Главная страница
qrcode

Лебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра. Психология аномального развития ребенка


НазваниеПсихология аномального развития ребенка
АнкорЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального развития ребенка. Хрестоматия. Том I.doc
Дата03.10.2017
Размер5.16 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра
ТипДокументы
#17669
страница4 из 68
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   68

И. В. Давыдовский

ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ И НОЗОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА5

Приспособление как самый универсальный закон жиз­ни, как идея «представляет собой неисчерпаемый источник для различных научных гипотез» (И.П.Павлов). Но «только идя пу­тем объективного исследования, мы постепенно дойдем до пол­ного анализа того беспредельного приспособления во всем его объеме, которое составляет жизнь на земле»- {И. П. Павлов).

Приспособление предполагает адекватное и активное отра­жение внешнего мира. И наоборот, критерием адекватности бу­дет приспособительный характер реакций организма. Этим ре­шается не только задача «сохранения себя», но и эволюционный характер приспособления, биологическая его целесообразность, потребность организма в этом приспособлении.

Приспособительные процессы в организме не являются, од­нако, абсолютно целесообразными, а в медицинском аспекте они и не всегда безболезненны. Это очень важная сторона вопроса.

К приспособительным процессам относится изменчивость, т. е. отражательная способность организма. Изменчивость в прин­ципе прогрессивна, но и прогрессивность — явление относитель­ное, в нем часто сочетаются развитие с отмиранием, усложне­ние с упрощением, регенерация одной части с дегенерацией другой и т. д. Только взятый в целом приспособительный про­цесс получает характеристику прогрессивного. Также и пред­ставление о целесообразности приспособительных процессов: его можно вывести только из представления о целом организме, жи­вущем во внешней среде.

Законы приспособления, приспособительной изменчивости, прогрессивности, целесообразности являются всеобщими для органической жизни.

Эти идеи, аннулируют и грани между физиологическими и патологическими явлениями, как будто бы качественно особен­ными. Дело в том, что болезни человека, как и все физиологи­ческие процессы, не случайны. Как мы видели, они историчес­ки обусловлены. Отсюда проистекает кардинальная задача ме­дицины — познать этиологические и экологические факторы, которые вызвали именно эти, а не другие болезни, а также то, почему, однажды возникнув, они стали «законной» принадлеж­ностью людей, как бы необходимым, «естественным» явлением природы.

Эта естественность и «законность» болезней вытекает из ос­нов жизни живых существ на земле, а именно из универсаль­ного и важнейшего их свойства приспособляться к меняющим­ся условиям внешней среды. Полнота такого приспособления и есть полнота здоровья. Однако она в идеале недостижима, ка­кая-то часть здоровья всегда покупалась человечеством и сей­час покупается ценой болезней. Таковы, например, инфекцион­ные болезни, создающие индивидуальный иммунитет, нередко пожизненный.

Врожденный, естественный иммунитет является прекрасной иллюстрацией наследственно закрепленного приспособления, этапами которого на протяжении истории человечества несом­ненно были инфекционные болезни как форма приспособления. Патогенез этих болезней и иммуногенез составляют единое це­лое. Иными словами, инфекционная болезнь — это исторически развившаяся «биотехника» одного из важнейших приспособле­ний в животном мире, а именно иммунитета.

Приспособление как самая общая и наиболее принципиаль­ная основа здоровья у разных видов живых существ испытыва-ется по-разному в зависимости от их экологии. И этиология бо­лезней живых существ отражает степень их приспособления к их внешней среде.

Другими словами, учение об этиологии болезней имеет не­посредственное отношение к теории естественного отбора и к идее борьбы за существование во внешней среде.

Но если для эволюционной теории, оперирующей понятием вида, совсем не так важно, от чего, т. е. от каких болезней, уми­рают или вымирают неприспособившиеся, т. е. не выдержавшие этой борьбы, то для теории и практики медицины это имеет фун­даментальное значение. Для теории эволюции важно выжива­ние или невыживание животного; или жизнь, покупаемая, на­пример, ценой приспособительной изменчивости, или смерть, отражающая невозможность такой изменчивости. Для медици­ны важно знать прежде всего биомеханизмы выживания, т. е. приспособления, для того чтобы понимать механизмы их выпа­дения или недостаточности.

Эволюционная теория, подчеркивая прогрессивное развитие органического мира, не только не исключает, но подразумевает возможность регрессивных процессов. Сам процесс приспособ­ления эта теория рассматривает под углом зрения постоянного

АЛ

взаимодействия явлений прогрессивных и регрессивных, тем самым узаконивая группу последних. И чем сложнее организа­ции соответствующих организмов, тем сложнее эти процессы взаимодействия, направленные на освоение новых условий жизни, на создание новых, более высоких уровней жизнедеятельности.

Если при обычных, как бы стационарных условиях жизне­деятельности, не требующих особой напряженности приспосо­бительной регуляции, в развитии соответствующих организмов будет играть ведущую роль консервативная наследственность, то организмы, оказывающиеся в несоответствующих условиях, вынужденные завоевывать новые уровни жизни, должны будут приспосабливаться, ломая консерватизм наследственности.

Очевидно, что по индивидуальным условиям это приспособ­ление может быть не только прогрессивным, но и патогенным, поскольку новые ассимилируемые условия могут оказаться объек­тивно трудными.

С эволюционно-исторической точки зрения, оперирующей понятием вида, правильно полагать, что неспособность к тем или иным изменениям, которые необходимы для приспособления к новым условиям, ведет к гибели2.

С медицинской точки зрения, оперирующей понятиями ин­дивидуума и индивидуальности, вывод будет звучать иначе, по­скольку «гибель» всегда предполагает болезнь, т. е. фактор но­зологический, не говоря о том, что тот же фактор может ока­заться и чисто приспособительным, например иммунитет в исходе инфекционного заболевания. Если «жить — значит умирать» (Эн­гельс), то в плане медицинском «умирать» — это значит снача­ла заболевать.

Реальное значение приспособительной изменчивости, отбора и выживания наиболее приспособленных подразумевает реаль­ное существование болезненных форм приспособления, а равно и приспособлений через болезнь. И чем более усложненной выглядит та или иная органическая форма (например, человек), тем более усложненной будет выглядеть нозология, объективно отражающая трудности индивидуального и видового приспособ­ления.

Для медицины основным вопросом будет: почему эти, а не какие-то другие болезни возникают у homo sapiens? На этот воп­рос можно было бы ответить, что болезни — это видовые формы реакции на внешнюю среду, что, повторяясь бесконечное коли-

2 Проблемы причинности в современной биологии. Изд. АН СССР. М., 1961, с. 63.

45

чество раз, эти реакции закреплялись в потомстве, став своеоб­разными стереотипами. Такой ответ, однако, ничего не объясня­ет в отношении специфики болезней, т. е. их морфологических и физиологических основ, их реальных связей с приспособитель­ными процессами, с сущностью и патогенезом этих процессов.

В самой общей форме необходимо допустить, что закономер­ности, лежащие в основе человеческих заболеваний, теснейшим образом связаны с деятельностью человека, с приспособлением организма к этой деятельности или, что то же, с недостаточ­ным, «патогенным» приспособлением к таковой деятельности. Необходимо учесть, что последняя совершенно не похожа на де­ятельность животных, даже разумных и «общественных». Она в корне отлична и в отношении среды, где осуществляется эта деятельность. Человек не только приспособляется к среде, об­щей с животными, но он сам создает новые факторы среды и вынужден быстро и по-своему приспособляться к ним. Все это создает особую напряженность приспособительных актов, т. е. укрепляет логическую посылку, обосновывающую «законность» заболеваний.

В. В. Парин и ф. 3. Меерсон3, анализируя с клинико-физио-логических позиций закономерности и механизмы компенсации и декомпенсации при ряде важнейших сердечно-сосудистых за­болеваний человека, приходят к заключению, что «при опреде­ленных условиях выработавшиеся в процессе эволюции приспо­собительные реакции организма могут превращаться в реакции патологические». Авторы усматривают в этом «превращении» «одно из ярких проявлений диалектической закономерности пе­рехода количества в качество», настаивая на необходимости «пра­вильной дифференциации между нормальными и патологичес­кими реакциями организма».

Признавая наличие «бесспорных данных о регуляторной обусловленности патологических реакций», критикуя позиции К. А. Буйневича и Пикеринга (Pickering), В. В. Ларин и ф. 3. Ме­ерсон несколько все же упрощают вопрос, субъективно интер­претируя переходы компенсаторных процессов в декомпенса-торные как «превращения» физиологических (приспособитель­ных, регуляторных) процессов в патологические.

Авторы, по-видимому, считают физиологическим все то, что предшествует декомпенсации, и патологическое усматривают только в декомпенсации с заключительным моментом агонии и

Парин В. В, и Меерсон Ф. 3. Очерки клинической физиологии кровооб­ращения. Медгиз, 1960.

смерти. Но где границы между компенсацией и декомпенсаци­ей? Как известно, между ними могут лежать многолетние пери­оды субкомпенсации. В то же время компенсация на протяже­нии болезни часто несколько раз сменяется декомпенсацией. В состоянии декомпенсации больной может находиться целые годы (с отеками, асцитом); он живет и, очевидно, благодаря тому, что приспособительные способности полностью его не покину­ли; они продолжают поддерживать и регулировать эту жизнь, пусть минимальную.

Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающего «ненормаль­ное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособитель­ными. Мы можем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выражение недостаточности приспособительных процессов. Од­нако из этого не следует, что эти процессы объективно исчезли или что они «превратились» в особые, патологические. Правиль­нее допустить возникновение новых комбинаций физиологичес­ких процессов, всю широту которых можно познать только в особых условиях, привычно обозначаемых нами как патологи­ческие. «Новые и более тонкие связи органов можно познать только при патологических условиях»4. Вряд ли в «патологичес­ких условиях» следует видеть что-то принципиально отличное. Это все та же физиология, которую невозможно втиснуть в рам­ки придуманной «нормальной» физиологии. Ведь все патологи­ческое — это те же закономерные биологические, «регуляторно обусловленные» процессы, и в органической жизни нет других регуляторных процессов, кроме приспособительных, пусть это будет во время предагоналъного или агонального периода, в конце которого стоит смерть, т. е. опять же по существу физиологи­ческое явление. Ведь и агония — это агонирующее приспособ­ление. Из агонии и даже по наступлении клинической смерти человека можно вернуть к жизни. Это говорит о чрезвычайной устойчивости основных приспособительных механизмов, гаран­тирующих са'мосохранение. Человеку можно на несколько ми­нут остановить сердце, человека можно подвергнуть гиберна-ции5, и притом безнаказанно.

4 ПавловИ.П. Полное собрание сочинений, 1951.

5 Гибернацця — искусственно вызванное состояние замедленной жизне­деятельности организма, напоминающее спячку животных. Достигает­ся применением нейролептических и других лекарственных средств, блокирующих механизмы нейроэндокринных реакций (при хирургичес­ких операциях, шоке и др.) — примеч. ред.

47

Все это очень напоминает анабиоз как замечательное приспо­собление в борьбе за жизнь, как «способность организмов пере­носить остановку всех физиологических процессов или крайнее их замедление и возвращаться к нормальной деятельности»6.

Экспериментальная практика полна доказательств тех же положений. Можно, например, удалить главнейший для приспо­собительных актов «орган» условных рефлексов, а именно боль­шие полушария, и животное продолжает жить, а со временем даже вырабатывает некоторые условные рефлексы.

Можно животному (самке) удалить весь нервный аппарат мат­ки и все же при этом не нарушить ход беременности и родов. Обезглавленная лягушка теряет способность к действиям, но не к движениям, притом целесообразным, приспособительным.

Нет никакой надобности прибегать к гипотезе «превраще­ния» физиологии в патологию, оперируя категориями количе­ства и качества. Биологический аспект делает физиологическими рождение и смерть, болезнь и здоровье. Процесс родов сопро­вождается мучительными болями, обусловленными приспособле­нием родовых путей. В процессе этого приспособления у роже­ницы возникают те или иные надрывы, у новорожденного —.«го­ловная опухоль», иногда кефалогематома, нередко разрывы твердой мозговой оболочки. Формально и в плане медицинской практики это патология. В плане биологическом это закономер­ность, т. е. все та же физиология, объем которой невозможно постигнуть в рамках чисто физиологического опыта.

Именно нозология и патология, т. е. все, что характеризует жизнь, протекающую в патологических условиях, расширяет предметное содержание физиологии как биологической, а не про­сто медицинской дисциплины.

Пора вертикальному расчленению биологических дисциплин (физиология, патология, морфология, биохимия и т. д.) противо­поставить действенные горизонтальные связи, т. е. объединяю­щие принципы мышления. В самом деле, воспаление, регенера­ция, гипертрофия и другие явления зафиксированы в наших учебниках по патологии. Но, разумеется, в принципе все это физиологические, т. е. биологические (приспособительные), ре­акции жизненно важного значения.

От воспаления, как известно, страдают и умирают многие люди, но это не мешает виду homo sapiens, как и всем млеко­питающим, бороться за существование во внешней среде благо-

Шмидт П.Ю. Анабиоз, 1955.

даря и с помощью воспаления. Это значит, что воспаление вов­се не «дистрофический процесс» и не просто «нарушение дея­тельности», как думал врач Цельсий (его functio laesa}. Это фор­мальная, узкомедицинская и по существу неверная трактовка явлений. Биологически воспаление — это особая деятельность по­врежденной части, основанная на законах противодействия и самосохранения (Н. И. Пирогов), это «нормальное отправление» организма (он же), его «спасительная» реакция (И. И. Мечников). Так же смотрели на воспаление А. А. Максимов, А. А. Заварзин, Дж. Гентер (Hunter) и др.

Из изложенного следует, что вопрос о сущности явлений, наблюдаемых в клинической практике, не может ни ставиться, ни решаться с позиций практической медицины, где субъектив­ные переживания накладывают такой сильный отпечаток на наши суждения.

Возьмем другой пример — регенерацию. Уже давно эта про­блема поделена между биологами, изучающими «физиологичес­кую» регенерацию, и патологами, изучающими «патологическую», или так называемую репаративную, регенерацию. Крайняя ис­кусственность такого деления явствует уже из того непрелож­ного факта, что все виды репаративной регенерации (заживле­ние под струпом, первичное натяжение, вторичное натяжение) представляют собой элементарные условия жизни, поскольку травматические воздействия и другие нарушения целости тка­ней сопровождают человека на протяжении всей его жизни, на­чиная со дня рождения (родовая травма). Организм млекопита­ющих, в частности человека, выработал в процессе эволюции указанные формы регенерации, отвечающие характеру и степе­ни повреждения.

Травма и противотравматические структуры, травма и спе­цифические, местные и общие реакции на нее обменного, гор­монального и рефлекторного порядка — все это иллюстрирует подлинное единство травмы, воспаления и регенерации. Это единство и лежит в основе того, что жизнь отдельной особи и жизнь вида находят себе обеспечение.

В этом аспекте должен решаться вопрос и о таком сложном регенеративном процессе, как вторичное натяжение, протекаю­щее с нагноением ран и участием микрофлоры. Постоянное и тесное общение человека с миром микробов создало относи­тельную безопасность даже тяжелых травм, сопровождаемых об­ширным и грубым разрушением ткани. Эти травмы, как прави­ло, не колеблют естественный иммунитет человека ни к микро­бам, обитающим на теле, ни к подавляющей массе микробов

л-им 49

внешней среды. «Очищение» раны от всего мертвого, чужерод­ного, т. е. от всего того, что не может быть освоено во внутрен­ней среде организма, происходит с участием не только мощных протеолитических систем собственных клеток организма, глав­ным образом лейкоцитов, но и с помощью не менее мощных ферментных систем разнообразных микроорганизмрв, приспо­собленных к вегетации на мертвом органическом субстрате и могущих расщеплять этот субстрат. Сочетание «интересов» ра­неного организма и «интересов» микроорганизмов внешней среды в процессе вторичного, т. е. биологического, очищения раны на­ходит естественнонаучное обоснование в положении о единстве организма и среды.

Только бактериофобия могла «превратить» заживление че­рез нагноение в пресловутую «гнойную инфекцию» с соответ­ствующими аксессуарами, смысл и значение которых сводится к «попаданию» в рану «вирулентных» микробов. Тут и отожде­ствление сапрофитизма с инфекцией, тут и фактическое 'отри­цание одного из важнейших принципов регенерации — вторич­ного натяжения.

На примере воспаления и регенерации легко убедиться, что это не какие-то особые «патологические» процессы, а все те же нормологические, биологические процессы глубокого приспо­собительного значения. Ниже мы эти примеры умножим, опе­рируя нозологическими формами.

«Патология» — это термин, рожденный интроспективными субъективными представлениями о болезнях. Биологический ас­пект объединяет физиологию и патологию в пределах одного и того же качества. Это качество — приспособление как основа жизни.

«Здоровье и болезненное состояние — это лишь различные про­явления одного и того же жизненного процесса» (В. В. Подвысоц-кий). Таков смысл и павловского учения. Таковы были взгляды Кло­да Бернара, Вирхова, Пирогова, Гамалеи и многих других.

Попробуем раскрыть более конкретно реальные связи бо­лезней человека с его деятельностью, учитывая сказанное об органической связи этой деятельности и всей экологии челове­ка с приспособительными физиологическими актами. Такая по­пытка, разумеется, может носить лишь самый общий характер, поскольку прямых связей между экологией и нозологией чело­века мы еще не знаем, хотя опыт столетий подсказывает ряд относящихся сюда соображений.

Болезни человека, понимаемые абстрактно (как нозологичес­кие формы), вообще не служили объектом биологического, есте­ственно-исторического анализа, и если автор делает попытку дать

50

такой анализ, то скорее исходя из желания возбудить у исследо­вателей интерес к биологическому аспекту нозологических форм в плане их экологической приспособительной обусловленности.

Автора побуждает к развитию этого аспекта и то непонима­ние, которое еще продолжает существовать среди работников медицины в отношении принципиального отличия форм мыш­ления — медицинского и биологического. По сути дела речь идет даже не о формах, а об уровнях мышления. Оба уровня необхо­димы. Однако полнота научного знания и понимания явлений природы не может быть обеспечена в отрыве от общебиологи­ческих представлений. Только последние делают медицину нау­кой о человеке.

Мы всемерно заботимся о развитии у врача медицинского (клинического) мышления, однако не уделяем должного внима­ния особенностям такого мышления; видя его достоинства, не отдаем отчета в его недостатках.

Медицина — это прежде всего наука, т. е. теории и гипотезы, которые, как и во всех других разделах науки, кладутся в ос­нову практики. Следовательно, медицинская практика должна основываться на научно-теоретических данных, проверяя, обо­гащая и развивая их. Медицинская практика, лишенная указан­ного основания, становится просто частной практикой или про­фессиональной деятельностью7. Эмпиризм и здравый смысл рас­ширяют нашу деятельность, наш опыт, общий круг знаний и умений, наши технические приемы, однако не влияют существен­но и творчески на теоретические основы этих знаний.

Медицинское мышление, основывающееся на профессио­нальной деятельности, остается в рамках профессионального мышления, подразумевающего определенный круг знаний, на­правленных на распознавание болезней, их лечение и предуп­реждение. Эти знания и умения в практике жизни, в процессе профессиональной специализации сводятся к освоению какой-то, иногда очень ограниченной области медицины. Специализа­ция в медицине и сейчас остается наиболее яркой тенденцией, приведшей фактически к превращению мышления общего вра­ча в профессиональное мышление врача-специалиста.

Крут интересов и идей, знаний и умений по мере специа­лизации все более суживался; правда, техники исследования,

7 Отличие практики (как одного из основных философских понятий) от деятельности (не являющейся таким понятием) столь же необходимо, как отличие деятельности от простого движения, т. е. элементарного фи­зиологического акта, не требующего даже сознания.

51

диагностики, лечения совершенствовались, достигли в настоя­щее время высоких степеней, став даже чем-то самодовлеющим. Это и есть техницизм, подменяющий мышление.

Такова история не только медицины.

История является фактором, объективно отражающим вся­кое развитие, в том числе и развитие знаний.

Но история учит и другому: упадок или отсутствие принци­пиальных, т. е. естественнонаучных обоснований и теоретичес­ких обобщений в науке, неизменно порождает ее кризис, в том числе и кризис, застой практики. Практика, с одной стороны, служит точкой отправления для научных обобщений. Но, с дру­гой стороны, и это наиболее важная, творческая сторона прак­тики, она способствует развертыванию этих обобщений в науч­ные теории, которые и ложатся в основу новых, более высоких уровней практики.

Возьмем, к примеру, историю борьбы с таким страданием, как аппендицит.

В Москве ежегодно удаляется около 30 000 отростков по пово­ду диагноза «аппендицит». Однако около одной трети удаленных отростков при гистологическом исследовании оказываются нор­мальными. Если 10 000 (отростков) умножить на 10 (дни пребыва­ния на койке}, то получится 100 000 койко-дней или в перерасче­те на материальные расходы государства — около 1 млн. рублей, а в перерасчете на трудопотери — около 1 млн. рабочих дней (учи­тывая отпуск по болезни). Такова дань, которую платят государ­ство, общество, семья за несовершенство знаний при большом совершенстве умения, т. е. техники операции аппендэктомии8.

Перед нами пример того, как медицинская практика по ле­чению аппендицита (о профилактике страдания пока вообще го­ворить не приходится) фактически превратилась в техническую деятельность. Это произошло именно потому, что за этой дея­тельностью не скрывается подлинно научных знаний но суще­ству как истинного аппендицита, аппендикопатий, так и всей той аморфной массы псевдоаппендицитов, которая вообще не имеет к червеобразному отростку никакого отношения.

Нет ответа и на основной вопрос — что такое червеобраз­ный отросток в функциональном отношении.

Здесь же мы имеем пример того, как практика, вернее про­фессиональная деятельность, оторванная от теоретических ос-

Автор не уточняет ряда данных, связанных с аппендэктомией, как-то: регионарный или общий перитонит, смерть от него, спаечные процес­сы, ведущие к инвалидности, илеоцекальные дискинеэии, остающиеся после операции, и т. п.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   68

перейти в каталог файлов


связь с админом