Главная страница

Книга написана доступным языком и представляет несомненный интерес для реабилитологов, невропатологов, ортопедов, врачей других специальностей, а также для пострадавших и их родственников


Скачать 1.24 Mb.
НазваниеКнига написана доступным языком и представляет несомненный интерес для реабилитологов, невропатологов, ортопедов, врачей других специальностей, а также для пострадавших и их родственников
Анкор"
Дата18.08.2018
Размер1.24 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаquot_Osnovy_intensivnoy_reabilitatsii_Travma_pozvonochnika_i_spi
оригинальный pdf просмотр
ТипКнига
#44469
страница1 из 10
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Качесов В. А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. Книга 1. М.: 2002. – 126 с.
Автор - кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИИ им. Н.В.
Склифосовского, обобщает накопленный 18-летний опыт интенсивной реабилитации пострадавших с позвоночно - спинальной травмой.
Издание в 1999 г. книги "Основы интенсивной реабилитации", посвященной реабилитации пострадавших с позвоночно - спинальной травмой, вызвало огромный интерес в медицинском мире и у больных. Книга быртро исчезла с прилавков магазинов.
Во многих медицинских центрах России и за границей успешно применяются разработанный автором технологические решения для реабилитации больных с параличами, контрактурами, ложными суставами. В выпущенных монографиях "Ложные суставы костей", "Мануальная терапия в практике травматолога-ортопеда", "Основы интенсивной реабилитации ДЦП", в многочисленных журнальных статьях приводятся данные научных исследований, подтверждающие высокую эффективность разработанных методов. Авторские технологии, способы и устройства для интенсивной реабилитации признаны изобретениями и защищены патентами РФ.
В книге приводится нестандартный взгляд на патогенез спинальной травмы.
Подробно описана и показана на фотографиях технология интенсивной реабилитации. В
приложении коротко изложены интересные сведения о психологии пострадавших.
Книга написана доступным языком и представляет несомненный интерес для реабилитологов, невропатологов, ортопедов, врачей других специальностей, а также для пострадавших и их родственников.
Рецензенты:
Гайдуков В. М. - профессор кафедры военной травматологии и ортопедии Военно- медицинской академии. Санкт -Петербург.
Жукоцкий А. В. - член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии медико-биологического факультета
РГМУ. Москва
© В. А. Качесов, 2002 1

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА
Увеличение числа пострадавших в результате террористических актов,
локальных военных конфликтов, автокатастроф, авиакатастроф, техногенных аварий, землетрясений неизбежно приводит к увеличению числа инвалидов с позвоночно-спинальной травмой.
Об актуальности проблемы реабилитации инвалидов после травмы позвоночного столба и спинного мозга говорят данные ВОЗ: ежегодно в США
регистрируется 70 тысяч случаев травм позвоночника и спинного мозга, в России -
50 тысяч.
Ежегодно увеличивается количество оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге по поводу дискогенных радикулитов, опухолей, кист и других заболеваний. Инвалидность, наступившая после этих операций,
учитывается по другим графам медицинской статистики. Эти пациенты также пополняют ряды инвалидов, получивших травму позвоночника и спинного мозга.
Во все времена реабилитация больных с повреждением позвоночного столба и спинного мозга являлась сложной проблемой.
В значительной мере трудность решения проблемы реабилитации инвалидов с травмой позвоночника и спинного мозга заключается в том, что "реабилитацию представляют, объясняют и проводят на практике по-разному" (Шанин Ю.Н., 1998).
Суть реабилитации в восстановлении, улучшении функции органов и организма в целом. Однако до сих пор нет единого подхода к термину "биологическая функция" (Саркисов Д.С., 1997). Практикующие врачи по-разному воспринимают "функциональные и органические изменения" и, как следствие,
делают не всегда обоснованное заключение об "обратимых и необратимых изменениях". Терминологическая путаница лежит в основе различных,
противоречивых методах реабилитации и различных системах прогнозирования течения и исхода заболевания. Поэтому в этой книге на вопросе о терминологии акцентируется особое внимание.
Вторая проблема заключается в различных подходах к вопросам о первичности и вторичности клинических проявлений, наблюдаемых при патологии позвоночного столба и спинного мозга. От правильного понимания этой проблемы зависит тактика реабилитолога. Причинно-следственная связь в книге изложена при описании болевых синдромов, спастических проявлений и в дополнении к патогенезу спинальной травмы.
Третья проблема: отсутствие единого подхода к понятию "проводимость".
Большинство морфологов и нейрохирургов отрицательно оценивают возможность восстановления функций при анатомическом повреждении спинного мозга. В
клинической практике "проводимость" воспринимается, как свойство, присущее только нервной системе, а возможность восстановления функций органов ниже места поражения спинного мозга обычно ассоциируется у врачей с регенерацией спинномозговых трактов. Отсюда следует заключение, что при анатомическом повреждении спинного мозга нарушается проводимость вообще, поэтому
2
восстановление функций конечностей и органов, расположенных ниже травмы,
невозможно.
Несомненно, что при анатомическом повреждении спинного мозга нарушается
(но не теряется!) возможность проводить дифференцированные (модулированные)
сигналы. Однако, возможность проводить немодулированные сигналы остается всегда!
В книге подробно рассматривается вопрос о "проводимости", как свойстве,
характерном для всех видов тканей. Опыт, накопленный веками, и наш опыт показывает, что восстановление функции органов, располагающихся ниже травмы позвоночника и спинного мозга возможно! А быстрое восстановление функций,
наблюдаемое при применении технологии интенсивной реабилитации, указывает на то, что восстановление этих функций не связано с регенерацией спинномозговых
трактов. Регенерационные процессы идут намного медленней, чем наблюдаемые процессы восстановления функций.
Наши клинические наблюдения показывают, что после восстановления функций у пострадавших в результате применения технологий интенсивной реабилитации, рентгенологическая картина в области повреждения позвоночного столба остается неизменной. Проведенные ЯМР-исследования показывают отсутствие динамики и в местах повреждений спинного мозга.
Эти исследования лишь подтверждают, что тяжелая клиническая картина у пострадавших связана не столько и не только с повреждением спинного мозга, но обусловлена также и другими факторами. Устранение этих факторов и приводит к восстановлению функций.
В книге подробно освещается вопрос о проводимости, потому что эта проблема вызывает наибольшее количество ожесточенных споров в прогнозировании результатов реабилитации.
Наиболее, распространены пессимистические прогнозы для пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и обширным повреждением спинного мозга в этом отделе. Трудности восстановления пациентов с тетраплегией при высоком уровне повреждения спинного мозга создают закономерное ощущение безысходности, как у врачей, так и у пациентов и их родственников.
Поэтому основное внимание в книге уделено реабилитации пациентов именно с тетраплегией, как самого тяжелого контингента в структуре пострадавших. Но даже среди этой группы следует выделить наиболее тяжелых хронических больных,
более года после выписки из стационаров пролежавших неподвижно и без перспектив на положительные результаты.
Наш практический опыт позволяет сделать заключение том, что, применяя технологию интенсивной реабилитации, положительного результата можно добиться как в ранних, так и поздних посттравматических периодах у пациентов с травмами шейного и других отделов позвоночника.
Трофические нарушения, язвы и пролежни усугубляют состояние пациента,
осложняют уход за ним и, по мнению специалистов, затрудняют реабилитацию
(Гайдар Б.В. и соавт.,1998). Полученный автором опыт позволяет утверждать, что наличие пролежней, ложных суставов не влияет на возможность проведения реабилитационных мероприятий. Наоборот, применение описанной
3
реабилитационной технологии ускоряет заживление пролежней и регенерацию костной ткани в местах формирования ложных суставов (Гайдуков В.М., Качесов
В.А„ 1998). Регресс пролежневых процессов и регенерация специализированных тканей на месте трофических нарушений у хронических больных не описаны в литературе. Практическим врачам, впервые столкнувшимся с этим явлением при применении технологии интенсивной реабилитации, будет сложно его интерпретировать. В книге уделяется внимание подробному описанию регресса симптомов спинальной травмы, критериям реабилитационного процесса, на которые должен опираться врач.
Нарушение функций тазовых органов и безуспешность попыток их восстановления заставляет врачей зарубежных реабилитационных центров накладывать эпицистому и проводить постоянную катетеризацию.
При применении технологии интенсивной реабилитации функция тазовых органов восстанавливается вначале на рефлекторном уровне, затем постепенно появляется возможность волевого управления актами дефекации и мочеиспускания.
Помимо физических страданий, нарушение функций тазовых органов усиливает психологические страдания таких пациентов, поэтому подробно рассмотрен вопрос о восстановлении этих функций.
Данная книга освещает первый этап интенсивной реабилитации, результатом которого являются:
1. Восстановление нарушенных функций вегетативной нервной системы.
2. Устранение трофических нарушений.
3. Восстановление функций тазовых органов.
4. Восстановление поверхностной и глубокой чувствительности.
5. Восстановление тонуса поперечнополосатой мускулатуры и появление возможности волевого управления туловищем и конечностями.
В приложении рассматриваются психологические аспекты общения врача с больными и их родственниками.
В.А. Качесов
Москва, Санкт-Петербург,
1996–2002 г. к.т. 999-05-11 4

КАЧЕСОВ В. А. ОСНОВЫ ИНТЕНСИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.
ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. КНИГА 1
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие автора
Глава 1. К вопросу о терминологии в реабилитологии
Структура и функция
Секреция
Проводимость - передача нервного импульса
Функция соединительной ткани
Жизнеспособность. Жизнедеятельность. Жизнь. Смерть.
Обратимые и необратимые процессы. Регенерация
Обратимость дистрофических изменений
Обратимость Рубцовых изменений. Регенерация
Нарушение функции. Боль. Причинно-следственная связь
Глава 2. Анатомо-физиологические особенности строения спинного мозга.
Возможность передачи информации при повреждении спинного мозга
Анатомо-физиологические особенности строения спинного мозга
Неврологические аспекты
Роль ликвора в передаче информации
Роль вегетативной нервной системы в проведении импульсов при повреждении спинного мозга
Роль мышечной ткани в проведении информации при анатомических повреждениях спинного мозга
Эфаптическая передача.
Глава 3. Реактивность организма и спинальная травма
Специфический ответ на неспецифический раздражитель
Специфический ответ эффекторов в норме
Специфический ответ при патологии
Глава 4. Дополнение к патогенезу спинальной травмы. Понятие о
вертеброкостостернальном нейровисцеральном блоке
Понятие о вертеброкостостернальном нейровисцеральном блоке
Глава 5. Статистические данные об основных группах больных,
прошедших интенсивную реабилитацию
Глава 6. Основные принципы интенсивной реабилитации больных с травмами
позвоночника и спинного мозга
Глава 7. Общие рекомендации
5

Глава 8. Тракционная ротационная манипуляционная технология (метод
"генерализованной разблокировки")
Посегментарная передняя ротация позвоночника ("колесо")
Посегментарная боковая ротация позвоночника
Ошибки и осложнения. Показания и противопоказания
Техника проприоцептивного проторения для нижних конечностей (по В.А.
Качесову)
Последовательность упражнений при тетраплегии
Контрактуры. Параличи и парезы отдельных мышечных групп
Принципы интенсивной ликвидации контрактур
Борьба с контрактурами в голеностопных суставах
Параличи и парезы мышц стопы
Борьба со спастическими судорожными проявлениями
Восстановление функции тазовых органов. Дефекация
Регуляция мочеиспускания
Баня и сауна
Солнечные и ультрафиолетовые ванны
Глава 9. Основные итоги интенсивной реабилитации у больных со спинальной
травмой
Глава 10. Интенсивный реабилитационный процесс и регресс симптомов
спинальной травмы
Нарушение функции вегетативной нервной системы
Восстановление функции вегетативной нервной системы
Особенности клинической картины мочекаменной болезни у больных с повреждением спинного мозга
Восстановление терморегуляции и гемодинамики
Трофические нарушения. Пролежни
Регенерация специализированных тканей на месте Рубцовых изменений
Регенерация костной ткани при применении методов интенсивной реабилитации
Пример регенерации костной ткани в области остеопороза при асептическом некрозе головки левого бедра (с применением морфоденситомстрического анализа)
Нарушение функций соматической нервной системы
Восстановление функций соматической нервной системы
Нарушение чувствительности
Восстановление чувствительности
Приложение 1. Критерии интенсивного реабилитационного процесса
Акустический феномен
Другие критерии реабилитации, устанавливаемые аускультативно
Визуальные критерии
Субъективные критерии реабилитации (со слов больного)
Некоторые феномены, эффекты, наблюдаемые при реабилитации
Приложение 2. Некоторые принципы деонтологии в реабилитологии
Заключение
6

Глава 1
К ВОПРОСУ О ТЕРМИНОЛОГИИ В РЕАБИЛИТОЛОГИИ
СОДЕРЖАНИЕ 1 ГЛАВЫ
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ........................................................................................2
СЕКРЕЦИЯ..................................................................................................................4
ПРОВОДИМОСТЬ - ПЕРЕДАЧА НЕРВНОГО ИМПУЛЬСА.................................4
ФУНКЦИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ..............................................................4
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ. ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ЖИЗНЬ. СМЕРТЬ.
ОБРАТИМЫЕ И НЕОБРАТИМЫЕ ПРОЦЕССЫ. РЕГЕНЕРАЦИЯ......................7
ОБРАТИМОСТЬ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ.........................................7
ОБРАТИМОСТЬ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ. РЕГЕНЕРАЦИЯ...........................8
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ. БОЛЬ. ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННАЯ СВЯЗЬ.. .11 7

СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ
Любая научная дисциплина базируется на четком понятийном аппарате. В
реабилитологии одним из основных понятий является функция, так как восстановление функции является основной задачей реабилитологов. И хотя о единстве структуры и функции говорил еще Р. Декарт, до сих пор нет четкого определения, связывающего эти два понятия. Образно о структуре и функции высказался известный терапевт В. Х. Василенко: "Функция без структуры немысли- ма, а структура без функции бессмысленна" (16).
Обобщая дискуссионный материал, Д. С. Саркисов дает такое определение функции: "Биологическая функция – это деятельность, то есть изменение во времени и пространстве состояния или свойств тех или иных структур организма и его самого как целого" (16). Взаимоотношения структуры и функции до сих пор являются предметом острейших дискуссий.
Рассмотрим процессы сокращения и расслабления гладкомышечного волокна,
как наиболее изученные на данном этапе развития науки. От способности мышечных клеток функционировать зависят, в конечном итоге, гомеостаз и жизнедеятельность всего организма (13, 15). Гладкая мускулатура широко представлена в человеческом организме циркулярными волокнами во всех трубчатых органах (сосуды, кишечник, бронхи, трахея, протоки желез и каналов,
желчный и мочевой пузыри, зрачок). Актин, миозин или их комплекс содержатся во всех клетках и участвуют в осуществлении митоза, амебовидного движения,
фагоцитоза, секреции (5, 13).
ФАЗА СОКРАЩЕНИЯ
(СИНТЕЗА АКТИН-МИОЗИНОВОГО КОМПЛЕКСА)
Если мышечная клетка не сжата и не перерастянута, то это состояние называется состоянием покоя. В этот момент клеточная мембрана поляризована, а клетка готова совершить работу (3, 6, 24).
Механизм синаптической передачи в холинергических синапсах заключается в том, что при выделении ацетилхолина (АХ) в нейромышечном синапсе возбуждается холинорецептор, происходит резкое изменение ионной проницаемости и возникает потенциал действия (ПД). В результате происходящей деполяризации мембраны изменяется электрическое поле, которое открывает натриевые каналы в мембране
(12, 13, 17, 21). В клинической практике по изменению электромагнитного поля определяют специфическую функцию органа (ЭКГ, ЭЭГ и т.д.).
После возникновения потенциала действия (ПД) через короткий промежуток времени может произойти сокращение мышечного волокна за счет движения актина и миозина внутриклеточных миофибрилл относительно друг друга. В момент возбуждения миофибриллы ее мембрана становится проницаемой для ионов кальция, который войдя в клетку, активирует миозин. В процессе сокращения важ- ную роль играет циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Рецепторы,
расположенные на внешней поверхности клетки, связываются с лигандами, что сопровождается активизацией мембранной олигоферментной системы –
8
гуанилатциклазы, необходимой для модуляции цГМФ. Реакция идет в присутствии ионов кальция (12, 21).
Соответственно вводимому количеству ионов кальция будет расход энергии макроэргов (ГТФ и креатин-фосфата). Сокращение и расслабление мышечных волокон осуществляется при участии миозиновой АТФазы, которая является бифункциональным ферментом и действует попеременно: то как Ca
2+
Mg
2+
K
+
АТФаза,
то как K
+
Mg
2+
Ca
2+
–АТФаза (21).
Таким образом, проявление специфической функции клетки, в данном случае сокращения, обязательно сопровождается следующими процессами: модуляцией цГМФ, выходом ионов калия из клетки, входом ионов натрия и кальция в клетку,
гидролизом трифосфатов и выделением энергии. Резко возрастает потребление кислорода. Происходит деполяризация клеточной мембраны, затем возникновение
ПД и, наконец, синтез актин-миозинового комплекса – собственно сокращение (3, 5,
6, 13, 14).
ОСТАНОВКА СОКРАЩЕНИЯ
(СИНТЕЗА АКТИН-МИОЗИНОВОГО КОМПЛЕКСА)
Циклический процесс сокращения и расслабления мышечного волокна включает остановку сокращения и расслабления. Эти состояния характеризуются прекращением гидролиза АТФ, ГТФ и других макроэргов за счет модуляции цАМФ
и других механизмов, которые инициируют каскад реакций, мгновенно выводящих продукты метаболизма (СО
2
, Н
2
О и др.), в результате чего не нарастает ме- таболический ацидоз (14, 21).
Модуляция циклических нуклеотидов цГМФ и цАМФ необходима как энергетически выгодный процесс для активации ферментов, катализирующих каскад реакций, происходящих при сокращении и расслаблении с затратами энергии (12,
21).
ФАЗА РАССЛАБЛЕНИЯ
(РАСПАДА АКТИН-МИОЗИНОВОГО КОМПЛЕКСА)
После сокращения гладкомышечного волокна и наступления контрактуры происходит каскад биохимических реакций, ведущий к распаду актин-миозинового комплекса и расслаблению мышцы. Этот процесс начинается при возбуждении адренорецептора медиатором симпатином – смесью норадреналина и адреналина
(13, 14, 17, 21). Адренорецептор, связанный через лигандный комплекс с аденилатциклазой, модулирует цАМФ. В этот момент снова действует универ- сальный фермент K
+
Mg
2+
Ca
2+
–АТФаза. Ионы кальция, натрия и хлора выводятся из клетки, выводятся также окончательные продукты метаболизма (СО
2
, Н
2
О и др.) (5,
21).
СОСТОЯНИЕ ПОКОЯ
Для мышц, находящихся в состоянии покоя и не расходующих энергию,
характерен очень низкий уровень потребления кислорода. В этих условиях
9
концентрация АТФ и ГТФ высокая, а АДФ и ГДФ – низкая. Активные центры молекул актина и миозина заблокированы ионами калия (12, 13, 14, 17, 20, 22).
Состояние покоя характеризуется наличием потенциальной энергии и готовности мышцы совершить работу, проявить функцию.
СЕКРЕЦИЯ
Если рассматривать секрецию как специфическую функцию, то она обеспечивается теми же процессами, что и мышечное сокращение (табл. 1.1) (24), в том числе синтезом актин-миозинового комплекса (5, 13). Процесс секреции включает фазу синтеза (накопления) секрета и фазу собственно секреции –
выделение секрета.
ПРОВОДИМОСТЬ - ПЕРЕДАЧА НЕРВНОГО ИМПУЛЬСА
Нервная ткань функционирует по тому же принципу, что и секре-тирующая- железистая ткань, так как возбуждение мембраны нейрона и возникающие затем электрические явления в проводнике заканчиваются в конечном итоге секрецией –
выбросом медиатора в синаптическую щель (5, 13, 23, 24). Изменение ЭЭГ и скорости проведения импульса позволяет в клинической практике косвенно оценить способность нейрона к синтезу медиатора.
ФУНКЦИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Соединительная ткань характеризуется способностью к синтезу коллагена,
эластина и др. (7, 9, 13, 14, 21). Секреция этих веществ в межклеточное пространство и образование из них матрикса, который затем соединяется с ионами кальция, заканчивается формированием плотных тканевых образований,
скрепляющих между собой разноименные клетки и ткани, что и определяет функцию ткани как соединительную (табл. 1.1).
При описании функции всегда подразумеваются две фазы: фаза проявления специфической функции и фаза возврата к исходному уровню. Примером графического изображения функции являются ЭКГ, электромиограмма,
допплерография, характеризующие изменение функции во времени.
Исходя из вышеизложенного, можно дать следующее определение функции.
Функция - это переменная величина, характеризующая циклический процесс
синтеза (накопления) и распада (выделения) специфического органического
субстрата.
В соответствии с математическим определением функции специфический органический субстрат является аргументом данной функции и именно от его изменения зависит переменная величина функции. Это определение можно перенести на клеточный, тканевой и органный уровень (11).
В процессе функционирования объем мышечных клеток и тканей изменяется незначительно, поэтому в общеклинической практике ориентируются не столько на изменение объема исследуемой структуры, сколько на периодическое изменение
формы этих структур.
10

Таблица 1.1
Процессы, происходящие при проявлении функции
№ фазы процесса
Проявление специфической функции
Возврат к исходному уровню
1. Специфическая функция
– сокращение
– выделение секрета
– расслаоление
– синтез секрета
2. Специфический субстрат:
актин-миозиновый комплекс секрет синтез выделение распад синтез (накопление)
3. Преобладающий циклический нуклеотид цГМФ
цАМФ
4. Энергия (АТФ, ГТФ,
креатин-фосфат)
преобладает гидролиз преобладает синтез
5. Иннервация
ПСНС
СНС
6. Рецептор холинореактивный белок гуанилат- цяклаза адренореактивный белок аденилат- циклаза
7. Медиатор ацетилхолин симпатин (адреналин + норадреналин)
8. Активный центр структурно-лигандного комплекса
Са
2+
Mg
2+
9. Фермент
Ca
2+
Mg
2+
K
+
АТФаза
K
+
Mg
2+
Ca
2+
АТФаза
10. Глюкоза распадается в цикле
Кребса поглощается клеткой
11. Са
2+
вводится в клетку выводится из клетки
12. К
+
выводится из клетки вводится в клетку
13. Na
+
вводится в клетку выводится из клетки
14. Кислород усиление поглощения замедление потребления
15. Н
2
О
выделение накопление
В клинической практике, оценивая функцию поперечно-полосатой мускулатуры, чаще всего ориентируются на изменение ее линейных размеров, то есть на изменение расстояния между двумя точками фиксации какой-либо мышцы.
При сокращении и расслаблении изменение расстояния происходит по осям,
соответствующим трем плоскостям ОХ, ОУ, OZ
1
(
1
При оценке функции поперечнополосатой мускулатуры следует помнить, что параллельно и синхронно изменяется функция мышц-антагонистов в соответствии с механизмами реципрокной иннервации (4,18,23
).
Отсутствие изменений может объясняться:
11

1) недостаточной чувствительностью прибора, и в таком случае речь идет не об отсутствии функции, а о резком уменьшении ее параметров;
2) противодействием мышц-антагонистов, которое приводит к тому, что линейные размеры исследуемой мышцы остаются неизменными - отсюда следует ошибочное заключение об отсутствии функции (4). Основные изменения функций согласуются с вышеприведенным определением и подчеркивают связь с морфологическими структурными единицами (11).
Если понятия гипофункции и гиперфункции не вызывают вопросов у клиницистов, то понятие "видоизмененная функция" трактуется по-разному. В
контексте данной главы видоизменение функции может быть двух видов.
1 Дистрофические изменения в клетках специализированной ткани. В этом случае утрачивается способность синтезировать специфические субстраты, и ткань по своим свойствам становится более похожа на соединительную. Понижается активность метаболизма, замедляется потребление кислорода. Реабилитологам известны различные дистрофические изменения у хронически спинальных больных.
Важно понять, что этот процесс обратим и что компетентный врач способен восстановить дистрофически измененные структуры.
2. Метаплазия - доброкачественное или злокачественное изменение функции,
что подразумевает синтез нетипичных специфических продуктов и морфологические изменения ткани (9,11). При этом метаболизм в тканях повышен
(21). При реабилитации спинальных больных иногда возникает необходимость выяснить, чем вызвано изменение функции: дистрофией или метаплазией, и от этого будет зависеть прогноз реабилитации.
Под восстановлением функции следует понимать увеличение количественных характеристик специфических субстратов и восстановление возможности их последующих периодических конформацион-ных изменений (то есть изменений по осям ОХ, ОY, OZ) с определенными частотой и амплитудой (3,4,6,13,18).
Как определить, жизнеспособна ли структура? Имеются ли в ней признаки
жизни? От правильного толкования этих понятий зависит тактика врачей, судьба пациента, особенно когда речь идёт о восстановлении функции органов или их возможной ампутации.
12

ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ. ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ЖИЗНЬ.
СМЕРТЬ. ОБРАТИМЫЕ И НЕОБРАТИМЫЕ ПРОЦЕССЫ.
РЕГЕНЕРАЦИЯ
Однократное проявление специфической функции клетки, то есть однократное сокращение, однократное выделение секрета, - это еще не признак жизнеспособности и жизнедеятельности (13). Например, У трупа можно вызвать одиночные сокращения мышечных групп и внутренних органов, воздействуя на них электрическим разрядом, но это не значит, что ткань (орган) функционирует.
Следовательно, Жизнеспособность - это способность к многократному периодичес-
кому проявлению своей специфической функции. А жизнедеятельность - это
многогранное проявление специфической функции. Например, ритмические сокращения сердечной мышцы изолированного сердца свидетельствуют о высокой
жизнеспособности этого органа и его возможности проявлять жизнедеятельность
путем синтеза и распада большого количества актин-миозиновых комплексов и выделения (секреции) продуктов метаболизма.
ДНК является носителем генетической информации, на основе которой формируются специфические белки, определяющие специализацию клетки - ее специфическую функцию (5,11,13). Понятие жизнь можно сформулировать так:
"Жизнь - это способ передачи генетической информации во времени и защита
ее в пространстве белками, синтезируемыми на базе этой генетической
информации". Это определение не противоречит ни одному из данных ранее определений жизни (16). В случае сохранения генетического аппарата клеточных структур всегда имеется возможность восстановления функции ткани, органа, и только от компетентности врача зависит, сможет ли он воспользоваться этой возмож- ностью для восстановления утраченной функции.
Исходя из изложенного, можно дать определение понятия необратимого состояния - биологической смерти: "Биологическая смерть - это всегда
деструктуризация генетического аппарата".
ОБРАТИМОСТЬ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
Если нет повреждения клеточного ядра, то следует говорить о снижении функции или ее видоизменении, в данном случае о дистрофии, а не о потере жизнеспособности. Дистрофия - состояние обратимое, как бы далеко процесс ни зашел. Например, узники концлагерей, бывшие в состоянии крайней дистрофии всех органов и тканей, при нормальном уходе, питании и реабилитации восстановили нарушенные функции организма, некоторые живы до сих пор и проявляют активную жизнедеятельность. Для восстановления функции у них было сохранено главное - генетический аппарат в клетках тканей, который постепенно стал производить специфические белки в ответ на изменившиеся факторы внешней среды - адекватное питание и уход.
Всеобщий закон биологии Бауэра об отличии живого и неживого гласит:
"Живая система никогда не находится в равновесии и все время совершает за счет своей свободной энергии работу против равновесия, устанавливающегося при
13
данных внешних условиях" (13). Известно, что процессы распада и синтеза в живой клетке идут параллельно. Эти процессы являются процессами с отрицательной эн- тропией, так как они противодействуют увеличению энтропии
2
, связанной с распадом структур. Прекращение этих процессов означает потерю структурности,
смерть. Труп переходит в состояние термодинамического равновесия,
характеризующегося возрастанием энтропии на органном, тканевом и клеточном уровнях (1,3,13).
(
2
Под энтропией подразумевается мера разупорядоченности системы. В данном контексте возрастание энтропии означает снижение энергии клетки настолько, что клетка не в состоянии сопротивляться факторам внешней среды (3,6,14
).
Говорить о необратимости процессов можно только в том случае, если поражен генетический аппарат клетки (пикнолиз) или всей ткани (некроз) и эта клетка, ткань, орган не могут синтезировать белки, проявлять свою специфическую функцию, то есть совершать работу, направленную на противодействие разрушающему действию факторов внешней среды (13).
ОБРАТИМОСТЬ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ.
РЕГЕНЕРАЦИЯ
Если вопрос об обратимости дистрофических изменений после приведенного примера с узниками концлагерей можно считать решенным, то остается вопрос об обратимости рубцовых изменений тканей, называемых в клинике органическими.
Рубцовая ткань - это разрастание соединительной ткани на месте дефекта специализированной ткани. Соединительная ткань отличается от других видов тканей низкими показателями внутренней энергии и малым поглощением кислорода
(9,12,13,14). Так как соединительная ткань рубца характеризуется синтезом коллагена и эластина, то, в соответствии с данным выше определением функции, мы имеем видоизмененную функцию там, где должна быть специфическая функция
(9,11).
Согласно теории П. К. Анохина (2,19), любая функция проявляется в ответ на изменение факторов внешней среды и носит защитный (приспособительный)
характер. Это определяет ее целесообразность и характеризуется процессом синтеза и распада специфического органического субстрата (см. выше определение функции). Появление рубца - защитная реакция в ответ на травматическое повреж- дение, сопровождающееся затем длительным нарушением кровообращения и лимфообращения в области повреждения (1,9). Наличие ядра, содержащего 23 пары хромосом, одинаковых для всех видов клеток, изначально создает теоретические предпосылки возможности восстановления специфической функции на месте рубцовых изменений. Борьба с рубцовыми изменениями и поиск способов воздей- ствия, приводящего к закономерному регрессу рубца, до сих пор являются одной из актуальных проблем. Пример, приведенный, ниже, подтверждает закономерность перехода рубцовых тканей в специализированные при механических способах воздействия (без применения фармакологических средств и электроаппаратуры).
У пациента К., 40 лет, в результате травмы циркулярной пилой были повреждены мягкие ткани лица до надкостницы. В результате развился большой деформирующий рубец, частичный паралич мускулатуры правой половины лица, нарушилась способность зажмуривать правый глаз.
14

На месте эпидермиса, дермы, мимической мускулатуры развилась соединительная ткань,
составляющая основу рубца, то есть видоизменилась специфическая функция этих тканей.
Устранить рубец при помощи операции пациенту отказались из-за наличия противопоказаний.
Через год после травмы пациент обратился к нам и ему неинструментальными методами был ликвидирован рубец. У пациента была восстановлена симметричная мимика, чувствительность и способность зажмуривать правый глаз (фото 1.1,1.2).
Фото 1.1. Деформирующийся рубец у пациента через 1 год после травмы
Фото 1.2. Тот же пациент после реабилитации
Данный пример свидетельствует о возможности перехода соединительнотканного рубца в специфическую ткань кожи, мышц, сосудов и нервов. Ядра клеток соединительной ткани содержат генетический аппарат,
одинаковый для всех соматических клеток. Под воздействием факторов внешней среды, реабилитационных мероприятий (1,5,24), клетки стали синтезировать специфические белки, характерные для поврежденных тканей. Реабилитационные мероприятия привели к регенерации тканей в области рубца. Пример подтверждает возможность регенерации эпителиальной, мышечной, нервной, соединительной тканей на месте рубцовых изменений. Следовательно, регенерация ткани - это
15
восстановление способности синтезировать специфические белки, которые и определяют специфическую функцию этой ткани и ее видовую принадлежность.
Возможность регенерации на клеточном и тканевом уровнях вследствие реабилитационных мероприятий подтверждает данное выше определение функции и ее связь со структурой. Следовательно говоря о реабилитационном процессе,
следует подразумевать сопутствующий регенерационный процесс.
Актуальным для реабилитологов является восстановление функции опорно- двигательного аппарата как возможность восстановления специфических функций большого количества тканей, окружающих суставы при патологических процессах,
как бы далеко они ни зашли.
Пациент Д., 33 лет, при спуске с горы на лыжах упал на левое плечо, что привело к отрыву большого бугорка плечевой кости. У пациента развился посттравматический плече-лопаточный периартроз, нарушились отведение и супинация плеча. После безуспешных попыток восстановления движения в плечевом суставе реабилитологами Канады через год после травмы пациент обратился к нам. Используя разработанные нами способы скоростной реабилитации, в течение трех недель мы восстановили движение в поврежденном плечевом суставе в полном объеме, несмотря на далеко зашедший дистрофический процесс в тканях плечевого сустава и пессимистические прогнозы других реабилитологов (фото 1.3,1.4).
Фото 1.3. Контрактура левого плеча через 1 год после травмы
Фото 1.4. Тот же пациент после реабилитации
16

Этот пример свидетельствует о правильном подборе факторов внешней среды
- реабилитационных мероприятий, воздействующих на организм в целом. В ответ на эти факторы, в соответствии с принципом Ле-Шателье (3, 6,12, 13, 14, 24), в клетках тканей так переориентировались биохимические процессы, что клетки начали синтезировать специфические белки и другие органические субстраты. А это и есть не что иное, как восстановление функции или, как указывалось выше,
возобновление регенерационных процессов (см. определение). Этот пример также подтверждает, что сохранение генетического аппарата клеток позволяет
восстанавливать синтез специфических белков – специфических функций,
возможность тканей регенерировать (11).
Как известно, все ткани обладают свойствами возбудимости, проводимости
и сократимости (4, 5, 7, 13). Функцию ткани определяют по преобладанию того
или иного свойства-признака. Компенсаторные реакции организма основаны часто на том, что ткань одного вида берет на себя функции ткани другого вида. Так, при анатомическом перерыве спинного мозга совершенно другие ткани берут на себя функцию безвозвратно утерянного участка спинальных трактов (см. главу 2).
Поэтому при восстановлении функции поперечнополосатой мускулатуры ниже места повреждения спинного мозга речь идет о синтезе актин-миозиновых комплексов этой ткани, а не о синтезе белковых структур безвозвратно утраченных участков проводящих путей.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ. БОЛЬ.
ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННАЯ СВЯЗЬ
В соответствии с условнорефлекторным учением И.П. Павлова (15) и теорией функциональных систем П.К. Анохина (2,19), функция возникает в ответ на воздействие факторов внешней среды. Травмирующие факторы внешней среды вызывают болевые импульсы в ноцицептивных волокнах. (23). Учитывая, что компрессия нервных волокон может быть не только в зоне рецепции, но и в любом другом месте (см. раздел "Специфический ответ на неспецифический раздражитель"), то становится очевидным ответ на вопрос: "Что первично, боль или нарушение функции?".
Боль - признак, характеризующий нарушенную функцию. Боль всегда вторична и сигнализирует о деструктивных изменениях морфологических субстратов, при участии которых проявляется функция. Таким образом, стоит восстановить функцию - исчезнет боль. Ликвидация боли – не всегда ведет к восстановлению функции.
В практике восстановления спинальных больных приходится постоянно сталкиваться с тем, что пациенты принимают большие дозы обезболивающих средств. Как правило, действие анальгетиков заключается в фармакологической блокаде синаптической передачи болевых импульсов в различных участках восходящих путей спинного мозга. Длительная фармакологическая блокада приводит к развитию дистрофических проявлений (11) как в самих спинальных трактах, так и в двигательных волокнах, и в иннервируемых ими мышцах, что ухудшает и без того нарушенные функции. Постепенно прием больших доз
17
обезболивающих препаратов приводит к изменениям формулы крови и другим токсическим проявлениям: нарушению функции желудка, вегетативной нервной системы (1,9,11,20,22). Поэтому с момента поступления на реабилитацию желательно отменить все обезболивающие препараты, которые принимал больной.
Только в случае сильных, изматывающих болей кратковременно назначаются обезболивающие (реопирин и др.) в достаточной дозе, чтобы больной отдыхал ночью.
* * *
Четкое понимание основных терминов и причинно-следственной связи в патологических процессах позволяет правильно взглянуть на патогенез заболевания и избежать пессимистических прогнозов.
ЛИТЕРАТУРА
1 Адо А.Д. Патологическая физиология. - М.: Медицина, 1980.
2, Анохин П.К. Узловые вопросы современной физиологии. - М.: НИИ
им. П.К. Анохина, 1976.
3 Артюхов Б.Г., Ковалева Т.А., Шмелев В.П. Биофизика. - Воронеж, 1994.
4. Бабский Е.Б. с соавт. Физиология человека. - М.: Медицина, 1966.
5. Вилли К., Детье В. Биология / Пер. с англ. - М.: Мир, 1978.
6. Владимиров Ю.А. ссоавт. Биофизика. - М.: Медицина, 1983.
7. Заварзин А.А., Харазова А.Д. Основы общей цитологии.- Л.: ЛГУ, 1982.
8. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. - СПб.: Специальная литература, 1999.
9. Ивановская Т.В., Цинзерлинг А.В. Патологическая анатомия. - М.: Медицина,
1971.
10. Качесов В.А., Михайлова Ю.Г. К вопросу о терминологии в реабилитологии.
Теория и практика физической культуры. - М.: Просветитель, N 1, 1999. - С.45-50.
11. Коган Э.М., Островерхов Г.Е. Нервные дистрофии легких. - М.: Медицина, 1971.
12. Ленинджер. Биохимия / Пер. с англ. - М.: Мир, 1974.
13. Либберт Э. Основы общей биологии / Пер. с нем. - М.: Мир, 1982.
14. Мецлер Д. Биохимия / Пер. с англ. - М.: Мир, 1980.
15. Павлов И.П. Полное собрание трудов. - М.-Л.: АН СССР, 1940-1949, Т. 1-5.
16. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров М.К. Общая патология человека. -М.:
Медицина, 1995.
17. Стайер Л. Биохимия / Пер. с англ. - М.: Мир, 1984.
18. Стерки П. Основы физиологии / Пер. с англ.- М.: Мир, 1984.
19. Судаков К.В. Теория функциональных систем. - М., 1996.
20. Терновой К.С. Неотложные состояния (атлас). - Киев: Здоров'я, 198 .
21. Уайт А. Основы биохимии / Пер. с англ. - М.: Мир, 1984.
22. Цыбуляк Г.Н. Реаниматология. - Киев: Здоров'я, 1976.
23. Шаде Дж., Форд Д. Основы неврологии / Пер. с англ.- М.; Мир, 1976.
24. Ясуо Кагава. Биомембраны / Пер. с япон. - М.: Высшая школа, 1985.
18

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов
связь с админом