Главная страница

Основные правила коррекции доз инсулина при помповой инсулинотерапии


Скачать 2.96 Mb.
НазваниеОсновные правила коррекции доз инсулина при помповой инсулинотерапии
АнкорPompovaya_insulinoterapia_dlya_patsientov.pdf
Дата27.02.2018
Размер2.96 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаPompovaya_insulinoterapia_dlya_patsientov.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#38035
Каталогdiabeton

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Menyu_Den_2.docx, Samokontrol_vo_vremya_beremennosti.docx, Menyu_Den_1.docx, vvodny_kurs_dlya_bolnykh_sakharnym_diabetom_1_tip.pdf, Меню День 3.docx, Pitanie_detey_i_podrostkov_s_saharnym_diabetom.pdf, Khimicheskiy_sostav_produktov.xls, Insulinovaya_pompa_Dedov.pdf, Rukovodstvo_diabetika-sportsmena.pdf, Postanovlenie_Pravitelstva_RF_ot_30_07_1994_N_890.pdf и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы

Основные правила
коррекции доз инсулина
при помповой
инсулинотерапии
Редькин Ю.А.
доцент кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ

Инсулиновая помпа – это электронное
устройство, обеспечивающее
круглосуточное подкожное введение
ультракороткого / короткого инсулина
малыми дозами по базисно
-
болюсному
принципу
Это позволяет максимально точно
имитировать секрецию здоровой
поджелудочной железы и поддерживать
нормальный уровень глюкозы

Цели инсулинотерапии
(
Интенсивные
/
Физиологичные
/
Подвижные
)

Поддержание уровня гликемии близкого к нормальному

Избегать острых осложнений

Минимизировать хронические осложнения

Улучшить качество жизни
0 12 24
Hours

4:00
25
50
75
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Завтрак
Обед
Ужин
Ин
су
ли
н
пла
змы
кро
ви
(
мкЕд
/
мл
)
Время
8:00
Профиль физиологической
секреции инсулина

Основные схемы инсулинотерапии
Человек без
диабета
“Пищевой” инсулин
“Базальный” инсулин




Основные схемы инсулинотерапии
Человек без
диабета
“Пищевой” инсулин
“Базальный” инсулин



Интенсифицированная
инсулинотерапия




4:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Завтрак
Обед
Ужин
8:00
12:00
8:00
Время
Гларгин
Ин
су
лин
п
ла
змы
кр
о
ви
Базал
-
болюсная инсулинотерапия
Лизпро Лизпро
Лизпро
Аспарт
Аспарт
Аспарт
или
или
или

4:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Завтрак
Обед
Ужин
8:00
12:00
8:00
Время
Базальная
инфузия
Болюс Болюс Болюс
Ин
су
ли
н
пла
змы
кро
ви
Изменяемый базальный режим
:
постоянное подкожное введение инсулина

10
Имитация физиологической секреции
инсулина
Ультракороткий инсулин
Базальный режим автоматическая непрерывная подача инсулина в микродозах в течение суток
Имитирует базовую секрецию инсулина и программируется в соответствии с показателями гликемии вне приемов пищи
Болюсный режим введение инсулина на прием пищи
Имитирует пищевую секрецию инсулина
, доза рассчитывается на каждый прием пищи, в зависимости от уровня гликемии и количества ХЕ

Базисно
-
болюсный принцип
работы
0
3
12
9
6
15
18
21
24
0.1
0.5
1.0
1.5
10
Физиологический уровень инсулина
Помпа – базальный уровень
Помпа – болюсное введение
Время суток

У
р
о
в
ень
ин
су
лина
3 мин
сек
0
0.5
1
0.1 IU/
час
150
mU/
сек
Инсулиновые помпы «Акку
-
Чек»

12
Сравнение двух форм инсулиновой
терапии
Интенсифицированная

Введение базального инсулина не совпадает с физиологическим ритмом

Использование двух инсулинов

Ежедневные инъекции:
150 и более раз в месяц

Депонирование инсулина

Развитие инсулинорезистентности

Сложная схема терапия

Повседневная жизнь должна быть заранее спланирована
Помповая

Ритм поступления в организм инсулина повторяет физиологический

Один инсулин – ультракороткий

Нет ежедневных инъекций:
10-
15 инъекций в месяц

Нет депонирования инсулина

Нет инсулинорезистентности

Автоматическая подача инсулина

Свобода в повседневной жизни

Основной принцип работы
инсулиновой помпы
“Болюсный” режим



Введение инсулина на
прием пищи, имитируя
пищевую секрецию
поджелудочной железы

Правила подбора инсулина короткого действия
1 этап – подбор «хлебных единиц» под
«стандартную дозу» инсулина короткого действия
Завтрак
6,5 8 ед
8 ХЕ
12,4 05.05 11,3 8 ед
2 ХЕ
5,6 06.05 8,9 8 ед
4 ХЕ
8,6 07.05 8
4
=
2
Потребность в инсулине короткого действия на 1 ХЕ

«Хлебные» единицы
1 ХЕ = количество продукта, содержащее 12 г углеводов
1ХЕ в среднем повышает уровень глюкозы крови на 2 ммоль/л

«Хлебные» единицы
Молоко, кефир, сливки любой
жирности
-
250 мл
Хлеб, булки любые, кроме
сдобных
-
1 кусок (25 г.)
Крупа любая, сырая
-
1 ст. ложка (15
-
20 г.)
Крупа любая вареная
-
2 ст. ложки горкой (50 г.)
Вермишель, лапша, рожки
-
1,5 ст. ложки (15 г.)
Сахар
-
песок
-
1 ст. ложка (12 г.)
Сахар
-
рафинад
-
2,5 куска (12 г.)
Сухари
-
20 г.
Крекеры
-
3 крупных (20 г.)
Картофель
-
1 небольшая (60 г.)
Картофельное пюре
-
1 ст. ложка горкой
Картофель жареный
- 1,5-
2 ст. ложки (40 г.)
Картофель жареный хрустящий
-
25 г.
Кукуруза
-
0,5 крупного початка
(160 г.)

Правила подбора инсулина короткого действия
2 этап – введение инсулина короткого действия по количеству планируемых ХЕ
Количество планируемых ХЕ
Потребность в инсулине короткого действия на 1 ХЕ
Доза инсулина короткого действия
=
х

Коэффициент на еду
Углеводный коэффициент меняется в течении суток!!!
УК на завтрак в среднем составляет 2 ед на 1 ХЕ
УК на обед в среднем составляет 1,5 ед на 1 ХЕ
УК на ужин в среднем составляет 1 ед на 1 ХЕ

Коррекция углеводного
коэффициента (УК)
Определить
СК,
рассчитать
дозу на еду
без
коррекции
на снижение
и ввести ее
В
течении
2-
х
часов
не есть
и не
пить
Определить
СК через 2
часа
СК ±
1,5
ммоль от
исходного
УК не меняется
СК увеличился более
чем на
1,5
ммоль от
исходного
УК увеличивается на 0,1
СК снизился более чем
на 1
,5
ммоль от
исходного
УК снижается на 0,1

Доза инсулина на основные
приемы пищи («на еду»)
Доза
инсулина
«на еду»
Углеводный
коэффициент
Количество
«хлебных
единиц»
*
=

Доза
инсулина
перед
основным
приемом
пищи с
коррекцией
на снижение
Доза
инсулина «на
еду»
Доза инсулина
«на снижение»
(коррекционная
доза)
+
=
Доза инсулина перед основными приемами
пищи с коррекцией на снижение

Правила подбора инсулина короткого действия
3 этап – введение инсулина короткого действия по количеству планируемых ХЕ и уровню глюкозы крови перед едой
Доза инсулина короткого действия на снижение
Доза инсулина короткого действия на планируемые ХЕ
Доза инсулина короткого действия перед едой
=
+
Доза инсулина короткого действия на снижение
=
На каждые
2 ммоль/л выше
ЦЕЛЕВОГО
ЗНАЧЕНИЯ вводится дополнительно
1 ед инсулина
=
Глюкоза крови минус
ЦЕЛЕВОЕ
ЗНАЧЕНИЕ и разделить на 2

СК
сейчас
– СК
целевой
КЧИ
Доза инсулина на
снижение
(
коррекционная
доза)
=
Формула коррекции дозы инсулина на
снижение

Коррекция коэффициента
чувствительности к инсулину

Имеет смысл оценивать только при изначально повышенном сахаре крови
(не менее 10 ммоль/л)

До начала коррекции должно пройти не менее 2 часов без еды и без
дополнительных инъекций инсулина

В течение следующих 2 часов не следует есть, не колоть на снижение и не
заниматься спортом

Оценивать эффект от введенной дозы только через 2 часа
Рассчитать
дозу на
снижение и
ввести ее
В
течении
2-
х
часов
не есть
и не
пить
Определить
СК через 2
часа
СК ±
1,5
ммоль от целевого
КЧИ не меняется
СК более
1,5
ммоль от
целевого
КЧИ снижается на 0,6
СК менее
1,5
ммоль от
целевого
КЧИ увеличивается на 0,6

Коррекция коэффициента
чувствительности к инсулину

При расчете и введении дозы на снижение не следует докалывать
следующую ранее чем через 2 часа

При введении следующей дозы на снижение следуют рассчитать
количество еще действующего инсулина от предыдущей инъекции

Пересчитывать коэффициент чувствительности при:

простудных заболеваниях

частых гипогликемиях или при гипергликемии

физической активности

в зависимости от времени года

СК
сейчас
– СК
целевой
КЧИ
Доза инсулина на
снижение
(
коррекционная
доза)
=
Формула коррекции дозы инсулина на
снижение

СК
сейчас
– СК
целевой
КЧИ
Доза инсулина на
снижение
(
коррекционная
доза)
=
Формула коррекции дозы инсулина на
снижение
4,2
сейчас

6,5
целевой
2
=
= - 1,15 ед

Особенности коррекционной
дозы

Для избежания гипогликемических реакций коррекционная доза может быть ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ

При значениях глюкозы крови ниже целевого диапазона коррекционная доза ВЫЧИТАЕТСЯ из основной

Основная
доза
инсулина
Доза
инсулина «на
еду»
Коррекционная
доза
±
=
Доза инсулина перед основными приемами пищи с
коррекцией в зависимости от целевого значения
глюкозы крови

Время активности инсулина

Активный инсулин – это количество инсулина, оставшегося от предыдущего болюса и еще активно действующего на снижение уровня глюкозы

Время активности инсулина – это промежуток времени, которое болюс
- калькулятор учитывает как активность инсулина от предыдущего болюса

Каждый 1 час содержание инсулина в крови (в единицах) уменьшается на 20% от первоначальной дозы (линейная и нелинейная модели)

Настройка Советника Болюсов
Дополнительные факторы расчета болюса

Дополнительные факторы расчета дают уверенность
в том, что СБ не порекомендует второй болюс на одно
событие (прием пищи или высокий уровень ГК), по
поводу которого вы уже ввели болюс
ГК

Настройка Советника Болюсов
Дополнительные факторы для расчета
болюса
Задержка
действия инсулина
[
З
]
-
ожидаемое время, когда уровень ГК начнет снижаться
после введение стандартного болюса на еду
Срок действия
[
СД
]
-
время эффективного действия стандартного болюса

Коррекция ГК
Задержка и Срок действия болюса
Срок действия
Задержка
Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД
УПЕ
Задержка
- (min
45 мин –
max
СД)

Коррекция ГК
Задержка
действия болюса
Болюс
Задержка
Г
-
н Инсулин

Срок действия
Коррекция ГК
Срок действия болюса
Задержка
Срок действия –
(min
1,5 часа –
max 8
часов)
Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД
УПЕ

Коррекция ГК
Срок действия болюса
Срок действия
Г
-
н Инсулин

Инсулины
Г
-
н Инсулин
Г
-
н Аналог Инсулина
медленный
,
работает дольше

Выбор
длительных
Задержки и Срока Действия
короткий
,
работает короткое
время

Выбор
коротких
Задержки и Срока Действия

Коррекция ГК
с учетом Задержки и Срока действия болюса
Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД

Коррекция ГК
с учетом Задержки и Срока действия болюса
Срок действия
Задержка
Срок действия
Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД

Настройка Советника Болюсов
Дополнительные факторы для расчета
болюса
Увеличение при еде
[
УПЕ
]
-
приемлемое для конкретного пациента повышение ГК,
обусловленное приемом пищи, после введения
соответствующего прандиального болюса
-
это
max
повышение ГК, которое может переноситься
без дополнительного коррекционного болюса, до тех
пор пока учитывается «задержка» (время начала
действия болюса)
-
математически добавляется к ЦД

Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД
Дополнительные факторы для расчета Болюса
Увеличение при еде
УПЕ
N
ГК у
человека без СД
после еды
(min
2,8 ммоль/л –
max
11,1 ммоль/л)

Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД
Дополнительные факторы для расчета
Прандиального Болюса
УПЕ
Cookies? Pizza? Jelly

Beans?
Все равно
!!!
Задержка
Срок действия

Коррекция гипергликемии, связанной с приемом пищи
с учетом Задержки и Срока действия
Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД

Настройка Советника Болюсов
Дополнительные факторы для расчета
болюса
Перекус
[
П
]
-
количество углеводов, которые не учитываются в
стандартных приемах пищи
-
болюс будет рекомендован, но не будет учтено
Увеличение после Еды
[
УПЕ
]

Дополнительные факторы для расчета болюсов
Перекус
Не ожидается значимого ГК у
человека без СД после перекуса!
=
Перекус!
Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД
УПЕ
(min 0

max
24 грамма)

После перекуса
Коррекция до целевого диапазона
=
Перекус
!
Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД

Увеличение после еды для
последующих приемов пищи
Задержка
Срок
Действия
Задержка
Срок
действия
Болюс
Пища
Допустимая ГК
Результат теста ГК
ГК
Гипер
Гипо
Скорректированная ГК
ЦД

48
Болюсный режим – варианты
моделирования
Обычный
Пролонгированный
Углеводы без белка и мало жиров
Умеренное кол
- во углеводов, белков и жиров, банкет, обед из
3 блюд, гастропарез
Много углеводов, белков и жиров, волокон
Многоволновый

Основной принцип работы
инсулиновой помпы
“Базальный” режим
Непрерывная подача
инсулина в микродозах
в течении суток,
имитирующее
базальную секрецию
поджелудочной железы

Базальный режим введения
инсулина
1,5
ед/час
0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
4 минуты
1 час

Базальный режим введения
инсулина
Правильно
подобранный
базальный уровень
инсулина не должны
ни снижать, ни
повышать сахар
крови
-
он служит
только для
поддержания уровня
сахара крови в
заданных границах на
протяжении суток

Правила коррекции базального уровня
инсулина

Время начала нового интервала должно быть на 2 (для ультракороткого
инсулина) или на 4 часа (для короткого инсулина) раньше проблемного
времени

За шаг изменения базального инсулина лучше принять минимально
допустимый шаг помпы
-
0,1 единица

Нельзя изменять дозу базального инсулина тогда, когда появились высокие
сахара, для этого есть корректирующие болюсы, базальный инсулин нужно
изменять заранее, что бы изначально не допустить подъем гликемии

Не надо пытаться в одном базальном профиле учесть все нюансы жизни
-
для этого можно сделать несколько профилей и между ними переключаться

Если же день не стандартный
-
то лучше активно пользоваться "временными
базальным уровнем" или корректирующими болюсами

Не имеет смысла разбивать день на большое количество временных
- 3-6
интервалов вполне достаточно

А. Связанные с инсулиновой помпой

Не правильно запрограммированный базальный уровень

Остановленная помпа

Неисправная помпа
Потенциальные причины гипергликемии при
использовании инсулиновой помпы

B. Связанные с резервуаром

Неправильная установка резервуара

Пустой резервуар

Подтекание инсулина в месте соединения с инфузионной
системой
С. Связанные с инфузионной системой или канюлей / иглой

Не промыта инфузионная система

Подтекание инсулина
Потенциальные причины гипергликемии при
использовании инсулиновой помпы

D. Связанные с местом инъекции

Покраснение, воспаление

Дискомфорт

Рубцовая или гипертрофичная ткань

Места трения или возле белой линии живота
I. Связанные с инсулином

Помутнение инсулина

Просроченный инсулин

Неправильный температурный и световой режимы
Потенциальные причины гипергликемии при
использовании инсулиновой помпы

Правила предотвращения
кетоацидоза

Никогда не игнорировать высокий уровень глюкозы

Два необъяснимых повышения ГК подряд могут указывать на проблемы, связанные с помпой

Болезнь повышает риск для развития ДКА – проверять уровень ГК каждые 2 часа, поддерживать гидратацию организма (принимать много жидкости)

Если ГК не понижается в результате принятых мер, следует искать проблемы неисправности инфузионного набора или самой инсулиновой помпы

Тошнота/рвота часто бывают предшественниками ДКА, проверяйте ацетон и глюкозу каждые два часа, пейте жидкость

Коррекция инсулинотерапии
при физических нагрузках

Измерять ГК
— Перед физ. нагрузкой ( ГК должна быть > 5,5ммоль/л)
— Каждые 30 мин во время физических нагрузок
— После физ. нагрузки (до тех пор, пока действует сахароснижающий эффект физических упражнений)

Использовать временный базальный режим
— Начать снижать базальный уровень на 50% в течение 1 часа перед физ. нагрузкой, на время физической нагрузки, и минимум 1 час после физической нагрузки
— Привести в соответствие дозы временного базального режима в зависимости от продолжительности его действия, основываясь на текущем уровне ГК (могут варьировать в связи с интенсивностью и длительностью физических нагрузок)

Традиционный подбор коррекционной дозы инсулина в период после физ. нагрузки

При интенсивной и длительной физ. нагрузке пациент обычно нуждается примерно в 15 гр. углеводов каждые 15
-
30 мин в течение тренировки
(следует подбирать, исходя от индивидуального уровня глюкозы крови)

Лечение гипогликемии
Правило 15
-15
При уровне глюкозы ниже 3,8 ммоль/л:

Шаг 1: Отключить помпу!

Шаг 2: Употребить 15 г быстро усваиваемых углеводов (сок, сахар и т.д
)

Шаг 3: Проверить ГК через 15 мин

Шаг 4: Если ГК< 3,8 ммоль/л, повторять шаги 2 и 3, до тех пор, пока уровень ГК не вернется к нормальному значению (если ГК ниже 2,7 ммоль/л – пациент может начать лечение с 30 г. углеводов)

Шаг 5: Если ГК нормализовалась – подключите помпу.

Области постановки канюли
Рекомендуемая область
Возможная область
Прикрепляется на
• область живота
• область бедер
Необходимо устанавливать на
достаточном
расстоянии
от
талии, костей, рубцовой ткани,
пупка
и
мест
недавних
инъекций (мин 5 см).

Поскольку при терапии с использованием инсулиновой помпы используется только инсулин короткого действия и ультракороткие аналоги, в теле имеется лишь небольшой запас инсулина
В случае прекращения приема инсулина по какой
- либо причине необходимо быть готовым к немедленному замещению недостающего инсулина

Набор « скорой помощи »

Средства для определения уровня глюкозы крови

Средства для определения ацетона в моче

Инсулиновый шприц или шприц
- ручка с инсулином ультракороткого (короткого) действия

Дополнительный инфузионный набор и дополнительный резервуар к помпе

Источник быстродействующих углеводов

перейти в каталог файлов
связь с админом