Главная страница
qrcode

аппендицит. Определение и распространенность


Скачать 35.76 Kb.
НазваниеОпределение и распространенность
Дата14.09.2019
Размер35.76 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлааппендицит.docx
ТипДокументы
#64943
Каталог

Определение и распространенность

Острый аппендицит – неспецифическое острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний.

Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины.

Летальность составляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения - 5-9 %.

Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengario Da Capri (1521), но изображение отростка ясно видно на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, сделанных еще раньше, в 1492 году, не публиковавшихся до концаXVIIIстолетия

Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился.

Сам термин « аппендицит» был впервые предложен американским хирургом, профессором Гарвардского университета Reginald H.Fitz на съезде Американской врачебной ассоциации только в 1886 году

. Российский хирург, П.С.Платонов произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса (помогал ему сам Н.И.Пирогов)

Одним из наиболее удачных оказался косой переменный разрез Mc.Burney (1894), заключающийся не в пересечении, а в расслоении мышечных массивов без повреждения нервов [23]. Несколько позднее и независимо этот же доступ был предложен русскими хирургами Н.М.Волковичем и П.И.Дьяконовым

Анатомия

Червеобразный отросток — непосредственное продолжение слепой кишки. Он располагается у места слияния трех продольных лент (тений). Длина его колеблется в очень широких пределах. В среднем она составляет 7-10 см, но может варьировать от 0,5 до 30 см и более. В большинстве случаев аппендикс имеет брыжеечку — дупликатуру брюшины. Периваскулярно по ходу артерии червеобразного отростка в него проникают нервы — производные верхнего мезентериального сплетения.

Нормальная анатомия червеобразного отростка

Функции аппендикса

1. рудимент;

2. миндалина кишечника (барьер);

3. выработка лимфоцитов;

4. влияет на рост организма через гипофиз;

5. влияет на перистальтику;

6. влияет на функцию вегетативной нервной системы;

7. "зрачок" брюшной полости;

МКБ классификация

K35 Острый аппендицит:

K35.2 Острый аппендицит с разлитым перитонитом (острый аппендицит с разлитым (диффузным) перитонитом вследствие разрыва или перфорации )

K35.3 Острый аппендицит с локальным перитонитом (острый аппендицит (с или без разрыва или перфорации) с перитонитом; острый аппендицит с перитонеальным абсцессом)

K35.8 Острый аппендицит, другой или неуточнённый (острый аппендицит без уточнения типа перитонита: местного или разлитого)

K36 Другие формы аппендицита (включая хронический и рецидивирующий)

K37 Аппендицит неуточнённый

Классификация по савельеву

(по В.С.Савельеву, 1985 г)

Неосложненные формы:

1. Катаральный аппендицит

2. Флегмонозный аппендицит

3. Гангренозный аппендицит

4. Перфоративный аппендицит

5. Эмпиема червеобразного отростка

Осложненные формы:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Разлитой перитонит

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

4. Забрюшинная флегмона

5. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

Классификация аппендицита

Клиническая картина

Выделяют 3 фазы

диспепсическую - эпигастральная симптоматика, длится от 2 до 6 часов

воспалительную - подвздошная симптоматика, проявляется в течение 6-48 часов от начала заболевания;

перитонеальную - происходит распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину, развивается позже 48 часов от начала заболевания.

Кровоснабжение

Варианты отхождения a. appendicis vermiformis

1 — a. ileocolica; 2 — a. appendicis vermiformis; 3 — ileum; 4 — appendix vermiformis; 5 — caecum.

Патоморфологическая характеристика

Катаральный — лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки.

Поверхностный — образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.

Флегмонозный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Флегмонозно-язвенный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Апостематозный — как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.

Гангренозный — некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.

Перфоративный — края разрыва представлены некротизированной тканью C наложением фибрина,декоцитов,эритроцитов

Этиология и патогенез

1. Теория застоя связывает возникновение аппендицита с застоем каловых масс. Нарушение сократимости червеобразного отростка при узком просвете может привести к образованию каловых камней, которые оказывая постоянное давление на слизистою в сочетании со спазмом мускулатуры отростка, приводят к образованию пролежней на слизистой с последующим инфицированием остальных слоев отростка.

2. Теория закрытых полостей (Дьелафуа, 1898).

Сущность этой теории заключается в том, что в результате образования спаек, рубцов, перегибов в червеобразном отростке образуется закнутые полости, в которых создаются условия для развития воспаления.

3. Механическая теория объясняется происхождением аппендицита попаданием в отросток инородных тел - косточек от фруктов, щетинок от зубных щеток, глистной инвазией; которые механически повреждают слизистую оболочку отростка и открывают входные ворота для инфекции.

4. Инфекционная теория (Ашоф, 1908) объясняет возникновение острого аппендицита воздействием микробной флоры, вирулентность которой в силу каких-либо причин, которые Ашоф не раскрывает, резко возросла. Под воздействием микробной флоры, особенно энтерококка, в слизистой отростка в одном или даже нескольких местах образуется первичный эффект. Дефект эпителия покрывается слоем фибрина и лейкоцитами. Затем поражение распространяется и на другие слои отростка.

5. Ангионевротическая теория (Риккер, 1928).

Сущность этой теории состоит в том, что в червеобразном отростке

вследствие неврогенных расстройств наступает сосудистый спазм. Нарушение питания тканей отростка может привести к некрозу с последующим развитием воспалительных изменений.

6. Гематогенная теория (Кретц, 1913).

Кретц при вскрытии больных, умерших от аппендицита, обнаружил значительные изменения в миндалинах. По его мнению миндалины у этих больных были инфекционными очагами, источниками бактерий. Развитие острого аппендицита в этих случаях он рассматривал как метастазирование инфекции.

7. Аллергическая теория (Фишер, Кайзерлинг).

Основные положения этой теории сводятся к тому, что беловая пища сенсбилизирует организм и при определенных условиях может явится аллергеном, действие которого и вызывает ответную реакцию со стороны червеобразного отростка.

8. Алиментарная теория (Гофман).

Сторонники этой теории считают, что богатая белками пища способствует развитию в кишечнике гниения и активизирует микробную флору. Алиментарная теории основывается на статистических данных, указывающих на резкое снижение заболеваемости аппендицитом в России и Германии в годы голода (1918-1922) и повышение заболеваемости в связи с улучшением благосостояния народа в послевоенные годы.

9. Теория баугиноспазма (И.И. Греков).

И.И. Греков считает, что длительное спастическое сокращение баугиниевой заслонки вызывает боли и застой содержимого в червеобразном отростке с последующим повреждением его слизистой и распространением инфекции на стенки отростка. Выдвинув теорию баугиноспазма, И.И. Греков фактически считал возможным неврогенный механизм развития острого аппендицита.

10. Кортиков-весциральная теория (А.В. Русаков, 1952).

Согласно этой теории в основе патогенеза острого аппендицита лежит нарушение нормального функционирования коры головного мозга. Это нарушение может быть вызвано как экстроцептивными, так и интероцептивными патологическими влияниями, вызывающими в коре головного мозга очаги застойного возбуждения и торможения, которые усиливают или ослабляют рефлекторные реакции со стороны внутренних органов или даже извращают их. Приступ аппендицита возникает только тогда, когда на базе инертного процесса возбуждения в скоре головного мозга между последней и внутренними органами (в данном случае червеобразными отростком) образуется патологическая рефлекторная дуга и возникает нервно-рефлекторный спазм сосудов червеобразного отростка, приводящий к ишемии, а затем и к некрозу его тканей. Позднее присоединяется инфекция.

11. Теория аппендикопатии, выдвинутая в 1964 году И.В. Давыдовским и В.С. Юдиным пыталась объяснить, почему при явной клинической картине острого аппендицита в червеобразном отростке нередко не обнаруживается воспалительных изменений. Указанные авторы предлагали различать острый аппендицит и аппендекопатию, под которой понимали совокупность клинических проявлений острого аппендицита без анатомической картины воспаления отростка. По мнению И.В. Давыдовского и В.С. Юдина аппендикопатия вызывается вазомоторными изменениями в червеобразном отростке и в области илеоцекального угла, т.е. аппендикопатия фактически является функциональной стадией острого аппендицита. Теория аппендикопатии не получила признанная у хирургов.

Патогенез

Патологический процесс начинается с функциональных расстройств, которые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла (багиноспазм), слепой кишки и червеобразного отростка. Возможно, что в основе спастический явлений первоначально лежат нарушения пищеварения, такие как усиление гнилостных процессов при большом количестве белковой пищи, глистная инвазия, каловые камни, инородные тела и др. Вследствие общности вегетативной иннервации спазм гладких мышц сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, а второй и к локальному повреждению слизистой оболочки, в результате которого образуется первичный эффект. В свою очередь застой в червеобразном отростке способствует повышению вирулентности микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта легко проникает в стенку червеобразного отростка. С Этого момента начинается типичный нагноительный процесс, выражающийся в массивной лейкоцитарной инфильтрации в начале слизистого и подслизистого слоев, а затем и всех слоев червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Инфильтрация сопровождается бурной гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка. Наличие некротической ткани в области одного или нескольких первичных аффектов обуславливает появление патологических ферментов нагноения - цитокиназы и др. Эти ферменты, обладая протеолитическим действием, вызывают деструкцию стенок червеобразного отростка, которая в конечном счете заканчивается его прободением, выходом гнойного содержимого в свободную брюшную полость и развитием гнойного перитонита, как одного из наиболее тяжелых осложнений.

Теории развития аппендицита:

Механическая теория или теория застоя

Ангионевротическая теория-Риккер

Инфекционная теория Ашоф в 1908г

Нервно-рефлекторная теория

Токсико-аллергическая теория(глистная теория)

Функциональная зависимость от функции Баугеновой заслонки и пилоруса Греков

это неспецифическое воспаление, непосредственной причиной развития которого являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие),

Предраспологающие факторы

Изменение реактивности организма

Особенности питания

Застой содержимого ч.о

Особенности строения ч.о

Тромбоз сосудов

70%окклюзивная форма

30%неокклюзивная форма

Классификация аппендицита

Клиническая картина

Выделяют 3 фазы

 диспепсическую - эпигастральная симптоматика, длится от 2 до 6 часов

 воспалительную - подвздошная симптоматика, проявляется в течение 6-48 часов от начала заболевания;

 перитонеальную - происходит распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину, развивается позже 48 часов от начала заболевания.

Лабораторные исследования

К минимальным лабораторным исследованиям, позволяющим предположить диагноз острого аппендицита, относят:

общий анализ крови

общий анализ мочи

определение коэффициента нейтрофилы—лейкоциты (н/л)

лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа.

Лабораторные исследования

Лейкоцитоз характерен для всех форм острого аппендицита и не имеет патогномоничного значения, поскольку наблюдается и при других воспалительных заболеваний. Рассматривать и интерпретировать его следует только вместе с клиническими проявлениями болезни.

Более весомое диагностическое значение имеет оценка лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига — появление юных форм, увеличение коэффициента н/л более 4 свидетельствует о деструктивном процессе).

При развитии деструктивного процесса может наблюдаться (иногда очень значительное) снижение числа лейкоцитов по сравнению с нормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов и других молодых форм, Это свидетельствует о выраженном напряжении работы кроветворной системы. Данный феномен получил название «лейкоцитоз потребления».

Особенности течения острого аппендицита у беременных

В первой половине беременности проявления острого аппендицита не отличаются от обычных его проявлений

Особенности течения острого аппендицита у беременных

Во второй половине беременности изменяется локализация болей и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой). Заболевание часто начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты рвоты.

В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки.

Из болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Роздольского. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаев 810912109 / л, часто со сдвигом влево.

Особенности течения острого аппендицита у детей

бурное начало заболевания;

высокая температура  38-40° С;

схваткообразные боли в животе;

многократная рвота, понос;

частота пульса нередко не соответствует температуре;

быстрое развитии деструктивных изменений в червеобразном отростке;

выраженные симптомы интоксикации;

частое развитие разлитого перитонита.

Особенности расположения червеобразного отростка у детей:

В связи с поворотом ободочной кишки в онтогенезе, чем меньше возраст ребенка, тем выше к печени расположен червеобразный отросток

Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, а его особенности течения обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма

II. Особенности течения воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей

Простой (катаральный) аппендицит

Флегмонозный аппендицит

Гангренозный аппендицит

Чем младше ребенок, тем чаще преобладают деструктивные формы воспаления

II. Особенности течения воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей

Снижение отграничительных свойств брюшины

У детей раннего возраста преобладают распространенные формы перитонита

У детей младшего возраста отсутствует хроническая форма воспаления (хронический аппендицит)

III. Особенности клинических проявлений

Обусловлены особенностями генерализованной реакции ребенка на воспаление

О.аппендицит возможен в любом возрасте

Чем младше ребенок, тем более атипично проявляется острый аппендицит

Часто сочетается с респираторной инфекцией

Несоответствие продолжительности болезни и стадии воспаления в брюшной полости

Наиболее частый признак – изменение поведения ребенка

Нарушение сна

Лихорадка

Диспептические нарушения

Нарушения стула

Учащенное мочеиспускание

Отсутствие симптома диссоциации пульса и температуры

Особенности реакции периферической крови (может быть как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения)

IV. Особенности диагностики острого аппендицита у детей

В процессе диагностики аппендицита у детей важное значение имеет первый контакт с ребенком !

Особенности осмотра ребенка:

1. Общий осмотр

2. Осмотр живота

Симптом участия передней брюшной стенки в акте дыхания

Форма живота

Цвет кожных покровов живота

Состояние мошонки и расположение яичек

3. Особенность пальпации живота

Пальпация во сне

Пальпация под наркозом

Бимануальная пальпация

Пассивное мышечное напряжение

Симптом отталкивания (симптом правой ножки)

Осмотр после опорожнения кишечника с помощью клизмы

Чем младше ребенок, тем меньшее значение имеют апонимные симптомы. Вызывание симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) у младших детей запрещено !

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей

Кишечная колика

ОРВИ, бронхиты, пневмонии

Энтеровирусные заболевания, кишечная инфекция

Нефроурологические заболевания

Воспалительные заболевания органов половой сферы у девочек

Детские инфекции: корь, скарлатина и др.

Гельминтозы

Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста

стертое течение заболевания вследствие ареактивности организма и сопутствующих заболеваний;

температура чаще нормальная, подъем ее до 38о С и выше наблюдается у небольшого числа больных

боли в животе выражены незначительно;

защитное напряжение мышц отсутствует или выражено слабо;

быстрое развитие деструктивных, изменений в червеобразной отростке (вследствие склероза сосудов),

незначительное повышение количества лейкоцитов крови, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево даже при деструктивных формах.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от времени, прошедшего от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Значительное промедление с операцией, даже при относительно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых и даже смертельных осложнений.

Принцип ранней операции должен быть незыблем!

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение не показано двум категориям больных:

с хорошо отграниченным сформировавшимся аппендикулярным инфильтратом, не имеющим тенденции к абсцедированию;

со слабо выраженным аппендицитом, так называемой «аппендикулярной коликой». В таком случае при наличии нормальной температуры тела, нормального содержания лейкоцитов в крови показано наблюдение за больным в течение 4-6 часов с проведением необходимых методов исследование (лабораторной, рентгенологический, инструментальный и др.).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доступы:

Косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Мак-Бурнею, по Волковичу-Дьяконову)

Парамедианный по Леннандеру

Лапароскопический

Срединно-срединная лапаротомия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Способы вмешательств:

Типичная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия

Техника ретроградной аппендэктомии

Хирургическая система da Vinci

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый панкреатит

Острый холецистит

Перфоративная язва желудка или 12-перстой кишки

Острая кишечная непроходимость

Нарушенная внематочная беременность

Перекрученная киста или разрыв яичника

Острый аднексит

Болезнь Крона

Перфорция дивертикула Меккеля или дивертикуллит Меккеля.

Правосторонняя почечная колика

Пищевая токсикоинфекция

Острый мезентериальный лимфаденит

Острая плевропневмония

Инфаркт миокарда (абдоминальная форма)

Инструментальные исследования

Рентгенография ОБП

УЗИ это субъективный метод, точность исследования зависит как от класса аппарата, так и от квалификации врача

КТ

Лапароскопия

! Эти методы используются в сомнительных случаях, в том числе – для дифференциальной.

Послеоперационный период

Активизировать больного разрешается через 6-8 часов после операции

Стол №0 в течение первых суток, затем №1 (по Певзнеру)

Снятие швов на 6-7 сут. после операции

Выписка из стационара осуществляется на 7-е сутки после операции
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА


Периаппендикулярный абцесс

Распространенный гнойный перитонит

Внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межкишечные, поддиафрагмальный)

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её притоков)

Кишечные свищи

Абсцессы печени

Сепсис

Антенатальная гибель плода

Литература

1 Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева,

А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 – Т.II – С. 103 – 141

2 Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. (2011) Society of American Gastrointestinal

Endoscopic Surgeons (SAGES) Guidelines for diagnosis, treatment, and use of

laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Surg Endosc 25: 3479–3492

3 Eyvazzadeh A. D., Levine D. (2006) Imaging of pelvic pain in the first trimester of

pregnancy. Radiologic clinics of North America 44: 863-877

4 Kennedy A. (2000) Assessment of acute abdominal pain in the pregnant patient.

Seminars in ultrasound, CT, and MR 21: 64-77

5 Toppenberg K. S., Hill D. A., Miller D. P. (1999) Safety of radiographic imaging during

pregnancy. Am Fam Physician 59: 1813-1820

6 Moore C., Promes S. B. (2004) Ultrasound in pregnancy. Emergency medicine clinics of

North America 22: 697-722

7 Lim H. K., Bae S. H., Seo G. S. (1992) Diagnosis of acute appendicitis in pregnant

women: value of sonography. Ajr 159: 539-542

8 Timins J. K. (2001) Radiation during pregnancy. N J Med 98: 29-33

9 Karam P. A. (2000) Determining and reporting fetal radiation exposure from diagnostic

radiation. Health physics 79: 85-90

10 Doll R., Wakeford R. (1997) Risk of childhood cancer from fetal irradiation. The British
перейти в каталог файлов


связь с админом