Главная страница

Почки (продолжение). Почки (продолжение).ppt. Основные методы параклинического исследования мвс лабораторные Ан мочи Посев мочи


НазваниеОсновные методы параклинического исследования мвс лабораторные Ан мочи Посев мочи
АнкорПочки (продолжение).ppt
Дата19.09.2017
Размер6.5 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаПочки (продолжение).ppt.ppt
ТипДокументы
#2804
Каталогid217299787

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Poroki_serdtsa.pdf, Bmedicine_Tsvetnoy_atlas_po_Anatomicheskoy_Patologii.pdf, Почки (продолжение).ppt.ppt, Диафрагмальные грыжи, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, хим.
Показать все связанные файлы





Основные методы параклинического исследования МВС


Лабораторные


    Ан.мочи
    Посев мочи
    Определение СКФ
    Проба Зимницкого
    Уровень азотемии
    Электролиты
    Липопротеины
    Белок/альбумин



Сонография почки - норма



Cонография почки – расширение полостной системы



УЗИ – изменение эхогенности паренхимы и локальные образования



ч



Цветное допперовское картирование



Энергетическая допплерография



Дуплексная допплерография:A.renalis



Простая рентгенограмма почек









Компьютерная томография







Статическая сцинтиграфия почек



Динамическая сцинтиграфия почек с 99m Tc-DTPA



Симптомы при визуализации почек


Увеличение размеров




Уменьшение размеров


плотности паренхимы


Расширение ЧЛК


Локальные образования


Снижение кровотока





Основные почечные синдромы


Проф. Владимир Александрович Добронравов





Почечный синдром


Комбинация симптомов


    присущих, исключительно, патологии почек/МВП
    обусловленных единым патогенезом
    Имеющая определенное диагностическое значение



Основные почечные синдромы


    Острая почечная недостаточность
    Хроническая дисфункция почек/ Хроническая почечная недостаточность


    Изолированный мочевой синдром (ИМС)
    Нефротический синдром (НС)
    Острый нефритический синдром (ОНС)
    Хронический (медленнопрогрессирующий) нефритический синдром (ХНС)
    Быстропрогрессирующий нефритический синдром (БПНС)



Основные функции почки и симптомы их нарушений



Скорость клубочковой фильтрации и креатинин крови – главные клинические показатели глобальной функции почек


Cr крови < 0.12 ммоль/л


СКФ > 90 мл/мин


    Клиренс креатинина, РФП, инулина
    Расчетные формулы (www.kidney.org)
      Кокрофт-Голт
      MDRD



СКФ = N (>90)


СКФ = N (>90)


Начальное снижение СКФ (50-89) (Scr = N <0,12 mmol/l)


Дальнейшее падение СКФ (<50) Scr


Азотемия


У р е м и я





Азотемия – лабораторный симптом


Повышение концентрации в плазме крови азотсодержащих веществ:


    Креатинин (N 0.06 – 0.12 ммоль/л)
    Мочевина (N 1.2 – 7.0 ммоль/л)



Уремия


Уремические с-мы вторичны по отношению к прогрессирующей кумуляции уремических токсинов (=тяжелой азотемии)





Основные проявления уремии


Общие


    Слабость
    Похудание

    Перикардит – фибринозый или выпотной


    Энцефалопатия - кома, смерть


    Пер. нейропатия - беспокойные ноги


    ЖКТ - аппетит, диспепсия, диаррея


    Кожа – сухость, зуд, экхимозы, типичный цвет


    Половая система - Снижение libido, amenorrhea


    Кровь



    Склонность к кровотечениям (тромбоциты)
    анемия



КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


Азотемия


Уремия


Артериальная гипертензия


Анемия


остеодистрофия


Дизэлектролитемия


Метаболический ацидоз





??



Дизэлектролитемия



Метаболический ацидоз


рН (N или ↓)


ВВ (Буферная база) -


SB (стандартный бикарбонат) -


BE (дефицит оснований) - < -2


рО2 - N


рСО2 - N







Кальцификация артерий



Кальцификация мягких тканей при почечной остеодистрофии



Снижение продукции эритропоэтина – главная причина нормохромной/нормоцитарной анемии при дисфункции почек



Почечная недостаточность


Острая почечная недостаточность


Хроническая





Определение острой почечной недостаточности


синдром, характеризующийся быстрым (в течение часов или дней) снижением функции почек, преимущественно экскреторной


Предполагает острое выключение из работы большей части нефронов













Олигурия – центральный симптом ОПН


выделение мочи за сутки в количестве менее 400 мл или менее, чем 20 мл/час в случае установки мочевого катетера (при отсутствии существенных внепочечных потерь жидкости и инфравезикальной обструкции !).

Анурия – полное отсутствие отделения мочи (<50 мл).





Динамика диуреза при преренальной ОПН



Этиологические варианты острого тубулярного некроза


ишемический (нарушения системной гемодинамики


      см. причины преренальной ОПН

    токсический



      часто лекарства

    Пигментный



    Миоглобин/Нb





Острый тубулярный некроз





Динамика диуреза при ОТН



Ренальная ОПН на фоне поражения клубочков


Постепенное начало


Отсутствие явной внешней причины


Протеинурия более 1-2 г/сутки


Гематурия


Длительный период олигурии/анурии (10-14 дней)





Динамика диуреза при поражении клубочков



Основные позиции дифференциальной диагностики ОПН и ХПН


Анамнез


    Гипертензия
    Изменения в моче
    Никтурия
    Креатинин крови

    Размеры почек



    Сонография
    Др. исследования

    Выделение натрия с мочой






Критерии определения хронической болезни почек



Повреждения почечной паренхимы диагностируются:


На основании изменений в анализах крови, мочи (азотемия, другие симптомы дисфункции почек, протеинурия, изменения клеточного состава мочи)


снижение СКФ


На основании данных инструментальных методов обследования (визуализации органа)


Морфологически





Приблизительная хронология развития некоторых симптомов хронической дисфункции почек



Основные клинические критерии ХБП


Альбуминурия/протеинурия = нарушение проницаемости ГБМ, реабсорбционной емкости канальцев


Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) = масса действующих нефронов





Классификация хронической болезни почек







диализ


удаление из крови низко- и среднемолекулярных веществ, а также воды путем диффузии и ультрафильтрации (конвекции) через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор.









Основные почечные синдромы


    Острая
    Хроническая болезнь почек/ Хроническая почечная недостаточность


    Изолированный мочевой синдром (ИМС)
    Нефротический синдром (НС)
    Острый нефритический синдром (ОНС)
    Хронический (медленнопрогрессирующий) нефритический синдром (ХНС)
    Быстропрогрессирующий нефритический синдром (БПНС)



Синдром изолированных изменений мочи (ИМС)


Бессимптомная (микро) гематурия


Рецидивирующая макрогематурия


Бессимптомная протеинурия


+/- цилиндрурия





Нефротический синдром


Это клинико-лабораторный симптомокомплекс, обусловленный нарушением гломерулярно-базального барьера с развитием массивной (нефротической) протеинурии





Нефротический синдром


Протеинурия  3.5 г/сут (нефротическая протеинурия)


Гипоальбуминемия (<30 г/л)


Отеки (нефротические)


Гиперлипидемия


    Гиперхолестеринемия > 6.0 ммоль/л
    Гипертриглицеридемия > 2.0 ммоль/л
    Гипоальфахолестеринемия < 0.95 ммоль/л



Патогенез почечных отеков



Структурные изменения, связанные с развитием протеинурии и НС


(1) повреждение эндотелия – снижение отр. заряда;


(2) повреждение ГБМ;


(3) нарушения ножковых отростков подоцитов





Вариант поражения ГБМ при НС



Слияние отростков подоцитов



Диагностическое значение НС


Ультимативно – поражение клубочков


Тяжелое поражение клубочков любой этиологии





Нефритический синдром


Протеинурия


Гематурия


Цилиндрурия


Отеки


Гипертензия


Дисфункция почек


Бывает острый/хронический/подострый(быстропрогрессирующий)





Острый нефритический синдром


внезапное (в течение 1-5 дней) появления гематурии (макро- или микро-) в сочетании с протеинурией, цилиндрурией,


+


снижение СКФ и(или) отеки и(или) гипертензия и(или) олигурия





Причины острого нефритического синдрома (=диагностическое значение)


Острое пролиферативное воспаление клубочков (острый гломерулонефрит)


Хроническое активнотекущее пролиферативное воспаление (обострение/активная фаза хронических гломерулонефритов)





Определение быстропрогрессирующего нефритического синдрома


Более, чем 50% снижение функции почек в течение недель/месяцев от момента выявления изменений в моче на фоне персистирования нефритического синдрома, АГ





БПНС – диагностическое значение


Этиология БПНС – тяжелые поражения капилляров клубочков с частичными некрозами и очаговыми разрывами стенки


    Иммунокомплексные ГН (постинф.,СКВ, IgA, КГ)
    Анти-ГБМ болезнь
    Васкулиты (ГВ,МПА, монооганный почечный васкулит)

    Характерный морфологический признак – «полулуния» в клубочках




Некроз петель капилляров клубочк,пролиферация эпителия капсулы и образование «полулуний»





Взаимосвязи почечных симптомов



Малоимунный ГН



АНЦА (ANCA)



Гломерулонефрит


Это группа неоднородных по этиологии иммуноопосредованных заболеваний с первичным поражением клубочков и с последующим вовлечением в воспалительный процесс всего нефрона, интерстициальной ткани, с исходом в нефросклероз и развитием ХПН



Упрощенная схема иммунопатогенеза ГН



Симптомы ОПСГН


Гематурия – 100% (30% - макро)


Отеки – 80-90% (у 60% - главная жалоба)


Гипертензия – 60-80% (у 50% тяжелая)


Нефротическая протеинурия – 20% (>3 г/сут)


Олигурия – 10-15% (у 15% < 200 мл/сут)


Азотемия – 83%


Осложнения ОПСГН


Застойная сердечная недостаточность (43%)


Отек легких


Почечная эклампсия





Классификация ГН с полулуниями и с БПНС


I тип – анти-ГБМ-нефрит (10-20%)


Первичный ГН без поражения легких


ГН с поражением легких (синдром Гудпасчера)


Антитела к ГБМ при других первичных ГН (МБГН)


II тип – иммунокомплексный ГН (40%)


Первичный ГН


Системные заболевания (СКВ, гепатит С, криоглобулинемия)


Другие морфологические формы первичного ГН (МБПГН, IgA-нефропатия)


Инфекции, лекарства


III тип – ГН с незначительными иммунными отложениями (ANCA-ГН)


Первичный ГН


Системные заболевания (гранулематоз Вегенера)


IV тип – анти-ГБМ-нефрит + ANCA


V тип – Идиопатический ГН с полулуниями (отсутствие иммунных отложений, антител к ГБМ и ANCA)






Исключить инфекцию


Срочная биопсия





Лечебно-диагностическая тактика при БПНС: Биопсия



Классификация МБПГН


МБПГН тип I


    Идиопатический
    Вторичный
      Хронические инфекции (эндокардит, висцеральные абсцессы, гепатит B, С, малярия и др.)
      Парапротеинозы (криоглобулинемия)
      Неоплазии (лейкозы, лимфомы, нефробластомы)

    МБПГН тип II



    Идиопатический

    МБПГН тип III



    Идиопатический



Причины вторичного МБГН


Инфекции


    Гепатит B и C
    Инфекционный эндокардит (энтерококк)
    Стрептококковая инфекция
    Малярия
    Сифилис

    Опухоли



    Карцинома различных локализаций
    Меланома
    Мезотелиома пр.

    Болезни соединительной ткани



    СКВ
    Ревматоидный артрит
    Дерматомиозит
    Анкилозирующий спондилоартрит

    Медикаменты



    Каптоприл
    Диклофенак
    Кетопрофен
    Пеницилламин
    Золото др.

    Прочие



    Сахарный диабет
    Болезнь Крона
    Билиаоный цирроз печени
    Саркоидоз и др.




Характеризуется наличием изменений в анализах мочи, сочетающихся с артериальной гипертензией и медленнопрогрессирующим снижением СКФ





Креатинин сыворотки – зависит от СКФ (лучше использовать для острых ситуаций - ОПН)



Схема нормального клубочка. Соотношение капиллярных петель и мезангия



перейти в каталог файлов
связь с админом