Главная страница
qrcode

Лебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра. Психология аномального развития ребенка


НазваниеПсихология аномального развития ребенка
АнкорЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального развития ребенка. Хрестоматия. Том I.doc
Дата03.10.2017
Размер5.16 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра
ТипДокументы
#17669
страница6 из 68
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   68

II. ЗНАЧЕНИЕ ХРОНОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОБЛЕМЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Вопрос о значении качества вредоносного фактора для формирования клинической картины психического заболевания является одним из кардинальных в современной психиатрии. Су­ществуют ли специфические картины для той или иной вредно­сти? В этом вопросе основное содержание той дискуссии, кото­рая велась в течение многих лет между Бонгефером и Крепе-лином.

Как известно, Бонгефер отрицал специфичность психопатологичес­кой картины, им было выделено несколько типичных картин, которы­ми реагирует человеческий мозг независимо от качества вредности (экзогенный тип реакции). Крепелин, стоя на противоположной точке зрения, подчеркивал относительную специфичность действия пато­генного агента. Для объяснения общности психопатологической кар­тины при различных экзогенных заболеваниях он внес очень существен­ную поправку, выдвинув принцип интенсивности и темпа воздействия. Синдромы, описанные Бонгефером как экзогенный тип реакции, по мне­нию Крепелина, возникают только тогда, когда вредоносный фактор дей­ствует остро и бурно; при медленном действии того же фактора такие картины не получаются. В доказательство он приводит ряд примеров хронических мозговых заболеваний инфекционного и токсического про­исхождения, Которые либо не дают экзогенного типа реакций, либо дают его очень редко.

2 Патогночлоначный, патогномонический — наиболее специфический при­знак заболевания, который позволяет и помогает установить диагноз; от­сутствие данного симптома свидетельствует об отсутствии заболевания.

Эта дискуссия о специфичности действия экзогенного фак­тора еще не закончена и в настоящее время. Основная концеп­ция Бонгефера о существовании особого типа экзогенных реак­ций получила полное признание, и все же клинические данные больше подтвердили точку зрения Крепелина.

Клинические исследования многих советских авторов подчер­кивают, что какая-то, хотя и относительная, специфичность все же существует (Гиляровский, Голант, Гольденберг, Равкин, Александ­ровский, Залкинд, на детском материале — работы Винокуровой, Боднянской, Пархоменко, Кандаратской и ■др.). Особенно продук­тивным оказалось положение Крепелина о влиянии остроты и темпа воздействия яда на формирование психопатологической картины. Оно очень удачно объяснило, что изменчивость психопатологичес­кой картины зависит не только от качества вредности и ее лока­лизации, но и от интенсивности и темпа воздействия. Отсюда дол­жен следовать и практический вывод: особенности психопатоло­гической картины только тогда могут быть правильно расценены для диагностических целей, если мы учтем темп развития болез­ненного процесса, ибо один и тот же патогенный фактор дает раз­личные психопатологические картины в зависимости от того, дей­ствует ли он остро или хронически, медленно или бурно.

В наших работах о детских и подростковых шизофрениях нам удалось показать влияние темпа течения процесса на пси­хопатологическую картину. В бурно протекающих формах пу­бертатных вспышек шизофрении мы нередко отмечали преоб­ладание дополнительных симптомов над основными — кататони-ческие явления, расстройства настроения, бред, галлюцинации, тогда как в хронических, вяло протекающих формах доминиро­вали основные симптомы данного заболевания.

Это теоретическое положение о большой зависимости психо­патологической симптоматики от хроногенного фактора недоста­точно учитывается для диагностических целей. Диагностика того или иного заболевания часто ставится главным образом на осно­вании тех бурных психотических проявлений, которые больше всего бросаются в глаза. Между тем, как мы знаем, чем более бурно протекает процесс, тем меньше в его симптоматике специфичес­ких симптомов. В симптоматике бурной психотической вспышки преобладают симптомы, обусловленные побочными продуктами бо­лезненного процесса, и симптомы общих церебральных наруше­ний, не типичные для данной болезни. Блейлер указывал неоднок­ратно, что острые вспышки шизофренического процесса — это пре­ходящие состояния, которые часто являются только интеркурентным эпизодом того основного заболевания, которое уже давно началось.

Из вышеизложенного мы должны сделать ряд практических выводов. Прежде всего при диагностике психического заболе­вания важно знать, что нередко выраженные изменения лично­сти по определенному типу в инициальной стадии процесса име­ют иногда большее диагностическое значение, чем грубая пси­хотическая симптоматика на высоте острой вспышки. Отсюда понятна большая роль тщательно собранного анамнеза, особен­но в психиатрической клинике, где мы имеем дело в большин­стве случаев с длительно текущими заболеваниями с наклонно­стью к рецидивам; тщательный анамнез поможет клиницисту установить также связь между отдельными приступами. В диаг­ностически трудных случаях нередко большое значение получа­ет катамнез, так как изучение тонких изменений психики в свет­лые промежутки болезни, психопатологический анализ картины ремиссии могут иметь решающее значение для дифференциаль­ной диагностики (циркулярная шизофрения и маниакально-деп­рессивный психоз). При постановке диагноза на основании ста­туса больного мы должны твердо помнить, что один и тот же симптом имеет различное диагностическое значение в зависи­мости от характера течения процесса. Так, симптом разорван­ности мышления, считающийся специфичным для шизофрении, имеет диагностическое значение в пользу шизофрении только при вялом течении процесса, тогда как на высоте острой пси­хотической вспышки он теряет свою значимость.

Эволюция психопатологической симптоматики в зависимости от стадии процесса

Когда мы постулируем значение хроногенного факто­ра в формировании клинической картины, необходимо учесть, что каждое психическое заболевание проходит строго опреде­ленные стадии развития. Каждая из этих стадий характеризу­ется своеобразной реакцией центральной нервной системы, раз­личием степени поражения и преимущественным поражением тех или иных мозговых систем.

Если мы учтем, что на каждой ступени развития болезнен­ного процесса есть свои законы, определяющие характер пато­логической реакции центральной нервной системы, то нам ста­нет понятным, что каждая стадия болезни имеет свою харак­терную симптоматику. Особенно это касается продромального3 и инициального периодов при различных заболеваниях.

3 Продромальный период — стадия болезни, предшествующая ее основным клиническим проявлениям, манифестации, например астения в нача­ле прогрессивного паралича (примеч. ред.).

Начальная стадия заболевания чаще всего характеризуется поражением вегетативных центров базальной части мозга, ко­торые относятся к числу наиболее ранимых. Вегетативные рас­стройства, по меткому выражению Барюка, есть первый крик заболевания центральной нервной системы. Поражение этих цен­тров прежде всего выражается в вегетативно-сосудистых рас­стройствах.

Отсюда понятно, что клиническая картина инициальной ста­дии характеризуется прежде всего разнообразными нарушени­ями, связанными с преобладанием вегетативно-сосудистых рас­стройств, как-то: расстройства сна (бессонница, сонливость), головные боли, головокружения, различные парестезии4, пато­логические ощущения (сенестопатии5). В психопатологической картине этих случаев обычно доминируют симптомы повышен­ной чувствительности, лабильности, утомляемости, неуверенно­сти в себе, нерешительности, чувство неполноценности и др. Все это выражается в картине неврастенического синдрома, отме­чаемого в начале многих заболеваний, не специфичного для ка­кой-нибудь болезненной формы.

К психопатологическим синдромам, которые больше харак­теризуют начальную стадию процесса, чем определенную нозо­логическую форму, относится депрессивный синдром, так часто встречающийся в начале многих заболеваний. К неспецифичес­ким симптомам, характеризующим инициальную стадию болез­ни, относятся также явления общего беспокойства, растерянно­сти, тревоги либо двигательного возбуждения с явлениями эй­фории, связанные нередко с дезинтеграцией высших психических функций.

Одним из частых психопатологических синдромов, встреча­ющихся как иницинальный, являются дисфории и различного рода страхи, чаще всего витальные, диффузные с тревогой и растерянностью. В детской психиатрической практике этот син­дром принадлежит к числу наиболее частых.

Даже такие синдромы, как изменение восприятий окружа­ющего, ощуще*ние угрозы, надвигающейся гибели, идеи отноше­ния и воздействия и другие симптомы, типичные для начала ши­зофрении, могут встречаться в инициальных стадиях и других заболеваний.

4 Парестезия — нарушение чувствительности в форме спонтанно возни­кающих неприятных ощущений онемения, покалывания, жжения и т.д.

5 Сенестопатия — крайне тягостные и неприятные, неопределенные те­лесные ощущения, локализуемые на поверхности тела или внутренних органах и лишенные телесной основы (примеч. ред.).

с-1404 * ficr

В общем анализ психопатологической симптоматики иници­альной стадии наглядно показывает, что то богатство симпто­мов, с которым мы встречаемся в повседневной психиатричес­кой практике, по существу говоря, представляет собой произ­водное небольшого числа психопатологических феноменов, которые можно назвать первичными, так как они являются ма­теринской почвой для развития более сложных образований.

Если учесть, что каждая стадия патологического процесса связана с поражением определенных систем, то станет понят­ной большая вариабельность этих первичных психопатологичес­ких феноменов на различных стадиях процесса.

Если попытаться грубо схематично представить эволюцию психо­патологической картины в зависимости от стадии процесса, то получа­ется следующее: в продромальной стадии болезни, где ведущими явля­ются вегетативно-сосудистые расстройства, в психопатологической кар­тине доминируют различные неврастенические синдромы. Этот же синдром является доминирующим и в заключительной стадии тех слу­чаев, когда процесс малой интенсивности ограничивается только пора­жением вегетативной нервной системы.

В начале психического заболевания наиболее частым первичным психопатологическим синдромом являются различного типа дисфории, связанные с нарушениями витальности, тревогой, подозрительностью, растерянностью, ощущением угрозы и идеями отношения и воздействия. Нередко в этой же стадии отмечаются явления эйфории с расторможен-ностью, недостаточной критичностью в отношении себя и окружающих, бестактностью, грубостью в результате ослабления влияния высших ин­тегрирующих центров. Различные картины депрессивных и маниакаль­ных состояний являются чрезвычайно частыми в инициальной стадии различных психических заболеваний и вне циркулярного психоза.

К числу начальных симптомов, которые можно расценивать как первичные, относится также симптом психического автоматизма, про­являющийся у детей в начале заболевания в форме неадекватных поступков, нелепых шалостей, различных ритуалов и навязчивых состояний. Часто встречающиеся в инициальной стадии явления дезин­теграции психосенсорного синтеза {различные формы нарушения вос­приятия, метаморфопсии6, нарушения схемы тела) у детей младшего возраста трудно констатировать вследствие слабости их самоанализа.

6 Метаморфопсии — нарушение восприятия формы и величины предметов. Различаются ауто- и экзометаморфопсии. При первых больные жалуются на изменение ощущения нормальной величины и формы частей собствен­ного тела; при вторых отмечается искажение восприятия величины, формы, соотношения частей окружающих больного реальных объектов (примеч. ред.).

Следующая стадия, когда болезненный процесс характеризуется более диффузными и токсическими нарушениями, более выраженными расстройствами гемодинамического порядка, в клинической картине преобладают более выраженные психотические состояния со спутанностью, обилием психомоторных и психосенсорных рас­стройств.

Общим моментом для всех этих стадий является динамичность нару­шений, чем они отличаются от последующей стадии необратимых анато­мических изменений. В этой стадии деструктивных изменений в психо­патологической картине все более рельефно выступают стойкие изме­нения личности и мышления больного.

Понятно, что между отдельными стадиями нет резкой грани и не при всяком психическом заболевании патологический процесс прохо­дит через все эти стадии. Во многих вялотекущих заболеваниях после начальной стадии может наступить третья стадия деструктивных изме­нений, и при отсутствии бурных психотических приступов скоро об­наруживаются характерные для данного заболевания интеллектуальные расстройства и изменения личности больного.

Всем вышесказанным отнюдь не отрицается, что каждый бо­лезненный процесс имеет свои, типичные для него законы раз­вития и специфичное для данной болезни сочетание симпто­мов. И даже в неспецифических синдромах начальной стадии — неврастенической и депрессивной — можно уже отметить типич­ные черты того или другого психического заболевания.

Все же для решения проблемы психиатрической диагнос­тики важно знать о наличии этих характерных стадий, отра­жающих общие законы эволюции всякого болезненного процес­са. Ибо на различных ступенях развития процесса домини­руют разные психопатологические феномены, и потому диагностическая значимость одного и того же синдрома ва­рьирует в зависимости от стадии процесса. Так, например, известно, что депрессивный синдром в начале какого-либо за­болевания и на высоте его имеет различную диагностичес­кую значимость.

III. РОЛЬ ЛИЧНОСТИ В ПОСТРОЕНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Переходя к оценке второго компонента, участвующего в построении картины психического заболеванияа, — реактивных свойств больного, связанных с особенностями преморбидной

5' 67

почвы, я считаю нужным подчеркнуть два момента, имеющих большое значение для психиатрической диагностики.

Во-первых, необходимо уточнить само понятие — преморбид-ная почва, нередко неправильно расценивающееся как консти­туциональные особенности. «Преморбидное» — это весь налич­ный фонд врожденных и приобретенных свойств, где отража­ются и особенности эмбрионального развития, и младенческий период, и вся дальнейшая жизнь человека — его воспитание, на­выки и опыт, жизненные установки и уровень развития. Поэто­му, для того чтобы лучше уяснить закономерности построения картины настоящего заболевания, мы должны более подробно изучить всю историю развития ребенка в прошлом, ибо на фор­мирование клинической картины нередко оказывают влияние последствия бывших физических и психических вредностей, со­здающие locus minoris resistentiae7. Так, например, тяжелый ис­ход при легкой травме головы у ребенка часто зависит от того, что она подействовала на мозг, уже инвалидизированный'ранее конгенитальным сифилисом или другой перенесенной инфекцией. В такой же мере вредности, имевшие место незадолго до инфек­ции (истощающие моменты, психические и физические травмы и т. д.), влияют на картину инфекционного и постинфекционно­го состояния у ребенка. И чем более внимательно мы будем изу­чать картину других экзогенных и эндогенных заболеваний, тем яснее для нас будут звучать индивидуальные особенности в кар­тине психического состояния больного. Тогда легче будет пра­вильно распознать не только форму заболевания, но и ее осо­бенности у данного больного.

И второе, что важно учесть во избежание диагностических ошибок, — это наличие в клинической картине психогенных на­слоений, возникающих как реакция личности на осознание сво­его заболевания. В начальной стадии болезни, когда личность еще сохранна, больной очень остро переживает свою нараста­ющую неполноценность, что ведет к невротическим и конфликт­ным состояниям. Таким образом, возникают депрессивные ре­акции и невротические состояния в начале прогрессивного па­ралича и шизофрении, когда больной ясно понимает, что с ним творится что-то неладное, мешающее ему жить и работать, гро­зящее ему в дальнейшем инвалидностью.

Так надо расценивать в некоторых случаях идеи отношения, возникающие у больного в начале заболевания, как проекцию своей неполноценности на окружающее. В начальном периоде

Место наименьшего сопротивления.

легче возникают и другие формы психогенных образований, свя­занных с внешними вредностями, так как болезненный процесс, понижая сопротивляемость организма, тем самым открывает воз­можность для действия различных травмирующих психических моментов.

Роль личности в построении клинической картины психи­ческого заболевания отнюдь не ограничивается вышесказан­ным — большое значение имеет активность личности в борьбе с болезнью, ее воля к здоровью и стремление преодолеть патоло­гические проявления.

Из этого следует, что не все в симптоматике психического заболевания процессуально обусловлено. Часть симптомов долж­на быть расценена как реактивные образования и как разви­тие компенсаторных образований в результате более или ме­нее удачного приспособления личности к создавшейся ситуации. Многое в поведении больного — работает ли он или бродяжни­чает, спокоен или агрессивен — часто обусловлено не самим бо­лезненным процессом, а жизненными установками больного, со­зданными всей его предыдущей жизнью, и теми условиями, в которых он живет в настоящее время.

Поэтому для того, чтобы правильно расценить отдельные симптомы в картине заболевания, необходимо хорошо знать корни их происхождения, всю прошлую историю развития больного и обстановку, в которой он жил. Так, скрытность и замкнутость, которые неправильно расцениваются как шизоидная или шизо­френическая особенность, только тогда имеют диагностическое значение, если мы знаем корни ее происхождения. Скрытность и замкнутость у эпилептика (эпилептоида) обусловливаются свое­образием его структуры, где агрессия в отношении окружаю­щего сочетается с чувством неполноценности и неуверенности в себе. Вырастающая отсюда подозрительность и тревога явля­ются причиной его недоверчивого отношения к окружающим, отсюда скрытность и замкнутость. Скрытность и замкнутость у лиц тревожно-мнительного склада имеет своей причиной повы­шенную ранимость и впечатлительность в отношениях с окру­жающими, их замкнутость носит защитный характер, оберегаю­щий их от травмирующей обстановки. Диагностическое значе­ние в пользу шизофрении имеют только те варианты замкнутости и скрытности, которые обусловлены отсутствием первичной по­требности в контакте с окружающим миром.

Также и раздражительность может иметь различное диаг­ностическое значение в зависимости от ее происхождения. Мы знаем раздражительность неврастеника, имеющую корни в его

повышенной истощаемости, пониженном психическом тонусе, и раздражительность эпилептика, обусловленную повышенной эф­фективностью, злобностью и агрессией.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   68

перейти в каталог файлов


связь с админом