Главная страница
qrcode

Нефрология задача 1


НазваниеНефрология задача 1
Дата25.03.2020
Размер81.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаZadachi_IGA_2013_s_otvetami.doc
ТипЗадача
#68447
Каталог

НЕФРОЛОГИЯ
Задача 1

Больная Ч. 42 года поступила с жалобами на отеки век, нижних конечностей, живота, повышение АД с максимальным подъемом до 190-180/120-110 мм. рт. ст.

Из анамнеза известно, что повышение систало-диастолической гипертензией в течение 9 лет.

Появление отеков нижних конечностей отмечает в течении 2-х лет.

При объективном исследовании АД 180/110 мм рт. ст.

В анализах крови анемия Нв 89 г/л, уровень мочевины – 12,3 ммоль/л, креатинина – 140 мкмоль/л, общ. белок – 55,6г/л, холестерин 9,7 ммоль/л, мочевая кислота 352,0мм/л.

Суточная потеря белка с мочой 0,067 г/сут, Клубочковая фильтрация 47 в минуту

По УЗИ – размеры почек: правой 9,0х4,3см; левой 8,4х3,9 см. корковый слой 1,2 см

Вопросы:
Предполагаемый диагноз
  • Как оценить патологию почек
  • Выделите синдромы.
  • Тактика ведения больного
  • Выписать рамиприл.
    Ответы:
    Гипертоническая болезнь
  • Хроническая болезнь почек
  • Гипертонический, ХПН
  • Контроль АД, уровня холестерина, назначение эритропоэтинов, дезагрегантов, мочегонных препаратов
    5. Rp.: Tab. Ramiprili 0,01 N.28

    D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

    Задача 2

    Больной 37 лет, 5 лет назад после перенесения рожистого воспаления голени на протяжении двух месяцев находился на лечении по месту жительства по поводу острого гломерулонефрита, протекавшего с общими отеками, умеренной гипертонией и выраженными изменениями в моче с протеинурией и гематурией. При выписке из больницы и в последующие годы при повторных исследованиях мочи сохранялись протеинурия (0,5 -2,0 г/л белка в моче), микрогематурия. Последние два года отмечает учащенные (2-3 раза) обильные ночные мочеиспускания, жажду, стал меньше потеть при физической работе. Тем не менее сохранялись удовлетворительное самочувствие и работоспособность.

    Два месяца назад перенес ангину, после которой появились отеки на лице и ногах, возникла макрогематурия, заметно уменьшилось количество выделяемой мочи, возникли головные боли, неприятный вкус во рту, общая слабость, тошнота, периодически рвота, исчез аппетит. При поступлении в стационар 1,5 месяца назад общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледны, периферические отеки на стопах, голенях, пояснице. Легкие без физикальных изменений. Правая и верхняя границы сердца нормальны, левая в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, глухость I тона на верхушке, умеренный акцент II тона над аортой. У верхушки мягкий короткий систолический шум, АД 170/100 мм рт.ст. Ритм сердечной деятельности правильный - 96 в минуту. При исследовании брюшной полости - умеренный асцит, печень и селезенка не увеличены.

    В крови Hb 92 г/л, эритроцитов 2,81012, СОЭ 40 мм/час. Общий белок сыворотки крови 58 г/л, диспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-альфа-2, холестерин 9,0 ммоль/л. Мочевина сыворотки крови -22 ммоль/л, креатинин 375 мКмоль/л. суточная потеря белка с мочой 3,2 г, цилиндрурия с восковидными цилиндрами в осадке. Суточный диурез 1200 мл. Удельный вес мочи при многократных общеклинических исследованиях и пробе по Зимницкому колеблется в пределах 1005-1008. Ночной диурез - 700 мл, дневной - 500 мл..

    Вопросы:

    1. Диагноз

    2. Какая стадия хронической почечной недостаточности у больного.

    3. Тактика лечения.

    4. Профилактика.

    5. Рецепт на метилпреднизолон.

    Ответы:

    1. Смешанный вариант хронического гломерулонефрита.

    2. Компенсированная стадия хронической почечной недостаточности по классификации Е.М. Тареева.

    3. Применение ГКС, цитостатиков, дезагрегантов, ИАПФ, сорбентов.

    4. Различают профилактику первичную, направленную на предупреждение первичного заболевания почек у практически здоровых людей, и вторичную, или противорецидивную, направленную на предупреждение рецидивов (обострений) уже имеющегося ХГН.

    Первичная профилактика ХГН тесно связана с предупреждением и успешным лечением ОГН. Вторичная профилактика направлена на сохранение в течение длительного времени компенсаций почечных функций и трудоспособности больных с ХГН.

    5. Rp.: Tab. Methylprednisoloni 0.004 N.30

    D.S. Внутрь по 2 тб. в день, после еды.

    Задача 3

    . Больной, 44 лет, полгода назад стал замечать появление небольших отеков на ногах. Обратился к врачу, был сделан анализ мочи, где была обнаружена протеинурия 0,1г/л. Затем к врачу не обращался и не обследовался. Отечный синдром постепенно нарастал. В возрасте 20 лет болел туберкулезом легких, по поводу которого лечился в стационарах и в санаториях, снят с учета в противотуберкулезном диспансере в возрасте 35 лет. Четыре года назад перенес острую пневмонию. Много курит, кашляет, но кашель, по мнению больного, “обычный“ как у курильщика в утренние часы, иногда бывает отхождение небольшого количества мокроты зеленого цвета. При осмотре: стопы, голени, бедра отечны; передняя брюшная стенка и поясница пастозны. Со стороны органов дыхания явления эмфиземы, единичные сухие хрипы. Сердце - без видимой патологии. АД 105/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень на 5-6 см ниже реберной дуги, плотная безболезненная, с заостренным краем. Селезенку пальпировать не удалось. Периодически бывает жидкий стул несколько раз в день. В анализе крови: гемоглобин 108 г/л лейкоциты 6,0 СОЭ 62 мм. В анализе мочи: удельный вес 1016 белок 6,0 г/л. В осадке: эритроциты 3-4 в п/зр., лейкоциты 6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 5-6 в п/зр. Белок крови 54 г/л, альбумины 30г/л. Креатинин сыворотки 0,10 ммоль/л.

    Вопросы:

    1.Выделить ведущие синдромы.

    2.План обследования.

    3.План лечения.

    4. Профилактика

    5. Рецепт на дипиридамол

    Ответы:

    1.У больного нефротический синдром, скорее всего, как проявление амилоидоза почек. Обосновывается это анамнезом (туберкулез в молодом возрасте, хронический бронхит с бронхоэктазами - мокрота зеленого цвета), объективными данными ( гепатомегалия, диспепсия, гипотония ).

    2.Показана биопсия слизистой прямой кишки с окраской биоптата на амилоидоз. При отрицательных результатах показана биопсия почки.

    3.Тактика лечения зависит от установки правильного диагноза

    4. Профилактика вторичного амилоидоза почек сводится к раннему выявлению и адекватному лечению заболеваний, которые могут стать причиной его развития. На успех в лечении амилоидоза можно рассчитывать лишь в случаях устранения вызвавшей его развитие причины и отсутствия грубых изменений в органах. Профилактика вторичного амилоидоза почек сводится к раннему выявлению и адекватному лечению заболеваний, которые могут стать причиной его развития. На успех в лечении амилоидоза можно рассчитывать лишь в случаях устранения вызвавшей его развитие причины и отсутствия грубых изменений в органах.

    5. Rp.: Tab. Dipyridamoli 0.025 N.30

    D.S. Внутрь по 2 тб. х 3 раза в день

    (натощак за 1 час до еды).
    Задача 4

    Больная К., 36 лет, фармацевт, поступил с жалобами на головную боль, головокружение, снижение работоспособности . В возрасте 28 лет случайно было выявлено повышение АД 150/100 мм рт. ст. По семейным обстоятельствам от обследования отказалась. В последующем периодически беспокоила головная боль, но АД не измеряла. Госпитализирована в связи со стойким повышением АД до 180/110 мм рт. ст. и отсутствием эффекта от амбулаторного лечения ( 10 дней принимала клофелин 0,45 мг в сутки).В 23 года перенесла острый цистит, после которого периодически возникали рези при мочеиспускании. Объективно: телосложение астеническое, кожа бледная. Верхушечный толчок пальпируется в У межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, акцент II тона на аорте, АД 190/110 мм рт. ст. Пульс 72 в мин., ритмичный. Симптом Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Дизурии нет. Общий анализ крови: Эр. - 3,5х1012/л, Нв - 95 г/л, Лц. - 8,2х109/л, п-5, с-61, л-26, м-6%, СОЭ - 25 мм/час.Общий анализ мочи: щелочная, 1011, белок 0,66 г/л, Эр. - 3-5 в п/зр., Лц. - 15-20 в п/зр. Проба Нечипоренко: Эр. - 1000, Лц. - 6700, цилиндры 20. Проба Зимницкого: уд. вес 1007 – 1013, дневной диурез 1000 мл, ночной 900 мл. Проба Реберга: креатинин крови 0,23 ммоль/л, фильтрация 50 мл/мин., реабсорбция 96,6%.Бактериурия 106 микробных тел в 1 мл. Обзорная рентгенография почек: теней контрастных конкрементов не обнаружено. УЗИ почек: размеры и положение почек нормальное. Деформация чашечно-лоханочной системы с обеих сторон.

    Вопросы:
    Выделите синдромы.
  • Сформулируйте диагноз
  • Дайте его обоснование.
  • Назначьте лечение с указанием препаратов.
  • Дайте рекомендации по питанию.
    Ответы:
    Гипертензионный, анемический, мочевой синдром, дизурический.
  • Хронический пиелонефрит, стадия вторично сморщенных почек, ст обострения.осл: хпн 2а, нефрогенная анемия, нефрогенная гипертензия
  • диагноз поставлен на основании наличия эпизодов цистита, дизурических явлений, бактериурии, лейкоцитуриии, незначительной протеинурии, уз-признаков пиелонефрита с 2-х сторон, ст. обострения- на основании имеющейся лейкоцитуриии по пппробе Нечипоренко и диагности-ки значимой бактериурии в настоящее время. ХПН 2а- на основании уровня креатинина 230 мкмоль\л, снижения удельного веса, мочи, что говорит о снижении контрационнной функции почек, клинических признаков ХПН.
  • Лечение
    малобелковая диета
  • ципролетт 250 мг в день -10 дней
  • эналаприл 5 мг 2 раза в сутки с постепенным подбором дозы
  • фильтрум по 1 -3 раза
  • препараты эритропоэтина
  • Дайте рекомендации по питанию.
    Диета больного с ХГН. Основным принципом диетотерапии при обострении ХГН является ограничение поваренной соли и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки. Целесообразна любая безнатриевая диета, например, рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В тяжелых случаях количество жидкости ограничивается до 500 мл в сутки. В дальнейшим содержание соли в пище и количество жидкости определяется величиной диуреза, уровнем АД, наличием отеков и состоянием гидрофильности тканей. Однако, малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более. В период расширения диеты применяют картофельно-яблочно-жировой стол. Эта диета малобелковая (25-30 г белка), преимущественно углеводно-жировая, содержит до 20 г солей калия, и лишь 1 г натрия хлорида.

    Задача 5

    Больная К., 45 лет, поступила в нефрологическое отделение с жало­бами на почти постоянные тупые боли в поясничной области, общую слабость.

    В анамнезе у больной частые простудные заболевания. До настоящего времени к врачу не обращалась и не обследовалась, хотя больную беспо­коили периодически тупые боли в поясничной области в течение последних 5 лет, а последние 2 месяца присоединилась слабость.

    При обследовании выявлены изменения со стороны мочи: белок в пре­делах 0,165 - 0,33 г/л, эритроциты 10-15 в поле зрения, единичные лейкоциты, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. Артериальное давление 160/100 - 150/90 мм. рт. ст. Показатели проб Реберга и Зимницкого в пределах нормы. Методом изотопной ренографии выявляется снижениесекреторной и выделительной функции в канальцах обеих почек. Глазное дно - ангиопатия сосудов сетчатки.

    При внутривенной урографии патологии со стороны почек не выявлено.

    Вопросы:
    Перечислите синдромы, характерные для заболевания почек.
  • Какое заболевание имеется у больной?
  • Дообследование?
  • Перечислите пути проникновения инфекции в почку.
  • Оцените ОАМ.
    Ответы: Мочевой синдром, синдром артериальной гипертензии.
  • Конкурирующими диагнозами являются хронический нефрит и пиелонефрит.
  • Необходима нефробиопсия для исключения гломерулярного поражения, посев мочи на бактериурию, УЗИ почек.
  • Гематогенный, контактный, уриногенный, по стенке мочеточника.
    Протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
    Задача 6

    По сан. авиации доставлен больной, мужчина 30 лет. Находился 3 дня на стационарном лечении по поводу острого гломерулонефрита. Объективно: состояние больного тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, сухие. Выраженные отеки на конечностях, лице, поясничной области. t тела 39С. При аускультации: дыхание ослаблено в нижних отделах, влажные хрипы. ЧДД 20 дв/мин., пульс 100 уд/мин, АД 150/100 мм.рт.ст. Симптом XII ребра положительный с обеих сторон. Диурез по катетеру 300 мл в сутки.

    ОАМ: цвет красно-бурый, мутная, уд.вес 1029, реакция кислая, белок 9,8г/л, лейк 10 в п/зр, эритр >100 в п/зр.

    ОАК: Hb 110г/л, эр 4,4*10; лейк 19*10; тр 220*10; СОЭ 51мм/ч

    Б/х анализ крови: мочевина 14 ммоль/л, креатинин 145 ммоль/л, К 5,7 ммоль/л

    Вопросы:
    Какое осложнение развилось у данного больного?
  • Интерпретируйте приведенные анализы
  • Тактика ведения больного?
  • Метод лечения при неэффективности терапии?
  • Выписать рецепт на дексаметазон.
    Ответы:
    Острая почечная недостаточность
  • Гиперпротеинемия, макрогематурия, лейкоцитурия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, азотемия – анализ крови характерен для воспалительного процесса и ОПН
  • Симптоматическая терапия – диуретики, гипотонические препараты.
  • Гемодиализ
  • Rp.: Tab. Dexamethasoni 0,004 N.50
    D.S. Внутрь по 2 таб. х 2 р. в день.


    Задача 7

    Мужчина, 46 лет поступил двое суток назад, экстренно в отделение реанимации после автодорожной аварии. Объективно: состояние тяжелое, сознание – сопор; кожные покровы бледные, сухие. При аускультации – дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям, сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 90/50 мм.рт.ст., PS до 100 уд/мин. Перелом верхней трети правого бедра. Общая кровопотеря около 1,5 литров.

    ОАК: Hb – 89 г/л, ЦП – 0,6; лейкоциты – 12*10, СОЭ – 60 мм/ч

    ОАМ: моча темного цвета, удельный вес – 1008, эритроциты – большое количество, клетки почечного эпителия – 2-7 в п/зр, белок – 3г/л, цилиндры – 5-7 в п/зр, диурез за сутки – 300мл.

    Б/х анализ крови: общий белок – 90 г/л, мочевина – 12ммоль/л, креатинин – 200мкмоль/л, К – 2ммоль/л, Na – 170 ммоль/л, АЛТ – 48, АСТ – 45.

    Вопросы:
    Какое осложнение развилось у больного?
  • Возможные причины осложнения?
  • Какие методы дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?
  • Тактика ведения больного
  • Выписать рецепт преднизолон.
    Ответы:
    Острая почечная недостаточность
  • Травматический шок, кровопотеря
  • УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография легких
  • В/в введение дроперидола, восстановление ОЦК путем в/в введения реополиглюкина – 600мл; преднизолон – 60мг, в/в; дофамин – 5мкг/кг; глюкозо-солевой раствор с инсулином.
  • Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.30
    D.S. Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2

    табл- 11ч, 1табл- 13ч.
    перейти в каталог файлов


  • связь с админом