Главная страница
qrcode

Лечение острой боли в спине. Авторы Christopher L knight, md


Скачать 334.04 Kb.
НазваниеЛечение острой боли в спине. Авторы Christopher L knight, md
АнкорЛечение острой боли в спине.pdf
Дата08.04.2019
Размер334.04 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаLechenie_ostroy_boli_v_spine.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#61909
Каталог
Лечение острой боли в спине. Авторы
Christopher L Knight, MD
Richard A Deyo, MD, MPH
Thomas O Staiger, MD
Joyce E Wipf, MD
Section Editor:
Steven J Atlas, MD, MPH
Deputy Editor:
Daniel J Sullivan, MD, MPH Обзор литературы февраль 2018. ВВЕДЕНИЕ - По оценкам, до 84 % взрослого населения страдают от болей в пояснице в какой-то момент жизни [1,2]. Подавляющее большинство пациентов, получавших первичную медицинскую помощь (> 85 процентов, страдают неспецифической болью в пояснице, что означает, что пациент испытывает боль в спине при отсутствии определенного основного состояния, которое можно надежно идентифицировать [3-5]. Для большинства из этих лиц эпизоды боли в спине проходят самостоятельно. Пациенты, которые продолжают испытывать боли в спине после острого периода (четыре недели, испытывают подострую боль в спине (продолжительностью от 4 до 12 недель, ау некоторых может развиться хроническая боль в спине (продолжительностью 12 недель)
[6]. Это обсуждение посвящено первичному лечению неспецифической острой боли в спине. ОБЩИЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ - Целью терапии острой боли в пояснице является кратковременное облегчение симптомов, так как большинство из них исчезнет в течение четырех недель. Мы обычно советуем нефармакологическое лечение с поверхностным теплом. Массаж, иглоукалывание и манипуляции с позвоночником являются другими вариантами в зависимости от предпочтений пациента, их стоимости и доступности. Нет данных, демонстрирующих превосходство одной метода над другим [7]. Для пациентов, которые предпочитают фармакотерапию или у которых нефармакологические подходы небыли эффективны, мы предлагаем для фармакологической терапии нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) с или без миорелаксанта, вместо ацетаминофена. Этот подход соответствует обновленному руководству по лечению острых, подострых и хронических болей в пояснице от 2017 года от Американского колледжа врачей [4].
Мы не рекомендуем постельный режим пациентам сострой болью в пояснице. Пациенты, которых лечат постельным режимом, испытывают больше боли и медленнее выздоравливают, чем активные пациенты [8]. Изменение активности обычно должно быть постепенным, чтобы пациенты возвращались к повседневной жизни и работали как можно скорее. Если активность болезненна или усиливает боль, мы советуем пациентам делать все, что они могут делать без боли, и постепенно увеличивать активность, насколько это допустимо. Мы подчеркиваем важность избегания длительных периодов бездействия. Тем не менее, мы обычно не направляем пациентов сострой болью в пояснице на физические упражнения или физическую терапию, а вместо этого рекомендуем эти методы для пациентов, у которых нет улучшений при начальном лечении или пациентам с факторами риска развития хронической боли в пояснице (например, плохое функциональное состояние или состояние здоровья, психические или иные сопутствующие заболевания. Рекомендации по возвращению на работу должны быть индивидуальными. Например, офисный работник, который контролирует режим работы, позу вовремя работы и / или рабочее время, может иметь возможность быстро вернуться к работе. Однако те, у кого физически тяжелая работа, могут не иметь возможности сразу же вернуться к работе, если не предусмотрены легкие варианты.
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Доказательства эффективности нефармакологических методов лечения, как правило, низкого или среднего качества [7]. Выбор среди этих вариантов зависит от предпочтений пациента, их стоимости и доступности. Сухое тепло
- часто применяется с обоснованием того, что может уменьшить мышечный спазм. Систематический обзор 2006 года, включающий шесть исследований боли в пояснице, обнаружил умеренные доказательства того, что тепловое обертывание может уменьшить боль и нетрудоспособность для пациентов с болью продолжительностью менее трех месяцев, хотя польза была, но небольшая и кратковременная [9]. Массаж - нет доказательств того, что массаж имеет клинические преимущества при острой боли в пояснице [10]. Тем не менее, рандомизированное исследование показало, что по сравнению с обычным лечением, когда пациент выбирал массаж, он был связан с повышением удовлетворенности пациента [11].
Иглоукалывание
- может быть подходящим вариантом для заинтересованных пациентов, имеющих возможность лечиться этим методом. Доказательства пользы при острой боли в пояснице ограничены. Рандомизированные исследования иглоукалывания имеют тенденцию быть небольшими и неоднородными по методологии, и ослепление их трудно. Систематические обзоры иглоукалывания для острой боли в пояснице показали противоречивые результаты [12]. Акупунктура безопасна, хотя и имеет некоторые побочные эффекты.
Спинальная манипуляция
- является формой мануальной терапии, которая включает в себя дополнительное движение сустава в конце клинического диапазона движения. Основываясь на имеющихся данных, манипуляция на позвоночнике, по-видимому, дает умеренное улучшение боли и функции. Систематический обзор и метаанализ спинальной манипулятивной терапии острой боли в пояснице в 2017 году изучил 26 рандомизированных контролируемых исследований [13]. Пятнадцать испытаний (1711 пациентов) представили доказательства среднего качества улучшения визуальной аналоговой шкалы боли, а 12 испытаний (1381 пациента) показали умеренное качество улучшения функции. Группы сравнения были разнородными и включали анальгетики, физические упражнения и физиотерапию. Незначительные переходные нежелательные явления, такие как усиление боли, ригидность мышц и головная боль, отмечались у 50–
67% пациентов. Серьезные нежелательные явления (например, ухудшение состояния грыжи поясничного диска, синдром конского хвоста) после манипуляций на позвоночнике встречаются редко. Включение манипуляции на позвоночнике в терапевтический план для отдельных пациентов должно зависеть от их предпочтений и доступа к этому типу вмешательства. Существует мало доказательств для определения продолжительности терапии. В большинстве клинических испытаний оценивались курсы двухразовых манипуляций в течение двух-трех недель. Нет данных о выборе типа врача (например, мануального терапевта, остеопата, массажиста, физиотерапевта. Физические упражнения и физическая терапия Лечебная физкультура включает в себя как упражнения по уходу за собой, выполняемые пациентом, таки упражнения под наблюдением в контексте физической терапии. Как правило, мы не направляем пациентов сострой болью в пояснице на физические упражнения или физиотерапию. Тем не менее, мы выборочно направляем пациентов с факторами риска развития хронической боли в пояснице (например, плохое функциональное состояние или состояние здоровья, сопутствующие психические или иные заболевания, которые могут извлечь пользу из обучения как избежать рецидивов, соответствующая активность и упражнения, которые нужно начинать после острой фазы [14]. Хотя в некоторых исследованиях показана умеренная эффективность лечебной физкультуры в отдельных случаях острой боли в пояснице (<4 недели) [15,16], систематические обзоры не продемонстрировали явной пользы от терапии обобщенной лечебной физкультурой по сравнению с другими консервативными методами лечения [17-
20]. Например, водном систематическом обзоре 11 рандомизированных испытаний физических упражнений у пациентов сострой болью в пояснице, лечебная физкультура была не более эффективной, чем отсутствие лечения или другие консервативные методы лечения [18], которые включали нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП) / другие анальгетики, программы обучения пациентов и / или советы оставаться активным. Последующее рандомизированное исследование у пациентов с болями в спине в течение 16 дней или менее сравнивало четыре сеанса физической терапии с обычным лечением в течение четырех недель вмешательство привело к небольшому улучшению
показателя индекса нетрудоспособности через четыре недели, которое не считалось клинически значимыми безразличия через один год [21]. Раннее обращение к физическому терапевту может помочь пациентам сострой болью в спине, которые подвержены более высокому риску развития хронической боли в спине, но это не доказано и может относиться больше к обучению образу жизни, а не к физической нагрузке и выполненной терапии. В то время как исследования, в которых оценивался такой подход, показали улучшение результатов по нетрудоспособности и потере рабочего времени, большинство пациентов в этих исследованиях (> 80 процентов) имели подострую или хроническую, а неострую боль в пояснице [14,22,23]. Имеются данные в поддержку эффективности лечебной физкультуры для пациентов с подострой и хронической болью в пояснице [15-17,24].
Другое.
Было предложено много других вмешательств для лечения острой боли в пояснице с небольшим количеством доказательств или без таковых в отношении их использования
[10,11]. Холод - применение холода часто рекомендуется для пациентов сострой болью в спине, с обоснованием того, что это может помочь уменьшить отек. Тем не менее, холод, приложенный поверхностно, не проникает глубоко под кожу. Систематический обзор
2006 года обнаружил только три исследования, оценивающих холод при болях в пояснице, и не смог найти доказательств пользы [9].
Мышечно-энергетические техники - это лечение, которое включает в себя чередование периодов сокращения мышц, которым сопротивляются, и вспомогательного растяжения (постизометрическая релаксация. Систематический обзор рандомизированных исследований, проведенный в 2015 году, не выявил доказательств эффективности у пациентов сострой болью в пояснице [19].
Тракция - нет доказательств того, что тракция полезна при острой боли в пояснице. Систематический обзор 2013 года, включающий 32 рандомизированных испытания тракции при болях в пояснице (с ишиасом или без него, показал, что тракция не приносит пользы [25]. Поясничные корсеты. Нет никаких доказательств того, что поясничные корсеты или поясы, имеют терапевтическую значимость для большинства пациентов сострой болью в пояснице [26]. Рекомендации по матрасам. Роль матрасов не изучалась при острой боли в пояснице. Йога - Исследования по йоге и болям в спине были в основном сосредоточены на хронической боли в пояснице. Нет никаких доказательств в поддержку использования йоги при острой боли в пояснице.

Параспинальные инъекции (блокады - для пациентов с болями в спине рекомендовано множество инъекций (например, эпидуральная спинальная, триггерная или фасеточная блокада. Существует мало доказательств в поддержку любого типа инъекций для неспецифической острой боли в пояснице. Инъекции для пояснично-крестцовой радикулопатии, стеноза позвоночника, а также подострой и хронической боли в пояснице обсуждаются отдельно. ФАРМАКОТЕРАПИЯ Начальная терапия Если используется фармакотерапия, мы предлагаем провести краткосрочное (от двух до четырех недель) лечение нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП).
Нестероидные противовоспалительные препараты Мы начинаем с НПВП у пациентов сострой болью в пояснице, если нет противопоказаний к этой терапии. Существует множество вариантов НПВП. Обычно мы начинаем с ибупрофена (от 400 до 600 мг четыре раза вдень) или с напроксеном (от 250 до 500 мг два раза вдень. Дозы должны уменьшаться по мере возможности.
НПВП обеспечивают умеренное симптоматическое облегчение при острой боли в пояснице [27-29]. В систематическом обзоре 2008 года и метаанализе 11 рандомизированных исследований общее симптоматическое улучшение через одну неделю было незначительно выше у пациентов сострой болью в пояснице, получавших
НПВП, по сравнению с плацебо (отношение риска
[RR] 1.19; 95% CI 1.07-1.35
) [28].
НПВП были связаны с большим количеством побочных эффектов по сравнению с плацебо или ацетаминофеном.
НПВП могут иметь значительные почечные, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые побочные эффекты и могут быть противопоказаны некоторым пациентам. Все побочные эффекты НПВП чаще встречаются у пожилых пациентов. Неблагоприятные эффекты неселективных НПВП и ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) -2 обсуждаются в других публикациях. Ограниченное преимущество ацетаминофена
. Ацетаминофен исторически считался вариантом терапии первой линии при болях в пояснице. Тем не менее, в прошлом доказательства эффективности были неоднозначными [28,30], и Кокрановский обзор 2016 года [31] пришел к выводу, что имеются высококачественные доказательства того, что ацетаминофен не показал пользы по сравнению с плацебо при острой боли в пояснице. Учитывая, что ацетаминофен имеет явные риски и сомнительную пользу, мы не рекомендуем его в качестве начальной терапии для большинства пациентов сострой болью в пояснице. У некоторых пациентов, для которых нет безопасных альтернатива ацетаминофен является наименее потенциально вредным лечением, мы считаем целесообразным рассматривать исследование ацетаминофена в качестве начальной терапии.

Гепатотоксичность является основной проблемой при использовании ацетаминофена. Риск повреждения печени зависит от дозы, но доза, вызывающая токсичность, может варьироваться от пациента к пациенту. Факторы, которые могут предрасполагать пациентов к гепатотоксичности, включают хроническое употребление алкоголя, лекарства, которые влияют на систему ферментов цитохрома P2E1 (CYP2E1) печени, недоедание и пожилой возраст. У пациентов с факторами риска гепатотоксичности мы рекомендуем ограничить ацетаминофен дог вдень. Многие комбинированные анальгетики, как по рецепту, таки без рецепта, содержат ацетаминофен, и общую дозу ацетаминофена следует принимать во внимание, когда пациенты принимают несколько препаратов. Другие возможные побочные эффекты, связанные с ацетаминофеном, включают хроническое заболевание почек, гипертонию и язвенную болезнь. Терапия второй линии. Для пациентов с болью, невосприимчивой к начальной фармакотерапии, мы предлагаем добавить миорелаксант небензодиазепинового ряда. У пациентов, которые не переносят или имеют противопоказания к миорелаксанту, комбинирование НПВП и ацетаминофена является еще одним вариантом, хотя существует мало данных, подтверждающих использование этой комбинации. Комбинация с миорелаксантами. Миорелаксанты представляют собой разнообразную группу препаратов с аналогичными физиологическими эффектами, включая обезболивание и расслабление скелетных мышц или облегчение мышечного спазма. Они включают бензодиазепины, циклобензаприн, метокарбамол, каризопродол, баклофен, хлорзоксазон, метаксалон, орфенадрин и тизанидин. Пациенты, которые могут переносить потенциальные седативные эффекты этих лекарств, могут получить пользу от добавления небензодиазепинового миорелаксанта к начальной фармакотерапии с помощью НПВП или ацетаминофена. Как правило, мы не начинаем прием этих препаратов в качестве начальной терапии, так как они имеют седативные побочные эффекты, которые ограничивают способность пациентов работать или водить машину. Риски этих лекарств увеличиваются с возрастом, и их следует использовать с осторожностью у пожилых людей.
Циклобензаприн является препаратом первого выбора. Для пациентов, которые не переносят седативных эффектов миорелаксантов в дневное время, могут быть полезны
НПВП или ацетаминофен в течение дня с миорелаксантами перед сном. Бензодиазепины не следует использовать, потому что они неэффективны для улучшения боли или функционального исхода [32], и существует вероятность злоупотребления. Эффективность - миорелаксанты обеспечивают симптоматическое облегчение у пациентов сострой болью в пояснице. Систематический обзор 2003 года нашел высококачественные доказательства того, что небензодиазепиновые миорелаксанты более эффективны, чем плацебо, для кратковременного облегчения острой боли в пояснице (RR
0.80, 95% CI 0.71-0.89) [33]. Имеющиеся сравнительные данные свидетельствуют о небольшой разнице между небензодиазепиновыми препаратами [33]. Есть некоторые доказательства того, что циклобензаприн, метокарбамол, карисопродол и тизанидин более эффективны, чем другие миорелаксанты [34,35].
Доказательства комбинированной терапии с НПВП неоднозначны. Рандомизированное исследование 197 пациентов сострой болью в пояснице, сравнивающее лечение в течение недели ацеклофенаком по 100 мг два раза вдень с добавлением тизанидина по 2 мг два раза вдень или без него, показало улучшение купирования боли и снижение функциональных нарушений при комбинированной терапии [36]. Тем не менее, другие рандомизированные исследования не обнаружили дополнительных преимуществ для добавления либо циклобензаприна к терапии напроксеном, либо ибупрофена к терапии циклобензаприном [37,38]. Нет исследований, оценивающих комбинацию ацетаминофена с миорелаксантами. Побочные эффекты - Основные побочные эффекты (седация, головокружение) миорелаксантов связаны сих воздействием на центральную нервную систему и антихолинергической активностью это более вероятно у пожилых пациентов. Зависимость и злоупотребление - это проблема бензодиазепинов. Каризопродол также обладает потенциалом злоупотребления, особенно у пациентов с наркоманией в анамнезе
[39]. Рефрактерная или сильная боль - Доказательства в пользу использования опиоидов и трамадола при острой боли в пояснице ограничены. Эти лекарства должны быть зарезервированы для пациентов, которые не имеют адекватного облегчения или имеют противопоказания к другим лекарствам.
Опиоиды - имеют мало преимуществ при добавлении к терапии НПВП. Если опиоиды используются при острой боли в пояснице, продолжительность терапии должна быть короткой. Мы согласны с рекомендацией Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 2016 года, согласно которой продолжительность опиоидной терапии при острой боли для большинства пациентов составляет менее трех дней, если только обстоятельства явно не требуют дополнительной терапии. Даже в этих случаях редко требуется более семи дней [40]. Имеется мало данных об эффективности и безопасности опиоидов при острой боли в пояснице [41]. Большинство исследований опиоидов фокусируются на хронической боли в спине и не могут быть обобщены для острой боли в спине. Одно рандомизированное исследование у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с ≤2 неделями острой, нетравматичной, нерадикулярной боли в пояснице, не выявило различий в боли или нетрудоспособности после семи дней приема только напроксена по сравнению с напроксеном плюс оксикодон / ацетаминофен [38]. Подходящий режим дозирования опиоидов неизвестен. Одно исследование, в котором сравнивались курсовое применение опиоидов с применением по требованию, показало лучшие результаты в группе курсовых дозировок [42]. Одна из стратегий заключается в том, чтобы ограничиться употреблением опиоидов перед сном, чтобы облегчить сони снизить вероятность развития зависимости или толерантности.
Побочные эффекты опиоидов включают седативный эффект, спутанность сознания, тошноту и запоры. Угнетение дыхания является проблемой в более высоких дозах, но редко в дозах, используемых для острой боли в пояснице. Как ив случаях с остальными лекарствами, пожилые пациенты более подвержены побочным эффектам. Пациентам, получающим комбинированные препараты, содержащие ацетаминофен или НПВП, следует рекомендовать не применять их одновременно с безрецептурными анальгетиками без тщательного изучения содержимого с помощью медицинского работника. Неправильное использование опиодиов является проблемой. Зависимость и злоупотребление редки при кратковременном назначении в случае острой боли [43], но чаще встречаются у пациентов, использующих опиоиды для лечения хронической боли в спине [44,45].
Трамадол - является опиоидным агонистом, который также блокирует обратный захват серотонина и норадреналина [46]. Мы назначаем трамадол аналогично опиоидам, ограничивая регулярное употребление несколькими днями, а общее употребление - двумя неделями. Трамадол может иметь меньший риск запора и зависимости, чем обычные опиоиды, но несет риск серотонинового синдрома, особенно в сочетании с другими серотонинергическими агентами [46,47]. В то время как рандомизированные исследования показали, что трамадол может быть эффективен при хронической боли в спине, имеется мало данных, оценивающих трамадол для острой боли в пояснице [48-50]. Другие лекарства Препараты с ограниченной или без доказательств эффективности включают в себя Антидепрессанты - нет данных, подтверждающих использование антидепрессантов при лечении острой боли в пояснице. Тем не менее, у пациентов с сопутствующей депрессией мы обеспечиваем надлежащее лечение депрессии Эти лекарства могут рассматриваться при лечении подострой или хронической боли в спине. Системные глюкокортикоиды
- нет данных, подтверждающих использование системных глюкокортикоидов при острой неспецифической боли в спине [7]. Небольшие рандомизированные исследования, сравненивающие системные стероиды с плацебо у пациентов с нетравматической болью в спине, поступающих в отделение неотложной помощи, не дали никаких преимуществ [51,52]. Использование системных глюкокортикоидов для лечения острой пояснично-крестцовой радикулопатии обсуждается отдельно.
Противоэпилептические средства - нет данных, подтверждающих использование противоэпилептических средств при лечении острых болей в пояснице. Эти лекарства могут рассматриваться при лечении подострой или хронической боли в спине.
Местные препараты - существует низкое качество доказательств того, что местное применение капсаицина может обеспечить немедленное облегчение для пациентов сострой болью в спине [53]. Нет никаких данных, подтверждающих использование лидокаиновых пластырей в этих условиях. Травяные методы лечения - Хотя эти методы лечения обычно используются пациентами, фактические данные, подтверждающие использование травяных методов лечения боли в пояснице, ограничены. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ - является важным аспектом медицинской помощи. В 2015 году систематический обзор исследований, оценивающих обучение пациентов сострой и подострой болью в пояснице (например, объяснение доброкачественной природы и хороший прогноз острой боли в пояснице, рекомендации оставаться активными, выявил доказательства среднего качества, которые по сравнению с обычным лечением, уменьшает количество посещений, связанных сострой болью в пояснице [54]. Мы считаем, что обучение пациентов необходимо, ноне достаточно, чтобы привести к улучшению результатов. Обучение должно включать информацию о причинах болей в спине, благоприятном прогнозе, как правило, минимальном значении диагностического тестирования, рекомендациях по активности и работе, а также о том, когда следует обратиться к врачу для последующего наблюдения [55]. Прогноз - прогноз для острой боли в пояснице отличный только треть пациентов обращаются за медицинской помощью вообще [56]. Из тех, кто обращается за медицинской помощью, от 70 до 90 % улучшаются в течение семи недель [57,58]. Рецидивы распространены, затрагивая до 50% пациентов в течение шести месяцев ив течение 12 месяцев [59,60]. Как ив первом эпизоде, рецидивы имеют благоприятный прогноз. У некоторых пациентов сострой болью в пояснице будет развиваться хроническая боль в пояснице. Оценки процента пациентов с хронической болью в спине варьируются. Водном проспективном когортном исследовании пациентов сострой болью в спине, наблюдаемой в первичной медицинской помощи, хроническая боль в спине была диагностирована у 20% пациентов в течение двух лет после их первоначального посещения [59]. Тем не менее, другие исследования показали, что только у 5-10% пациентов сострой болью в пояснице развивается хроническая боль в пояснице [60-62].
Предикторами развития хронической боли в нижней части спины в течение одного года являются неадаптивное поведение, связанное с болью, функциональные нарушения, плохое общее состояние здоровья, наличие психических или других сопутствующих заболеваний [63,64]. Неадаптивное поведение включает в себя избегание обычных или рекомендуемых действий из-за страха, что они вызовут обострение боли или затруднение выздоровления и мнительность и драматизация (отрицательное мнение о боли или
заболевании, приводящее к тому, что пациенты представляют худший возможный результат. Стратифицированное лечение пациентов сострой болью в пояснице, основанное на оценке риска хронического заболевания, не доказало свою пользу. В то время как исследования, в которых оценивался такой подход, показали улучшение результатов по инвалидности и потере рабочего времени, большинство пациентов в этих исследованиях
(> 80 процентов) имели подострую или хроническую, а неострую боль в пояснице
[14,22,23]. ПРОФИЛАКТИКА Физические упражнения могут иметь определенную ценность в профилактике рецидивов боли в пояснице. Имеется мало данных в поддержку других вмешательств, таких как поддержка корсетом, прекращение курения или потеря веса, для предотвращения боли в пояснице [26,65]. Однако такие вмешательства, как прекращение курения или потеря веса, могут быть полезны для здоровья. Также нет доказательств того, что манипуляция на позвоночнике снижает риск рецидива болей в спине [66]. ИТОГИ И РЕКОМЕНДАЦИИ Большинство пациентов сострой болью в пояснице выздоравливают независимо от конкретного лечения. Мы обычно предлагаем нефармакологическую терапию с поверхностным теплом (степень 2C). Массаж, иглоукалывание и манипуляции с позвоночником являются другими допустимыми вариантами в зависимости от предпочтений пациента, их стоимости и доступности. Нет данных, демонстрирующих превосходство одного метода над другим. Постельный режим не рекомендуется, а изменение активности должно быть сведено к минимуму. Мы не направляем большинство пациентов сострой болью в пояснице на физические упражнения или физиотерапию. Тем не менее, мы выборочно направляем пациентов с факторами риска развития хронической боли в пояснице (например, плохое функциональное состояние или состояние здоровья, сопутствующие психические заболевания, которые могут получить пользу от физических упражнений, хотя это не доказано. Для пациентов, которые предпочитают фармакологическую терапию или у которых нефармакологические подходы неадекватны, мы предлагаем краткосрочное (от двух до четырех недель) лечение нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) в качестве начальной терапии (степень 2C). Ацетаминофен является приемлемым альтернативным вариантом у пациентов с противопоказаниями к назначению НПВП, хотя его эффективность ограничена. Для пациентов с болью, невосприимчивой к первоначальной фармакотерапии, мы предлагаем добавить небензодиазепиновый миорелаксант (степень 2C). У пациентов,
которые не переносят или имеют противопоказания к миорелаксанту, комбинированный прием НПВП и ацетаминофена является еще одним вариантом. Доказательства в поддержку использования опиоидов и трамадола при острой боли в пояснице ограничены. Мы рекомендуем оставлять эти препараты для пациентов, у которых нет достаточного облегчения или есть противопоказания к применению других препаратов (степень 1C). Если используются опиоиды, продолжительность терапии должна быть ограничена 3-7 днями. Трамадол не следует назначать более двух недель. Лекарственные средства с ограниченными или не имеющими доказательств эффективности при острой боли в пояснице включают антидепрессанты, системные глюкокортикоиды, противоэпилептические средства, местные средства и фитотерапия. Обучение пациентов является важным аспектом лечения. Обучение должно включать информацию о причинах болей в спине, благоприятном прогнозе, как правило, минимальном значении диагностического тестирования, рекомендациях по активности и работе, а также о том, когда следует обращаться к врачу. Пациенты, у которых нет улучшения после четырех недель фармакотерапии, должны быть дообследованы. У некоторых пациентов сострой болью в пояснице будет развиваться хроническая боль в пояснице. Предикторами развития хронической боли в нижней части спины в течение одного года являются неадаптивное поведение, связанное с болью, функциональные нарушения, плохое общее состояние здоровья, наличие психических или других сопутствующих заболеваний или неорганических признаков. Упражнения могут иметь определенную ценность в предотвращении рецидивов болей в пояснице. Ссылки.
1.
Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine (Phila Pa 1976) 1987; 12:264.
2.
Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine (Phila Pa
1976) 1998; 23:1860.
3.
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:363.
4.
Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and
Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of
Physicians. Ann Intern Med 2017; 166:514.
5.
Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011;
154:181.
6.
Chou R. In the clinic. Low back pain. Ann Intern Med 2014; 160:ITC6.
7.
Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain: A
Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann
Intern Med 2017; 166:493.

8.
Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2010;
:CD007612.
9.
French SD, Cameron M, Walker BF, et al. Superficial heat or cold for low back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004750.
10.
Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A, et al. Massage for low-back pain. Cochrane Database
Syst Rev 2015; :CD001929.
11.
Eisenberg DM, Post DE, Davis RB, et al. Addition of choice of complementary therapies to usual care for acute low back pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976)
2007; 32:151.
12.
Liu L, Skinner M, McDonough S, et al. Acupuncture for low back pain: an overview of systematic reviews. Evid Based Complement Alternat Med 2015; 2015:328196.
13.
Paige NM, Miake-Lye IM, Booth MS, et al. Association of Spinal Manipulative Therapy
With Clinical Benefit and Harm for Acute Low Back Pain: Systematic Review and Meta- analysis. JAMA 2017; 317:1451.
14.
Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial.
Lancet 2011; 378:1560.
15.
Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, et al. Identifying subgroups of patients with acute/subacute "nonspecific" low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine
(Phila Pa 1976) 2006; 31:623.
16.
Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28:1363.
17.
Faas A. Exercises: which ones are worth trying, for which patients, and when? Spine (Phila
Pa 1976) 1996; 21:2874.
18.
Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD000335.
19.
Franke H, Fryer G, Ostelo RW, Kamper SJ. Muscle energy technique for non-specific low- back pain. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD009852.
20.
Schaafsma FG, Whelan K, van der Beek AJ, et al. Physical conditioning as part of a return to work strategy to reduce sickness absence for workers with back pain. Cochrane Database
Syst Rev 2013; 8:CD001822.
21.
Fritz JM, Magel JS, McFadden M, et al. Early Physical Therapy vs Usual Care in Patients
With Recent-Onset Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314:1459.
22.
Hill JC, Dunn KM, Lewis M, et al. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum 2008; 59:632.
23.
Foster NE, Mullis R, Hill JC, et al. Effect of stratified care for low back pain in family practice (IMPaCT Back): a prospective population-based sequential comparison. Ann Fam
Med 2014; 12:102.
24.
van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000335.
25.
Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW, et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD003010.
26.
van Duijvenbode IC, Jellema P, van Poppel MN, van Tulder MW. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD001823.
27.
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Noninvasive treatments for low back pain. AHRQ Publication No. 16-EHC004-EF. February 2016. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/553/2178/back-pain-treatment-report-
160229.pdf (Accessed on March 11, 2016).
28.
Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD000396.

29.
Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017.
30.
Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2014; 384:1586.
31.
Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, et al. Paracetamol for low back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2016; :CD012230.
32.
Friedman BW, Irizarry E, Solorzano C, et al. Diazepam Is No Better Than Placebo When
Added to Naproxen for Acute Low Back Pain. Ann Emerg Med 2017.
33.
van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD004252.
34.
Beebe FA, Barkin RL, Barkin S. A clinical and pharmacologic review of skeletal muscle relaxants for musculoskeletal conditions. Am J Ther 2005; 12:151.
35.
Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain
Symptom Manage 2004; 28:140.
36.
Pareek A, Chandurkar N, Chandanwale AS, et al. Aceclofenac-tizanidine in the treatment of acute low back pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone. Eur Spine J 2009; 18:1836.
37.
Childers MK, Borenstein D, Brown RL, et al. Low-dose cyclobenzaprine versus combination therapy with ibuprofen for acute neck or back pain with muscle spasm: a randomized trial. Curr Med Res Opin 2005; 21:1485.
38.
Friedman BW, Dym AA, Davitt M, et al. Naproxen With Cyclobenzaprine,
Oxycodone/Acetaminophen, or Placebo for Treating Acute Low Back Pain: A Randomized
Clinical Trial. JAMA 2015; 314:1572.
39.
Reeves RR, Carter OS, Pinkofsky HB, et al. Carisoprodol (soma): abuse potential and physician unawareness. J Addict Dis 1999; 18:51.
40.
Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic
Pain - United States, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1.
41.
Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, et al. Efficacy, Tolerability, and Dose-
Dependent Effects of Opioid Analgesics for Low Back Pain: A Systematic Review and
Meta-analysis. JAMA Intern Med 2016; 176:958.
42.
Fordyce WE, Brockway JA, Bergman JA, Spengler D. Acute back pain: a control-group comparison of behavioral vs traditional management methods. J Behav Med 1986; 9:127.
43.
Compton WM, Volkow ND. Major increases in opioid analgesic abuse in the United States: concerns and strategies. Drug Alcohol Depend 2006; 81:103.
44.
Martell BA, O'Connor PG, Kerns RD, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med 2007;
146:116.
45.
Reid MC, Engles-Horton LL, Weber MB, et al. Use of opioid medications for chronic noncancer pain syndromes in primary care. J Gen Intern Med 2002; 17:173.
46.
Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet 2004;
43:879.
47.
Beakley BD, Kaye AM, Kaye AD. Tramadol, Pharmacology, Side Effects, and Serotonin
Syndrome: A Review. Pain Physician 2015; 18:395.
48.
Ruoff GE, Rosenthal N, Jordan D, et al. Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic lower back pain: a multicenter, randomized, double-blind, placebo- controlled outpatient study. Clin Ther 2003; 25:1123.
49.
Mullican WS, Lacy JR, TRAMAP-ANAG-006 Study Group. Tramadol/acetaminophen combination tablets and codeine/acetaminophen combination capsules for the management of chronic pain: a comparative trial. Clin Ther 2001; 23:1429.
50.
Peloso PM, Fortin L, Beaulieu A, et al. Analgesic efficacy and safety of tramadol/ acetaminophen combination tablets (Ultracet) in treatment of chronic low back pain: a
multicenter, outpatient, randomized, double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol
2004; 31:2454.
51.
Friedman BW, Holden L, Esses D, et al. Parenteral corticosteroids for Emergency
Department patients with non-radicular low back pain. J Emerg Med 2006; 31:365.
52.
Eskin B, Shih RD, Fiesseler FW, et al. Prednisone for emergency department low back pain: a randomized controlled trial. J Emerg Med 2014; 47:65.
53.
Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, McLachlan AJ. Interventions available over the counter and advice for acute low back pain: systematic review and meta-analysis. J Pain
2014; 15:2.
54.
Traeger AC, Hübscher M, Henschke N, et al. Effect of Primary Care-Based Education on
Reassurance in Patients With Acute Low Back Pain: Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Intern Med 2015; 175:733.
55.
Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med 2001; 16:120.
56.
Carey TS, Evans AT, Hadler NM, et al. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking. Spine (Phila Pa 1976) 1996; 21:339.
57.
Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, et al. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ 1994;
308:577.
58.
Cherkin DC, Deyo RA, Street JH, Barlow W. Predicting poor outcomes for back pain seen in primary care using patients' own criteria. Spine (Phila Pa 1976) 1996; 21:2900.
59.
Mehling WE, Gopisetty V, Bartmess E, et al. The prognosis of acute low back pain in primary care in the United States: a 2-year prospective cohort study. Spine (Phila Pa 1976)
2012; 37:678.
60.
Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327:323.
61.
Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ
2006; 332:1430.
62.
Hazard RG, Haugh LD, Reid S, et al. Early prediction of chronic disability after occupational low back injury. Spine (Phila Pa 1976) 1996; 21:945.
63.
Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA
2010; 303:1295.
64.
Wertli MM, Eugster R, Held U, et al. Catastrophizing-a prognostic factor for outcome in patients with low back pain: a systematic review. Spine J 2014; 14:2639.
65.
Lahad A, Malter AD, Berg AO, Deyo RA. The effectiveness of four interventions for the prevention of low back pain. JAMA 1994; 272:1286.
66.
Cherkin DC, Deyo RA, Battié M, et al. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med 1998; 339:1021.

перейти в каталог файлов


связь с админом