Главная страница

Особенности анестезиологического обеспечения абдоминальных операций


Скачать 220.39 Kb.
НазваниеОсобенности анестезиологического обеспечения абдоминальных операций
Анкорabdominal.pdf
Дата21.03.2018
Размер220.39 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаabdominal.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#38779
Каталогid105491330

С этим файлом связано 27 файл(ов). Среди них: Артерии и вены большого круга кровообращения.pptx.pptx, Анастомозы воротной вены с полыми (схема).doc, Анастомозы вен (схемы).doc, Religious_Leaders_and_Conflict_Transformation_Northern_Ireland_a, Dzhataki_Izbrannye_rasskazy_o_proshlykh_zhiznyakh_Budd.pdf, 121.pdf, acs.pdf и ещё 17 файл(а).
Показать все связанные файлы

Особенности анестезиологического обеспечения абдоминальных операций
(экстренная анестезиология)
Военно – медицинская академия
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
2015 г.

Трудности анестезиологического обеспечения экстренных
хирургических вмешательств на органах брюшной полости
(патофизиологические причины )

Выраженная дегидратация и дефицит ОЦК
;

Интоксикация и распространенность патологического процесса
;

Электролитный дисбаланс
;

Нарушение КЩР
;

Снижение минутной и разовой производительности сердца
;

Нарушение эвакуаторной функции ЖКТ
;

Высокая вероятность развития рвоты и аспирации во время индукции анестезии
;

Нарушение ФВД
;

Тяжесть сопутствующей патологии
;

Желудочно – кишечные кровотечения

Основные причины нарушения водно –
электролитного баланса и КЩР
• Упорная рвота
;
• Секвестрация жидкости в просвете кишечника и брюшной полости
;
• Функционирование кишечных свищей
;
• Лихорадка (реже диарея)
;

Нарушения водно – электролитного баланса и КЩР
Тонкокишечная непроходимость,
перитонит и панкреатит
:
Ярко выраженная клиническая картина
(рвота, схваткообразные боли)
;
Потери жидкости могут в 1,5 – 2 раза превышать ОЦК
;
Дефицит плазменного компонента и изоосмоляльная дегидратация
(внеклеточный сектор)
;
Гиповолемия
;
Гипотония
;
Нарушение микроциркуляции
;
Метаболический ацидоз
;
Низкий уровень непроходимости
(толстая кишка)
:

C
еквестрация жидкости в просвете кишечника может достигать еще больших объемов (10 – 12 л)
;

Потери жидкости развиваются более медленно
;

Метаболические и гемодинамические нарушения развиваются более медленно

Клинические признаки дефицита жидкости
• Жажда
- потеря воды 2% массы тела (около 1,5 л у человека
массой 70 кг
)
• Сухость слизистых оболочек (язык), кожи (подмышечные впадины и паховые области), снижение слюноотделения, умеренная тахикардия, повышение содержания
Na
+ в плазме, снижение темпа диуреза и повышение плотности мочи
- дефицит жидкости от 2 до 5% массы тела (
2
– 4 л у пациента
массой 70 кг
)
• Дальнейшее прогрессирование дефицита жидкости сопровождается нарушением сознания и ощутимой потерей
массы тела.

Электролитный дисбаланс и КЩР
(особенности)
• Если теряется желудочное отделяемое, то развивается
метаболический алкалоз с гиперосмолярной дегидратацей
(потеря
Cl-
, Н+, К+ являются причиной алкалоза, воды теряется больше, чем
Na+);
• Потеря дуоденального содержимого, панкреатического сока и желчи сопровождается развитием метаболического ацидоза в связи с потерей оснований
(
возможно развитие
гипоосмоляльной дегидратации поскольку вместе с водой теряется большое количество
Na+.);
• Потеря тонкокишечного содержимого сопровождается изоосмоляльной дегидратацией, поскольку по своему электролитному составу приближается к составу плазмы.
Метаболический ацидоз обусловлен дефицитом ОЦК

Интоксикация

Нарушение барьерной функции брюшины и кишечной стенки вследствие нарушения их проницаемости и ишемии
;

Расстройства микроциркуляции, поражение эндотелия, нарушение проницаемости сосудистой стенки
;

Транслокация и поступление в кровоток бактерий, эндотоксинов, продуктов гниения, биогенных аминов, протеолитических ферментов
;

Активация иммунной системы (нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитарного звена, системы комплемента), продукция цитокинов
(ФНО,
IL

6,4,2, IL -
1b и др.)
;

Активация ПОЛ, нарушение детоксикационной функции печени
;

СОПЛ – печеночное уклонение ферментов (минуя печень через лимфатическую систему в грудной лимфатический проток в малый круг кровообращения).

Нарушение кровообращения
• Дегидратация (кровопотеря)
• Дефицит жидкости
• Активация ГГНС и РААС
:
Альдостерон – реабсорбция
Na+ и
Cl-
, потеря К+
Дефицит ОЦК вместе с дополнительной потерей К+ приводят к снижению разовой и минутной производительности сердца, создают предпосылки для развития аритмии
Артериальная гипотензия и гиповолемия снижают почечную перфузию и ведут к развитию преренальной, а затем и ренальной формы олигурии.
Метаболический ацидоз усиливает нарушения гемодинамики

Нарушение ФВД
• Ограничение подвижности диафрагмы на фоне пареза кишечника и болевого синдрома снижение
Vt, Vd/Vt,
снижение минутной альвеолярной вентиляции и ФОЕ
легких (зоны истинного газообмена
!);
• Нарушение вентиляционно – перфузионных отношений ( есть перфузия
- нет вентиляции) увеличение фракции шунта, гипоксемия
;
• Поражение альвеоло – капиллярной мембраны продуктами эндотоксикоза дифузионные нарушения, гипоксемия.

Сопутствующая патология
Факторы риска
:
Недавно перенесенные ИМ, АКШ, ЧКВ, нестабильная
стенокардия
(увеличивают риск смерти во время операции и в раннем послеоперационном периоде)
;
ХОБЛ (раннее экспираторное закрытие ДП)
(повышает риск гипоксии на фоне сниженной ФОЕ при высоком внутрибрюшном давлении)
;
Ожирение
(снижение ФОЕ, высокий риск аспирации, повышенное
VO
2, риск десатурации во время индукции анестезии)
;
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный
рефлюкс
(повышают риск аспирации)

Цели предоперационной подготовки
• Профилактика возникновения рвоты и аспирации желудочным содержимым;
• Устранение гиповолемии, водно – электролитных нарушений и нарушений кислотно – щелочного равновесия;
Уменьшение эндогенной интоксикации;
• Коррекция функциональных нарушений, обусловленных дегидратацией, интоксикацией, парезом кишечника, сопутствующей патологией.

Особенности

Ограничение времени на предоперационную подготовку
- от 1 до 4
- х часов.

Анамнез
:
в процесее сбора делаем упор на длительность заболевания и жажды, частоту рвоты
,
последнее мочеотделение, сопутствующие заболевания, аллергии
;

Клинические данные – должны давать представление о тяжести дегидратации
,
выраженности интоксикации
,
степени нарушения функциональных систем
организма
: сухость кожи (паховая область, подмышечные впадины, венозный рисунок), слизистых, лихорадка, уровень сознания, степень нарушения гемодинамики и газообмена, функция почек
;
Лабораторные данные
:
[Hb] и
Htc,
[Na+]
и общего белка в крови – признаки гемоконцентрации и дегидратации
(
могут отсутствовать при изоосмоляльной дегидратации или проявляться при потере воды
(с лихорадкой)
);
Преренальная олигурия
: увеличение плотности мочи, низкое содержание
Na+<10 ммоль/л, повышение
Ur и
Cr в крови, протеинурия
;
Ренальная олигурия
: высокое содержание
Na+
в моче
>20 ммоль/л, снижение плотности мочи, высокое содержание
Ur и
Cr в крови, протеинурия.
Гемостаз
: признаки гиперкоагуляции

Планирование инфузионной терапии
• ИТ складывается из
:
- физиологических потерь в период «голодания» (1,5 –
2 мл/кг/час)
;
- дополнительных перспирационных потерь с лихорадкой
;
- потерь жидкости в третье пространство
;
- потерь с диареей, рвотой, отделяемым по желудочному зонду

Принципы предоперационной инфузионной терапии

Оценка объема инфузионной терапии, может быть приблизительной, что связано с трудностью подсчета жидкости третьего пространства
;

Восполнение потерь должно носить динамический характер и опираться на состояние пациента
;

Темп и объем инфузионной терапии должен подбираться для достижения основных целей:
- адекватной гидратации водных секторов организма
;
- коррекции внутрисосудистого объема
;
- увеличения минутной и разовой производительности сердца
;
- предотвращения ятрогенной клеточной дегидратации избыточным или неправильным применением гиперосмоляльных растворов
;
- улучшение доставки
O2 тканям.
Катетеризация центральной вены и мочевого пузыря
-
непременное
условие
инфузионной терапии у больных с выраженной
дегидратацией и гиповолемией

Принципы предоперационной инфузионной терапии

Темп инфузионной терапии, особенно у пожилых больных, не должен превышать 20 мл/кг/час
;

При наличии гипотензии и развитии признаков гиповолемического шока скорость введения растворов может достигать 35 – 50 мл/час
;

Коррекция дегидратации должна осуществляться сбалансированными полиионными изотоническими кристаллоидными растворами с дополнительным содержанием
K+;

При гипернатриемии, обусловленной гипертонической дегидратацией инфузионную терапию дополняют гипоосмоляльными кристаллоидными растворами
;

Инфузию коллоидных препаратов с целью стабилизации гемодинамики следует проводить после предварительного введения не менее 1 л кристаллоидных растворов.

Критерии эффективности инфузионной терапии, позволяющие выполнять оперативное вмешательство

Уменьшение тахикардии
;

Стабилизация АД на цифрах не ниже 100/60 мм. рт. ст
;

Уменьшение клинических признаков дегидратации
;

Увеличение ЦВД до 3
-
6 см. водн. c
т
;

Восстановление темпа диуреза не ниже 0,5 мл/кг/час
;

У пожилых, ослабленных пациентов и пациентов с сопутствующей кардиальной патологией темп инфузионной терапии должен подбираться с учетом клинических данных
;

Появление одышки, набухания шейных вен, тахикардии, нарушение гемодинамики свидетельствует о необходимости снижения темпа инфузии с возможным проведением инотропной поддержки дофамином в дозе 2 –
10 мкг/кг/мин
;

Коррекция метаболического ацидоза при PH>7,
2
нецелесообразна в связи с высокой вероятностью парадоксального клеточного ацидоза, обусловленного смещением кривой диссоциации Hb с O2 влево (увеличение сродства)

Мероприятия по предупреждению рвоты и аспирации

Осуществляется как можно раньше. Желудок опорожняется через толстый широкопросветный зонд (в приемном отделении или в условиях ОРИТ во время предоперационной подготовки)
;

Желудок отмывают до чистых вод
;

Желудочный зонд по возможности не удаляется в течение всего периода предоперационной подготовки
;

В случае плохой переносимости (частые позывы на рвоту, выраженные гемодинамические сдвиги) желудочный зонд удаляется, но должен быть заведен повторно перед транспортировкой больного в операционную с повторным промыванием и эвакуацией отделяемого
;

Непосредственно перед индукцией анестезии зонд должен быть удален, так как оставление его может быть причиной истечения желудочного отделяемого мимо зонда.

Мероприятия по снижению pH желудочного содержимого
H2-
блокаторы гистаминовых рецепторов
(
не только снижают рН желудочного сока, но и уменьшают его объем
):
осуществляют не позднее чем за час до вмешательства (введение препаратов данной группы в более поздний период может оказаться неэффективным)
;
Цитрат натрия
:
наиболее приемлем, если оперативное вмешательство должно начаться немедленно –
30 мл внутрь за 20
-
30 мин до начала операции
;
Гидрокарбонат натрия
: можно использовать в случае отсутствия цитрата натрия
- 15-
20 мл 4% раствора
;
Наиболее оптимально комбинировать H2
- блокаторы с цитратом или гидрокарбонатом натрия, в связи с тем, что в 10 – 20% случаев у больных после применения Н2
- блокаторов рН ниже 2,5
;
Метоклопрамид
(
повышает тонус кардиального нижнего сфинктера пищевода и повышает градиент давления, ускоряя эвакуацию желудочного содержимого
):
должен быть включен в состав премедикации при подготовке к экстренной операции
-
10
мг в/м за
30
мин до начала анестезии
;
Атропин
:
нивелирует действие метоклопрамида, снижая тонус нижнего пищеводного сфинктера
(
доза метоклопрамида должна быть увеличена
);
Антацидные препараты на основе трисиликата и окиси магния, при попадании в легкие могут быть причиной пульмонита

Анестезиологическое обеспечение
• Общая комбинированная анестезия и тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ являются основными методами анестезиологического обеспечения.
Преимущества
:
- гемодинамическая стабильность
;
- надежная защита дыхательных путей от возможного попадания желудочного содержимого.

Вводная анестезия
• Один из наиболее опасных этапов анестезии у данной категории пациентов
;

Операционный стол переводят в положение Фовлера (с приподнятым головным концом на 30 –
40
о
);
• Применяют методику быстрой последовательной индукции.

Методика быстрой последовательной индукции

Суть
- максимальное сокращение времени между утратой сознания с глубокой миорелаксацией и интубацией трахеи с переводом на ИВЛ
;

Цель
- избежать выполнения масочной вентиляции во время индукции анестезии, которая способствует перераздуванию желудка и повышает риск аспирации
;

Условия
:
1. тщательное выполнение преоксигенации (в течение 3
- х минут);
2. применение анестетиков в дозах
,
необходимых для быстрой утраты сознания;
3. быстрая миорелаксация, приём Селлика (давление на перстневидный хрящ) с момента утраты сознания до интубации и раздувания манжеты;
4. интубация трахеи эндотрахеальной трубкой и избегание масочной вентиляции.

Особенности
Прием Селлика – затрудняет масочную вентиляцию
(
давление должно достигать 1 кг (10 Н) у пациента в сознании и 3 кг (30 Н) в момент выполнения индукции анестезии после потери сознания
);
• По этой причине ограничиваются надежной
преоксигенацией в расчёте на то, что интубация будет выполнена быстрее, чем начнется десатурация.

Миорелаксанты

Наиболее часто для быстрой миорелаксации применяется
сукцинилхолин (листенон, дитилин – длительность действия 5
-10 мин
);

Для профилактики развития фасцикуляций и «выдавливания» содержимого желудка в ротовую полость используют прекураризацию
недеполяризующим миорелаксантом (1/4 часть основной дозы
(пипекуроний) за несколько минут до введения сукцинилхолина)

Широкое применение находит недеполяризующий релаксант –
рокуроний
:
в дозе 0,9
-
1 мг/кг обеспечивает хорошие условия для интубации трахеи в течение 1 минуты
(
максимальная доза 1,2 мг/кг, время наступления релаксации –
45-
60 с, длительность 60 мин.
)

Препараты для индукции анестезии

Наиболее часто
-
внутривенные анестетики
;

Главное преимущество
- быстрое выключение сознания
;

Тиопентала натрия
- опасен на фоне гиповолемии, гипопротеинемии, отрицательное влияние на гемодинамику усиливается в комбинации с фентанилом (угнетение СИ, УИ, ОПСС)
;

Пропофол – опаснее (угнетение СИ, УИ, ОПСС, выраженная брадикардия)
;

Бензодиазепины и кетамин (отдельно или в комбинации – по показаниям) –
гемодинамическая стабильность
;

Оксибутират натрия – гемодинамическая стабильность, может вызывать брадикардию
;

Фентанил
-
учитывая побочные эффекты в виде кашля (особенно при быстром введении), ригидность дыхательной мускулатуры введение целесообразно после анестетика (или в его сочетании)

Практические моменты быстрой последовательной индукции

Перед индукцией обязательно проводят преоксигенацию. Для денитрогенации здоровых легких достаточно 4 глубоких вдоха. При легочных болезнях, ожирении или других состояниях с низким ФОЕ требуется 3
-
5 минут
;

Для облегчения интубации используют проводник и эндотрахеальную трубку на полразмера меньше, чем обычно
(
необходимо приготовить несколько клинков для ларингоскопа и эндотрахеальные трубки разного размера
);

Прекураризация снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера – предпосылка к регургитации
;

Перед индукцией ассистент выполняет прием Селлика (до раздувания манжеты)
;

Всю индукционную дозу анестетика вводят одномоментно (при нестабильности гемодинамики дозу уменьшают)
;

Сразу после инъекции внутривенного анестетика вводят сукцинилхолин (1.5 мг/кг) даже
если еще не наступила полная утрата сознания
;

После прекращения самостоятельного дыхания быстро проводят интубацию трахеи
;

Давление на перстневидный хрящ оказывают до тех пор, пока не раздуют манжетку эндотрахеальной трубки и не подтвердят правильное положение трубки в трахее
;

При безуспешной первой попытке интубации начинают осторожно вентилировать больного через маску, не прекращая давления на перстневидный хрящ. Позже повторяют попытку интубации. Если больного не удается интубировать, то дожидаются восстановления самостоятельного дыхания, после чего выполняют интубацию при сохраненном сознании.

Поддержание анестезии

Не имеет существенных отличий от методик, применяемых в плановой хирургии
;

Применение ингаляционного анестетика севофлюрана должно быть избирательным в связи с возможным развитием гипотензии, особенно у пожилых пациентов на фоне гиповолемии
;

При нестабильной гемодинамике следует отказаться от применения
закиси азота с переходом на ИВЛ
O
2 и проведением внутривенной анестезии
;

Проведение эпидуральной блокады должно основываться на оценке потенциального риска связанного развитием тяжелой гипотензии
вследствие блокады симпатических путей на фоне гиповолемии и пользы, связанной с оптимизацией течения послеоперационного периода.

Интраоперационная инфузионно
- трансфузионная терапия
• Преследует достижение следующих целей:
- поддержание адекватного волемического статуса;
- нормализация и поддержание СВ и функции почек;
- обеспечение
DO
2 и
VO2;
- коррекция анемии и водно
- электролитного дисбаланса обусловленных кровопотерей, перераспределением и испарением жидкости;
- профилактика и своевременная коррекция метаболических нарушений.

Интраоперационная инфузионная терапия
Проводится с преимущественным назначением сбалансированных кристаллоидных растворов
;
Учитываются дополнительные потери, связанные с секвестрацией жидкости (эвакуация из брюшной полости и или из просвета кишечника при ОКН)
;
Применение коллоидных растворов (декстранов, производных ГЭК) целесообразно при планируемой коррекции дефицита жидкости достигающего более 3
- х литров
;
Не следует применять более 1000 мл декстрана или более 1500 мл раствора ГЭК в связи с опасностью развития коагулопатии
(
доза уточняется в зависимости от типа коллоидного препарата
);
Длительные и обширные оперативные вмешательства
- потерями жидкости вследствие испарения через открытую лапаротомную рану и с перспирацией составляют 5
-
10 мл/кг/час.
Дополнительно дефицит ОЦК связан с ее перераспределением из сосудистого русла в третье пространство, достигающего 10 мл/кг/час.
Темп инфузионной терапии может варьировать
:
- при больших операциях от 10 до 20 мл/кг/час
- средних –
6 -
8 мл/кг/час
- при малых
- 2-
5 мл/кг/час

Динамическая оценка эффективности инфузионной терапии
При выраженной дегидратиации
- основывается на динамике изменений цифр ЦВД (
отражает давление в правом предсердии, уровень преднагрузки, венозный возврат к сердцу
);
Низкие цифры ЦВД не следует корректировать увеличением темпа инфузионной терапии при отсутствии признаков гиповолемии
;
ЦВД >12 см водн.ст. при нормальной функции правого желудочка считается высоким и свидетельствует о развитии гиперволемии

Тест с объемной нагрузкой
• Тест с объемной нагрузкой
- позволяет сориентироваться в отношении дальнейшей тактики инфузионной терапии
:
если дополнительное переливание в течение 15 минут 200 мл коллоидного раствора не обеспечит даже временный прирост
ЦВД на 3 см. водн. ст., инфузионную терапию следует продолжать до стойкой стабилизации ЦВД на цифрах более 3 см. водн. ст.
Для констатации интраоперационных потерь и своевременной коррекции дефицита жидкости данный тест может повторяться через равные промежутки времени.

Недостаточность кровообращения

Падение или отсутствие реакции гемодинамики с повышением ЦВД
>12 см.водн.ст. в ответ на инфузионную терапию может свидетельствовать о недостаточности кровообращения
- дофамин в дозе 2 –
10 мкг/кг/мин
;

Резкое падение и отсутствие реакции гемодинамики на агрессивную инфузионную терапию с клиническими признаками инфекционно
- токсического шока
(
вскрытие абсцесса брюшной полости,
- массивная резорбция токсинов и продуктов воспаления в сосудистое русло
) - норадреналин 0,02 – 0,8 мкг/кг/мин, дофамин 2
-
10 мкг/кг/мин, адреналин 0,02 – 0,8 мкг/кг/мин
;

Назначение инотропных препаратов предполагает адекватное восполнение дефицита жидкости под контролем ЦВД
;

Разовое назначение высоких доз кортикостероидов (преднизолон внутривенно до 30 мг/кг массы тела) в последнем случае способствует стабилизации гемодинамики и улучшает выживаемость.

Компенсация интраоперационной кровопотери

Компенсация кровопотери осуществляется отдельно, дополнительно к расчетным потерям с перспирацией и потерями в третье пространство
;

Выполнение трансфузионной терапии показано при кровопотере составляющей более 1 л
;

Ориентировочный объем кровопотери может быть рассчитан гематокритным методом (по
Moore):

V кровопотери
(мл) = 75 х масса тела, кг х
Ht должн

Ht факт
/Ht должн
(70 мл для женщин
)

При адекватном темпе инфузионной терапии расчет потери эритроцитов может быть вычислен на основании расчетного ОЦК
:
V
эритроцитов
(мл) = ОЦК х
Ht должный
-
ОЦК х
Ht фактический

Тактика ИТТ при желудочно – кишечных кровотечениях
Не имеет принципиальных отличий от тактики
ИТТ травматического шока
Объем кровопотери, л
До 0,5
До 1
До 1,5
До 2
Свыше 2
Количество вводимых средств в 1
- е сутки, л
Кристаллоидные растворы
0,5 1

1,5 1,5 - 2 2 - 3 3 - 4
Колллоидные растворы
До 1 0,5 - 1 0,8 - 1 1

1,5
Более 1,5
Эритроцитная масса – дозы
(1доза – 250 мл)
-
-
2 - 3 3 - 4
Более 4
СЗП (л)
-
-
0,5

0,7 1

1,5
Более 1,5

Критерии адекватной ИТТ

Целенаправленная инфузионная терапия должна быть ориентирована на достижение следующих значений физиологических показателей:

ЧСС< 100 уд в 1 минуту;

АД в пределах 20% от нормы;

Темп диуреза –
0,5
– 1 мл/кг/час;

ЦВД
- 6-
12 см H2O;

Нормальные значения pH, PaO2,
BE
и концентрации лактата;

Hb
> 75 г/л у исходно здоровых пациентов и > 90 г/л у больных с ИБС.
Переливание одной единицы эритроцитной массы (объем 300 мл, гематокрит 60
-70%) повышает концентрацию
Hb на 10
-
15 г/л, а
Ht на 2 –
3%.
Переливание свежезамороженной плазмы показано при массивной кровопотере (более
30% ОЦК) или в случае коагулопатии
;
Коагуляционный эффект свежезамороженной плазмы достигается при переливании объема не менее 10 мл/кг массы тела.

Принципы интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде
• Поддержание нормотермии
;
• Коррекция метаболического ацидоза
;
• Коррекция гипокоагуляции
;
• Профилактика тромбоэмболических осложнений
;

Проведение раннего энтерального питания в ближайшие 24 часа
;
• Адекватное послеоперационное обезболивание
;
• Обеспечение доставки и транспорта
O2 тканям

Выводы
• Наиболее опасным осложнением при экстренных абдоминальных вмешательствах является развитие синдрома
Мендельсона (аспирационной пневмонии) связанного с высоким риском аспирации.
• Выраженная дегидратация, интоксикация, нарушения гемодинамики и газообмена, ограничение времени на полноценное обследование и предоперационную подготовку являются причиной высокой летальности пациентов данной категории.
• Успешное проведение анестезии и интенсивной терапии во многом определяется грамотным проведением предоперационной подготовки, выполнением профилактических мероприятий по профилактике аспирации, соблюдением методики быстрой последовательной индукции и оптимальной
ИТТ в ходе выполнения оперативного вмешательства

перейти в каталог файлов
связь с админом