Главная страница
qrcode

Лебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра. Психология аномального развития ребенка


НазваниеПсихология аномального развития ребенка
АнкорЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального развития ребенка. Хрестоматия. Том I.doc
Дата03.10.2017
Размер5.16 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра
ТипДокументы
#17669
страница7 из 68
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   68

IV. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТНОГО ФАКТОРА

Подчеркивая значение индивидуальных свойств боль­ного для формирования клинической картины психического за­болевания, мы особое внимание должны уделить роли возраст­ного фактора. Изучение различных форм психического заболе­вания путем сравнительно-возрастного метода показало, что анатомо-физиологические особенности, характеризующие ту или иную фазу, оказывают свое влияние на картину любого психи­ческого заболевания. Роль возрастного фактора особенно вели­ка, когда речь идет о развивающемся и постоянно меняющемся организме ребенка и подростка. Детская психиатрия в течение последних десятилетий накопила немалый фактический матери­ал, показывающий, как изменяется картина одного и того же заболевания на различных возрастных этапах.

Наиболее резко выступает модифицирующее влияние возрас­та у детей в младенческом и преддошкольном периоде. Психо­патологическая картина психического заболевания в младенчес­ком возрасте отличается своей аморфностью, однотипностью; преобладающая симптоматика складывается из психомоторных расстройств возбуждения или угнетения — страхов и невроти­ческих симптомов, судорожных состояний, различных форм рас­стройств сознания. Соматоневрологическая симптоматика здесь преобладает над психопатологической.

В дошкольном и школьном возрасте симптоматика уже 'бо­лее разнообразна, но и здесь она (часто) мало похожа на то, что мы встречаем во взрослой практике, Отличие в этом случае стро­ится главным образом за счет добавочной симптоматики. Ос­новные симптомы того или другого заболевания в клинической картине психоза у ребенка обычно проявляются очень рано, но в иной, необычной форме. Ясно выраженные психопатологичес­кие картины у детей встречаются относительно редко (выражен­ные галлюцинаторные и бредовые симптомокомплексы). Галлю­цинации если и имеют здесь место, то в очень элементарной форме. Наиболее часты зрительные обманы чувств, которые иног­да трудно отличить от ярких фантастических представлений у ребенка, склонного к эйдетическим образованиям.

Бред у детей младшего возраста отмечается в исключитель­ных случаях и проявляется чаще всего в виде диффузного без-

70

отчетного страха или своеобразных бредоподобных фантазий. Эти особенности бредообразования у детей можно объяснить сла­бостью процессов интрапсихической переработки, отсутствием последовательного мышления, внушаемостью и отвлекаемостью ребенка.

Депрессивные состояния у детей редко встречаются в сво­ей выраженной форме, они бедны по своей картине, иногда про­текают как состояния физического недомогания. Ребенок жалу­ется на неприятное ощущение в теле, обращает на себя внима­ние своим осунувшимся видом, плохим аппетитом, нежеланием принимать участие в играх. По этому поводу его часто лечат у врачей различных специальностей, которые тщетно ищут теле­сную причину плохого самочувствия. Выраженный аффект тос­кливости относительно редко встречается у детей младшего воз­раста. Чаще всего психическая картина депрессии появляется в вялости, в немотивированной тревоге, в страхе, в капризах и раздражительности (работа М. О. Лапидеса на материале детс­кого отделения больницы им. Кащенко).

Гипоманиакальные состояния труднее диагностировать у де­тей, так как они часто сливаются с общим фоном характерного для них веселого, жизнерадостного настроения, постоянного стремления к движению и деятельности. Нередко признаки на­растающей гипоманиакальности проявляются лишь в шалостях, грубости, недисциплинированном поведении, наклонности к ан­тисоциальным поступкам.

Реактивные и невротические образования у детей также по своим проявлениям мало напоминают то, что мы наблюдаем у взрослых. Какое-нибудь неприятное переживание, горе, внутрен­ний конфликт у ребенка часто проявляются вовне какой-то на первый взгляд парадоксальной реакцией. Он делается чрезмер­но подвижным, драчливым, грубым, эмоциональное напряжение нередко проявляется в антисоциальных поступках, в воровстве, лживости и т. д. Часто характерным для маленьких детей явля­ется то, что их конфликтные переживания проявляются не в пси­хопатологической симптоматике, а в нарушении вегетативных соматических функций. Переживания собственной неполноцен­ности, ревности, обиды, неудовлетворенность окружающим не­редко проявляются у ребенка в рвоте, недержании мочи и кала, в расстройстве аппетита и сна.

При отсутствии сложных психопатологических образований, не свойственных ребенку, в клинической картине мы наблюда­ем появление других симптомов, специфических для детского возраста и менее характерных для взрослого.

71

В симптоматике детских психических заболеваний наиболее часто отмечаются проявления психомоторного беспокойства, не­устойчивости, импульсивности и повышение грубых органичес­ких влечений.

Страдает ли ребенок посттравматическим или постинфекци­онным нарушением психики, заболел ли он шизофренией или эпидемическим энцефалитом — одним из наиболее частных симптомов,—в его психическом статусе будет изменение его поведения по психопатическому типу. Между тем у взрослых эти же заболевания редко дают подобные изменения характера. Эти особенности детского возраста, как известно, находят свое объяснение в незаконченном развитии детского мозга, вследствие чего всякий процесс легко вызывает остановку и нарушение дальнейшего психического развития. При выпадении тормозя­щего влияния коры получают перевес подкорковые механизмы.

Кроме названных выше симптомов мы встречаем у детей целый ряд других. Сюда относятся страхи, которые занимают одно из первых мест в симптоматике любого заболевания, ги­перфантастика8, которая часто наблюдается в дошкольном, а иногда в школьном возрасте при самых разнообразных заболе­ваниях. Так, шизофренный аутизм у дошкольников нередко про­является в аутистических фантазиях, которые очень мало похо­дят на то, что встречается у взрослых больных.

Истерические реакции также часто встречаются при самых разнообразных заболеваниях. Они находят свое объяснение в большой лабильности эмоционального тонуса и внушаемости ре­бенка, в неустойчивости его вегетативной системы, облегчаю­щей переход от психики к соматике (истерическая рвота и заи­кание, припадки судорожного плача и т. д.).

Нередко также наблюдаются у детей навязчивые состояния. В детском возрасте они чаще проявляются в более примитив­ных формах, это преимущественно навязчивые действия: дети грызут ногти, сосут пальцы, покашливают, вертят что-нибудь в руках, иногда возникают и несложные ритуалы. Генез этих симп­томов связан с недостаточностью корковой регуляции и с отно­сительной самостоятельностью сложных автоматизмов.

Среди психомоторных расстройств, встречающихся у ребен­ка, большое место занимают наряду с элементарными двигатель­ными расстройствами (энурез, дефекты речи, тики, различные гиперкинезы) и более сложные их формы. Очень часто отмеча-

8 В настоящее время в детской психиатрии принят термин «патологичес­кое фантазирование» (примеч. ред.).

72

ются двигательное беспокойство, бесцельные избыточные, бес­прерывные движения, гримасничанье, кувырканье, паясничанье. Часто психомоторные расстройства принимают кататоническую окраску.

Относительная слабость регулирующего влияния высших от­делов центральной нервной системы, большая гидролабильность нервных тканей, частые колебания крово- и ликворообращения объясняют большую частоту различных судорожных состояний в детском возрасте независимо от качества вредности.

Из всего перечисленного наиболее важной особенностью психопатологических картин в детском возрасте является то, что элементы задержанного и нарушенного развития здесь часто доминируют над всей другой процессуальной симптоматикой. Симптомы интеллектуального недоразвития и аномалии харак­тера здесь часто в той или иной мере могут быть отмечены в клинической картине любого заболевания.

В связи с этим усложняется структура симптоматики — не­доразвитие функций и их распад здесь очень тесно переплета­ются друг с другом.

Чем ближе к пубертатному периоду, тем психопатологичес­кая симптоматика сложнее и ближе к тому, что встречается во взрослой практике. Однако особенности пубертатного периода и здесь накладывают свой отпечаток. Дисгармоничность, наклон­ность к интраверзии, к мудрствованию и резонерству часто дают своеобразную шизофреноподобную окраску самым разнообраз­ным заболеваниям, начинающимся в этом возрасте. Гебефрени-ческие9 черты, наклонность к дурашливости, к манерничанью, кататоническая окраска маниакальных состояний — все это очень затрудняет в этом периоде дифференциальную диагностику меж­ду шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Из всего вышеизложенного о роли возрастного фактора вы­текает и ряд практических выводов, которые нужно учесть при построении психиатрической диагностики. Судорожные состоя­ния у детей не имеют такого большого диагностического значе­ния, как у взрослых; лабильность, внушаемость, наклонность к гиперфантастике и истерическим реакциям у ребенка должны по-иному расцениваться, чем у взрослых. Гебефренический на­лет в психопатологической картине у подростков также имеет

Гебефрения — психическое расстойство, развивающееся в молодом воз­расте, Крепелином отнесена к раннему слабоумию. Типичны гримас­ничанье, сюсюкающая речь, манерность, склонность к импульсивным поступкам, проявление парадоксальной эмоциональности (примеч. ред.).

совершенно иное диагностическое значение, чем у взрослых. Иначе говоря, диагностическая значимость того или иного симп­тома в значительной степени зависит от возрастной фазы данного больного.

Все эти несколько схематичные положения о принципах пси­хиатрической диагностики я попытаюсь иллюстрировать отдель­ными примерами из клиники детской психиатрии. Для этих це­лей я воспользуюсь выдержками из историй болезни трех боль­ных, поступивших к нам в клинику с одной и той же жалобой на страхи. Я умышленно останавливаюсь на данном симптоме страха, так как он является наиболее частым в начальном пери­оде многих психических заболеваний у детей.

В первом случае речь идет о семилетней девочке с живым, ос­мысленным личиком, не по возрасту серьезным и сосредоточенным. Живет она, как видно из анамнеза, в кругу очень любящих ее род­ных и, как единственная, пользуется исключительным вниманием. В семье преобладают тревожные, впечатлительные, пси­хически невыносливые люди. Наследственное отягощение отрицает­ся. Раннее развитие девочки было правильным. По характеру она была очень впечатлительной, ласковой, глубоко все переживающей, но мало проявляющей это вовне (интравертированной). Из болезней перенесла корь и частые гриппы.

Месяц тому назад у девочки умерла бабушка, к которой она была очень привязана. Внезапно развившийся инсульт у бабушки, последую­щие дни болезни, тревога и горе окружающих протекали на глазах у девочки. Она проводила с бабушкой много времени, пытаясь ее уте­шить, тревожилась, часто справлялась о ее состоянии. Наутро после ее смерти много плакала: «жаль бабушку». С того дня у девочки.по-явились страхи: боялась, что умрет, не оставалась одна в комнате, боялась темноты. Стала задумчивой, была напряжена, часто вздыха­ла, плохо спала. Высказывала много ипохондрических жалоб—у нее болит голова, все тело, просила позвать врача, дать ей кислородную подушку. Почти ежеминутно подходила к родителям и тревожно шеп­тала: «А я не умру?» Навязчиво спрашивала об этом, часто бросая игру или пробуждаясь ото сна. Не принимала шутливых ответов: «Нет, ты серьезно скажи, умру я или нет». Всецело заполнена мыс­лью о смерти и страхом.

При тщательном соматическом обследовании не удается найти объективного подтверждения многочисленным жалобам девочки, кро­ме незначительного субфебрилитета и ускоренной РОЭ (13 мм/час), патологических уклонений нет. Рентгеноскопия грудной клетки от­рицает очаговые изменения. РВ в крови отрицательна. Неврологичес-

ки отмечается только выраженная лабильность вазомоторики и ги­перрефлексия.

Пребывание в клинике, проведенная здесь общеукрепляющая и седативная терапия быстро оказали благоприятный эффект. В пер­вые дни девочка была еще несколько тревожна, внутренне напряже­на, «не хочется думать, а думается». Но очень скоро это прекрати­лось. Девочка соматически поправилась, прибавила в весе. Легко вош­ла в жизнь коллектива, стала оживлена, интересовалась чтением, играми. Никаких ипохондрических жалоб не высказывала. Такое состояние держится и по настоящее время.'

Резюме.

В данном случае у нормальной девочки развиваются симптомы страха и ипохондрических жалоб после смерти любимой бабушки. Характерны сама картина страхов, их простота и конкретность, связь с реальностью, психологическая понятность ее высказываний, в ко­торых она повторяет все то, что имело место в травмирующей ее си­туации. Все это заставляет думать, что здесь речь идет о реактивном состоянии. Если мы. учтем индивидуальные особенности самой девоч­ки— ее впечатлительность, сензитивнъсть, соматическую ослаблен-ность, особенности той ситуации, в которой она жила, — бурно вы­ражавшееся горе родных, картины похорон, постоянные разговоры о смерти,—дальнейшее течение всей клинической картины, быстрое исчезновение страхов при перемене обстановки, то диагностика это­го случая как реактивного состояния станет для нас несомненной.

Такие случаи реактивно возникших страхов очень часты в детском возрасте. Причины их возникновения различны, очень большое значение здесь имеют ошибки воспитания: запугива­ние, наказания, чтение неподходящей литературы, частые по­сещения волнующих зрелищ и т. д. В картине этих страхов обычно можно отметить их связь с ситуацией, их психологи­ческую понятность, прогностически они благоприятны.

Внешне сходную картину с предыдущей представляет другой слу­чай. Это—девочка 12 лет правильного сложения, пониженного пи­тания, очень робкая, застенчивая. Говорит тихо, односложно. Счи­тает себя нервной, тревожной, всого боится. Начало своей нервнос­ти связывает со смертью бабушки, к которой она и не была сильно привязана, большое впечатление на нее произвели похороны и посе­щение церкви в первый раз. Вернулась домой и стала вдруг бояться всего, всю ночь не могла уснуть. Сначала боялась только бабки, по­том стоило ей сесть за стол, как над ней наклонялся какой-то дядень­ка с черными усами, в кепке, становилось очень страшно, перед гла­зами представлялись разные картины, какие-то дяденьки, которые

боролись и резали друг друга, иногда ее окликал женский голос, звал по имени. Девочка очень эмоциональна, во время беседы часто на­чинает плакать, всхлипывает, большое двигательное беспокойство, ломает пальцы, вертит что-то в руках, нагибает голову.

Анамнестические сведения сводятся к следующему: в наслед­ственности два случая шизофрении. Двоюродная сестра боль­ной болела шизофренией, сестра больной перенесла какое-то психо­тическое состояние с картиной депрессии.

Девочка родилась маленькой, 5 фунтов, раннее развитие своев­ременное, по характеру всегда была молчаливая, обладала большим во­ображением, фантазировала, часто видела одну и ту же картину. Была всегда впечатлительна и не по годам серьезна. В девять лет пошла в шко­лу, учение давалось с трудом, во втором классе осталась на второй год. До осени 1936 г., т. е. за год до смерти бабки, мать считала девочку со­вершенно здоровой; в это время семья переехала из деревни в город, девочка плохо привыкала к новому, стала более нервной, капризной, всегда недовольна; в это время появились страхи темноты и одиноче­ства, жалобы на головные боли, какие-то неприятные ощущения посто­роннего тела в горле. Стала придирчивой, все ее раздражало — как едят, как разговаривают, требовала прекращения разговора, стало труднее заниматься в школе, хуже воспринимала уроки. После похорон бабки стала жаловаться, что боится покойницы, что ей часто видится какой-то дяденька, стоит ей только сесть, он выглядывает из-за плеча, иногда ее окликают по имени. Девочка стала очень скучной, вялой, задумчи­вой, мнительной, тревожной. Растеряла своих подруг, ей казалось, что они плохо относятся к ней, смеются над ней; мать также отмечает, что с осени этого года у девочки появились странные привычки — часто по­хлопывает себя, иногда неадекватный смех.

При исследовании физического состояния девочки обнаружено: внутренние органы в норме, увеличена щитовидная железа, резкий ве­гетативный синдром, дрожание пальцев и закрытых век, усиленный крас­ный дермографизм10, симптом Хвостека.

В клинике девочка осталась охотно. Вначале была довольна пребы­ванием— «здесь более свободна, менее мучают страхи», иногда только видела все ту же картину. Проявила большую эмоциональность, успела

10 Дермографизм — феномен, проявляющийся изменением окраски кожи вследствие нанесения механического штрихового раздражения. По ха­рактеру дермографизма можно судить о некоторых особенностях дея­тельности вегетативной нервной системы. Так, дермографизм белый появляется вследствие спазма капилляров в ответ на раздражение, крас­ный свидетельствует о расширении капилляров и т.д. (примеч. ред.).

привязаться к своему педагогу, скучала, когда он ушел в отпуск. Часто была веселой, оживленной, подвижной. В последние три недели снова более молчалива, вяла, лицо серьезное, редко улыбается, часто сидит без всякого занятия и наблюдает за другими детьми.

При психологическом обследовании девочки у нее были установ­лены эйдетические способности.

Резюме.

В картине данного случая много общего с предыдущим. В основном те же жалобы на страхи и даже фигурирует та же причина, вызвавшая страх (смерть и похороны бабушки). Но диагностика здесь представля­ется значительно более сложной. И генез страха здесь совершенно иной. Богатство зрительных образов, очень ярких, постоянное повторение одних и тех же картин при наличии эйдетических способностей у де­вочки заставляют предполагать, что эйдетизм играет большую роль в оформлении данной картины страха. Если мы вспомним, что у девочки увеличена щитовидная железа, то еще больше укрепимся во мнении, что здесь именно тот тип базедовидного эйдетизма, который описан Иен-шем. Психика этой девочки — ее тревожность, плаксивость, ее большая эмоциональность, выраженное психомоторное беспокойство, ее усилен­ный вегетативный синдром — вполне соответствует описанному Иеншем.

Чем объяснить ухудшение за последнее время (можно ли здесь, как в первом случае, предполагать реактивное состояние на смерть бабушки)? Для этого нет никаких данных, ибо изме­нения начались за год до этой смерти, последняя только обо­стрила состояние девочки. Если мы будем искать, в чем корни травмирующей ее внешней ситуации, то здесь скорее придется говорить о конфликтных переживаниях в связи с неуспевае­мостью в школе при перемене сельской школы на городскую. Таким образом, здесь можно говорить не о состоянии, а о кон­фликтном развитии своеобразной личности с явлениями базедо­видного эйдетизма. Эндокринно-вегетативные сдвиги пубертат­ного периода -в таких случаях также могут быть ухудшающим моментом. Однако данная диагностика все же остается под не­которым сомнением. Нарастающий характер всех изменений личности, затруднения в учении, появление новых симптомов, указывающих на какое-то расщепление (немотивированный смех, автоматизмы, странные привычки, подозрительность, намек на идеи отношения, а главное — стойкость всей картины, несмотря на перемену обстановки), — все это заставляет подозревать Дебют шизофренического процесса. Если мы вспомним, что
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   68

перейти в каталог файлов


связь с админом