Главная страница

Правила измерения ад после пятиминутного отдыха Исключить курение и употребление кофеина за 30мин до исследования Измерять ад в положении сидя с опорой для спины, предплечье на столе


Скачать 2.67 Mb.
НазваниеПравила измерения ад после пятиминутного отдыха Исключить курение и употребление кофеина за 30мин до исследования Измерять ад в положении сидя с опорой для спины, предплечье на столе
Дата18.04.2019
Размер2.67 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаVTORIChNAYa_ARTERIAL_NAYa_GIPERTENZIYa_lektsia_4_kurs.pptx
ТипПравила
#62452
Каталог


Вторичная артериальная гипертензия

Кафедра госпитальной терапии №2, лечебный факультет, Сеченовский Университет




Правила измерения АД После пятиминутного отдыха

Исключить курение и употребление кофеина за 30мин до исследованияИзмерять АД в положении сидя с опорой для спины, предплечье на столеПравильное положение манжеткиВо время измерения не двигаться, не разговаривать, принять расслабленную позуНе скрещивать ногиПровести повторные измерение через 1-2 мин

Факторы, влияющие на точность измерения АД ESH practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010,24(12),779-85



Обязательное обследование у пациента с АГ

Общий анализ крови и мочиМикроальбуминурияГлюкоза в плазме крови натощакЛипидный спектр (ОХС, ХС ЛПВП, ХСЛПНП, ТГ)Креатинин сыворотки крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)ЭКГ

Калий, натрий в сыворотке кровиМочевая кислотаФибрирогенАСТ, АЛТКоличественная оценка протеинурииЭхоКГИсследование глазного дна

УЗИ почек и надпочечниковДуплексное сканирование брахиоцефальных, почечных, подвздошно-бедренных артерийРентгенография органов грудной клеткиСуточное мониторирование АДОпределение скорости пульсовой волны в аортеПероральный тест толерантности к глюкозе и/или гликированный гемоглобин (HbAlc) при уровне глю козы в плазме крови > 5,6 ммоль/л









Вторичные артериальные гипертонии Распространённые

-Синдром обструктивного апноэ во сне

-Первичный альдостеронизм

-Стеноз почечных артерий (реноваскулярная гипертензия)

-Паренхиматозные заболевания почек



Предикторы

-Мужской пол

-Ожирение

-Конституционные особенности (короткая шея)

Физиологические факторы, усугубляющие тяжесть апноэ во сне

Нос и глотка Временный отёк слизистой носа

Сниженный тонус глоточных мышц

Инфекции верхних дыхательных путей

Дыхательная система Сниженный респираторный ответ на уменьшение насыщения крови кислородомСниженный респираторный ответ на повышенный уровень СО2 в кровиНизкая подвижность костей грудной клеткиСниженная функция грудных мышцМышечная и нервная система АлкогольДепрессанты ЦНСДепривация сна





Первичный альдостеронизм(ПА) АГ 1 степени – 2%

АГ 2 степени – 8%АГ 3 степени – 13%

Первичный альдостеронизм

Аденома надпочечников- синдром Кона Идиопатическая двусторонняя гиперплазия надпочечниковКарцинома надпочечниковСемейные формыI типа, глюкокортикоид- подавляемый гиперальдостеронизмII типа, глюкокортикоид- неподавляемый гиперальдостеронизм

Первичный альдостеронизм, клиника

Артериальная гипертензияГоловная больМышечная слабость, мышечные подёргивания, парестезииГипокалиемияНиктурияНарушение углеводного обмена

Предикторы первичного гиперальдостеронизма

Резистентная АГАГ и гипокалиемия ( спонтанная или на фоне приёма мочегонных)АГ и опухоль надпочечниковАГ и семейный анамнез раннего начала АГ или цереброваскулярных событий до 40 летПервичный гиперальдостеронизм у родственников 1 порядка

Выявление первичного гиперальдостеронизма

Прямая концентрация или активность ренина плазмы (АРП)Концентрация альдостерона плазмы (КАП)Соотношение КАП/АРП

Условия проведения скриннинговых тестов

За 2-6 недель отменить препараты, оказывающие влияние на концентрацию альдостерона и активность ренина плазмыЗа 6 недель отменить спиронолактонЗаменить антигипертензивные препаратыКоррекция гипокалиемии, гипонатриемии, отмена препаратов из корня солодки

Гипотензивные препараты для замены во время скриннинговых тестов

Моксонидин (антагонист имидазолиновых рецепторов, центральное действие)- до 0,6 мг/сутВерапамил (блокатор Са каналов недигидропиридиновый) – 90-120мг 2 раза в суткиАльфа-адреноблокаторы: доксазозин- 1-2мг 1 раз в сутки на ночь (не более 8 мг); празозин- 0,5-1мг 2 раза в сутки, через 3 дня увеличить дозу (не более 20 мг/сут)

Инструментальные методы исследования для подтверждения диагноза ПА

КТ или МРТСравнительный селективный забор крови из надпочечниковых венСцинтиграфия с 131I-6-бета-йодметил-19-норхолестериномПозитронно-эмиссионная томография с С-метомидатом



Реноваскулярная гипертензия(РВГ)

Причины Атеросклероз

Фибромускулярная дисплазия

Косвенные признаки РВГ

ХБП без связи с заболеванием почекПовышение уровня креатинина в ответ на назначение иАПФСистоло-диастолический шум над крупными сосудами брюшной полостиВыраженный атеросклероз других локализацийРазница в размерах почек при УЗИ более 1,5 смРецидивирующий молниеносный отёк лёгких при нормальной ФВ ЛЖ

Диагностика РВГ

Лабораторная (повышение креатинина, снижение СКФ исходно или при лечении иАПФ; активность ренина плазмы и уровня альдостерона; умеренная протеинурия; гипокалиемия, гипонатриемия)МРТ с контрастированиемМСКТ с контрастированиемАнгиография

Лечение РВГ

Медикаментозное: все группы препаратов, осторожно иАПФ и БРА( нельзя при двустороннем стенозе почечной артерии или стенозе артерии единственной почки)Ангиопластика, стентирование, шунтирование почечных артерий показано:при резистентной АГпри быстро ухудшающейся функции почекпри двустороннем поражении почечных артерийпри рецидивирующих эпизодах отёка лёгких

Ренопаренхиматозные гипертонии (РПГ), характеристика пациентов

Заболевание почек в анамнезеХБПДлительное применение анальгетиковСемейный анамнез поликистоза почекУвеличенные при пальпации почки

Методы диагностики РПГ

Общий анализ мочиКреатинин сыворотки крови с расчётом СКФСуточная потеря белка и соотношение альбумина/ креатинина мочиУЗИ почекКТ, МРТ почекБиопсия почки

Феохромоцитома

Возраст- 25-40 лет0,4-0,6 все случаев АГЖенщины среднего возраста или мальчикиЛокализация: 80%- односторонние; 10%- двусторонние; 10%- вненадпочечниковыеВарианты: 10%- семейные; 10%- злокачественные

Феохромоцитома, характерные признаки

Симпато-адреналовые кризыПовышенная вариабельность АД, утрата циркадного ритма при суточном мониторированииОртостатические коллапсы (у 50%), могут быть дебютом заболеванияВысокая и длительно сохраняющаяся АГ после наркоза или хирургического вмешательства

Gunawardane PT Phaeochromocytoma and Paraganglioma. Adv Exp Med Biol. 2016



Лабораторная диагностика феохромоцитомы Метанефрины плазмы - > 0,66 нмоль/л для метанефринов и >0,30 для норметанефринов

Катехоламины плазмы – норадреналин >3 нмоль/л; адреналин >0,54 нмоль/л

Суточная экскреция метанефринов с мочой >3,7 нмоль/лСоотношение метанефринов мочи к креатинину мочи

Методы визуализации феохромоцитомы

КТ и МРТ надпочечниковСканирование с I 131-метайодбензилгуанидином (визуализирует метастазы при нейробластомах)Позитронно-эмиссионная томографияСцинтиграфия с индиум 111-октреотид

Болезнь/синдром Иценко-Кушинга(БИК), этиология

АКТГ-продуцирующая питуитарная аденомаСиндром эктопической продукции АКТГ (рак яичника, лёгких, толстой кишки)Аденома/карцинома надпочечникаДвусторонняя микро- или макронодулярная гиперплазия коры надпочечниковДлительное лечение кортикостероидами

БИК, клиника

Внешний вид: абдоминальное ожирение, лунообразное лицо, розовые стрии, истончение кожи, характерная пигментация кожи(локти, шея, подмышечные впадины)АГ – 80-94%Ожирение – 91%Сахарный диабет – 94%Миопатия – 60-80%Трофические изменения кожи – 77%Гипогонадизм – 75%Снижение иммунитета – 70%Энцефалолпатия – 75%Остеопороз – 70-90%

Диагностика БИК

Концентрация и циркадный ритм секреции кортизола в плазме кровиДексаметазоновый супрессивный тест: 1мг дексаметазона на ночь с определением кортизола утром или 2мг в течение 2 днейОпределение концентрации АКТГ в плазме крови (наиболее достоверно ночью)КТ/МРТ

Лечение БИК

Аденома гипофиза – облучение протонным пучком, стереотаксическая резекция гипофизаАдреналэктомияСимптоматическая медикаментозная терапия; малая эффективность антагонистов Са и бета-адреноблокаторов

Коарктация аорты

7% всех ВПС; в 25-50% сочетается с двустворчатым клапаном Ао; в два раза чаще у мужчинРазница САД на руках и ногах более 10-20 мм рт ст; давление на ногах значительно снижено или не определяетсяУвеличенные пульсирующие коллатерали в межреберьяхСистолический шум в точке Боткина-Эрба , под левой ключицей, в межлопаточном пространстве и на сосудах шеи (м.б. непрерывный систоло-диастолический шум)



Резистентная АГ(21%)

Контролируемая (65%)Неконтролируемая (32%)Рефрактерная (3%)

Предикторы резистентной АГ

Женский полОжирениеСахарный диабетИБСХБППриём ряда лекарственных препаратов

Препараты потенцирующие резистентную АГ

НПВССимпатомиметики, в т.ч. назальныеПсихостимуляторыПероральные контрацептивыЭфедринЛакрицаАнтидепрессанты

Рефрактерная АГ

Отсутствие достижения целевого уровня АД в течение 3 месяцев при использовании 5 и более препаратов, включая спиронолактон и диуретик

Инвазивные подходы при рефрактерной АГ Имплантация корректоров барорефлекса

Десимпатизация почечных артерий(коррекция избыточно активированной САС)Хирургическая экстракция каротидных телец (коррекция избыточно активированной САС)Вагальная стимуляция при ПЭКС/сердечной ресинхронизирующей терапии (коррекция баланса парасимпатической НС)



перейти в каталог файлов
связь с админом