Главная страница
qrcode

Методические рекомендации по фармацевтическому консультированию беременных в аптеке омск, 2011


НазваниеМетодические рекомендации по фармацевтическому консультированию беременных в аптеке омск, 2011
Анкорmr-farm-konsultirovanie beremennyh-saltuk.pdf
Дата08.11.2017
Размер1.67 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаmr-farm-konsultirovanie-beremennyh-saltuk.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипМетодические рекомендации
#33056
страница1 из 5
Каталог
  1   2   3   4   5


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
А.В. Салтук, Е.В. Елохина, Л.В. Шукиль
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ
БЕРЕМЕННЫХ В АПТЕКЕ
Омск, 2011

УДК 615.12+614.27+366.61:612.63(078)
ББК 51.1(26)+57.161
С166
Салтук, А.В. Методические рекомендации по фармацевтическому
консультированию беременных в аптеке / А.В. Салтук, Е.В. Елохина, Л.В.
Шукиль. – Омск, 2011. – 61 с.
В имеющихся в настоящее время алгоритмах консультирования клиентов аптек для фармацевтического специалиста в большинстве случаев критерием исключения является беременность. С одной стороны, это объяснимо, так как решение о необходимости проведения лекарственной терапии должен принимать врач, а с другой, – это служит предпосылкой для создания
«информационного вакуума» для фармацевтического работника, который, тем не менее, ежедневно сталкивается с беременными, нуждающимися в лекарственной терапии. В связи с этим, авторами разработан комплекс рекомендаций, позволяющий оптимизировать лекарственное и информационно- консультационное обеспечение беременных с терапевтическими патологиями.
Рекомендации предназначены для специалистов аптечных организаций, оказывающих консультативную помощь беременным, а также студентов, аспирантов, интернов фармацевтических факультетов и вузов.
Авторы: ассистент кафедры фармации ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России
А.В. Салтук, ассистент кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ
ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, врач-клинический фармаколог БУЗ
Омской области Областная клиническая больница Е.В. Елохина, заместитель министра здравоохранения Омской области, начальник управления по фармацевтической деятельности и производству лекарств Министерства здравоохранения Омской области, к. фарм. н. Л.В. Шукиль.
Под редакцией А.В. Гришина – д. фарм. н., профессора, академика РАЕН, зав. кафедрой фармации ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России.
Рецензенты: декан фармацевтического факультета
ГБОУ
ВПО
ОмГМА
Минздравсоцразвития России, доцент, к.м.н. С.В. Скальский, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО ОмГМА
Минздравсоцразвития России, д.м.н., доцент, председатель «Ассоциации акушеров-гинекологов Омской области» Е.Н. Кравченко.

4
СОДЕРЖАНИЕ
Перечень используемых сокращений …………………………………………
Применение лекарственных средств при беременности ....…………...……..
5 6
Фармацевтическое консультирование беременной…………………………..
10
Беременность и функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы………………………..…………..………………..................................
13
Беременность и варикозная болезнь нижних конечностей….……………….
18
Беременность и запор. ………………………………………………………….
26
Беременность и изжога ………………………………………………….......…
36
Беременность и заболевания почек и мочевыводящих путей ………………
41
Беременность и ОРВИ………………………………………………………….
48
Рекомендуемая литература…………………………………………………..
57
Приложение Определение категорий риска в классификации FDA
(США), ADEC (Австралия) и FASS (Швеция) …………...………………......
59

5
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ЛС – лекарственные средства
МНН – международное непатентованное наименование
ADEC – Australian Drug Evaluation Committee, Австралийский Комитет по оценке лекарств
FDA – Federal Drug Administration, Управление по контролю за лекарствами
HP – High Price, высокая ценовая категория
LP – Low Price, низкая ценовая категория
MP – Middle Price, средняя ценовая категория

6
ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Одна из наиболее сложных проблем современной медицины – фармакотерапия женщин, получающих во время беременности лекарственные средства (ЛС) по поводу острых и хронических заболеваний. 8 из 10 женщин во время беременности принимают до 4 разных наименований лекарств [2, 3].
Накопленный опыт свидетельствует о возможности проникновения через плаценту, плодные оболочки и околоплодные воды практически любого лекарства, которое принимает будущая мать, что сказывается на развитии плода и состоянии новорожденного [8, 17, 23]. Актуальность проблемы становится острее с увеличением арсенала ЛС для терапии беременных.
Восприимчивость плода к лекарствам, принимаемым матерью, зависит от срока беременности (и, соответственно, стадии внутриутробного развития плода), способности лекарства проникать через плаценту, скорости проникновения и особенностей обмена данного лекарства в организме матери, плода и в плаценте [5, 15, 20].
Продолжительность беременности составляет в среднем 280 дней (40 акушерских недель) от начала последней менструации. Условно, всю беременность принято делить на три этапа, называемые триместрами.
Первый триместр начинается с момента зачатия и длится 14 недель. В это время происходит закладка всех систем органов, формируются легкие, сердце, мозг, развивается пупочный канатик, который со временем превратится в плаценту. Именно в этот период будущий малыш обладает наибольшей
чувствительностью к повреждающему действию ЛС. Лекарство способно оказать влияние на рост и функционирование стремительно размножающихся клеток эмбриона. Такое влияние называется эмбриотоксическим (вызывающим гибель эмбриона в течение первых 6 недель). ЛС может вызывать также
тератогенный эффект, то есть привести к порокам развития органов и тканей: эпизодический прием вещества с тератогенным свойством может отразиться на строении того органа, закладка которого происходит на момент приема, а длительный прием может привести к возникновению множественных уродств
[14, 19].
В течение второго триместра с 15 по 24 неделю окончательно формируются многие органы. В этот период также нельзя исключить неблагоприятное фетотоксическое воздействие принимаемых беременными
ЛС.
Последние 16 недель беременности называют третьим триместром. В это время плод полностью сформирован, и теперь он только активно растет.
Существуют ЛС, которые вызывают неблагоприятные эффекты, проявляющиеся впоследствии у новорожденных психическими и/или функциональными расстройствами, которые намного труднее выявить, так же

7 как и установить причину, в виду их комплексной, многофакторной природы и, зачастую, отсроченного проявления [9, 22, 24].
Известны следующие тератогенные и фетотоксические эффекты ЛС [9, 13, 30]:
- хромосомные аномалии;
- нарушение имплантации плодного яйца;
- резорбция или выкидыш на стадии раннего эмбриогенеза;
- структурные аномалии;
- задержка внутриутробного роста;
- гибель плода;
- функциональные нарушения у новорожденного, например, глухота;
- поведенческие аномалии;
- задержка умственного развития.
В целом врожденные аномалии встречаются у 2-3% новорожденных, причем у каждого пятого из них – множественные [21, 25, 31]. Этот процент будет значительно выше, если учесть самопроизвольные прерывания беременности, выкидыши, замершие беременности, которые в половине случаев сопровождаются гистологически подтвержденными аномалиями развития плода.
Примерно 60% врожденных аномалий вызваны неизвестными причинами, 25% - генетическими факторами, 10% - факторами окружающей среды, 5% - дефектами хромосом [14, 24]. К факторам окружающей среды отнесены заболевания или инфекция матери, инфекция плода, химическое воздействие, радиация и воздействие ЛС.
Считается, что ЛС обусловливают около 1% всех врожденных аномалий [3,
7, 9]. Однако оценить их точный вклад в развитие врожденной патологии сложно в силу многих причин. Одна из наиболее важных – отсутствие достоверных сведений о применении ЛС беременными. Беременные часто не сообщают лечащим врачам, какие препараты они принимают, особенно когда речь идет о местных лекарственных формах и эпизодическом приеме антигистаминных средств, антибиотиков, антацидов, НПВС [9].
Другой причиной сложности оценки степени влияния ЛС на плод является факт исключения беременных из клинических исследований, проводящихся до регистрации препарата (I-III фаза) по этическим соображениям, вследствие чего основной объем информации о безопасности ЛС собирается в рамках
постмаркетингового этапа обращения ЛС на фармацевтическом рынке.
Ежегодно на фармацевтический рынок вводятся ЛС в количестве, делающем невозможным сбор адекватной информации об их безопасности. Поэтому для

8 90% ЛС, одобренных FDA, информация о риске для плода неизвестна, и считаться безопасными при беременности могут лишь немногие ЛС [29].
Изложенная точка зрения заставляет переоценивать риск применения ЛС во время беременности и иногда приводит к отказу беременной от необходимой и полностью оправданной терапии из-за страха неблагоприятных эффектов у плода. Особенно это касается лечения хронических заболеваний матери
(эпилепсия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма), а также острых инфекций (преимущественно респираторных вирусных инфекций, инфекций нижних дыхательных путей, мочеполовых органов и др.), которые могут сами по себе представлять угрозу для развития плода. В этих случаях считается, что меньшее из зол – использовать ЛС, пусть и потенциально опасное для плода, но сводящее к минимуму угрозу для жизни матери [6, 10, 27].
Определение степени риска от применения ЛС для матери и плода –
исключительно врачебная компетенция. Решения по такому поводу всегда принимаются лечащим врачом или коллегиально врачебной комиссией.
Для обозначения потенциального риска ЛС для плода в большинстве стран применяют классификации категорий риска при беременности: в Швеции принята классификация FASS [18, 26], но наиболее широкое распространение в мире имеет классификация, изданная в США Управлением по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами – FDA [8]. На основе этих двух классификаций в 1989 г. была разработана австралийская классификация
(ADEC) [12]. Между данными классификациями существуют разногласия, объясняющиеся не только различиями в определении категорий, но и различиями в трактовке имеющейся по этой проблеме научной литературы [11,
28]. В приложении приведены категории риска, выделяемые в данных классификациях.
Система мониторинга назначений ЛС в России в настоящее время находится на этапе разработки. Наиболее распространенными источниками информации о безопасности ЛС у беременных для медицинских и фармацевтических специалистов служат инструкции производителей по медицинскому применению препарата. Однако зачастую в них содержатся неконкретные формулировки: «применение возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода», «использовать с осторожностью, особенно в I триместре» или приводится категория действия на плод по FDA без каких бы то ни было пояснений. Все это усложняет задачу специалиста при обслуживании беременной в аптеке, для которой важна уверенность в безопасности применения назначенного препарата в ее конкретном случае. Согласно опубликованным данным, в России большинству беременных назначаются ЛС с возможным неблагоприятным действием на плод
(в соответствии с классификацией риска применения ЛС при беременности, разработанной FDA), а также препараты с недоказанной безопасностью применения при беременности [4, 9].

9
Современное ведение беременных в стационарах и амбулаторно- поликлинических учреждениях РФ осуществляется на основании приказов МЗ
РФ № 323 от 05.11.1998 г. «Об отраслевых стандартах объемов акушерско- гинекологической помощи», № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях», МЗ и социального развития РФ № 808н от 02.10.2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».
Коммерческая доступность практически любых ЛС приводит к тому, что фактический уровень потребления ЛС беременными повышен не столько за счет
ЛС, принимаемых во время и накануне родов, согласно назначениям, сколько за счет препаратов, принимаемых без назначения врача. Актуально, таким образом, заключение ВОЗ, основанное на результатах широкомасштабного исследования:
«Можно даже не сомневаться, что некоторые ЛС используются более широко, чем это оправдано опубликованными научными данными» [16].

10
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
БЕРЕМЕННОЙ
В медицинской практике существует точка зрения, что беременность – серьезное испытание для женского организма, при котором функционирование органов и систем происходит на грани с патологией. Все изменения, физиологически присущие периоду вынашивания плода, могут приводить к углублению и манифестации большинства патологических процессов, имеющихся к началу беременности [2,14].
Повышение биоэлектрической активности головного мозга приводит к лабильности нервной системы беременной, вследствие чего наблюдается повышенная эмоциональность, приводящая к страху за здоровье будущего ребенка, в том числе из-за необходимости приема ЛС. Нередко это приводит будущую мать к обмену опытом (в том числе и негативным) потребления ЛС с другими беременными, на женских форумах в сети Internet, что отчасти провоцирует критическое отношение к назначениям врача и рекомендациям провизора и создает предпосылки для снижения комплаентности будущей матери к лекарственной терапии.
В этой связи, современная концепция лекарственной помощи беременным предполагает создание информационной основы для выполнения провизором ответственной задачи компетентного общения с клиенткой аптеки в такой атмосфере, в которой возникает возможность донести до женщины важность и необходимость приема всех назначенных врачом ЛС, предложить ей выбор в рамках этих назначений.
Тактика фармацевтического консультирования в аптеке беременной
должна исходить из нескольких принципов:
- при консультировании женщины репродуктивного возраста фармацевтический специалист обязан предположить, что она может быть беременна;
- клиентка аптеки с жалобами на ранние симптомы беременности (задержку менструаций, диспепсические расстройства) должна быть проинформирована о необходимости консультации врача по поводу приема любых ЛС;
- фармацевтический специалист обязан информировать беременную об опасности самолечения для нее и (или) будущего ребенка;
- в случае возможности замены приема лекарства немедикаментозным воздействием (изменением рациона питания, соблюдением диеты, режима двигательной активности и отдыха) фармацевтический специалист должен обратить на это внимание женщины;

11
- в случае неэффективности немедикаментозной терапии фармацевтический специалист может рекомендовать
ЛС безрецептурного отпуска, разрешенные к применению у беременных;
- выбор препарата безрецептурного отпуска должен основываться на знании специалистом системы оценки риска применения ЛС при беременности.
Предлагаемые рекомендации выполнены с учетом мнений экспертов в области клинической фармакологии и врачей-клиницистов, позволивших определять каждое назначение с позиции безопасности и эффективности.
Для каждого ЛС согласно инструкции по медицинскому применению последовательно приведены:
- торговое наименование;
- существующие формы выпуска;
- производитель, страна.
Для препаратов, предлагаемых в рамках фармацевтического консультирования, имеющих возможность замены препаратами, близкими по безопасности для плода и фармакологическому эффекту, приведены ценовые
категории.
Для выявления категории предварительно рассчитана средневзвешенная розничная цена средней эффективной дозы. Полученный диапазон цен (Pmin-Pmax) разделен на равные отрезки 1-2, 2-3 и 3-4, составляющие границы низкой (Low Price LP), средней (Middle Price, MP) и высокой (High Price, HP) ценовых категорий (рисунок 1). Некоторые торговые наименования представлены в двух или трех категориях из-за проводимой фармацевтическими компаниями политики ценообразования в зависимости от вида лекарственной формы и фасовки.
Рисунок 1 – Распределение цены в фармакотерапевтической группе
На рисунке 2 на примере препарата Дюфалак приведена схема представления информации, используемая в алгоритмах.

12
Рисунок 2 – Расположение обозначений в алгоритме
Безопасность применения для международных непатентованных наименований (МНН) приведена согласно двум классификациям категории риска применения ЛС при беременности: американской FDA (наиболее распространенной) и австралийской ADEC. Определение категорий риска представлено в Приложении.

13
БЕРЕМЕННОСТЬ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным Минздравсоцразвития России, согласно расчету Росстата, в
2010 году среди женщин, закончивших беременность, 18,1% страдали гипертензивными расстройствами.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с появлением в организме нового звена кровообращения – маточно-плацентарного кровотока. В результате возрастающей потребности плода в питательных веществах и кислороде происходит увеличение объема циркулирующей крови. Сердечно- сосудистая система здоровой женщины легко справляется с этим, а у беременных с патологией органов кровообращения нагрузка вызывает осложнения течения основного заболевания. Повышение артериального давления за 2-3 месяца до родов может приводить к грозному осложнению – гестозу, в связи с чем возникает необходимость приема гипотензивных средств.
ЖАЛОБЫ
Повышение артериального давления при беременности – ситуация, однозначно требующая консультации специалиста (гинеколога, терапевта, кардиолога). В связи с этим, при обращении в аптеку беременной с жалобами на:
- сердцебиение;
- потливость;
- слабость;
- головокружение;
- головную боль - фармацевтический специалист должен настоятельно рекомендовать пациентке обратиться к лечащему врачу.
  1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов


связь с админом