Главная страница
qrcode

Шифман_Массивная кровопотеря_Минск__2014. Массивное акушерское кровотечение Е. М. Шифман


Скачать 11.84 Mb.
НазваниеМассивное акушерское кровотечение Е. М. Шифман
Дата07.11.2019
Размер11.84 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаШифман_Массивная кровопотеря_Минск__2014.ppt
ТипДокументы
#66430
Каталог

Массивное акушерское кровотечение Е.М.Шифман

Около 500000/год по всему миру
Около 25% послеродовых кровотечений (ПРК)Материнская смертность21st век; Акушерские кровотечения Частота предлежания плаценты/врастания плаценты и связь с операцией кесарево сеченияФакторы риска врастания плацентыЯвная гематуриясмертность при КС в 10 раз выше!,кровотечение и инфекция.Кровотечения во время родов и после нихКровотечения во времябеременности: Кровотечения незадолгодо родов или во времяродов:Кровотечения в послеродовом периоде:Гипертензия, обусловленная беременностьюНаследственные нарушения свертывания кровиКровотечения во время родов и после нихКровотечения во времябеременности: Кровотечения незадолгодо родов или во времяродов:Кровотечения в послеродовом периоде:Гипертензия, обусловленная беременностьюНаследственные нарушения свертывания крови75–90% случаях послеродовое кровотечение – это атоническое маточное кровотечение!!!Гравиметрическая оценка кровопотери во время послеродового кровотечения является предиктором снижения гемоглобина1 500 мл является важным предиктором снижения показателей гемоглобина. Авторы предлагают гравиметрический метод в качестве рутинного метода оценки кровопотери в родах и послеродового кровотечения.Кровопотеря Кровопотерю необходимо измерять при каждом оперативном вмешательстве, несмотря на небольшую величину средней потери при той или иной типовой операции Визуальная оценка кровопотери ошибочна в 50–100% случаевЛевитэ Е. М., Бобринская И. Г., Чернова Е. А. Операционная кровопотеря: измерение, лечение // Российский медицинский журнал, 2006, №3, с.16–20.Тромбоэластография – изучение гемостаза Два основных компонентаКритерии раннего предупреждения у матери Эффективная политика экскалации(1) Stergios K. Doumouchsis, MD, PhD, Aris T. Papageorghiou, MRCOG, Sabaratnam Arulkumaran, MD, PhD, FRCOG(2) Doumouchtsis et al. Obstet Gynecol Survey 2007; 62, 540–547Хирургические методы леченияХирургические методы леченияРеинфузия в акушерствеРис. 1. Схематическое представление системы по реинфузии крови Необходимое оснащение для оказания экстренной помощи при акушерском кровотечении Работа над коагуляциейСравнительные объемы различных растворов, необходимые для увеличения объема плазмы на 1000 мл у здоровых лиц Замещаемый объем плазмы (mL) Объем инфузии Изменение интерстиц. объема (mL) Заполнение межклеточного пространства 5% альбумин 1000 1,000 25% альбумин 1000 250 –750 5% глюкоза 1000 14,000 +3700 9300 Лактат Рингера / Изотонический солевой р-р 1000 4,700 +3700 HES 130/0,4 1000 1,000 Взято с изменениями из Zornow и Prough52 в/в доступа, начальные лабораторные показатели Восстановление объема циркулирующей крови путем быстрогозамещения эритроцитарной массой/кристаллоидами Раствор Рингера 1000 мл в каждый венозный доступ Объем: в три раза превышающий кровопотерюВосстановление объемаЯвляется ли «физиологический» раствор физиологическим? Новые сбалансированные изотонические кристаллоиды содержат буфер, состоящий из ацетата и малата – предшественников бикарбоната. Учитывая риск развития гиперхлоремического ацидоза в обычной практике, в случае, когда показано использование для объёмного или жидкостного замещения кристаллоидов, вместо 0,9% раствора NaCl следует использовать сбалансированные солевые растворы, …Концентрация цитратаВыводыТоксичность цитратаОдна единица СЗП менее чем за 15 минут. Восстановление электролитного баланса и инфузия кальция.РезультатыРеоХЭСВолювенИсходныеммминминПоказатель ТЭГДанныеПримечание. * – p<0,05 по сравнению с исходными данными.Оба раствора в разведении, эквивалентном инфузии пациенту в дозе 20 мл/кг проявляют значимые антиагрегантные свойства. Для препарата РеоХЕС в отличии от Волювена продемонстрирована достоверная способность активировать фибринолиз. Наиболее вероятная причина – наличие высокомолекулярных фракций ГЭК в препарате.сравнить влияние на гемостаз двух препаратов ГЭК третьего поколения Волювен (ГЭК 130/0,4) и РеоХЕС (130/0,42).Обсуждение:Цель исследования: А. Ю. Буланов Гематологический научный центр РАМНДифференциальный диагноз TRALI и ТАСО (transfusion-associated circulatory overload) Van der Linden P., Lambermont M., Dierick A. et al. Recommendations in the event of suspected transfusion-related acute lung injury (TRALI). Acta Clin. Belg. 2012; 67:201–208.Острый респираторный дистресс Через 6 часов после переливания> 6 часов после переливанияДвусторонняя инфильтрация легких на рентгенографии грудной клетки Другой диагнозНетДаTACOTRALIКардиомиопатия+–Объем перелитых компонентов кровиНормальное или сниженноеПовышенноеАртериальное давление>18<18Окклюзионное давление в легочной артерии+–Эхо-кардиография Фракция изгнания ЛЖ <45%НетЕстьДиастолическая дисфункция–+Лейкопения>1000<250Мозговой натрийуретический пептид (pg ml -1)>4000<1000Норма конечной фракции мозгового натрийуретического пептида (pg ml-1)Цель: изучить взаимосвязь исходного нарушения в системе гемостаза у пациенток с угрозой массивной перинатальной кровопотери. Исследование исходного состояния системы гемостаза у пациенток с угрозой массивной перинатальной кровопотериее степень выше, чем у женщин с отсутствием нарушений гемостаза.Исследование исходного состояния системы гемостаза у пациенток с угрозой массивной перинатальной кровопотериОптимальное артериальное давление – кровотечениеНорадреналин лучше допамина при разных типах шокаDaniel De Backer at al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. N Engl J Med 2010;362:779–789Клинический случайM. Jonsson, U. Hanson, C. Lidell, S. Norden-Lindeberg Таблица 2. Депрессия ST на ЭКГ, симптомы и тропонинДепрессия ST при кесаревом сечении и влияние дозировки окситоцинаSvanstrom et al. Brit Anaesth 2008; 100, 683–689Признаки ишемии миокарда после введения окситоцина: рандомизированное, двойное слепое сравнение окситоцина и метилэргометрина во время кесарева сечения Средняя сумма изменений ST в скалярных грудных отведениях mV.Вывод0,5–3,0 ЕД 5 ЕД в/в в течение 5–10 мин 10 ЕД в/в в течение 12 ч (10–15 мЕД/мин)МетилэргометринДействие опосредовано через α-рецеторы Гипертензия, особенно при предшествующем применении вазопрессоров Коронарный вазоспазм, инфаркт миокарда Тошнота и рвота «Смертельная триада» Нарушение функции коагуляции – коагулопатия Причины:Мокрая одежда/отсутствие одеждыГеморрагический шок нарушает перфузию и метаболическую активность Растворы и препараты крови комнатной температурыРешения:Подогретые растворы Сухая одеждаГипотермияТеплые инфузионные растворы: влияние на температуру тела пациента -2-4Anesth Clin N Am 1994Объем инфузионного раствора (L)Изменение температуры тела пациента (°C)0 2 4 6 8 Раствор 38°CРаствор 33°CРаствор 21°CРаствор 4°CТемпература инфузионного раствораAnesth Clin N Am. 1994;12(3):425-426.Применение апротинина повышает риск инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, инсульта и энцефалоптии у пациентов с первичной коронарной реваскуляризацией...Mangano D. T., Tudor I. C., Dietzel C. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. New Eng. J. Med. 2006;354(4):353–365Обоснование применения транексамовой кислоты Транексамовая кислотаРис. 1. Мета-анализ по сравнению транексамовой кислоты и отсутствием лечения. Средняя кровопотеря в течение двух часов после родов, в миллилитрахТранексамовая кислотаБез леченияИсследование подгруппыCреднееSDОбщееCреднееSDОбщееGai 2004359,29152,0291439,36191,488910,3%-80,07 (-130,65, -29,49) Gohel 2007374,9251,4650472,7943,545075,8%-97,87 (-116,55, -79,19)Yang 2001243,3106,394314,8180,98713,9%-71,50 (-115,17, -27,83)Общее (95% CI)235226100%-92,37 (-108,64, -76,11)-200-1001002000Транексамовая кислота для лечения послеродового кровотечения: международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование1 г в/в (за 1 мин.) 1 г через 30 мин. WHO, 2009Shakur H., Trials 2010; 11:40www.thewomantrial.lshtm.ac.ukПрофилактика акушерских кровотечений Высокий риск: Умеренный риск: Риск - стратифицированная подготовка препаратов кровиОценка факторов риска кровотечения при поступлении 4-х родов ч/з естественные родовые пути в анамнезе30 и другие факторы риска100 000 4 кг Морбидное ожирение (ИМТ > 35)http://cmqcc.org/ob-hemorrhageRouse D. S. et al., Obstet. Gynecol. 2006;108-891-7;Scavone B. ASA Annual Meeting 2008; A 207;Dilla A. J. Obstet. Gynecol. 2013; 122:120–126.25 или < 30 и другие факторы риска 100 000 Высокий риск кровотечения > 10%Транексамовая кислота при родоразрешения женщин с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой Суворова Г. С., Маршалов Д. В.Тезисы VII Общероссийского семинара "Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии" (6–9 сентября 2014года, Сочи). М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2014. Стр.101–102. Модель «цемент-кирпичи»: не усложняйте себе жизньМодель кирпичной кладки для наглядной демонстрации действия тромбоцитов (кирпичи) и фибриногена (цемент) на плотность сгустка.Оценка тяжести кровотечения, суррогатные параметрыCharbit et al., The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. Journal of Throbosis and Haemostasis. Volume 5, Issue 2, pages 266–273, February 2007(t=0) – это независимый прогностический фактор при послеродовом кровотечении4 г/л – дает уверенность в 80% в отсутствии тяжелого кровотечения2 г/л – показатель наличия тяжелого послеродового кровотечения в 100% случаев. Вопрос: Каково значение показателя фибриногена в плане прогноза и лечения тяжелого послеродового кровотечения? Препараты для возмещения фибриногена в клинической практикеРасчетное количество, необходимое для повышения концентрации фибриногена в плазме от 0,5 до 1,5 г/л у взрослого пациента с массой тела 70 кг Фактор VIIа в дозе 90–100 µg/кг при акушерском кровотечении, не поддающемуся стандартной терапии, выполняет гемостатическую функцию даже при развившемся диссеминированном внутрисосудистом свертыванииЛинейное повышение уровня Ха фактора Дозозависимая генерация тромбина, даже в отсутствие VII и IX факторов Локализация в месте кровотечения на активированных тромбоцитах Ингибирование фибринолиза Функция рекомбинантного VII фактора свертывания кровиУсиление генерации тромбина на поверхности тромбоцитовОбразование стабильного (фибринолиз-резистентного) фибринового тромбаВ соответствии с использованными в работе критериями эффективности оптимальный гемостатический эффект rFVIIa был получен у женщин с массивным маточным кровотечением, у которых применение данного препарата позволило избежать гистерэктомии в 80,8% случаев. Риск тромбоза составляет 25 на 100 000 инфузийФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»Авторы приводят клинический случай, когда в такой ситуации потребовалось проведение срочной операции кесарева сечения. Гибкое использование протромплекса и концентрата АТ III позволило избежать грозных тромбогеморрагических осложнений.Непрямые антикоагулянты, протезы клапанов и беременность в настоящее время уже не являются редким сочетанием, представляющим жизненно опасную проблемуЭффективная фармакотерапия. 2011. №4; с. 3–6.Патогенетическое обоснование использования препаратов коагулянтного и антикоагулянтного действия у родильницы с протезированными клапанами сердца и протезированными сосудами (описание клинического случая)П. А. Кирющенков, Е. В. Андамова, М. А. ТамбовцеваHuttner H.B., Schellinger P.D., Hartmann M. et al. Hematoma growth and outcome in treated neurocritical care patients with intracerebral hemorrhage related to oral anticoagulant therapy: comparison of acute treatment strategies using vitamin K, fresh frozen plasma and prothrombin complex consentrates. Stroke. 2006; 37: 1465–1470 Lubetsky A., Hoffman R., Zimlichman R. et al. Efficacy and safety of a protrombin complex consentrate for rapid reversal of oral anticoagulation. Thromb. Res. 2004; 113:371–378. Makris M., Greaves M., Phillips W.S., Kitchen S., Rosendaal F.R., Preston E.F. Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thromb. Haemost. 1997; 77:477–480. Самая лучшая единица крови та, которую никому не перелили. акад. А.П. Воробьёв ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»В соответствии с Perioperative Ischaemic Evaluation Study, у 5% пациентов, оперированных по не кардиологическим причинам, в периоперационном периоде развивался инфаркт миокарда (в течение 30 дней). Большинство (74,1%) случаев ИМ резвилось в течение 48 часов после операции. Более того, 65,3% пациентов не имело в прошлом никаких симптомов ишемии.Eur. J. Anaesthesiol. 2012; 29: 10: 460–461N. Rosencher, Y. Ozier, F. Souied, A. Lienhart, C.-M. SamamaHow can we explain the gap between randomized studies and "real life" practice in postoperative transfusion triggers? Do we need to change recommended thresholds for transfusion?ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»Существует ли возможность любой эпизод тахикардии в периоперационном периоде связать с анемией?ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»В реальной жизни?! Сколько времени занимает получение одной единицы эритроцитарной массы и проведение трансфузии?ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»Во французской глубинке...Ann. Intern. Med. 2011; 154: 523–528. P. J. Devereaux, D. Xavier, J. Pogue et al.Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. Если забор анализа произведен в 8.00, результат можно увидеть в 11.00, трансфузия возможна с 14.00 до 16.00 Массивная кровопотеря с развитием тяжелой анемии может стать причиной ИМ в случае, когда начало проведения трансфузионной терапии значительно откладываетсяСерийные лабораторные тесты и целенаправленная инфузияКомпонент кровиЦель 21%1,5 × нормальное значение 25–50 000 / в куб. мм 1–2 г/лПрименение транексамовой кислоты в Университетской клинике ГейдельбергаКонтрольная карта при послеродовом кровотечении, которое является жизнеугрожающим1 грамм транексамовой кислоты в течение 10 минут, затем длительная инфузия транексамовой кислоты4 дозы концентрата фибриногена, и 2 дозы концентрата тромбоцитов30 мл/кг 60%, активированное частичное тромбопластиновое время < 40% 90 мкг/кг массы тела0,3 мкг/кг/часБазовая терапия: Транфузия концентрата эритроцитов до достижения уровня гемоглобина в 80–100 г/лДостижение нормотермии > 35,5 градусовКоррекция ацидоза: целевое значение рН > 7,25Особенности респираторной поддержки при массивном акушерском кровотеченииЮ. С. Распопин, А. П. Колесниченко, В. Ю. Колегов 80, SaO2 > 95). 32–34 мм рт. ст. 2–4 мм) увеличены для улучшения оксигенации крови. Сборник тезисов: VI-й Международный конгресс по респираторной поддержке. Красноярск: 14–17 сентября 2013 г. Стр.148–149Готовность операционной? Действительно ли инвазивная радиология метод выбора для ночного времени? Можете получить место в палате интенсивной терапии? В наличии ли СЗП, транексамовая кислота, VII фактор?Правило № 2Знайте, что на самом деле (не) доступноТранексамовая кислота, СЗП, криопреципиата,VII фактор Правило № 3Лечите причинуЛевая рукаЛекарственные препараты (окситоцин и производные простагландинов, спорыньи)Тампонада (например, баллон Bakri)Варианты леченияОперацияИнвазивная радиологияОснова квалифицированной помощи: взаимодействиеНедооценка объема кровопотери, при этом некорректно и несвоевременно проводятся интенсивная и инфузионно-трансфузионная терапияВведение недостаточных доз и неадекватно малое возмещение МК свежезамороженной плазмой и значительные объемы эрмассы.Недостаточная лабораторная диагностика (гемостаз, тромбоциты, КОС, рН крови, биохимия) Позднее и неадекватное применение рекомбинантных факторов свертывания и их использование в качестве «последней надежды», только после неэффективности всех других мерОсновные ошибки в терапии акушерских кровотечений
перейти в каталог файлов


связь с админом