Главная страница
qrcode

Аускультация сердца. Тоны. Лекция для 3 курса Аускультация сердца тоны


НазваниеЛекция для 3 курса Аускультация сердца тоны
АнкорАускультация сердца. Тоны.pdf
Дата01.10.2018
Размер1.33 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаAuskultatsia_serdtsa_Tony.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипЛекция
#46584
Каталог
Лекция для 3 курса
Аускультация сердца тоны
Проф. Владимир Александрович
Добронравов

План
• Физиология работы сердца и механизмы образования звуковых явлений
• Классификация тонов сердца
• Цель и задачи АС
• Подходы к анализу изменения тонов
• Причины изменения тонов сердца при его патологии

Левый
желудочек
Правый
желудочек
Левое
предсердие
Правое
предсердие
Легочный
ствол
аорта
WWW
Проф Добронравов
Механизм образования тонов сердца
• вибрация структур сердца/крови при внезапном ускорении/замедлении кровотока в пределах сердца и начальных отделов крупных сосудов
Фазы сердечной деятельности динамика объема и давления в левом желудочке и давления в аорте
1.Изоволюмическое сокращение ж-ков Быстрое изгнание
3.Замедленное изгнание
4.Изоволюмическое расслабление ж-ков
5.Быстрое наполнение
6.Медленное наполнение Систола предсердий
WWW
Время, cекунды
P
m Давление в аорте
Объем ЛЖ
Давление в ЛЖ

Изоволюмическое сокращение желудочков
Фаза 1
- давление в левом желудочке объем левого желудочка – давление в аорте
Компоненты Основной колебания миокарда желудочков колебания створок АВ- клапанов Добавочный колебания аорты колебания легочной артерии Миокард Гц
Сосуды
50-70 Гц
Проф Добронравов
МК
ТК
-
АВ
клапаны
260-360 Гц
Фаза быстрого изгнания- давление в левом желудочке объем левого желудочка – давление в аорте
Завершение систолы желудочков – фаза медленного изгнания- давление в левом желудочке объем левого желудочка – давление в аорте

Изоволюмическое расслабление желудочков
Фаза 4
- давление в левом желудочке объем левого желудочка – давление в аорте
Компоненты Вибрации корня
аорты(А)/легочной артерии (ЛА),
полулунных клапанов
аорты(АК)/легочной артерии (КЛА), сразу после их закрытия (в начальную часть фазы
изоволюмического расслабления
желудочков
А2– аортальный компонент
Р2 – пульмональный компонент
2
А
2
Р
Проф Добронравов
360-500
АК
Гц
50-70
А
Гц
50-70
ЛА
Гц
360-500
КЛА
Гц
2
А
2
Р
Быстрое наполнение желудочков
Образование S3
T (секунды)
Фаза 5
- давление в левом желудочке объем левого желудочка – давление в аорте
Бы строе наполнение Механизм образования S3 в норме – колебания стенок желудочков (ЛЖ) в фазу быстрого наполнения
Замедленное наполнение желудочков
6
- давление в левом желудочке объем левого желудочка – давление в аорте
Систола предсердий- давление в левом желудочке объем левого желудочка – давление в аорте
Механизм образования S4 в норме – колебания стенок желудочков (ЛЖ) в фазу систолы предсердий
Проф Добронравов
Основная цель метода - первичная диагностика
(скрининг) патологии сердца и сосудов
Проф Добронравов
Задачи (диагностические возможности) аускультации сердца
• Выявление наличия нарушений внутрисердечной гемодинамики
– Патология клапанов (стеноз-недостаточность)
– Патология папиллярного аппарата Дефекты стенок сердца
• Косвенная оценка состояния миокарда желудочков систолическая и диастолическая функции)
• Изменение стенок аорты (уплотнение)
• Выявление поражения перикарда Воспаление гидроперикард
WWW
Основные (цветные круги) и дополнительные точки черные круги) при аускультации сердца/увеличение числа доп. точек (кресты) и изменение локализации верхушки сердца при кардиомегалии
Верхушка сердца
Оценка Выявление S3, Шумы митрального
клапана
2 м/р слева у грудины
Оценка Шумы клапана ЛА
3 м/р слева у грудины
Суммарная точкам р справа у грудины
Оценка Шумы клапана аорты м/р справа у грудины/
у мечевидного отроска
Шумы трикуспидального
клапана
Остальная проекция сердца 3-5 точек -
Экстракардиальные
звуки
Х
Х
Х
Проф Добронравов
Подходы к оценке тонов сердца при аускультации
Одновременное ослабление звучности
S1 и Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность – коллапс/шок, выраженное снижение систолической функции желудочков
• Экстракардиальные причины Толстая грудная клетка Увеличение объема легких Гидроперикард
– Левосторонний гидроторакс
Проф Добронравов

(1) Как отличить S1 и S2?
• S1 громче, продолжительнее и более низкочастотный
• S1 появляется после длинной паузы диастолы появляется одновременно с верхушечным толчком/пульсацией аорты/каротидным пульсом
Проф Добронравов

(2) Оценка Где - верхушка
• Метод – сравнение S1 и
S2 по громкости
• В норме Проф Добронравов

Факторы, определяющие громкость нормальное изоволюмическое сокращение желудочков):
• Скорость роста внутрижелудочкового давления Состояние миокарда Конечный диастолический объем левого ж-ка
• Герметичность желудочков целостность АВ-клапанов
– Структура подклапанного аппарата
• Позиция АВ-клапанов к началу систолы ЧСС (длительность диастолы Интервал PQ (экг)
• Структура АВ-клапанов
Проф Добронравов
Основные причины ослабления S1
• АВ-недостаточность
– Деструкция АВ-клапанов
(=митральная/трикусп.недостаточность)
– Недостаточность подклапаного аппарата разрывы хорд/дисфункция пап.мышц)
• Снижение скорости нарастания давления в желудочках Недостаточность сокращений миокарда (СН)
– Аортальный стеноз
• Увеличение КДО (АН, AВ-блок)
Проф Добронравов
Основные причины усиления Снижение подвижности АВ-клапанов стеноз митрального/трехстворчатого клапанов)
• Снижение эластичности АВ-клапанов
• Уменьшение КДО (Увеличение скорости систолы
(катехоламины, тироксин)
Проф Добронравов
Оценка Где основание
сердца
Методика:
– Сравнить громкость S1 и S2

– Сравнить громкость A2 и P2 В норме S2>>S1
A2 Проф Добронравов
Факторы, определяющие S2
•Герметичность/подвижность полулунных клапанов
•Скорость их закрытия
–АД в магистральном сосуде
–Скорость расслабления миокарда
•Структура клапанов и параклапанных структур
Проф Добронравов
Основные причины ослабления Нарушение герметичности полулунных клапанов
(недостаточность)
• Резкое органичение их подвижности (стеноз)
• Снижение скорости закрытия Диастолическая дисфункция ЛЖ/ПЖ
– снижение системного или легочного артериального давления Проф Добронравов
Причины усиления/акцента АУ здоровых
• Повышение системного АД
• Уплотнение АК (склероз- кальцификация)
Проф Добронравов
Акцент Р2
• У детей
• Легочная АГ
• Уплотнение/кальцификация клапана ЛА
Проф Добронравов
Расщепление S1
– Пауза между компонентами S1 <0,02 sec
– Громкость и частота звуков одинакова Часто у здоровых При выдохе ив верт.положении
– Не имеет диагностического значения
Проф Добронравов
Раздвоение S1
– Пауза между митральными трехстворчатым компонентами >0,02 sec
– Причина существенное различие вскорости увеличения внутрижедудочкого давления
(ЛЖ>ПЖ или наоборот)
Проф Добронравов
Диагностическое значение Повреждения миокарда желудочков
Нарушений внутрисердечной гемодинамики
Блокады ножек пучка Гиса

Расщепление/Раздвоение Расщепление <0,03 Раздвоение 0,03-0.07 sec
– На основании сердца
– Громкость и частота звуков одинакова Физиологическое, фиксированное, парадоксальное
Проф Добронравов
Физиологическое
расщепление
Раздвоение
• умеренная легочная гипертензия Удлинение систолы правого желудочка
Фиксированное
• Стойкая легочная гипертензия
Парадоксальное
• Удлинение систолы левого желудочка
ВЫДОХ ВДОХ
Р
Схема вариантов расщепления/раздвоения S2
П
р
оф
Д
об
р
он
ра
во
в
Тоны сердца терминология
Добавочные при патологии
Систолические
Диастолические
Ранние
средне-
поздние
ОСНОВНЫЕ тоны
S2
S1
S1
Проф Добронравов
Основные и добавочные патологические) тоны сердца
Систолические
Диастолические
Аортальный тон выброса
S1
S2
S1
Систолический щелчок (click)
•Протодиастолический галоп
•Тон (щелчок) открытия митрального клапана
•Перикардиальный тон
Суммационный галоп
Пресистолический галоп
Проф Добронравов
Аортальный тон выброса
(механизм)
Диагностическое значение Уплотнение корня аорты, часто в сочетании с аортальным стенозом <0,1 cек
•Усиление на выдохе
ФКГ
ЭКГ
Вдох
Выдох
2 м/р справа
Фазы сердечного цикла 1
2 3
4 6 Проф Добронравов
Проф Добронравов
Систолический щелчок (Диагностическое значение –
пролабс митрального или трикуспидального клапана
Схема пролабса митрального клапана – папиллярные мышцы – хорды – передняя створка митрального клапана
Стрелка – регургитация крови
Проф Добронравов
click
Проф Добронравов
норма
пролабс
х
х
1 2
2 3
3
S1
S2
Тон (щелчок, snap) открытия митрального клапана в раннюю диастолу
• Возникает из-за чрезмерно быстрого натяжения спаянных и ригидных створок МК и преждевременной остановки их движения в раннюю диастолу = митральный стеноз
• Через 0,05-0,12 с после Более отчетлив при выдохе
• высокочастотный
• Место выслушивания верхушка/левый край грудины, 3-5 м/р
Диагностическое значение Стеноз митрального клапана – щелчок ОМК
Проф Добронравов
Проф Добронравов

Протодиастолический ритм галопа (патологический Возникает в раннюю диастолу. Вибрация стенок желудочков (ЛЖ) в фазу их быстрого наполнения из-за снижения тонуса
• Вблизи S2 (0.12 – 0.18 сек)
• Тише, чем S1 и S2
• Низкочастотный
Диагностическое значение тяжелое снижение систолической функции ЛЖ
= сердечная недостаточность
Проф Добронравов

Пресистолический ритм галопа патологический В позднюю диастолу
• Звук вибрации стенок ЛЖ при систоле предсердий
• Вблизи Тише, чем S1 и S2
• Низкочастотный
• Появляется лежа
Диагностическое значение снижение диастолической податливости ЛЖ (вследствие гипертрофии/фиброза миокарда)
Проф Добронравов

Суммация ритмов галопа
Протодиастолический (S3) галоп
Пресистолический (S4) галоп
Четверной ритм (Неполный суммационный галоп
Полный суммационный галоп Проф Добронравов
Проф Добронравов

Перикардиальный тон (Диагностическое значение –
Констриктивный перикардит (фиброз и кальцификация листков перикарда с ограничением способности ЛЖ к расслаблению)
Эхокардиография:
фиброз и
кальцификация
листков
перикарда
Проф Добронравов
Проф Добронравов

перейти в каталог файлов


связь с админом