Главная страница

Министерство здравоохранения российской федерации союз педиатров россии


Скачать 1.04 Mb.
НазваниеМинистерство здравоохранения российской федерации союз педиатров россии
Анкорkr_abkm.pdf
Дата11.06.2018
Размер1.04 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаkr_abkm.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#41601
страница1 из 4
Каталогid156323303

С этим файлом связано 41 файл(ов). Среди них: zadachi_po_vb.doc, Ibn_Kayyim_-_Put_k_iskrennosti.pdf, analizy_pulmo_nefro.doc, Atlas_Infektsionnye_bolezni.pdf, Neotlozhka_v_pediatriji.pdf, Приложение_5Антибактериальная_терапия_у_новорожденных.docx, Кулагина Дифференциальная диагностика БОС у детей (1).pptx.pptx, Detskie_infektsionnye_bolezni_Polny_spravochnik_-_2008_PDF.pdf, OAM12.doc, OAK_etalon12.doc и ещё 31 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ
ИММУНОЛОГОВ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕТЯМ С АЛЛЕРГИЕЙ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА
Главный внештатный
специалист педиатр
Минздрава России
Академик РАН
А.А. Баранов
Главный внештатный
детский специалист
аллерголог-иммунолог
Минздрава России
Член-корреспондент РАН
Л.С. Намазова-Баранова
2015 г.

2
Оглавление
МЕТОДОЛОГИЯ ............................................................................................................................... 3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ................................................................................................................................. 4
КОД МКБ-10 ....................................................................................................................................... 5
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ......................................................................................................................... 5
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ............................................................................................................................ 5
КЛАССИФИКАЦИЯ ......................................................................................................................... 6
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................................................ 7
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ................................................................................. 11
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ ............................................................................................................... 12
ЛЕЧЕНИЕ ......................................................................................................................................... 12
ПРОФИЛАКТИКА ........................................................................................................................... 26
ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ ................................................................................................................... 26
НАБЛЮДЕНИЕ РЕБЕНКА С АЛЛЕРГИЕЙ К БКМ ................................................................... 27
СОКРАЩЕНИЯ ................................................................................................................................ 27
Литература ........................................................................................................................................ 28

3
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ
Данные клинические рекомендации подготовлены совместно с Российской
ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, рассмотрены и утверждены на
заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров
России на XVII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 15
февраля 2014г., актуализированы. Утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.
Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл-корр. РАН Намазова-Баранова
Л.С., акад. РАН Хаитов Р.М., проф., д.м.н. Ильина Н.И., проф., д.м.н. Курбачева О.М.,
проф., д.м.н. Новик Г.А., проф., д.м.н. Петровский Ф.И., проф., д.м.н. Макарова С.Г.,
к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Алексеева А.А.
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов,
который необходимо обнародовать.
МЕТОДОЛОГИЯ
При разработке клинических рекомендаций соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE Глубина поиска составляла 5 лет
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Консенсус экспертов
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
Проведен анализ достоверности данных, сила и качество рекомендаций в соответствии с проведенной оценкой (табл 1,2) приведены в тексте
Таблица 1.
Уровни достоверности
Уровень
Тип данных
I
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), систематические обзоры
РКИ
II
Два вида нерандомизированных клинических исследований (когортное, исследование случай- контроль)
III
Нерандомизированное клиническое исследование (простое наблюдательное исследование)
IV
Описательное исследование, включающее анализ результатов (описание случая и серии случаев)
V
Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета
Таблица 2.
Градация качества (силы) рекомендации
Уровень доказательности
Основание рекомендаций
А
Высокий
Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких РКИ (данные I уровня достоверности)
B
Умеренный
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных (уровень достоверности I, II).
С
Низкий
Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов (уровень достоверности IV или экстраполяция данных исследований II и
III уровней)
D
Очень низкий
Выработка группой экспертов консенсуса по определѐнной проблеме

4
(доказательства V уровня достоверности, либо несогласованные или с неопределенным результатом исследования любого уровня)
Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств
Описание методов, использованных для анализа доказательств
С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт
Методы, использованные для формулирования рекомендаций
Консенсус экспертов
Метод валидации рекомендаций
- Внешняя экспертная оценка
- Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидации рекомендаций
Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания
С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались
Консультация и экспертная оценка
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, Исполкома СПР и членов профильной комиссии в феврале 2015 года
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аллергия к белкам коровьего молока (БКМ) — это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих БКМ, в основе которой лежат иммунные механизмы
(специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE- опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа) Термин «непереносимость коровьего молока» не отражает патогенетических механизмов аллергии на БКМ и включает в себя также непереносимость лактозы, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу нецелесообразно.

5
КОД МКБ-10
Аллергия к БКМ представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов и, соответственно, не является нозологическим диагнозом Наибольшую этиологическую и клиническую значимость аллергия к БКМ имеет при аллергических реакциях и заболеваниях в раннем детском возрасте Наличие аллергии к БКМ целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы При наличии атопического дерматита согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выставляется основной диагноз L20 8, а далее может быть указана сенсибилизация При аллергической крапивнице, обусловленной сенсибилизацией к БКМ, диагноз будет звучать как:
«Аллергическая крапивница (L50.0), пищевая аллергия, аллергия на БКМ» В тех случаях, когда характер проявлений не соответствует типичной картине хронического воспаления, имеющегося при атопическом дерматите или типичным проявлениям крапивницы, для обозначения диагноза пищевой аллергии могут быть использованы другие коды (L27.2;
L23 6), при гастроинтестинальных проявлениях - К52 2. (Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит)
L20 - Атопический дерматит;
L20.8 – Другие атопические дерматиты;
L27.2 - Дерматит, вызванный съеденной пищей;
L23.6 - Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей;
L50.0 - Аллергическая крапивница;
К52 2 - Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;
T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу;
T78.4 – Аллергия неуточненная;
T78.8 – Другие неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Белок коровьего молока - ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста Согласно данным ESPGHAN, пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей (ESPGHAN
Guidelines, 2012). У детей до года, по данным EAACI, частота аллергии на молочный белок на момент опроса (Self-reported point prevalence) составляет 4,2%, у детей 2-5 лет - 3,75%, при этом частота выявления sIgE к этому белку составляет в этих возрастных группах 1,6% и
6,8% соответственно В дальнейшем – к 5 годам – примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1%
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Белок коровьего молока, включает себя целый спектр белков, наибольшее
клиническое значение из которых как аллергены имеют: β-лактоглобулин,

-
лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также

- и β-казеины.
Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур - эпитопов, способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител
Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения молока, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки

6
Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко
Перекрестные аллергические реакции
Аллергенными свойствами обладает молоко других млекопитающих, в том числе козье
При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно- аллергические реакции у больных с аллергией к белкам коровьего молока, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку Установлено, что более чем у 90% детей с аллергией к БКМ развиваются
перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку Известно, что

-
лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца, а бычий сывороточный альбумин является причиной перекрестных реакций на говядину и телятину у больных с аллергией к БКМ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Ниже представлены наиболее распространенные клинические проявления аллергии к
БКМ у детей, представленные в согласительном документе World Allergy Organization по диагностике и лечению аллергии к БКМ (таблица 3 и 4).
Таблица 3.
Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока
I.
Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)
A Реакции немедленного типа
B Отсроченные реакции
II.
IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
A Оральный аллергический синдром
B Гастроинтестинальные реакции немедленного типа
III.
IgE-опосредованные респираторные реакции
A Астма или ринит после употребления в пищу молока
B Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути
IV.
IgE-опосредованные кожные реакции
A.
Реакции немедленного типа
1.
Острая крапивница или отек
2.
Контактная крапивница
B.
Отсроченные реакции
Атопический дерматит
Таблица 4.
Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на белок коровьего молока
I.
Атопический дерматит
A Реакции немедленного типа
B. Отсроченные реакции

7
II.
Не IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Дисфагия (Крикофарингеальный спазм)
Пилороспазм
Аллергический эозинофильный эзофагит
Индуцированная БКМ энтеропатия
Запоры
Колики
Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит
III.
Не IgE-опосредованные респираторные реакции
Синдром Гейнера
ДИАГНОСТИКА
В настоящее время единого общепризнанного диагностического теста, на основании которого может быть выставлен диагноз аллергии к БКМ, не существует Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (IV, D), клинической картины заболевания
(IV, C), результатов специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами (III, C), а также на основании полного исчезновения симптомов после назначения элиминационной диеты (V, D). При этом решающее значение придается анамнезу и провокационным тестам При наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, жизнеугрожающей реакции, связанных с приемом определенных продуктов, диагноз пищевой аллергии (в том числе и аллергии к БКМ) может быть выставлен до получения результатов обследования
Общий алгоритм диагностики
1. Анамнез
Детальный анамнез – основная составляющая диагностики АБКМ. Должны быть
оценены:
­
Семейный анамнез
­
Причинно-значимые аллергены оцениваются с учетом высокой частоты аллергии на БКМ у детей раннего возраста
­
Воспроизводимость реакции;
­
Наличие ко-факторов;
­
Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
­
Характер клинических симптомов и их тяжесть;
­
2.
Определение
сенсибилизации
(должны
быть
использованы
только
стандартизованные методы)
­
Кожное тестирование и оценка уровня специфических IgE могут быть методами выбора в зависимости от наличия или отсутствия противопоказаний к скарификационным пробам
­
IgE-сенсибилизация к БКМ не всегда сопровождается клинической картиной аллергии к
БКМ, соответственно, результаты обследования должны рассматриваться в контексте анамнестических данных
­
В случае анамнестических данных в пользу аллергии к БКМ и отрицательных результатов кожного тестирования, а также низких уровней специфических IgE, дается заключение о не IgE-опосредованной реакции.
3. Диагностическая безмолочная диета

8
Молочные продукты и другие продукты, исключаемые из рациона, выбираются на основании данных анамнеза, клинических симптомов и аллергологического обследования
(уровень специфических IgE и/или результаты кожного тестирования)
Оценка эффективности диагностической элиминационной диеты проводится в течение 2-4 недель в зависимости от характера реакций (немедленного или замедленного типа) и характера течения аллергии (острый или хронический процесс).
Клинические проявления
Проявления аллергии к БКМ могут значительно отличаться у больных разного возраста Начальные симптомы, возникающие в первые дни и недели жизни ребенка, часто недостаточно специфичны и не имеют характера определенной патологии К ним относятся такие кожные проявления, как гиперемия кожи, упорные опрелости, мелкопапулезная сыпь
Клиническая картина аллергии к БКМ со стороны желудочно-кишечного тракта обусловлена воспалением, нарушением моторики или сочетанием этих механизмов
Симптомы аллергии к БКМ со стороны желудочно-кишечного тракта также неспецифичны
Гастроинтестинальная симптоматика может выражаться обильными срыгиваниями и/или рвотой после приема продукта, коликами, функциональными запорами Считается, что как минимум 10–15% случаев колик у грудных детей связаны с наличием пищевой аллергии
Отказ от приема продукта или беспокойство после еды также могут быть свидетельством аллергической реакции У грудных детей по данным анамнеза и объективного осмотра нельзя дифференцировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь
(ГЭРБ) и аллергию к БКМ У детей старше года аллергия к БКМ может проявляться не только симптомами ГЭРБ, но и диспепсией или болями в животе, что также сложно дифференцировать с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта или непереносимостью лактозы
Возможны диспепсия, анорексия и отказ от еды (замедление опорожнения желудка), диарея (в сочетании с мальабсорцией и потерей белка вследствие энтеропатии или без этих осложнений), отсутствие прибавки массы тела, боли в животе, тяжелые колики и стойкие запоры (часто с изменениями перианальной зоны) Аллергия на БКМ является одной из наиболее частых причин появления примеси крови в кале у детей раннего возраста
Хроническая железодефицитная анемия может быть единственным симптомом аллергии к
БКМ у детей
Белки коровьего молока наиболее часто являются причиной аллергического энтероколита у детей первого года жизни Клинические признаки данного состояния даны в таблице 5.
Таблица 5.
Индуцированный пищевыми белками энтероколит (Food Protein-Indused Enterocolitis
Syndrome – FPIES) Клиническая характеристика
Клинические проявления

Прогрессирующая диарея с присутствием крови

Рвота, метеоризм

Энтеропатия с потерей белка

Задержка прибавки массы тела
Лабораторные данные

Кровь и лейкоциты в кале

Повышение α1-антитрипсина в кале

Анемия

Гипоальбуминемия

Нормальный уровень IgE

Метгемоглобинемия
Возраст

От 1 дня до 1 года

9
Аллергены

Часто – несколько аллергенов

БКМ, белок сои, овальбумин, казеин

Цыпленок, рис, рыба – у более старших детей
Патология

Колит

Гиперплазия лимфоузлов

Локальное повреждение ворсинок

Эозинофильная инфильтрация Lamina propria
Лечение

80% положительных результатов при применении высокогидролизованных казеиновых смесей

В 15-20% случаев требуется назначение аминокислотных смесей, особенно при задержке роста

В 2-5% случаев требуется на короткий срок парентеральное питание или стероиды

Характерна высокая частота тяжелых реакций на пищевую провокационную пробу
Опубликованы отдельные сообщения о случаях развития анафилактического шока с последующей смертью детей после употребления БКМ Тяжелые шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для синдрома энтероколита, вызванного пищевым белком, являющегося не IgE-опосредованной формой заболевания
Поражение более чем двух систем органов увеличивает вероятность диагноза аллергии к БКМ Такие проявления, как ангионевротический отек и атопический дерматит более вероятны у детей с наличием IgE-опосредованной сенсибилизации к БКМ В то же время одни и те же симптомы могут отмечаться у пациентов как с повышенным, так и с нормальным уровнем специфических IgE к БКМ, особенно это касается желудочно- кишечных симптомов (например, при аллергическом проктите или проктоколите).
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом