Главная страница
qrcode

От греческих слов


Скачать 39.29 Kb.
НазваниеОт греческих слов
Дата06.11.2019
Размер39.29 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаМИКРА часть1.docx
ТипДокументы
#66405
Каталог

1. Дифтерия - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением преимущественно зева и носа, а также явлениями общей интоксикации и поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Название заболевания происходит от греческого слова diphthera - пленка, перепонка, кожа, что обусловлено клиническими проявлениями данного заболевания.

Таксономическое положение возбудителя.  Название - от греческих слов koryne - булава и bacteria - палочка, что связано с его морфологическими особенностями, а также греческого слова diphthera. Возбудитель дифтерии впервые был описан Э. Клебсом в 1883 г. Позднее, в 1884 г., Ф. Леффлер выделил чистую культуру коринебактерий дифтерии.

Тинкториальные и морфологические свойства. C. diphtheriae- прямые или слегка изогнутые тонкие грамположительные неподвижные полиморфные палочки с заостренными или булавовидными концами размером 0,3-0,8x1,5-8,0 мкм. Спор и капсул не образуют. Они утолщены на концах за счет наличия зерен волютина (зерен Бабеша-Эрнста), что придает им вид булавы или булавки.

Зерна волютина воспринимают анилиновые красители более интенсивно, чем цитоплазма клетки. Зерна волютина выявляются при окраске синькой Леффлера (окрашиваются интенсивнее, чем тело бактерии) или по Нейссеру (тело бактерии ок­рашивается в желтый цвет, зерна волютнна - в темно-синий).

При люминесцентной микроскопии они окрашиваются корифосфином в оранжево-красный цвет, в то время как тела бактерий окрашиваются в желто-зеленый цвет.

При окраске по Граму зерна волютина не выявляются.

Дифтерийная палочка не обладает кислотоустойчивостью.
Она имеет микрокапсулу с входящим в ее состав корд-фактором. В состав клеточной стенки входит большое количество липидов, в том числе некислотоустойчивые коринеформные миколовые кислоты. При кипячении C. diphtheriae погибают в течение 1 мин, в 10% растворе перекиси водорода - через 3 мин, в 5% карболовой кислоте и 50-60% алкоголе - через 1 мин.  Выживаемость их на предметах окружающей среды может достигать 5,5 мес и не сопровождаться утратой или снижением вирулентности. Данные микроорганизмы размножаются в молоке. 

Для C. diphtheriae характерен полиморфизм размеров и формы. В мазках возбудители дифтерии располагаются под углом, напоминая латинские буквы L, X, V, Y или растопыренные пальцы рук. Эта особенность, связанная со способом деления клетки, отличает возбудителей дифтерии от других коринебактерий, которые в микропрепаратах чаще располагаются в виде частокола из нескольких параллельно лежащих клеток, зерен волютина не имеют или содержат их в большом количестве.

Культуральные свойства. Возбудитель дифтерии относится к факультативным анаэробам, в отличие от коринеформных бактерий, являющихся облигатными аэробами, культивируется при 37 С. . В отличие от коринеформных бактерий, C. diphtheriae на простых питательных средах не растет. Для первичного посева материала используют дифференциально-диагностические среды, содержащие гемолизированную кровь (барана, лошади и др.) и теллурита калия или натрия, которые подавляют рост сопутствующей микрофлоры (среду Клауберга), на которых C. diphtheriae образуют колонии двух типов: gravis — темно-серого цвета и mitis — черного цвета в течение 24-48 ч, которые отличаются друг от друга и по биохимическим признакам

В качестве элективных сред для накопления чистой культуры используют агар с добавлением 10% нормальной лошадиной сыворотки (элективная среда Ру) или свернутую кровяную сыворотку с добавлением сахарного бульона (элективная среда Ру-Леффлера). На элективных средах возбудитель дифтерии опережает в росте банальную микрофлору, и через 8-14 ч вырастает в виде изолированных точечных, выпуклых желтовато-кремовых колоний с гладкой или слегка зернистой поверхностью.

Биохимические свойства. Возбудитель дифтерии обладает высокой ферментативной активностью. Все штаммы C. diphtheriae ферментируют глюкозу и мальтозу с образованием кислоты и не разлагают сахарозу, не продуцируют уреазу и не образуют индол.

Отсутствие способности ферментировать сахарозу и разлагать мочевину (отрицательная проба Закса, цвет бульона с мочевиной и феноловым красным не изменяется) является важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим C. diphtheriae от сходных микроорганизмов.

Другим важным дифференциально-диагностическим признаком является способность C. diphtheriae продуцировать фермент цистиназу (цистинсульфатгидразу), расщепляющую цистин или цистеин до сероводорода, который, реагируя с уксуснокислым свинцом, вызывает почернение столбика сывороточного агара в результате образования в нем сернистого свинца (положительная проба Пизу).

2. Вид C. diphtheriae по культурально-биохимическим свойствам можно подразделить на 4 биовараgravis, mitis, intermedius и belfanti.

В связи с тем что наиболее стабильным дифференцирующим признаком является тест на крахмал, по этому показателю в практических лабораториях все возбудители дифтерии делятся на два биовара: gravis(тяжелый) и mitis(облегченный). Все штаммы, не ферментирующие крахмал, относятся к биовару mitis, а ферментирующие крахмал - к биовару gravis.

На дифференциально-диагностических кровяных теллуритовых средах бактерии биовара gravisобразуют сухие, матовые, размером 2-3 мм (крупные) плоские серовато-черные колонии, приподнятые в центре. Периферия колоний светлая с радиальной исчерченностью и изрезанным, волнистым краем (R-форма колоний). Такие колонии напоминают цветок маргаритку. На жидкой среде данные микроорганизмы образуют пленку на поверхности, а также крошковидный или крупнозернистый осадок. Жидкость остается прозрачной.

Бактерии биовара mitisобразуют мелкие (1-2 мм) гладкие блестящие черные полупрозрачные колонии с ровными краями (S-формы колоний), окруженные зоной гемолиза. На жидкой среде они дают равномерное помутнение и порошкообразный осадок.

3. Факторы вирулентности дифтерийных бактерий — пили и микрокапсула (поверхностные структуры липидной и белковой природы, к которым относятся корд-фактор, вместе с К-антигенами и коринеформными некислотоустойчивыми миколовыми кислотами, входящий в состав микрокапсулы, ферменты и токсины), с помощью которых они прикрепляются к эпителиоцитам миндалин, реже гортани, трахеи, полости носа, конъюнктивы глаза. Препятствуют фагоцитозу бактерий, оказывают токсическое воздействие на клетки макроорганизма, разрушают митохондрии.

Затем происходит колонизация эпителиоцитов, что сопровождается возникновением воспалительного процесса. C. diphtheriae образуют ферменты агрессии и инвазии: нейраминидазу и N-ацетилнейрамиатлиазу, гиалуронидазу, а также гемолизин и дермонекротоксин.

Нейраминидаза и N-ацетилнейрамиатлиаза действуют на эстафетной основе. Нейраминидаза является фактором распространения, способствуя отщеплению от поверхностных рецепторов клеток сиаловых кислот. Это модифицирует клеточную поверхность, подготавливая ее рецепторы для прикрепления дифтерийного токсина. Лиаза расщепляет N-ацетилнейраминовую кислоту на пируват, который стимулирует рост C. diphtheriae, и N-ацетилманнозамин.

Гиалуронидаза расщепляет гиалуроновую кислоту соединительной ткани. Одним из последствий ее действия являются повышение проницаемости кровеносных сосудов и выход плазмы за их пределы, что ведет к отеку окружающих тканей.

Токсичность связана с секрецией гистотоксина, который состоит из двух субъединиц: токсического полипептида и транспортного полипептида, ответственного за доставку токсического компонента к клеткам-«мишеням».

Образование первого контролируется бактериальными генами, второго — генами фага, лизогенизировавшего бактериальную клетку. Это свидетельствует о том, что только лизогенные клетки С. diphtheriae могут секретировать гистотоксин.

Фиксация гистотоксина происходит на рецепторах мембран мышечных клеток сердца, паренхимы сердца, почек, надпочечников, нервных ганглиев. При этом блокируется синтез белка на рибосомах, что, в конечном итоге, приводит к гибели клеток.

При дифтерии, как правило, отсутствует бактериемия и септицемия в связи с локализацией С. diphtheriae в клетках гортани, где развивается фибринозно-некротическое воспаление с образованием пленок, лимфаденита и отеков, что может привести к асфиксии. Дермонекротоксин вызывает некроз клеток в месте локализации возбудителя. Вышедший за пределы сосудов фибриноген плазмы, контактируя с тромбокиназой некротизированных клеток макроорганизма, превращается в фибрин, что и является сущностью дифтеритического воспаления. Находясь внутри дифтеритической пленки, C. diphtheriae находят отличную защиту от действия эффекторов иммунной системы макроорганизма. Размножаясь, они образуют в большом количестве основной фактор патогенности - дифтерийный гистотоксин.

Кроме дифтерии гортани С. diphtheriae вызывает дифтерию раневых поверхностей и половых органов.

К дифтериеподобным коринебактериям относятся следующие: С. xerosis вызывает хронические конъюнктивиты, С. ulcerans — легкие формы дифтериеподобных заболеваний, С. pyogenes и С. haemolyticum — язвенно-некротические фарингиты, тонзиллиты, гингивостоматиты. С. pseudodyphtheriae является постоянным обитателем кожи и слизистых.

4. Дифтерийный гистотоксин синтезируется в виде единой полипептидной цепи (протоксина), который активируется под действием протеолитических ферментов, что ведет к образованию А-В-фрагментов токсина. Фрагмент В отвечает за специфическое взаимодействие с ганглиозидными рецепторами клетки и участвует в образовании транспортного канала для фрагмента А. Активированный фрагмент А отвечает за токсичность. Внутри пораженных клеток фрагмент А обладает ферментативной АДФрибозилтрансферазной активностью. Его мишень - фактор элонгации EF-2 (трансфераза 2), необходимый для построения пептидных цепей на рибосомах эукариотической клетки. Блокада фермента ведет к нарушению синтеза белка на стадии элонгации и гибели клеток в результате некроза. Дифтерийный гистотоксин обладает специфичностью действия, поражая клетки сердечнососудистой, нервной систем, почек и надпочечников.


Способность к продукции дифтерийного гистотоксина детерминирована tox-геном, локализованным в ДНК лизогенного фага. Заболевание вызывают только токсигенные штаммы C. diphtheriae. Нетоксигенные штаммы не вызывают дифтерии, хотя способны длительно персистировать в респираторном тракте человека.

5. Размножаясь в месте входных ворот инфекции, C. diphtheriae образует дифтерийный гистотоксин, который оказывает местное воздействие на клетки тканей, а также поступает в кровь, что ведет к возникновению токсинемии. При наличии антитоксического иммунитета процесс может ограничиться легкой формой заболевания или формированием бактерионосительства.

В области входных ворот инфекции развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся некрозом эпителиальных клеток, отеком, выходом фибриногена из сосудистого русла в окружающие ткани и превращением его в фибрин под действием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Это ведет к образованию налетов белого цвета с сероватым или желтоватым оттенком, содержащих большое количество микробов, продуцирующих токсин. Фибринозная пленка - характерный признак дифтерии. Фибринозное воспаление при дифтерии может быть дифтеритическим или крупозным.

Дифтеритическое воспаление возникает на слизистых оболочках с многослойным плоским эпителием, все клетки которого прочно связаны как между собой, так и с подлежащей соединительнотканной основой. Фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью и не снимается тампоном при осмотре.

Крупозное воспаление возникает при локализации патологического процесса в нижних дыхательных путях, где слизистые оболочки содержат железы, выделяющие слизь и покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Здесь фибринозная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей. В связи с легкостью отторжения поврежденных тканей, содержащих микробы, токсические формы дифтерии при таких поражениях не возникают. Такие больные часто откашливают целые слепки из различных отделов дыхательных путей. При распространении процесса из ротоглотки вниз по дыхательным путям в виде нисходящего крупа крупозное воспаление последовательно захватывает трахею и бронхиальное дерево до его мельчайших разветвлений, что ведет к развитию асфиксии.

Локализация процесса при дифтерии определяется входными воротами инфекции. Возможны возникновение дифтерии носа, гортани, трахеи, глаз, уха, половых органов у девочек, дифтерии кожи и ран. При одновременном поражении двух органов и более диагностируется комбинированная форма дифтерии. Наиболее тяжело протекает гипертоксическая форма дифтерии, которая может привести к смерти в течение первых суток.

7. Кривошеин 158-160

8. В целях нейтрализации дифтерийного гистотоксина применяют специфическую противодифтерийную лошадиную сыворотку. Специфическое лечение противодифтерийной сывороткой начинают немедленно при клиническом подозрении на дифтерию, так как антитела не нейтрализуют токсин, проникший в ткани.

Для предотвращения возможных аллергических реакций перед введением сыворотки обязательно ставят кожную пробу с лошадиной сывороткой в разведении 1:100 для определения чувствительности больного к белкам сыворотки лошади. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним.

Помимо лошадиной сыворотки, для лечения применяют иммуноглобулин человека противодифтерийный для внутривенного введения.

Разработана лечебная противодифтерийная вакцина «Кодивак». Она представляет собой дезинтеграт дифтерийных палочек.

Одновременно с введением антитоксической противодифтерийной сыворотки больным необходимо назначать этиотропную антибиотикотерапию. При лечении бактерионосителей необходимо проводить стимуляцию антибактериального иммунитета.

Для специфической профилактики дифтерии применяют дифтерийный анатоксин, который входит в состав ассоциированных вакцин: адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцина), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов, адсорбированного дифтерийного анатоксина с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин) и др.

Базисный иммунитет создается у детей согласно календарю прививок, полноценными в антигенном отношении препаратами (АКДС, АДС, тетракок и др.). Для ревакцинации детей старше 6 лет, подростков и взрослых применяют препараты с уменьшенным содержанием антигена: АДС-М-анатоксин, а также трехкомпонентный препарат Бубо-М, состоящий из АДС-М-анатоксина и HbsAg. 

Дифтерия относится к контролируемым инфекциям, но только 95% охват населения прививками гарантирует эффективность вакцинации. Если у привитых лиц и возникает заболевание, то, как правило, оно протекает легко. В любом очаге дифтерии необходимо проводить экстренный контроль состояния иммунитета, и выявленные восприимчивые к этой инфекции лица должны быть незамедлительно вакцинированы.

Туберкулез (от лат. tuberculum - бугорок) - первичнохроническое заболевание человека и животных, сопровождающееся поражением различных органов и систем (органов дыхания, лимфатических узлов, кишечника, костей и суставов, глаз, кожи, почек и мочевыводящих путей, половых органов, центральной нервной системы). Основу патологического процесса составляет образование специфических гранулем (от лат. granulum - зернышко и греч. oma - обозначающего окончание в названии опухолей), представляющих собой воспалительную реакцию тканей, имеющую вид узелка или бугорка. Бактериальная природа туберкулеза установлена в 1882 г. Р. Кохом.

Таксономия. Вызывающие туберкулез виды микобактерий объединены в комплекс Mycobacterium tuberculosis, включающий M. tuberculosis - человеческий вид, M. bovis - бычий вид, M. africanum - промежуточный вид, M. bovis BCG, M. microti и M. canettii. M. tuberculosis вызывает туберкулез у человека в 92% случаев, 

M. bovis - в 5% случаев, M. africanum - в 3% случаев. M. Microti -  адаптированный к организму мышей-полевок. M. canettii, образующих гладкие колонии. Они считаются непатогенными для человека, однако могут обнаруживаться при инфекциях у лиц с иммунодефицитами.


Морфология и тинкториальные свойства. Возбудители туберкулеза характеризуются выраженным полиморфизмомОни имеют форму длинных, тонких (M. tuberculosis, M. africanum) или более коротких толстых (M. bovis) прямых или слегка изогнутых палочек с гомогенной или зернистой цитоплазмой, содержащей от 2 до 12 зерен различной величины, состоящих из липидов или метафосфатов. Зернистость у M. bovis менее выражена. Грамположительны, неподвижны, спор не образуют.

Клеточная стенка микобактерий имеет сложное строение. Первичный каркас клеточной стенки образуют перекрестно связанные пептидогликаны

Его дублирует слой арабиногалактанов, формирующий полисахаридную строму клетки, характеризующуюся относительно постоянным составом.

Он имеет точки связывания с пептидогликаном, а также миколовыми кислотами и их производными. Наружные слои представлены в основном липидами и имеют меняющийся химический состав. Миколовые кислотыприсутствуют в виде свободных сульфолипидов и корд-фактора, благодаря которому они растут в виде кос или жгутов. Уникальность миколовых кислот делает их мишенью для химиопрепаратов. Поверхностный слой гликолипидов называют микозидами. Это видоспецифические соединения, определяющие антигенные свойства микобактерий. Подобно корд-фактору и сульфолипидам они токсичны и вызывают образование гранулем. Важным компонентом клеточной стенки является липоарабиноманан. Он заякорен на плазматической мембране, пронизывает клеточную стенку и выходит на ее поверхность. Его терминальные фрагменты, а именно маннозные радикалы, подавляют активацию Т-лимфоцитов, что ведет к нарушению иммунного ответа на микобактерии. Клеточная мембрана и слои клеточной стенки пронизаны каналами или порами, обеспечивающими транспорт веществ.

Из-за большого количества липидов в клеточной стенке, содержащих миколовую кислоту, они плохо воспринимают анилиновые красители. Для их выявления применяют окраску кислото-, спирто- и щелочеустойчивых бактерий по Цилю-Нельсену, в основу которой положен принцип термокислотного протравливания. В препаратах микобактерии обнаруживаются в виде ярко-красных кислотоустойчивых палочек, расположенных поодиночке или небольшими скоплениями из 2-3 клеток в виде римской цифры пять.

Полиморфизм возбудителей туберкулеза проявляется в образовании различных морфоваров: фильтрующихся и ультрамелких, зернистых и кокковидных, нитевидных, а также L-форм бактерий, которые обладают низкой метаболической активностью и длительно персистируют в макроорганизме внутриклеточно в макрофагах. Они нечувствительны к противотуберкулезным препаратам. Реверсия этих дремлющих форм в вирулентные бациллярные формы ведет к возникновению рецидивов и обострению заболевания.

M. tuberculosis относится к строгим аэробам. Они размножаются крайне медленно, требовательны к питательным средам, глицеринозависимые. Им нужны факторы роста: витамины группы B, аспаргиновая и глютаминовая аминокислоты. Стимулятором их роста является лецитин.

Для подавления токсического действия образуемых в процессе метаболизма жирных кислот к средам добавляют активированный уголь, сыворотки животных и альбумин.

Для подавления роста сопутствующей микрофлоры к средам добавляют красители (малахитовый зеленый) и антибиотики, не действующие на микобактерии. Оптимальная температура культивирования 37-38 ?С. Наилучший рост отмечается при pH 6,8-7,2.

На плотных средах рост отмечается на 15-20-й день в виде светлокремового, белого или бледно-желтого чешуйчатого налета с неровными краями (R-форма колоний), который по мере роста принимает бородавчатый вид, напоминая цветную капусту.

На жидких средах через 5-7 дней дает рост в виде толстой твердой сухой бугристо-морщинистой пленки кремового цвета (цвет слоновой кости). К M. tuberculosis наибольшей восприимчивостью обладают морские свинки.

 M. bovis - микроаэрофилы, растут на средах медленнее, чем M. tuberculosis, пируватзависимые. При росте на плотных средах на 21-60-й день образуют мелкие шаровидные влажные, почти прозрачные колонии серовато-белого цвета (S-форма колоний). При культивировании на жидких средах сначала растут в глубине среды, образуя в последующем тонкую влажную пленку на поверхности среды. Высокопатогенны для кроликов.

Для культивирования возбудителей туберкулеза, определения чувствительности к антибиотикам и выделения чистой культуры ВОЗ рекомендует использовать среду Левенштейна-Йенсена и среду Финна 2 в качестве стандартных сред.

При внутриклеточном размножении, а также при росте на жидких питательных средах и микрокультивировании на стеклах в жидкой среде (метод микрокультур Прайса) через 48-72 ч у вирулентных штаммов выявляется корд-фактор - микобактерии склеиваются и растут в виде переплетенных девичьих кос или жгутов. Корд-фактор - это гликолипид, состоящий из трегалозы и димиколата, относится к факторам патогенности микобактерий.

Авирулентные штаммы возбудителей туберкулеза и нетуберкулезные микобактерии при микрокультивировании не образуют корд-фактора и растут беспорядочно. В отличие от возбудителей туберкулеза, растущих в культуре клеток HeLa в виде кос, условно-патогенные микобактерии дают ветвистый рост, а сапрофитные не размножаются.

Биохимические свойства. В отличие от нетуберкулезных микобактерий, у возбудителей туберкулеза каталаза термолабильна (инактивируется при 68 ?С в течение 30 мин).


Дифференциация M. bovis, M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий проводится также по способности образовывать в большом количестве никотиновую кислоту (ниацин), которая накапливается в жидкой питательной среде и дает с раствором цианида калия и хлорамином Б ярко-желтое окрашивание (ниациновая проба Конно).

Дифференциация M. tuberculosis от M. bovis осуществляется по способности M. tuberculosis редуцировать нитраты в нитриты (положительный нитратредуктазный тест).

Устойчивость в окружающей среде. Благодаря наличию липидов микобактерии обладают гидрофобной клеточной стенкой, что делает их более устойчивыми в окружающей среде к действию неблагоприятных факторов, чем другие неспорообразующие бактерии.

Высушивание мало влияет на их жизнеспособность в патологическом материале Возбудитель сохраняет свою жизнеспособность в сухом состоянии до 3 лет.

Возбудители туберкулеза устойчивы к органическим и неорганическим кислотам, щелочам, многим окислителям и некоторым антисептикам, губительно действующим на другие патогенные бактерии. Они устойчивы к действию спиртов и ацетона.

Облученная солнечным светом культура микроорганизмов погибает в течение 1,5 ч, а под воздействием УФ-лучей - через 2-3 мин, поэтому распространение инфекции редко происходит вне помещения в дневное время, а наиболее действенными мерами, позволяющими снизить степень инфицированности того или иного помещения, являются адекватная вентиляция и воздействие УФ-лучей.

При кипячении они погибают через 5 мин, а при пастеризации - в течение 30 мин. Для дезинфекции используют активированные растворы хлорамина и хлорной извести, вызывающие гибель возбудителей туберкулеза в течение 3-5 ч.

12. факторы патогенности.

Основные патогенные свойства возбудителей туберкулеза обусловлены прямым или иммунологически опосредованным действием липидов (воском Д, мураминдипептидом, фтионовыми кислотами и их комплексов с туберкулопротеинами и полисахаридами.

Их действие выражается в развитии специфических гранулем и поражении тканей. Для вирулентных штаммов характерно наличие так называемого корд-фактора — гликолипида, состоящего из трегалозы и димиколата (рис. 20.37 на цв. вкладке). Он разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, тем самым нарушая функцию дыхания. Микобактерии не образуют экзотоксин

Микробы поражают долгоживущие клетки - макрофаги. Они обладают способностью подавлять фагоцитоз. Микроб чаще всего выбирает макрофаги легких, обладающих низкой микробоцидной активностью.

Проникновение микобактерий в макрофаги не сопровождается активацией последних вследствие особенности строения клеточной стенки микобактерии. Это ведет к тому, что фагоцитоз не сопровождается образованием перекисных радикалов кислорода и азота и носит неагрессивный характер. Проникнув внутрь макрофага, микобактерии включают механизмы (продукцию аммония, синтез сульфолипидов), препятствующие образованию фаголизосомы.

Если все же фаголизосома образовалась, то микобактерии благодаря мощной клеточной стенке, аммонию, сульфолипидам, а также ферментам с каталазной и пероксидазной активностью подавляют кислородозависимую и кислородонезависимую киллерную активность макрофагов. Используя железосодержащие соединения макрофагов для своих ферментных систем, микобактерии блокируют иммуноспецифические функции макрофагов (снижение антигенпредставляющей функции, ослабление чувствительности к активирующим сигналам Т-лимфоцитов). Миколовые арабинолипидные кислоты вызывают апоптоз макрофага, поражая его митохондрии, что приводит к энергетическому голоду макрофага.

Росту заболеваемости туберкулезом способствуют неблагоприятные социально-экономические факторы, а также высокая выживаемость микобактерий в окружающей среде и широкое распространение штаммов с множественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам и химиопрепаратам, а также лекарственно-зависимых форм возбудителей туберкулеза («штаммы-убийцы»). Они могут длительно персистировать в макроорганизме и реактивироваться через неограниченное время.

Основной механизм заражения при туберкулезе аэрогенный с соответствующими ему воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи инфекции. Входными воротами при этом могут быть слизистая оболочка полости рта, миндалины, бронхи и легкие.

Инкубационный период длится от 3-8 нед до 1 года и более (до 40 лет). Возбудитель в течение длительного времени сохраняется в дремлющем состоянии в фагоцитирующих клетках регионарных лимфатических узлов, прежде чем развитие фазы логарифмического роста и размножения возбудителя не приведет к возникновению болезни. 

В развитии заболевания выделяют первичный туберкулез, диссеминированный и вторичный туберкулез, который, как правило, является следствием активации старых эндогенных очагов. Развитие вторичного туберкулеза возможно также в результате нового экзогенного заражения возбудителями туберкулеза (суперинфекция) в результате тесного контакта с больным, что вполне вероятно при неблагоприятных социально-экономических условиях. Первичный туберкулез выявляется у ранее неинфицированных людей и характеризуется выраженными токсико-аллергическими осложнениями и некротическими изменениями в тканях, возникающими на фоне высокой чувствительности макроорганизма к возбудителям туберкулеза. Для него характерна гематогенная диссеминация. Вторичный туберкулез возникает в иммунном организме у ранее инфицированных людей, поэтому процесс локализуется, как правило, в каком-либо одном органе. Для него нехарактерна гематогенная диссеминация.

При первичном попадании возбудителей туберкулеза в легкие или другие органы ранее не инфицированного макроорганизма макрофаги поглощают микобактерии и переносят их в регионарные лимфатические узлы, где они долго сохраняются, так как фагоцитоз носит незавершенный характер. В результате бактериемии возбудители туберкулеза разносятся по макроорганизму, что ведет к сенсибилизации тканей и органов. В ряде случаев данный процесс может сопровождаться развитием первичной туберкулезной интоксикации у детей и подростков.


При попадании больших доз высоковирулентного микроба в месте входных ворот инфекции (органы дыхания и другие органы) или в местах, куда они проникают через лимфу и кровь, происходит развитие специфического туберкулезного воспаления. Воспаление сопровождается образованием первичного туберкулезного комплекса (ПТК), состоящего из первичного аффекта или воспалительного очага (в легких это пневмонический очаг под плеврой), воспаленных лимфатических сосудов (лимфангит), идущих от первичного аффекта, и пораженных региональных лимфатических узлов (лимфаденит). Первоначально может формироваться не только ПТК, как считали ранее, но и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, туберкулома, очаговый процесс. Из ПТК может происходить бронхогенная, лимфогенная, а также гематогенная диссеминация микобактерий с образованием очагов в других органах и тканях (диссеминированный легочный и внелегочный туберкулез). Распространение микобактерий на соседние ткани может происходить также по контакту. В последую-

щем происходит заживление очага, воспаление рассасывается, а некротические массы уплотняются и обызвествляются вследствие отложения солей кальция (происходит образование петрификата). Образуются очаги Гона (A.Chon), окруженные соединительнотканной капсулой. При формировании очага Гона происходит морфологическая трансформация микобактерий в L-формы, длительно сохраняющиеся в макроорганизме. При снижении резистентности макрорганизма происходит активация данных очагов, сопрово- ждающаяся трансформацией L-форм в высоковирулентные палочковидные формы, что ведет к активации процесса и развитию вторичного туберкулеза.

В основе специфической воспалительной реакции при туберкулезе лежит реакция гиперчувствительности IV типа, сопровождающаяся образованием эпителиоидно-клеточных гранулем. Гранулемы состоят из очага казеозного некроза в центре, содержащего микобактерии и окруженного эпителиоидными и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, образовавшимися из гистиоцитов и макрофагов при их пролиферации. Таким образом, гранулема - это специфическая реакция макроорганизма, направленная на ограничение распространения микроба по организму.

17. Специфическая профилактика. Для создания активного искусственного приобретенного иммунитета в России применяют два препарата: БЦЖ и БЦЖ-м. Вакцины представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, полученного А. Кальметтом и К. Гереном путем длительного культивирования M. bovis на картофельно-глицериновом агаре с добавлением бычьей желчи. Вакцинацию БЦЖ проводят у здоровых новорожденных в роддо-

ме внутрикожно с последующей ревакцинацией в соответствии с утвержденным календарем прививок. Ревакцинации подлежат только не инфицированные туберкулезом лица, у которых туберкулиновая проба отрицательная. Вакцина БЦЖ-м - препарат с уменьшенным вдвое содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе. Помимо туберкулеза, БЦЖ-иммунизация защищает организм человека от лепры и микобактериоза, вызванного M. ulcerans.

Химиопрофилактика заключается в применении противотуберкулезных препаратов для предупреждения инфицирования, развития заболевания и генерализации инфекции у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом.


Противотуберкулезные средства — химиотерапевтические вещества, подавляющие рост и жизнедеятельность микобактерий туберкулеза.

Классификация:


- аминогликозиды (стрептомицина сульфат, канамицин, амикацин)

- а/б разных химических групп (рифампицин, биомицин, циклосерин, капреомицина сульфат). Обладает бактерицидным эффектом, является специфическим ингибитором синтеза РНК.




- производные гидразида изоникотиновой кислоты: изониазид, фтивазид.

- производные парааминосалициловой кислоты: ПАСК (В основе туберкулостатического действия ПАСК лежит антагонизм с ПАБК, являющейся фактором роста M.tuberculosis. ПАСК действует на микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения, и практически не действует на микобактерии в стадии покоя. Слабо влияет на возбудителя, располагающегося внутриклеточно), кальция бензамидосалицилат

- производные тиоамида изоникотиновой кислоты: протионамид

- производные разных химических групп: этамбутол, пиразинамид.


- препараты I ряда (основные антибактериальные): изониазид и его производные, рифампицин, стрептомицин, ПАСК, этамбутол. Механизм действия связан с угнетением синтеза миколевой кислоты в клеточной стенке M.tuberculosis (изониазид); Оказывает слабое бактерицидное действие на M.tuberculosis, но выраженное «стерилизующее» действие, особенно внутри макрофагов и в очагах свежего воспаления. Действует на медленно размножающиеся микобактерии, в том числе располагающиеся вне- и внутриклеточно (пиразинамид)

- препараты II ряда (резервные): циклосерин (является конкурентным антагонистом D-аланина. Ингибирует ферменты, ответственные за синтез этой аминокислоты в бактериальной клетке. В зависимости от концентрации может проявлять как бактериостатический, так и бактерицидный эффект), флоримицина сульфат, канамицин, протионамид и этионамид(Оказывают бактериостатическое действие, механизм которого не выяснен. Достаточно активны, особенно в кислой среде, в отношении быстро и медленно размножающихся микобактерий туберкулеза, расположенных вне- и внутриклеточно. Усиливают фагоцитоз в очаге специфического воспаления, тормозят развитие устойчивости к другим ПТП и обладают синергизмом по отношению к ним), пиразинамид.


- Группа I (наиболее эффективные средства) Изониазид и его производные, рифампицин.

- Группа II (препараты средней эффективности) Стрептомицин, канамицин, виомицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид, офлоксацин, ломефлоксацин.
- Группа III (препараты низкой эффективности) ПАСК, тиоацетазон.

перейти в каталог файлов


связь с админом