Главная страница

Сомова В.М. Отдаленные этапы нарушений психического развития с картиной высокофункционального аутизма (синдрома Аспергера). Отдаленные этапы нарушений психического развития с картиной высокофункционального аутизма (синдрома аспергера) 14. 01. 06 психиатрия (медицинские науки)


Скачать 323.97 Kb.
НазваниеОтдаленные этапы нарушений психического развития с картиной высокофункционального аутизма (синдрома аспергера) 14. 01. 06 психиатрия (медицинские науки)
АнкорСомова В.М. Отдаленные этапы нарушений психического развития с картиной высокофункционального аутизма (синдрома Аспергера).pdf
Дата21.04.2018
Размер323.97 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSomova_V_M_Otdalennye_etapy_narusheniy_psikhicheskogo_razvitia_s
оригинальный pdf просмотр
ТипАвтореферат
#39762
страница1 из 3
Каталогserobabova

С этим файлом связано 6 файл(ов). Среди них: Bukvar_Metodicheskoe_posobie_-_Elkonin_D_B.pdf, priglashenie_na_krugly_stol.pdf, Skrytye_sokrovischa.pdf, Somova_V_M_Otdalennye_etapy_narusheniy_psikhicheskogo_razvitia_s, Обухов Я.Л., Символдрама.doc, Knigi_Angeliny_Mogilevskoy.pdf.
Показать все связанные файлы
  1   2   3

На правах рукописи
Сомова Вероника Михайловна
ОТДАЛЕННЫЕ ЭТАПЫ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ С КАРТИНОЙ ВЫСОКОФУНКЦИОНАЛЬНОГО
АУТИЗМА (СИНДРОМА АСПЕРГЕРА)
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2013

2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
Бобров Алексей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Тювина Нина Аркадьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Мазаева Наталия Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом по изучению проблем подростковой психиатрии Федерального государственного бюджетного учреждения "Научный центр психического здоровья"
Российской академии медицинских наук
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «18» декабря 2013 года в 12 00
часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу:
107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИП»
Минздрава России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 11.
Автореферат разослан «14» ноября 2013 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Т.В. Довженко

3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Актуальность изучения отдаленных последствий высокофункционального аутизма (ВФА) / синдрома Аспергера (ВФА/СА) обусловлена значительной распространённостью данного расстройства в популяции (от 1 до 5-10 на 1000 детей по данным Gillberg C., 2004; Klin A., 2006) и одновременно с этим неопределённостью терапевтических подходов к ведению таких пациентов. Известно, что многие из них впервые обращаются к психиатрам во взрослом возрасте. У большинства это расстройство остается недиагностированным,и больные остаются без адекватной помощи (Gillberg C., 2002; Toth K., King B., 2008; Roy M., 2009; Sintes
А., Arranz B., 2011). Кроме того, многие больные ВФА/СА, имея неудачный опыт обращения в психиатрическую службу, избегают врачей, несмотря на серьезные затруднения адаптации и наличие у них различных психопатологических состояний.
Социальные трудности, которые возникают из-за психических нарушений, лежащих в основе аутизма, бывают весьма выраженными. В результате такие больные при сохранных интеллектуальных способностях часто не могут реализовать свой потенциал для независимой полноценной жизни (Klin A., 2003; Ortiz V.K., Aquiar C,
2004; Volkmar F.R., Wolf J.M., 2013).
Ряд отечественных исследователей, изучавших синдром Аспергера, указывают, что его прогноз может быть благоприятным.
1
Даже при наличии выраженных психопатологических проявлений в детстве, подростковом и юношеском возрасте, в периоде ранней взрослости психическое состояние и социальная адаптация таких больных улучшается (Сухарева Г.Е., 1927; Ковалев В.В., 1979, 1985; В.А.Гурьева
В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Леденёв Б.А., 1988; Башина В.М., 1998; Цуцульковская
М.Я. с соавт., 1999; Мазаева Н.А., Борисова Д.Ю., 2007; Симашкова Н.В., 2013).
В научной литературе опубликовано много работ, посвященных ВФА/СА в детском и подростковом возрасте. Однако вопросы, касающиеся клинических проявлений, прогностических критериев, диагностики коморбидных состояний, степени социальной адаптации взрослых пациентов данной категории во многом остаются неизученными.
Показана высокая коморбидность этого расстройства с депрессией, обсессивно- компульсивным расстройством, расстройством личности. В ряде исследований подчеркивается первичное возникновение у таких больных психотических состояний
(Wing L., 1981; Dossetor D., 2007, 2009; Starling J, 2009; Toal F, Bloemen O.J., 2009;
Esbensen A.J., Arrasate-Gi M., Martinez- Cengotitabengoa M., López- Peña P., 2011;
Sintes A., Arranz Belen et al.; Gadow K.D., 2013).
1
В нашей стране традиционно использовался диагноз шизоидного расстройства детского возраста, которое кодируется по МКБ - 10 так же, как синдром Аспергера.

4
Степень разработанности темы исследования
Проблема психопатологических проявлений у взрослых больных, с детства страдающих высокофункциональными формами аутизма при сохранном интеллекте, в отечественной психиатрии не поднималась до настоящего времени. В диагностическом плане пациенты с ВФА/СА оцениваются врачами крайне неоднозначно. Нередко в течение жизни один такой больной получает несколько различных диагнозов в зависимости от преобладающей на тот момент симптоматики.
Их лечение, как правило, ограничивается назначением симптоматических психофармакотерапевтических средств, что не всегда приводит к стойкому положительному результату. В связи с этим данная тема требует подробного изучения для улучшения качества помощи указанному контингенту больных.
Цель работы:
Определить психопатологические, клинико-психологические и психосоциальные проявления нарушений психического развития с картиной высокофункционального аутизма/ синдрома Аспергера (ВФА/СА) в периоде ранней взрослости.
Задачи исследования:
1. Описание психопатологических проявлений на отдалённых этапах нарушений психического развития при ВФА/СА, выделение облигатных и факультативных признаков, характеризующих указанную группу пациентов.
2. Выделение психопатологических вариантов нарушений развития при
ВФА/СА, описание их клинических особенностей и закономерностей психосоциальной адаптации больных.
3. Клинико-психологическая оценка состояния взрослых лиц с проявлениями
ВФА/СА, анализ их личностных особенностей и мышления.
4. Изучение динамики ВФА/СА по данным анамнеза и катамнеза взрослых пациентов, ретроспективная оценка сопутствующих психических расстройств и результатов их терапии.
Научная новизна исследования
Впервые выделены клинические проявления ВФА/СА у взрослых, а также описаны основные компоненты этого синдрома - коммуникативные, сенсомоторные, эмоционально-поведенческие нарушения и особенности мышления.
Впервые рассмотрены варианты ранних исходов данного расстройства - интегрированный, тормозимый, эксцентричный, пограничный и гипернормативный.
Дана дифференцированная характеристика клинической картины и особенностей психосоциальной адаптации больных из разных групп, являющихся вариантами
ВФА/СА. Впервые проанализированы материалы психологического обследования взрослых пациентов с проявлениями ВФА/СА, показано наличие существенных различий в особенностях личности пациентов с разными вариантами этого синдрома.

5
Систематически изучены анамнестические сведения о больных, страдавших в детском и подростковом возрасте ВФА/СА, проанализированы динамика психического состояния и особенности психосоциальной адаптации этих пациентов в различные возрастные периоды.
Показано, что видоизменения психического состояния больных ВФА/СА сопряжены с развитием коммуникативных навыков, социального научения и эмпатии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Данные, полученные в результате исследования, позволяют уточнить критерии диагностики ВФА/СА, его прогноз, терапию и профилактику. В результате исследования показано, что значительная группа пациентов, страдающих данным расстройством с детства, обладает хорошим социальным прогнозом. Выявлена высокая коморбидность ВФА/СА с аффективными расстройствами, в том числе биполярным расстройством, разными вариантами тревожно - фобического, обсессивно-компульсивного расстройств, а также проявлениями дереализационно- деперсонализационного, дисморфофобического
- дисморфоманического и психопатоподобного синдромов. Отмечено нередкое возникновение у таких больных психотических и субпсихотических состояний. Сформулированы рекомендации по дифференциальной диагностике ВФА/СА, показана низкая комплаентность этих больных, а также продемонстрирована возможность благоприятных исходов в случаях, когда психиатрическая помощь не оказывалась. Сделано заключение о необходимости дифференцированного подхода к указанным психопатологическим состояниям с разработкой специализированных реабилитационных программ и ограниченным применением психофармакотерапевтических препаратов.
Методология и методы исследования
Амбулаторно обследовано 110 пациентов (91 мужчина, 19 женщин) в возрасте от 18 до 37 лет, средний возраст составлял 22,4+/-5,5 года. 23 (21%) больных наблюдались автором с подросткового возраста, но в выборку они были включены после достижения ими совершеннолетия. Исследование проводилось в период с 2007 по 2013 год на базе психоневрологического диспансера № 23 г. и в Московском НИИ психиатрии. 66 (60%) больных были осмотрены неоднократно, со сроком катамнеза от 1 до 6 лет.
Подавляющее большинство обследованных больных находились на лечебно - консультативном (79 - 72%) или диспансерном (15 - 14%) наблюдении в ПНД № 23; амбулаторные карты четырёх больных (3%) были взяты из архива. Остальные 12 пациентов (11%) дали согласие на обследование в рамках данной работы, семеро из них находились под наблюдением в других диспансерах г. Москвы, пятеро никогда не обращались в ПНД по месту жительства, но ранее консультировались психиатрами.
В ходе работы были опрошены ближайшие родственники 75 пациентов и изучена дополнительная медицинская документация на 92 пациентов. Кроме того, для оценки результатов, полученных по психиатрическим шкалам ASDASQ, ASDI и

6
ASRS, были сформированы две группы сравнения: больные параноидной шизофрений в стадии ремиссии (20 человек: 17 мужчин, 3 женщины, средний возраст
25,5 лет) и здоровые испытуемые (32 человека, 25 мужчин, 7 женщин, средний возраст 24, 8 лет).
Клиническая диагностика и отбор пациентов производились на основании диагностических критериев синдрома Аспергера и высокофункционального аутизма
(МКБ-10, Gillberg C., 2004).
1. Признаки, проявляющиеся с раннего детства и выражающиеся в форме нарушения
(неравномерности) психического развития, инстинктивных, эмоциональных, психомоторных и поведенческих нарушений, сочетающихся с нормальным и незначительно замедленным интеллектуальным и речевым развитием;
2. Нарушения межличностного общения и социальных взаимодействий, проявляющиеся с детства и вызывающие существенные затруднения адаптации, включая неадекватность невербального поведения и речевой коммуникации, дефицит эмпатии и ограниченность контактов;
3. Необычно интенсивные, ограниченные интересы, стереотипные модели поведения.
Принимались в расчет также такие признаки ВФА/СА, как недостаточная способность к реципрокному ответу и активному воспроизведению поведения других людей, а также затруднения интеграции познавательных процессов. Кроме того, оценивались нарушения исполнительных функций (Izuma K., Matsumoto K.et al.,
2011).
Критериями исключения являлись: 1) социальная и педагогическая запущенность, отсутствие полного среднего образования; 2) зависимость от психоактивных веществ; 3) умственная отсталость; 4) тяжелые органические поражения головного мозга, эпилепсия; 5) наличие в анамнезе развёрнутых психотических эпизодов, включая симптомы первого ранга по К. Шнайдеру; 6) длительность существования признаков шизотипического расстройства (по МКБ -10) в течение двух и более лет.
Использовались клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-психологический методы.
Применялись следующие психодиагностические методы: 1) Методика многостороннего исследования личности
-
ММИЛ
(русский рестандартизированный модифицированный вариант Ф.Б. Березина, М.П. Мирошников, 1969); 2) 16- факторный личностный опросник - 16ЛФ (диагностика пограничных психических расстройств личности - Шмелев А.Г., Похилько В.И., Батаршев А.В., 2003); 3)
Опросник структуры характера и темперамента - TCI-125 (Cloninger, 1994); 4)
Экспериментальные патопсихологические методики для исследования мышления: пиктограммы, исключение предметов, сравнение предметов, простые аналогии, существенные признаки (Херсонский Б.Г., 2003; Рубинштейн С.Я., 2007).
Первичная оценка состояния пациентов выполнялась с применением специальных скрининговых инструментов: 1) ASDASQ (Gillberg C., Nylander L., 2001)

7
- Скрининговый Опросник Расстройств Аутистического Спектра у взрослых; 2) ASDI
(Gillberg C., Rastam, M and Wentz, E., 2001) - Опросник для Диагностики Синдрома
Аспергера; 3) ASRS - шкала самооценки СДВГ для взрослых (World Health
Organization, 2003).
Положения, выносимые на защиту:
1. Клиническая картина ВФА/СА у взрослых характеризуется сочетанием облигатных и факультативных психопатологических проявлений, определяющих большую клиническую гетерогенность этого синдрома.
2. Варианты ВФА/СА различаются по степени выраженности специфических облигатных признаков, по частоте возникновения факультативных психических расстройств, а также по характерологическим радикалам, доминирующим в психическом состоянии больных и особенностям их психосоциальной адаптации.
3. Динамика психического состояния пациентов ВФА/СА характеризуется постепенным сглаживанием облигатных аутистических проявлений, связанных с нарушением социального познания, и возрастанием роли факультативных психических расстройств, выраженность которых в периоде ранней взрослости уменьшается.
4. Дифференцированный подход к ведению таких пациентов, основанный на ограниченном использовании психофармакотерапевтических средств, активном применении психосоциальных мероприятий, позволяет улучшить социальное функционирование и предотвратить инвалидизацию больных с ВФА/СА.
Степень достоверности и апробация диссертационной работы
Достоверность и обоснованность результатов работы обеспечена подробным изучением психического состояния и анамнеза 110 больных с использованием медицинской документации (записей амбулаторных карт, выписок из историй болезни), современных клинико-психопатологических и психодиагностических инструментов, а также статистических методов, применяемых для обработки полученных данных. Диссертация апробирована 26 июня 2013 г. на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии»
(протокол № 4), проблемной комиссии «Клинико-психологические проблемы детского и подросткового возраста», отдела психической патологии детского и подросткового возраста, отдела психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимостей ФГБУ "Московский НИИ психиатрии"
Министерства здравоохранения России. Данные диссертационной работы доложены на IX Всероссийской школе молодых психиатров (18-24 апреля, 2013), а также на международном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации в Вене (27-30 октября, 2013).

8
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в образовательные программы ФГБУ «Московского научно-исследовательского института психиатрии
Минздрава РФ», а также в лечебно-диагностическую деятельность психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения г.Москвы филиала психоневрологического диспансера № 23 г.Москвы.
Публикация результатов исследования
Основные результаты диссертации излoжены в 12 научных публикациях, список которых приводитcя в конце автоpеферата. 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской
Федерации для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 4 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 266 литературных источников, из них - 101 отечественных и 165 иностранных авторов.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ
Психопатологическое обследование пациентов, страдавших ВФА/СА, позволило выявить ряд ключевых, облигатных проявлений этого расстройства, которые формировались в раннем детском возрасте и по мере взросления пациентов постепенно видоизменялись. Указанные патологические проявления выражались сочетанием следующих групп симптомов: сенсомоторных нарушений, эмоционально-мотивационных сдвигов, особенностей мышления и нарушений поведения.
К сенсомоторным проявлениям относились специфические нарушения восприятия в форме гиперестезии, затруднений сенсорного синтеза и возникновения деперсонализационно - дереализационных расстройств. У больных отмечалось стремление к однообразной непроизвольной аутостимуляции, недостаточная координация движений, мимические и двигательные стереотипии, манерность, склонность к необычным движениям и позам, трудности узнавания знакомых людей, ориентации в окружающем пространстве.
Эмоционально-мотивационные нарушения проявлялись затруднениями восприятия, переработки, осознания эмоциональных состояний у себя и окружающих людей, недостатком эмпатического отклика или неадекватностью психологических реакций, возникающих при взаимодействии с другими людьми. У

9 пациентов с ВФА/СА отмечалась также несоответствующая возрасту, недостаточная дифференцированность аффективных реакций.
Специфические особенности имела и мотивационная сфера больных. У целого ряда пациентов (43 - 39%) отмечалось изолированное и недостаточно контролируемое усиление побуждений, которое носило импульсивный или устойчивый характер. Это в значительной мере обусловливало странности и своеобразие указанных лиц. В то же самое время у многих из них отмечалось подавление некоторых потребностей (в общении, пище, сексуальных контактах). Во многих случаях преобладало стремление к безопасности, порядку и контролю, что нередко сочеталось с тенденцией безапелляционно навязывать окружающим определённый стиль поведения.
Наиболее ярко патология сферы потребностей проявлялась в свойственных больным ВФА/СА необычных интенсивных интересах и увлечениях.
Недоразвитие когнитивных функций, обеспечивающих социальные взаимодействия, проявлялось нарушениями социального научения, снижением способности к невербальным контактам и активному воспроизведению поведения других людей (моделирование).
Нарушения мышления являлись важным клиническим проявлением ВФА/СА.
Как правило, у таких больных отмечались признаки аморфности мышления, что выражалось в утрате смысловой целостности рассуждений, застревании на мелочах, повышенной обстоятельности, чрезмерной и непродуктивной рефлексии. У пациентов отсутствовала или была сведена к минимуму способность многостороннего осмысления фактов, существенно редуцирован внутренний диалог и способность на основании критического анализа выдвигать и осуществлять вероятностную оценку гипотез. У ряда больных наблюдалась повышенная склонность к фиксации на неприятно окрашенных и фрустрирующих переживаниях.
Нарушения поведения выражались в недостаточной способности осуществлять целенаправленные действия и согласовывать свою активность с требованиями реальности. Они проявлялись в форме резких колебаний активности, чередовании пассивности и импульсивности, а также в несоразмерном повышении контроля над поведением. Сюда же относились свойственная больным недостаточная адекватность реакций, своеобразие их внешнего облика и поступков, избирательность и малая интенсивность контактов с окружением, а также склонность к стереотипиям со стойкой фиксацией привычек и искаженный стиль межличностных взаимодействий.
У всех обследованных пациентов с детства присутствовали шизоидные черты различной степени выраженности. По мере взросления указанные личностные черты дополнялись и смешивались с другими специфическими чертами характера. Лишь у небольшого числа обследованных больных с ВФА/СА (20 наблюдений - 18%), достигших взрослого возраста, в характере доминировал шизоидный радикал.
Основная часть пациентов имела смешанную личностную структуру, включая ананкастные (56 наблюдений - 51%), демонстративные (41- 37%), эмоционально

10 неустойчивые (38 - 34%), возбудимые (35 пациентов - 32%), зависимые (31 - 28%) черты, которые соответствовали акцентуации либо расстройству личности.
Наряду с облигатными психопатологическими нарушениями у обследованных пациентов выявлялась также факультативная симптоматика. Она выражалась в наличии сопутствующих (коморбидных) психических расстройств, которые нередко колебались по интенсивности и видоизменялись по форме.
Отличительной чертой психопатологических проявлений у больных СА являлась нестойкость симптоматики и часто спонтанное сглаживание или исчезновение признаков психических нарушений. В то же время для нормализации психического состояния в ряде случаев требовалась психофармакотерапия, иногда на протяжении нескольких месяцев.
Главным клиническим проявлением у больных ВФА/СА являлись аффективные (89 - 81%) и тревожно-фобические (55 - 50%) расстройства. В структуру аффективных расстройств входили депрессивные эпизоды легкой, средней и тяжелой степени (у 19 больных - 17%), биполярное аффективное расстройство и циклотимия (39 - 35%), а также дистимия (43 - 39%). У 45 (41%) пациентов возникали суицидальные мысли и/или высказывания. В 33 (30%) случаях встречалось обсессивно - компульсивное расстройство разной степени выраженности. Аддиктивное поведение у 23 (21%) обследованных пациентов с
ВФА/СА наблюдалось в течение ограниченного периода времени, без формирования стойкого синдрома химической или нехимической зависимости. В психическом состоянии у 21 (19%) больного обнаруживалась частые психопатоподобные протестные реакции. Синдром дереализации - деперсонализации возникал у 34
(31%) больных. В 48 (44%) наблюдениях отмечались явления дисморфофобии - дисморфомании. Соматоформные расстройства в виде ипохондрического и соматизированного расстройства встречались в 32 (29%) случаях.
У ряда обследованных пациентов с ВФА/СА (22 больных - 20%) отмечались психотические и субпсихотические симптомы, что ранее уже описывалось в литературе (Wing L., 1981; Dossetor D., 2007, 2009; Starling J, 2009; Toal F, Bloemen
O.J., 2009; Esbensen A.J., Arrasate-Gi M., Martinez- Cengotitabengoa M., López- Peña P.,
2011; Sintes A., Arranz Belen et al.; Gadow K.D., 2013). В структуре психотических состояний у изученных больных преобладал аффективный компонент. Наиболее характерными для этой категории пациентов были сенситивные идеи отношения (16 наблюдений - 73%), в нескольких случаях отмечались субклинические идеи преследования (10 наблюдений - 45%). Классических галлюцинаторно-параноидных эпизодов с симптомами первого ранга по К.Шнайдеру, нарушений сознания и стойких бредовых расстройств у изученных больных ВФА/СА не отмечалось.
Особенностью психотических и субпсихотических состояний у данной категории больных была быстрая редукция симптоматики (в течение нескольких дней или недель), спонтанно или под влиянием психофармакотерапии.
По мере взросления пациентов клиническая картина аутизма размывалась, и такие важные его проявления, как стремление к самоизоляции и погружение "во

11 внутренний мир," значительно сглаживались. Облигатные психопатологические проявления ВФА/СА продолжали сохраняться, хотя интенсивность их снижалась.
Кроме того, их выявление часто было затруднено вследствие возникающих факультативных психических расстройств.
На основании комплексной психопатологической оценки и анализа особенностей поведения больных было выделено пять основных вариантов
ВФА/СА. Указанные варианты были обозначены с учетом особенностей психосоциальной адаптации больных и доминирующих в их психическом состоянии характерологических радикалов.
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом