Главная страница
qrcode

Лебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра. Психология аномального развития ребенка


НазваниеПсихология аномального развития ребенка
АнкорЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального развития ребенка. Хрестоматия. Том I.doc
Дата03.10.2017
Размер5.16 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра
ТипДокументы
#17669
страница5 из 68
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   68

52

нов предмета (за отсутствием этих основ), сама по себе не мо­жет раскрыть эти основы.

Отсюда и вывод: теоретическая разработка проблемы аппен­дицита, как и других медицинских проблем, еще не достигла того уровня, который мог бы правильно ориентировать практику.

Всякий процесс познания идет от частного, единичного к об­щему. В то же время это общее совершенно необходимо для уг­лубленного познания частного. Профессиональное мышление может замыкаться в рамках профессиональных специальных зна­ний и умений. Однако рано или поздно замкнутость дает о себе знать, как и всякий отрыв практики от теории или теории от практики.

Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы раз­вития человека и человечества, на естественно-исторические, со­циальные и биологические основы здоровья и болезней, пере­стает быть мышлением, оплодотворяющим практику. Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые ле­жат в основе его собственных движений, движений топора, ру­банка, стамески и долота. Профессиональное мышление работ­ника пожарной команды также не требует знания открытий Ла­вуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.

Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое вре­мя, когда с помощью техники можно решать все большее коли­чество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы нахо­димся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетичес­ких систем внутри клеток, а также в деятельности мозга9. Если одной из главных целей кибернетики является исследование пу­тей и способов воспроизведения в технике принципов функци­онирования живых систем, принципов природных и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и меди­цина не могла_ остаться в стороне от этих тенденций современ­ной науки и техники. И все же из этого не следует, что можно допускать, чтобы техника и техницизм опережали, тем более под­меняли мышление, которое само по себе может руководить опы­том и даже иногда его опережать.

К тому же не техника, а только правильное мышление смо­жет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горь-

«Не может быть никакого сомнения в возможности и целесообразнос­ти построения физических моделей мозга», — не без увлечения пишет П. В.Копнин (Вопросы философии, 1991, 2).

кий}, особенно последних, поскольку они задерживают общее раз­витие медицины.

Только естественнонаучное, биологическое мышление, фило­софский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех иди иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея ком­пенсации приспособления.

Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.

НЕВРОЗЫ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Все приспособительные процессы имеют тесную связь с условно- и безусловно-рефлекторной деятельностью нервной системы. Головной мозг, по И. П. Павлову, является специаль­ным органом приспособления организма. Теория центроэнцефа-лической системы (Penfield, Jasper) усматривает высший уро­вень интеграции и приспособительной деятельности нервной системы в ретикулярной формации ствола мозга.

Так или иначе проблема приспособительных функций и ре­акций в области физиологии и патологии не может ни ставить­ся, ни решаться без учета связей функциональных систем тела с нервной системой независимо от решения вопросов, касаю­щихся уровней интеграции.

И все же официальный перечень нозологических форм че­ловека отнюдь не возглавляется нервно-психической группой больных. Возникает мысль о наибольшей приспособленности и тренированности нервной системы, о том, что нервная система в принципе лишь «уравновешивает», «регулирует», что к пато­логическим процессам она непричастна или причастна лишь кос­венно, поскольку была уже заранее дезорганизована. Но думать так — это значит идеализировать нервную систему, фактически отрывать ее от организма, болеющего всегда как целое, т. е. при самом тесном участии нервной системы, вместе с ней. Вывод о наибольшей приспособительности нервной системы, о ее непри­частности к патологии навеян старыми клинико-морфологичес-кими классификациями болезней, изолирующими и отрывающими различные органы и функциональные тела друг от друга.

Относительно небольшая нервно-психическая заболеваемость человека объясняется скорее тем, что нервная система не явля­ется исполнительной системой в отношении основной массы фун­кции тела. Окончательный эффект регуляторной, приспособи­тельной деятельности осуществляется чаще всего за ее преде­лами, а именно в исполнительных органах прямого назначения.

Этими исполнителями являются: сердечно-сосудистая система, эндокринный аппарат и все органы тела, определяющие пита­ние, двигательные акты, размножение, обмен веществ и т. д. Ведь и рефлекторная деятельность, изучавшаяся И. П. Павловым на слюнной железе, не была просто деятельностью нервов — это была деятельность железы.

Еще у И. М. Сеченова мы находим тезис, согласно которому проблема высшей нервной деятельности рассматривается как трехфазный рефлекс; при этом началом рефлекса считается чув­ственное раздражение, продолжением его.— головной мозг {ана­лиз и синтез), а заключительной фазой — мышечная деятельность, вернее, любые движения. Тезис И. М. Сеченова, являющийся ключом к познанию психической деятельности, может и должен быть перенесен на все формы рефлекторной приспособитель­ной деятельности. Но этот тезис одновременно выносит саму функцию или изменение этой функции за пределы нервной си­стемы как морфологического понятия.

Функции «движения» — это и есть все исполнительные фун­кции, как-то: сокращение мускулатуру с внешними действиями, речь, мысль, частота и сила сердечных сокращений, секреция тех или иных желез, обменные сдвиги и т. д. Другими словами, окончательный эффект действия рефлексов (безусловных, инс­тинктивных, условных) будет находиться в функциональных си­стемах и органах тела, большей частью не относящихся к соб­ственно нервной системе.

Не менее прочны, столь же реальны обратные связи испол­нительных органов тела,' соматики с нервной системой, с пси­хикой. Это касается и классических нервных или психических заболеваний, фактически всегда имеющих тот или иной, патоге­нетически нередко решающий висцеральный10 компонент. Этот компонент часто оказывается исходным, порождающим не толь­ко первую фазу чувственного раздражения {по И. М. Сеченову), но и стойкие психические расстройства.

Сказанное может создавать непреодолимые затруднения при решении вопроса, что в этиологии и патогенезе нервных болез­ней нервное (или психическое) и что не нервное, соматическое.

Правомерно ли, однако, ставить такой вопрос? Не слишком ли усердно мы анатомируем организм, создавая соответствую­щие классификации болезненных форм, исходя в основном из субъективных впечатлений, основывающихся на клинической и морфологической симптоматике?

10 Висцеральный — внутренний, относящийся к внутренним органам {при­меч. ред.).

Так или иначе границы между- нервными и психическими заболеваниями (функциями), с одной стороны, и внутренними заболеваниями (функциями), с другой стороны, становятся все менее и менее ясными. Вместе с тем все яснее становится дру­гое, что новые и более тонкие связи органов можно познать толь­ко в патологических условиях (И. П. Павлов}, руководствуясь при этом идеей «беспредельного приспособления» как основного за­кона жизни.

В практике, конечно, наблюдаются органические заболева­ния нервной системы (инфекционные, паразитарные, вирусные, травматические, неопластические}, а также пороки ее развития. Но и во многих случаях этого рода сосредоточение процесса в нервной системе вскрывает скорее какую-то принципиальную закономерность, а не тривиальное и часто по сути дела бессо­держательное «поражение» или «нарушение».

В органах тела, так же как и в головном мозгу, следует прин­ципиально различать изменения органа в целом и изменения в органе на каком-то его участке. Случаями последнего рода бу­дут такие локальные процессы, как опухоль, цистицерк, абсцесс мозга и т. д. Соответствующие им неврологические и психичес­кие симптомы будут или симптомами выпадения, или симпто­мами прямого раздражения вещества мозга. Никакого отноше­ния эти заболевания не имеют к психозам и неврозам (в широ­ком их понимании), обусловленным деятельностью мозга как целостного образования, которое анализирует, синтезирует и пре­образует чувственные раздражения.

При прочих равных условиях индивидуальность будет окра­шивать аналитическую и синтетическую работу нервной систе­мы, как и окончательные итоги этой работы в исполнительных органах тела. Вряд ли есть необходимость в допущении каких-то особых или чрезвычайных раздражителей, которые можно было бы рассматривать, следуя упрощенному принципу этиоло­гии инфекционных заболеваний, в качестве возбудителей имен­но неврозов и психозов.

Ключ к пониманию неврозой лежит, по-видимому, в широ­кой и индивидуально изменчивой приспособительной («органи­зационной», «распорядительной») деятельности нервной систе­мы. Но эта деятельность, проявляясь в разных системах тела, уничтожает само понятие невроза как нервной болезни, посколь­ку фактически мы не знаем других или, вернее, лишь с боль­шим трудом представляем себе развитие каких-либо процессов, нормологических или патологических, вне самого деятельного участия в них нервной системы.

Организм «отбирает» раздражители, имеющие для него био­логическое значение. Соответствующие реакции на раздражи­тели обеспечиваются безусловными и условными рефлексами, т. е. главным механизмом приспособления. Было бы неправиль­но полагать, что эти механизмы действуют безотказно лишь в плане нормологическом, что они идеальны и что слаженность и законченность рефлексов всегда обеспечена в индивидуальных условиях. Вряд ли можно согласиться с положением, что «орга­низм приспособлен реагировать только на те сигналы из окру­жающей среды, в полезности которых он до некоторой степени уверен» (Уэллс, 1959}. Идею приспособления не следует окра­шивать в телеологические тона. Безусловные и условные реф­лексы остаются в основном слепой силой природы, и в индиви­дуальных условиях они не могут быть всегда полезно и целесо­образно действующими.

Человеческая жизнь полна ситуаций, когда механизмы, нор-мологически действующие, становятся так называемыми пато­логическими, т. е. тем, что больной и врач, исходя из субъектив­ных интроспективных позиций, называют расстройством деятель­ности. На самом деле это своеобразные стереотипы деятельности, особые «шаблоны поведения», следовательно, отнюдь не хаос или дезорганизация.

И. П. Павлов, изучая неврозы, указывал, что самое важное — раскрыть механизм невроза, а потом лечить этот механизм. От­сюда следует, что научное знание все же будет знанием «меха­низма» невроза, а не знанием его причины, например внешней ситуации, которая неврозу предшествовала.

Научное знание механизма и сущности неврозов и психо­зов не может основываться и на субъективной оценке явлений как патологических, исходя из таких соображений, что «живот­ное (находящееся в "невротическом состоянии".—И. Д.) не от­вечает как следует условиям, в которых оно находится»11, или что «это состояние (речь идет о шизофрении. — И. Д.)... патоло­гия, так как оно лишает пациента возможности нормальной де­ятельности»12. Нам кажется, что сущность того и другого состо­яния может быть раскрыта лишь с позиций приспособитель­ных функций нервной системы. Об этом пишет и И. П. Павлов.

Заключая свою мысль о шизофрении, он указывает, что «по существу самого механизма» это физиология, «физиологическая мера», т.е. очевидное приспособление к условиям, в которых

11 Павлов И. П. Полное собрание трудов. Т. III. 1949, с. 542.

12 Павлов И. П. Полное собрание трудов. Т. III. Изд. АН СССР, 1946, с. 410.

57

заболевший находится; эти состояния именно «отвечают» этим условиям, адекватны для данного индивидуума.

В каком же направлении И. П. Павлов мыслил себе ход ис­следований для раскрытия механизмов неврозов? Наибольший интерес с общих позиций патогенеза болезней человека заслу­живает трактовка И. П. Павловым истерии как возврата к ин­стинктивной и эмоциональной жизни, т. е. к подкорковой безус­ловной рефлекторной деятельности, к древнейшим приспособ­ленным механизмам, общим с животным миром.

Этот возврат как бы устраняет регулирующую и организу­ющую роль сигнальных аппаратов коры больших полушарий. В результате такой «диссоциации» деятельность подкорки и мозга в целом приобретает черты некоторой хаотичности; она уже не­эффективна в целях поддержания приспособительных свойств организма на должной высоте.

Если мы будем исходить из положения, что между нервны­ми и не нервными заболеваниями нет абсолютных граней и что в патогенезе «не нервных» заболеваний всегда принимают ка­кое-то участие нервные механизмы {по автору, именно «орга­низующее» участие), то законным будет предположение, что «не­рвный компонент» при всех заболеваниях (инфекционных, не­инфекционных, нервных, психических) заключается именно в тех или иных особенностях нервной деятельности (коры, подкорко­вых образований и других, филогенетически еще более старых нервных аппаратов, действующих относительно автономно и ав­томатически 13.

В понятие «диссоциация нервной деятельности» не следует вкладывать представление о какой-то хаотичности или дезорга­низации. Правильнее полагать, что речь идет о существенных

13 Продолжается искажение или непонимание моего отношения к поло­жению об «организующей» роли нервной системы в развитии патоло­гических процессов и болезней. Кратко излагаю свое отношение к это­му вопросу. Нервная система участвует в организации физиологичес­ких и патологических процессов как один из важнейших компонентов в механизме этих процессов. Фактическая сторона этого участия не­рвной системы давно твердо доказана клинически, морфологически, экспериментально, физиологически. Сама идея организующей роли не­рвной системы в развитии патологических процессов ничуть не нова и тем более не парадоксальна. Отрицание организующей роли нервной системы в развитии патологических процессов является идеалистичес­ким возвеличиванием нервной системы и разрывом ее связей с целос­тным организмом. В этом же отрицании вскрывается отрыв патологии от физиологии.

изменениях «нервных отношений», об особых формах приспо­собительной регуляции, т. е. об особой деятельности. «Так или иначе у нас нет теоретических оснований разделять или проти­вопоставлять механизмы нервных заболеваний, например клас­сических неврозов, механизмам прочих заболеваний, поскольку и в работе внутренних органов мы имеем многоэтажное пост­роение регуляторного механизма» (К. М. Быков), т. е. все тех же приспособительных устройств, так или иначе изменяемых в па­тологических условиях.

Срывы рефлекторных приспособительных реакций несом­ненно наблюдаются и за пределами классических неврозов и психозов. Их можно нередко обнаружить в клинике внутренних болезней, например при изучении атеросклероза, инфаркта ми­окарда, гипертонической болезни и других страданий. Отличие будет в плане локализации, но оно не будет принципиальным, т. е. в плане патогенетических механизмов и в плане «конечных причин», уходящих, как и при неврозах, в те или иные невзго­ды индивидуального и общественного порядка. Отличия сгла­живаются еще и потому, что среди «конечных причин» неврозов сплошь и рядом наблюдаются внутренние причины, связанные с различными соматическими страданиями («кортикализация» вегетативных функций, интероцептивные связи внутренних ор­ганов с головным мозгом).
Г. Е. Сухарева

НЕСКОЛЬКО ПОЛОЖЕНИЙ О ПРИНЦИПАХ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ6

Усовершенствованная диагностика зависит не только от искусства врача, его практического опыта и методики кли­нического изучения больного. Она требует прежде всего пра­вильной методологической основы. Теоретической базой для по­строения основных принципов диагностики является та отрасль медицинских знаний, которую можно назвать учением о зако­номерностях развития болезненного процесса.

Эти бесспорные положения не всегда достаточно учитыва­ются в медицинской практике. Особенно это относится к пси­хиатрии. Отрыв от общей медицины, с которым мы нередко здесь встречаемся, приводит к чрезмерному «психологизированию», к грубой эмпирике, к переоценке значимости отдельного симпто­ма и в конечном счете к диагностическим ошибкам.

Одним из важных методов профилактики диагностических заблуждений в психиатрии является более тщательное, знаком­ство психиатра с основными теоретическими положениями со­временной медицины о закономерностях развития и структуре болезненного процесса. При построении основных законов пси­хиатрической диагностики должно быть учтено, что наряду со специфическими особенностями течения той или иной болезнен­ной формы существуют общие законы развития болезненного процесса, одинаково применимые к различным заболеваниям.

В настоящей лекции я ставлю своей целью коротко остано­виться на некоторых теоретических положениях современной медицины, касающихся структуры болезненного процесса. "Ис­ходя из них, я пытаюсь обосновать основные принципы психи­атрической диагностики.

I. ПРОБЛЕМА СПЕЦИФИЧНОСТИ СИНДРОМА

Я начну с господствующего в современной медицине положения о структуре болезненного процесса. Оно кратко мо­жет быть сформулировано следующим образом.

Клиническая картина всякого заболевания определяется не •столько его этиологией, сколько патогенезом, т. е. всей динами­кой развития болезненных механизмов. Этиологический фактор объясняет только возникновение заболевания, тогда как многообразие клинической картины (симптоматика, течение и исход) зависит от сложного динамического сочетания различных болез­ненных процессов, возникающих в организме, где каждое пре­дыдущее звено является причиной последующего.

Здесь важно подчеркнуть, что в этой цепи болезненных ме­ханизмов не все звенья равнозначны. Только часть из них явля­ется специфичной для определенного вредоносного фактора. Дру­гая же отображает те сложные реактивные сдвиги, которые про­исходят в организме под влиянием любой вредности. Их, в отличие от первых, основных, можно назвать дополнительными, неспецифичными.

Из этого основного положения вытекает ряд практических выводов для клинической диагностики.

Исходя из наличия двух видов патогенных механизмов: ос­новных (специфичных) и дополнительных (неспецифичных), в кли­нической картине нужно различать два вида симптомов: основ­ные, связанные со специфическим действием данного вредонос­ного фактора, и дополнительные, обусловленные характером процессов, реактивно возникающих в заболевшем организме.

Таким образом, не все клинические симптомы имеют оди­наковую диагностическую значимость.

Диагностика осложняется тем, что не всегда специфические симптомы доминируют в клинической картине психического за­болевания. В большей части случаев дополнительные и неспе цифические симптомы количественно значительно преобладают и затушевывают основную симптоматику. Это имеет место чаще всего в остро протекающих психотических вспышках, где при бурном воздействии болезнетворного агента легче возникают более генерализованные реакции организма и более резкие ве­гетативные, токсические явления. Этот вторичный токсикоз яв­ляется причиной образования в клинической картине многих но­вых симптомов, неспецифичных для данного заболевания. Осо­бенно часто это встречается в детском возрасте, которому более свойственна тенденция к генерализованным реакциям.

Еще большее значение для диагностики имеет следующий момент. Клиническая картина любого заболевания только тогда может быть правильно понята, если мы будем исходить не из поражения отдельного органа, а из нарушения целой системы. Особенно это относится к психическим расстройствам. Поэтому, применяя при клиническом анализе отдельного случая положе­ние об основных и добавочных симптомах, мы всегда должны учитывать, что специфичным для определенной болезненной формы является лишь своеобразное сочетание ряда симптомов,

их структура и взаимосвязь, тогда как каждый симптом, взя­тый в отдельности, как бы он ни был важен, не может счи­таться патогномоничным2.

Итак, резюмируя, мы должны сказать, что клиническая кар­тина любого заболевания сложна по своей структуре и состоит из симптомов различного генеза. Особенности вредоносного фак­тора, являющегося причиной начала заболевания, не могут нам объяснить всех сложных последующих болезненных изменений, происходящих в организме. Тот или иной характер развития этих болезненных механизмов есть всегда результирующее двух фак­торов: 1) вредоносного момента и 2) реактивных свойств забо­левшего организма. Рассмотрим роль каждого из этих факторов в построении клинической картины и значение их для психиат­рической диагностики.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   68

перейти в каталог файлов


связь с админом