, диагностические, организационные, лечебные, научные) и носят подчинённый (статистический) характер.

 

 
перейти в каталог файлов
связь с админом