Главная страница

Н. И. Пирогова Самоконтроль гликемии


Скачать 30.65 Kb.
НазваниеН. И. Пирогова Самоконтроль гликемии
АнкорSamokontrol_vo_vremya_beremennosti.docx
Дата22.04.2018
Размер30.65 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаSamokontrol_vo_vremya_beremennosti.docx
ТипДокументы
#39796
Каталогdiabeton

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Menyu_Den_2.docx, Samokontrol_vo_vremya_beremennosti.docx, Menyu_Den_1.docx, vvodny_kurs_dlya_bolnykh_sakharnym_diabetom_1_tip.pdf, Меню День 3.docx, Pitanie_detey_i_podrostkov_s_saharnym_diabetom.pdf, Khimicheskiy_sostav_produktov.xls, Insulinovaya_pompa_Dedov.pdf, Rukovodstvo_diabetika-sportsmena.pdf, Postanovlenie_Pravitelstva_RF_ot_30_07_1994_N_890.pdf и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы


Самоконтроль и медицинское обследование во время беременности у женщин с сахарным диабетом

Н.Ю. Арбатская, к.м.н., врач-эндокринолог Перинатального Медицинского Центра г. Москвы, ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Самоконтроль гликемии

Целью лечения сахарного диабета (СД) во время беременности является достижение и поддержание физиологического профиля гликемии, характерного для здоровых беременных, без развития кетонурии и симптоматической гипогликемии. Уровень гликемии должен определяться до и через 1-2 часа после основных приемов пищи, перед сном, в 3 часа ночи для обеспечения стабильной нормогликемии (табл. 1).

Таблица 1

Целевые показатели гликемии для беременных с СД 1 и 2 типов

Время контроля

Гликемия⃰ (по венозной плазме, ммоль/л)

натощак

3,9-5,5

перед едой⃰⃰⃰ ⃰

3,9-6,1

через 1 час после еды

5,5-7,2

через 2 часа после еды

4,5-6,7

300-600

4,4-5,5

*Глюкозурия не является показателем компенсации углеводного обмена во время беременности, так как в этот период усиливается скорость образования мочи, а обратный захват глюкозы в кровь остается на прежнем уровне.

**Беременным с СД типа 2, которые находятся только на диетотерапии, достаточно самоконтроля гликемии натощак и после приемов пищи.

Однако слишком жесткий контроль гликемии во время беременности нежелателен, так как повышается риск тяжелых гипогликемий с потерей сознания. Лечение частых легких гипогликемий, как правило, сопровождается перееданием легкоусвояемых углеводов и, соответственно, гипергликемией, что приводит к развитию многоводия и диабетической фетопатии. Кроме того, средний уровень глюкозы в крови за сутки ниже 4,8 ммоль/л может явиться причиной внутриутробной задержки роста плода.

В период беременности самоконтроль гликемии следует проводить только с помощью индивидуальных глюкометров, желательно, калиброванных по плазме крови (серии One Touch, Accu-Chek, Elite, MediSens Optium, Contour TS). Эти глюкометры дают результаты, соответствующие лабораторному оборудованию с точностью до 0,1 ммоль/л. Визуальные тест-полоски для контроля гликемии во время беременности не применяются. Сравнивая цвет визуальной тест-полоски со шкалой-эталоном, можно лишь приблизительно определить уровень сахара ( 2-3 ммоль/л). Это совершенно неприемлемо во время беременности, так как для предупреждения развития осложнений у плода требуется обеспечение четких критериев компенсации углеводного обмена, которые представлены в табл. 1.

Самоконтроль кетонурии

Причины появления кетонурии во время беременности:

  • декомпенсация СД

  • неадекватное количество употребляемых углеводов

  • низкая калорийность питания

  • длительная физическая нагрузка

Хроническая кетонурия во время беременности влияет на развитие нервной системы плода и интеллектуальный потенциал будущего ребенка. Необходимо ежедневно проводить самоконтроль кетонурии в утренней порции мочи для исключения «голодного» ацетона. Дополнительные измерения уровня глюкозы крови и кетонурии необходимы при гликемии выше 11 ммоль/л и/или при инфекциях, сопровождающихся повышением температуры тела. Беременные с СД должны немедленно обратиться к врачу при появлении кетоновых тел в моче, даже если уровень гликемии находится в пределах нормы. Во всех случаях кетонурии требуется коррекция диеты и режима инсулинотерапии.

Самоконтроль артериального давления

Артериальная гипертензия (АГ) представляет угрозу для вынашивания беременности в связи с нарушением кровотока в системе мать-плацента-плод. У некоторых пациенток может быть «симптом белого халата», когда артериальное давление (АД) повышается при его измерении в кабинете у врача. Поэтому очень важно проводить измерения АД в домашних условиях в обычной для беременной эмоциональной обстановке, а также на фоне ежедневной физической активности. Верхней границей нормы АД считается 130/85 мм рт.ст. или повышение АД не более, чем на 20 мм рт.ст. от исходного уровня, который для данной пациентки до беременности считалось обычным показателем давления. Например, до беременности и в I триместре обычное АД составляло 90/60 мм рт.ст. У такой пациентки АД 120-130/80-85 мм рт. ст. в III триместре беременности является поводом для внепланового визита к врачу, так как может быть признаком начинающегося гестоза второй половины беременности.

Самоконтроль веса

Контроль веса необходимо проводить еженедельно утром, натощак, без одежды, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Только при соблюдении таких условий можно получить достоверную информацию о динамике веса. Прибавка в весе у каждой женщины может быть абсолютно индивидуальной. Однако в III триместре беременности прибавка в неделю более 350 г может служить предупреждающим симптомом скрытых отеков. При явных отеках, а также других симптомах позднего токсикоза беременных, как появление или нарастание уровня белка в моче, артериальная гипертензия, требуется срочная медицинская помощь.

Самоконтроль шевелений плода

После 30-32-й недели беременности необходимо контролировать шевеления ребенка, оценивать их частоту и интенсивность, так как активность плода отражает его состояние. Если движения ощущаются хорошо, их частота или интенсивность резко не изменились, то ребенок здоров и угрозы его состоянию нет. При необычно активном шевелении плода необходимо измерить уровень сахара крови для исключения гипогликемии, что особенно актуально для пациенток с автономной невропатией, у которых, как правило, отсутствует гипогликемическая аура. Резкое снижение частоты и интенсивности движений плода свидетельствует об угрозе для состояния ребенка. Нижней границей нормы считается 10 сильных толчков за последние 12 часов или 10 шевелений за 1 час. Если в течение 10-12 часов толчки не ощущаются, следует немедленно обратиться в родильный дом.

Контроль за состоянием здоровья матери и плода

В течение беременности женщина с СД должна находиться под наблюдением специалистов, которые назначат необходимые обследования и грамотно оценивать полученные результаты. Сроки медицинского обследования беременных с СД представлено в табл. 2.

Таблица 2

Протокол амбулаторного наблюдения беременной с СД 1 и 2 типов

Параметр

Нормы

Частота исследования

HbA1c (%)

≤ 5,8

каждые 6-8 недель

Фруктозамин (моль/л)

205 – 285

В идеале каждые 2-3 нед. или по показаниям

Клинический анализ крови




каждые 2 нед.

Общий анализ мочи




каждые 2 нед.

МАУ (мг/сутки)

< 30

1 раз в триместр (по показаниям чаще)

Протеинурия (г/сутки)




1 раз в триместр (по показаниям чаще)

ТТГ, св.Т4, АТ к ТПО

ТТГ<2 мМЕ/л

I визит, затем по показаниям

-фетопротеин




на 16 - 17неделе

УЗИ плода




Сразу после задержки очередной менструации, 10-12 нед., 20-22 нед., 28-30 нед., дальше частота определяется врачом

Доплерометрия




На 20-22 нед., 28-30 нед., дальше частота определяется врачом

КТГ




еженедельно с 34-35 нед.

Офтальмометрия




1 раз в триместр, по показаниям чаще

Гликированный гемоглобин HbA1c

Уровень HbA1c в I триместре позволяет оценить степень компенсации СД в первые 7 критических недель беременности, когда идет закладка органов плода. Чем выше HbA1c, тем реальнее угроза формирования врожденных пороков развития плода, выше риск самопроизвольных абортов и осложнений во время беременности. В дальнейшем исследование HbA1c проводится каждые 6-8 недель для объективной оценки компенсации СД. Средняя концентрация глюкозы крови и уровень HbA1c у здоровых беременных женщин снижается приблизительно на 20% и аналогичные уровни следует считать целевыми у беременных женщин с СД для сведения к минимуму риска осложнений у матери и ребенка. Следовательно, компенсация СД во время беременности определяется по уровню HbA1c ≤5,8%.

Фруктозамин

Значение фруктозамина указывает на средний уровень гликемии за последние 2-3 недели, предшествующие исследованию. Рекомендуется исследование фруктозамина для оценки эффективности изменения схемы инсулинотерапии до и через 2-3 недели после коррекции лечения. При возникновении предпосылок к декомпенсации СД (например, простудное заболевание, применение препаратов, снижающих тонус матки) также необходимо исследовать фруктозамин как наиболее объективный показатель состояния углеводного обмена за предыдущие 2-3 недели.

Микроальбуминурия ( МАУ) и протеинурия

Появление или нарастание уровня МАУ/протеинурии могут являться симптомами гестоза второй половины беременности, инфекции мочевыводящих путей. Для выяснения причины появления белка в моче необходимо срочно обратиться к врачу в связи с высоким риском осложненного течения беременности, угрожающего здоровью матери и ребенка. В подобных случаях следует своевременно провести исследование анализа мочи по Нечипоренко, посев мочи, мониторинг АД.

Клинический анализ крови и мочи

Частые исследования клинического анализа крови и общего анализа мочи требуются для своевременного выявления и лечения анемии, объективной оценки уровня протеинурии и диагностики воспалительных процессов.

Гормоны щитовидной железы

Исследование функции щитовидной железы является строго обязательным для всех беременных, тем более, что у женщин с СД 1 типа аутоиммунные заболевания щитовидной железы встречаются чаще, чем у других людей. Нарушенная функция щитовидной железы может привести не только к осложнению течения беременности, но и к различной патологии плода.

Альфа-фетопротеин плазмы (АФП)

На 16-17-й неделях исследуется альфа-фетопротеин в крови матери как показатель дефектов закладки головного и спинного мозга плода, хромосомных аномалий. Риск развития этих дефектов у плода женщин с СД составляет от 6 до 8 случаев из 1000 беременностей, а исследование АФП позволяет выявить 75% таких случаев.

Исследование АФП является скрининговым тестом, который позволяет предположить риск неправильного развития плода, т. е. оно не является методом специфической диагностики. Другими словами, этот тест показывает, что развитие плода происходит не так, как надо, но не указывает, что конкретно повреждено. Многие другие факторы, помимо дефектов закладки нервной трубки плода, могут являться причиной незначительного повышения АФП. Так у 5-и из 100 беременных этот показатель оказывается выше нормы. Поэтому при выявлении повышенного АФП необходимо провести дополнительное обследование, в частности, УЗИ и/или амниоцентез, чтобы подтвердить аномалию развития плода.

Консультации специалистов

Посещение эндокринолога и акушера-гинеколога, специализирующихся на ведении беременности при сахарном диабете, до 28-й недели беременности должно происходить 1 раз в 2 недели, после 28 –й недели, желательно, еженедельно. Это нужно для своевременной коррекции сахароснижающей терапии, выявления возможных осложнений беременности и профилактики диабетических поражений.

С целью предупреждения развития или прогрессирования ретинопатии женщина с СД должна обязательно быть проконсультирована врачом-офтальмологом. Осмотр глазного дна во время беременности проводится 1 раз в триместр. Лазерная фотокоагуляция сетчатки, если есть необходимость в ее проведении, во время беременности не противопоказана. При выявлении пролиферативной ретинопатии необходимо посещать офтальмолога не реже 1 раза в 6 недель. Кроме того, следует обязательно обратиться к офтальмологу после эпизода тяжелой гипогликемии.

Частота и необходимость посещения других специалистов определяются лечащим акушером-гинекологом.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Это исследование с помощью аппарата, испускающего ультразвуковые волны и создающего изображение органов и тканей матери и плода на экране. Такая картинка называется сонограмма.

Исследование безболезненно и безопасно для здоровья матери и ребенка. УЗИ рекомендуется проводить сразу при подозрении на беременность, чтобы установить срок беременности, ее расположение в матке. На сроках беременности 10-12 недель, несмотря на небольшие размеры плода, уже можно выявить грубые пороки развития. На более поздних сроках с помощью УЗИ определяется месторасположение плаценты, размеры ребенка, его активность, дыхательные движения, объем околоплодной жидкости. В это время можно также выявить внутриутробные пороки развития и признаки диабетической фетопатии. Но, к сожалению, не всегда с помощью УЗИ устанавливаются отклонения в развитии плода. При СД ребенок может быть больше или меньше средних размеров, поэтому УЗИ плода после 30-й недели требуется проводить чаще, чем при обычной беременности: это необходимо для оценки роста и развития малыша.

Доплерометрия

Ультразвуковое исследование кровотока в сосудах матки, плаценты и плода называется доплерометрия. Оценка кровотока в маточно-плацентарных артериях и спиральных артериях матки проводится изначально на сроках 19-22 недель беременности для определения риска гестоза второй половины беременности и назначения профилактического лечения данного осложнения. В дальнейшем доплерометрия проводится на 28-30-й неделе беременности и далее по показаниям, чтобы своевременно выявить недостаточность кровотока, которая является причиной страдания плода от недостатка кислорода и служит показанием для экстренной госпитализации.

Кардиотокография (КТГ)

Этот тест используется для подтверждения хорошего состояния ребенка и основан на принципе ускорения сердцебиения плода во время его двигательной активности. На живот беременной помещаются специальные датчики, которые регистрируют сокращения матки и сердцебиение плода. При каждом движении плода женщина должна нажать специальную кнопку на записывающем приборе. Движения ребенка могут быть спонтанными или вызываться путем внешнего воздействия, например, поглаживанием живота матери. Запись сердцебиения плода производится во время его движения. Если частота сердечных ударов возрастает, то тест считается нормальным.

Следует отметить, что только комплексный анализ всех лабораторных и инструментальных методов исследований позволяет своевременно оценить состояние ребенка и матери, решить вопрос о необходимости госпитализации, о сроках и методе родоразрешения.


перейти в каталог файлов
связь с админом