Главная страница
qrcode

Противотуберкулезные ЛП. Противотуберкулезные средства. Противосифилитические средства. Противотуберкулезные средства


Скачать 36.69 Kb.
НазваниеПротивотуберкулезные средства. Противосифилитические средства. Противотуберкулезные средства
АнкорПротивотуберкулезные ЛП.docx
Дата24.08.2018
Размер36.69 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаПротивотуберкулезные ЛП.docx
ТипДокументы
#44633
Каталог

Противотуберкулезные средства. Противосифилитические средства.
Противотуберкулезные средства
Химиотерапевтические вещества, подавляющие жизнедеятельность и рост кислотоустойчивых микобактерий - возбудителей туберкулеза.

Возбудители туберкулеза делятся на 3 популяции:

Микобактерии первой популяциилокализуются вне клеток, отличаются интенсивным обменом веществ в условиях хорошего обеспечения кислородом, высоким темпом роста в кислой среде. Они преобладают в острой фазе процесса.

Микобактерии второй популяциилокализуются внутри клеток макроорганизма, (преимущественно макрофагов) и характеризуются низким уровнем обмена веществ и медленно размножаются в кислой среде. Они более типичны для хронических форм туберкулеза.

Микобактерии третьей популяциирастут медленно; они типичны для казеозных очагов (каверны с распадом ткани).

Противотуберкулезные средства включают синтетические вещества и антибиотики. Они различаются по силе действия на микобактерии и переносимости.

Классификация:

1. Наиболее эффективные:

- синтетический препарат Изониазид (комб.препараты: Изопаск, Изокомб, Хиксазид),

- антибиотик Рифампицин (комб.препарат: Рифакомб)

-Этамбутол,

-Пиразинамид (Фтизопирам),

-Стрептомицин,

-Гатифлоксацин (Зарквин),

-Аминосалициловая кислота (Пасконат)

-Новые комбинированные препараты:
Протуб-2 (Изониазид+Рифампицин+Пиридоксин),

Протуб-3

(Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид),

Протуб-4

(Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин + Этамбутола гидрохлорид)

Протубвита

(Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин + Пиридоксин)

2. Препараты умеренной эффективности:

а) Синтетические препараты:

- этионамид,

- протионамид (Петеха, комб.препарат Протиокомб)

- пиразинамид (Фтизопирам);

б) антибиотики:

- канамицин,

- флоримицин (виомицин),

- циклосерин.

3. Менее эффективные синтетические препараты:

- парааминосалициловая кислота (ПАСК)

- тибон (тиоацетазон).
В зависимости от силы и надежности действия на разные популяции микобактерий и переносимости больными все применяемые сегодня препараты делят на три группы (линии, ряды):


Препараты 1 – ой линии

(1 – го ряда)

Препараты 2 – ой линии

(2 – го ряда)

Альтернативные препараты

Изониазид

Рифампицин

Этамбутол

Пиразинамид

Стрептомицин

Этионамид

Протионамид

Циклосерин

Капреомицин

Канамицин

Рифабутин

Амикацин

Ломефлоксацин

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Азитромицин

Кларитромицин



На микобактерии первой популяции действуют все препараты 1 – 2 линий, но наиболее надежное бактерицидное действие на них оказывают изониазид и рифампицин. Они составляют основу лечения активных форм туберкулеза независимо от локализации процесса (легкие, кости, почки, кишечник, оболочки мозга). Лечение сразу начинают приемом комбинации из 3 – 5 препаратов первой линии, а при высокой степени полирезистентности микобактерий присоединяют препараты двух других групп. На эту популяцию микобактерий оказывают наибольший бактерицидный эффект фторхинолоны и макролиды последних поколений. Еще одним достоинством комбинации изониазида и рифампицина является их способность существенно замедлять развитие резистентных микобактерий к разным противотуберкулезным препаратам.

Микобактерии второй популяции подавляются пиразинамидом, изониазидом и рифампицином. Стрептомицин и другие аминогликозиды (канамицин, флоримицин и др.), циклосерин внутрь клеток не проникают и на внутриклеточную популяцию микобактерий существенного действия не оказывают.

На микобактерии третьей популяции действуют только пиразинамид и рифампицин.

Микобактерии последних двух популяций могут приостанавливать свой обмен веществ, деление и переходить в латентную ("спящую") стадию. При ухудшении условий жизни больного, снижении иммунитета, возникновении сопутствующих инфекций и других заболеваний, микробактерии из латентной стадии (в ней они могут пребывать многие месяцы и даже годы, оставаясь «миной замедленного действия») вновь активируются и дают начало рецидиву излеченного туберкулеза. Относительно надежное действие на дремлющие, "персистирующие" микобактерии (стерилизующий эффект) оказывают только рифампицин и пиразинамид.
Характеристика препаратов:

Препараты первой линии (первого ряда, основные)

Изониазид-гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК). Препарат является наиболее эффективным противотуберкулезным средством. Он подавляет рост микобактерий первых двух популяций. Обязательным условием бактерицидного действия препарата является аэробиоз. Изониазид хорошо проникает в плевральную, асцитическую жидкости и в ликвор. Он хорошо всасывается из ЖКТ. Скорость инактивации препарата (главным образом ацетилирования) различна у разных больных - различают "слабых" и "сильных" инактиваторов. У больных первой категории повышен риск возникновения побочных реакций. Препарат назначается внутрь по схеме ежедневно или 3 раза в неделю.

Побочные эффекты: периферические невриты, нарушения функций печени, реакции гиперчувствительности, головные боли, головокружения, тошнота, рвота, боли в области сердца, эйфория, ухудшение сна. Периферические невриты связаны со способностью препарата связывать пиридоксаль и вызывать дефицит витамина В6 - для профилактики этого осложнения одновременно с изониазидом назначают пиридоксин в дозе 10 мг – 50 мг, так как при дальнейшем ее увеличении снижается противобактериальная активность вещества. Тяжелых нарушений функции печени чаще возникают у пожилых людей.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, эпилепсия, заболевания печени, ИБС, гипертония II - III степени, бронхиальная астма, хроническая почечная недостаточность.

Лечение изониазидом требует постоянного врачебного контроля.

Кроме изониазида выпускаются его производные: фтивазид, салюзид, салюзид растворимый.

Салюзид растворимый вводится под кожу, в мышцу и в вену с целью общего химиотерапевтического воздействия при туберкулезе различной локализации, а также, для местного воздействия на микобактерии при промывании свищевых ходов, в виде инъекций в казеозные лимфатические узлы, для промывания полостей при туберкулезных гнойных серозитах, при туберкулезе бронхов в форме аэрозоля и интратрахеально.

Рифампицинподавляет многие бактерии, в том числе возбудители туберкулеза. Оказывает бактерицидное действие на все три популяции микобактерий. Бактерицидный эффект проявляется очень быстро - в пределах 30 – 80 мин (для изониазида этот показатель составляет 2 – 6 ч). Рифампицин достаточно хорошо переносится. Возможны сыпи, лекарственная лихорадка, тошнота и рвота. Наиболее серьезная проблема - нарушение функций печени и желтуха. Гепатиты чаще они встречаются у пациентов с предшествующими расстройствами ее функции, алкоголиков и пожилых больных. Для снижения риска осложнений со стороны печени при назначении препаратов l – го ряда 2 раза в неделю (прерывистый метод) доза рифампицина не увеличивается.

Пиразинамид- синтетический препарат, оказывает бактерицидное действие только на одну популяцию - медленно размножающихся в кислой среде внутри клеток (макрофагов) «персистирующих» микобактерий. Пиразинамид накапливается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем его назначают при казеозно - пневмотическом процессе. При назначении пиразинамида могут возникать тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции, артралгии, обострения подагры в связи с задержкой уратов и нарушения функции печени.

Стрептомициноказывает бактерицидное действие только на быстро размножающиеся популяции микобактерий, локализующиеся вне клеток. Подобно другим ведущим противотуберкулезным средствам, назначается как ежедневно, так и по 2 раза в неделю. При применении антибиотика возможно возникновение нарушений слуха и вестибулярного аппарата. Противопоказан при беременности (частая глухота у ребенка). Встречаются также сыпи, лихорадка. Возможен нефротоксический эффект. Для уменьшения риска последнего больным старше 60 лет суточную дозу уменьшают до 0,75.

Из аминогликозидов вместо стрептомицина могут применяться канамицин, амикацин, а также флоримицин и капреомицин.

Этамбумол- синтетический препарат, оказывает бактериостатическое действие, подавляет вне - и внутриклеточные популяции микобактерии. Резистентность развивается медленно. Усиливает бактерицидное действие изониазида и предупреждает возникновение к последнему резистентности микобактерий. Этамбутол хорошо переносится. Возможны расстройства зрения (сужение полей зрения, нарушение цветоощущения), сыпи. Нарушения цветоощущения носят дозозависимый характер и в большинстве случаев после прекращения приема этамбутола проходят.
Препараты второй линии (втopoгo ряда, резервные)

К препаратам второй линии относят синтетические вещества этионамид, протионамид и ПАСК, а также антибиотики циклосерин, канамицин и флоримицин. Они используются только в качестве резервных средств при наличии устойчивых микобактерий к препаратам l-го ряда или непереносимости последних.

Этионамидобладает бактериостатическим действием на микобактерии, подавляет как внеклеточные, так и внутриклеточные популяции. Усиливает фагоцитоз в очаге воспаления, что способствует рассасыванию последнего.

В процессе лечения бактериостатическая активность препарата снижается. Назначение этионамида может сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, нарушениями функции печени, кожными сыпями, в редких случаях - психическими нарушениями.

Протионамидблизок к этионамиду, но лучше переносится. Также оказывает бактериостатическое действие на вне - и внутриклеточные популяции микобактерий. При назначении препарата возможны тошнота, рвота, диарея, нарушение функций печени. Для снижения риска побочных реакций рекомендуется начинать лечение с дозы 250 мг через день. Максимальная доза в сутки - 1 г.

Циклосерин- антибиотик, оказывает бактериостатическое действие на быстро размножающиеся и медленно размножающиеся бактерии как вне, так и внутри клеток. Побочные реакции связаны с неблагоприятным влиянием антибиотика на центральную и периферическую нервную систему. Могут возникать головные боли, головокружения, беспокойство, парестезии, такие серьезные явления, как нарушения психики, судороги и периферические невриты. Циклосерин назначается как препарат 2 - го ряда ежедневно. Через 2 недели после отмены антибиотика побочные реакции исчезают.

Натрия парааминосалицилат(ПАСК) действует бактериостатически на внеклеточные быстро размножающиеся возбудители туберкулеза. В свое время ПАСК относился препаратам 1-го ряда. Редко назначается тиоацетазон (тибон).

Фторхинолоны – обладают сильным, превосходящим все другие средства, бактерицидным действием на микобактерии. К ним быстро по ходу терапии развивается устойчивость. Поэтому их назначают короткими циклами – около двух недель (ежедневно по схемам). Спустя какое-то время (бактериологический контроль) цикл лечения фторхинолонами можно повторить. Из препаратов этой группы чаще назначают офлоксацини ломефлоксацин.
Принципы применения противотуберкулезных средств

Диагностика, индивидуальная программа лечения осуществляются специалистом – врачом - фтизиатром. Терапия проводиться в стационаре (острые, тяжелые и открытые формы болезни, опасные заражением окружающих) или амбулаторно под контролем за результатами лечения (бактериологический, рентгеновский, номографический) специалистами тубдиспансера.

Проблемой является распространение устойчивых мутантов микобактерий, в том числе полирезистентных к базовым противотуберкулезным средствам (изониазиду, рифампицину, этамбутолу). Устойчивые мутанты обнаруживаются в разных регионах с частотой от 4 - 9 до 50%. Больные, у которых туберкулез выявлен впервые, как правило, лечатся успешнее и меньшим числом препаратов.

Основополагающие принципы:

- длительное лечение (схемы в 9, 12 и 18 месяцев)

- обязательное комбинирование препаратов (2-3-4 препарата).

Основной курс лечения включает два этапа.

Первый этапинтенсивной терапии имеет цель быстро ликвидировать острые проявления болезни, бацилловыделение, добиться закрытия полостей распада ткани легкого. Базовой является комбинация изониазида и рифампицина. Первый этап лечения продолжается обычно 2 месяца.

Второй этаплечения преследует цель закрепить достигнутые результаты, предупредить возникновение рецидивов и добиться стойкого клинического излечения. Обычно в этом периоде больной принимает рифампицин и изониазид. Этот этап может длиться от 4 (идеальный вариант) до 14 месяцев. При развитии резистентности к изониазиду, а также при тяжелом течении болезни лечение начинают с назначения сразу четырех препаратов: рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина) для взаимного потенцирования химиотерапевтического эффекта и восстановления чувствительности микобактерий к основным препаратам. Продолжают лечение до исчезновения устойчивых к изониазиду микобактерий в мокроте, после чего переводят больных на прием рифампицина и изониазида или этамбутола.

В последние годы фтизиатры отдают предпочтение прерывистой схеме. Для успеха химиотерапии важно не столько непрерывное поддержание в крови постоянного содержания препаратов, сколько ритмическое создание пиковых концентраций, а также что существует последействие препаратов - микобактерии, подавленные на пике, начинают снова размножаться лишь спустя какое-то время.


Противосифилитические средства
Сифилис – хроническое прогрессирующее инфекционное венерическое заболевание, поражающее все органы и ткани человека.

Возбудитель – бледная трепонема (спирохета). Быстро гибнет во внешней среде, оптимальная температура – 35 С. Разрушается под действием высоких температур, при низких температурах не гибнет. Заражение происходит при контакте с больным человеком, чаще половым путем, реже – бытовым, крайне редко – при переливании крови. Попадает через поврежденную кожу, слизистые оболочки.

Сифилисом болеют около 20 млн. человек.

Различают 4 периода:

- инкубационный период – длится 3 – 5 недель.

- первичный период – на месте внедрения возбудителя появляется твердый шанкр (первичная сифилома) – гладкая поверхностная эрозия или язва ярко – красного цвета с уплотненным основанием; длится 6 – 8 недель. В конце периода увеличиваются лимфатические узлы.

- вторичный период – наступает через 6 – 7 недель после появления шанкра, характеризуется различными кожными высыпаниями, возможно выпадение волос, происходят изменения в печени, почках, нервной системы, двигательного аппарата. Начинается с продромальных явлений – ослабленности, снижения работоспособности, боли в суставах, субфебрильной температуры.

- третичный период – возникает через 3 – 4 года. Образуются гуммы (узлы) разной величины. Поражаются кожа, слизистые, внутренние органы, нервная система, двигательный аппарат. Гуммы некрозируют и распадаются, ткани органов превращаются в рубцовую ткань. В позднем периоде разрушается костная ткань, происходят дистрофические процессы в нервной системе, нарушается мозговое кровообращение, обмен веществ.

Лечение проводят в соответствии со специальными инструкциями, при уклонении от лечения или сознательном заражении другого лица применяют наказания в соответствии с УК РФ.

Для лечения применяют специфические противосифилитические препараты (антибиотики) и средства, стимулирующие сопротивляемость организма к инфекциям.

Наиболее эффективными являются антибиотики группы В – лактамаз: пенициллины, в меньшей степени цефалоспорины. Кроме того, эффективны макролиды (эритромицин, сумамед).
Пенициллины:

- бензилпенициллин – натрий

- бицилин I и бициллин V

Оказывают быстрое и выраженное трепонемоцидное действие. Эффективен на всех стадиях. Проводят 3 – 8 курсов лечения.
Препараты висмута:

- бийохинол

- бисмоверол

Это взвесь органических солей висмута в персиковом масле. Они связывают сульфгидрильные группировки ферментативной системы бледной спирохеты, вызывают замедление, а затем и прекращение роста и развития бактерии. Вводят внутримышечно, т.к. не всасывается из ЖКТ. Применяют при всех формах сифилиса.

Побочные эффекты:

- темная кайма по краю десен (висмутовая кайма)

- гингивиты, стоматиты

- колит, диарея

- дерматит

- редко поражения почек и печени
Для обработки гумм для ускорения их рассасывания назначают соединения йода (калия йодид).

Стимуляторы иммунитета – тималин, продигиозан, пирогенал, биогенные стимуляторы.


перейти в каталог файлов


связь с админом