Главная страница
qrcode

Лебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра. Психология аномального развития ребенка


НазваниеПсихология аномального развития ребенка
АнкорЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального развития ребенка. Хрестоматия. Том I.doc
Дата03.10.2017
Размер5.16 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЛебединский В., Бардышевская М. (ред.) Психология аномального ра
ТипДокументы
#17669
страница8 из 68
Каталог
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   68

77

девочка происходит из шизофренической семьи, то эти подо­зрения станут еще более серьезными.

Если мы в данном случае могли только заподозрить начало шизофренического процесса, то у следующего больного, посту­пившего к нам с жалобой на приступы страха, диагностика ши­зофрении уже является несомненной.

Мальчик 8 лет, худенький, бледный, с осмысленным, но очень тревожным, растерянным выражением лица. Он мало заинтересован ок­ружающим: на вопрос о его имени отвечает правильно, а дальше начи­нает говорить шепотом что-то свое, неразборчиво. Все время пугливо озирается, смотрит по углам, заглядывает под стол, чему-то улыбается. Вдруг неожиданно вскакивает, глаза устремляются в одну точку, лицо выражает ужас, он шепчет: «Ужасно, чего-то страшно... я умру скоро... из этого ничего не выйдет...» И так все время повторяет одну и ту же фразу.

Он происходит из наследственно неотягощенной семьи. Родился за 2 месяца до срока. Раннее развитие своевременно, интеллектуолън'о был выше своего возраста; всегда живой, подвижный, держался несколько особняком, играл один; увлекался постройками из кубиков. По поведе­нию спокойный, послушный, приветливый. К матери привязан, к детям безразличен.

Началось заболевание месяц тому назад: стал очень задумчивым, часто разговаривал сам с собой, неохотно отвечал на вопросы, вскоре появились страхи, сначала по вечерам, а потом и днем. Временами под­бегал к матери — «боюсь, боюсь, страшно, что-то кажется... кто-то сту­чит»... Спрашивал мать, почему ей не страшно; лез под кровать и ша­рил, нет ли там чего-нибудь. Нервничал, говорил матери: «Почему ты не поймешь, как мне страшно». Жаловался, как взрослый: «Когда это кончится, я совсем измучился, терпенья нет». Состояние его все ухуд­шалось. За две недели до поступления в клинику появились приступы возбуждения, бегал из утла в угол, кричал, махал руками, сердился.

В физическом статусе отмечается жесткое дыхание на верхуш­ках легких, в остальном со стороны внутренних органов отклонений нет. Неврологические симптомы — широкие зрачки, небольшая анизокория11, световая реакция сохранена, конвергенция — норма. Значительная ги­перрефлексия. Очаговой симптоматики нет. Серологические реакции нормальны.

В ходе наблюдения за мальчиком в клинике также отмечаются очень напряженные страхи. На прогулке состояние тревожное: увидя лужицу, со страхом подбегает к педагогу, хватает за руку — «там вода, это ничего не будет, ничего не случится, если я тут иду... не будет в

11 Анизокория — неодинаковые размеры зрачков {примеч. ред.). 78

Москве войны от этого»... И так много раз повторяет одно и то же. Все вызывает у него страх, пугается голосов детей, очень боится шума воды из открытого крана.

Вне этих состояний страха мальчик пассивен, вял, окружающим не заинтересован, хотя все замечает. К детскому коллективу безразличен. Если удается его вовлечь в организованную детскую игру, делает все автоматически, подражая детям. При шуме и возбуждении детей съе­живается, пугается.

Больному была проведена серная терапия, не давшая положитель­ных результатов. Мальчик стал менее тревожен, спокойнее, но более вял и безразличен. Появились новые симптомы; начал накапливать слюну во рту, временами импульсивен, агрессивен, бьет детей и взрослых, по­явилось гримасничанье. Временами полный мутизм.

Резюме.

Диагностика шизофрении здесь не представляет сомнений. Генез страха у данного больного совершенно иного характера, чем у двух пре­дыдущих; если в первом случае страх психологически понятен (исходя из травмирующей ситуации), если во втором с известной вероятностью можно еще объяснить возникновение страха соматопсихическими осо­бенностями данной личности (базедовидный эйдетизм), то в последнем случае генез страха психологически не понятен ни из особенностей лич­ности, ни из психического переживания. Такой страх может быть по­нят как нарушение первичной функции и связан с идущим процессом, видоизменяющим мироощущение больного. Всякая вещь для этого боль­ного имеет новую значимость, новый смысл, всякий резкий звук вызы­вает у него состояние ужаса и напряжения, все ведет к какому-либо несчастью — «если он перейдет улицу, то будет война» и т. д.

По существу говоря, этот витальный страх есть то, что в более раз­витой картине называется «бредовой настроенностью»—мучительное состояние напряженности, для которого оформление бредовой идеи уже есть облегчение.

Итак, даже такой простой симптом, как страх, может иметь различное диагностическое значение в зависимости от особен­ностей его генеза. Психологически понятные страхи, связанные с травмирующей ситуацией, исчезающие при перемене обста­новки, всегда заставляют предположить реактивное состояние.

Однако далеко не всегда дело обстоит так просто. В очень большой части случаев знание генеза страха еще не решает ди­агностики, ибо в начальных формах шизофрении и при более грубых органических заболеваниях мы встречаем нередко трав­мирующие и конфликтные переживания, дающие почву для раз­вития психологически понятных страхов. Психогенная симпто-

79

матика занимает большое место в начальных формах многих, даже грубо органических заболеваний мозга.

С другой стороны, и психологически непонятный страх, пер­вично обусловленный болезненным процессом, имеет место не только при шизофрении, Так, эпилепсия нередко начинается у . детей периодически наступающими состояниями страха.

Я вспоминаю случай, который наблюдала в Харьковской дет­ской психиатрической клинике: у девочки 12 лет в 6-летнем воз­расте было два спонтанно возникших судорожных припадка. За месяц до поступления в клинику у девочки без предвестников возникают особые состояния, во время которых она начинает пронзительно кричать, охваченная аффектом тяжелого страха. Лицо в это время гиперемировано, взгляд полный ужаса, де­вочка начинает пятиться назад, производя руками защитные дви­жения; разрывает руками одежду и молит о помощи. Через 10— 15 минут это состояние обычно проходит, и девочка прерываю­щимся голосом рассказывает, что с нею было: «Какой-то маленький человечек впился руками в грудь и вырывал оттуда сердце». При этом она испытывала сильнейшую боль и чувство страха.

В течение месячного пребывания в клинике характер при­ступов стал меняться. Если вначале они протекали на фоне грубо неизмененного сознания, то в дальнейшем отмечалась полная потеря сознания с последующей амнезией..

Что касается характерологических особенностей девочки, то, по данным наблюдения клиники, это типичная эпилептическая психика, вязкая, приставучая, с тягучим, инертным аффектом. Грубой деменции не отмечается, но память заметно снижена. Из анамнестических данных можно заключить, что эти эпилеп­тические изменения характера постепенно нарастали.

Диагностика эпилепсии в данном случае также не представ­ляет больших сомнений. Приступы страха должны быть рассмат­риваемы как психические эквиваленты припадка (настоящие су­дорожные припадки у девочки были в б-летнем возрасте). Эти приступы связаны с какими-то сердечно-сосудистыми наруше­ниями, болями в сердце. Каждый приступ сопровождается яр­кими галлюцинаторными переживаниями на фоне грубо неиз­мененного сознания, что напоминает «особые состояния», опи­санные Гуревичем.

Что касается картины страха у нашей больной, то она резко отличалась от той, которую мы наблюдали у шизофреников. Если для шизофренического страха характерны беспредметность, диф-фузность, оторванность от реального, наклонность к символике,

80

то для эпилептического страха наиболее типичны конкретность, яркость переживаний, стереотипное повторение одних и тех же картин (пожары, огонь, убийства).

Таким образом, для дифференциальной диагностики шизо-френного и эпилептического страха у детей имеет большое зна­чение тот фон, на котором он развивается. Внезапно возникаю­щие и пароксизмальные страхи, протекающие на фоне изме­ненного сознания, с амнезией и последующим сном, всегда заставляют подозревать эпилепсию.

Другими словами, здесь тот же симптом страха в иной струк­туре (на фоне затемненного сознания) имеет другое диагности­ческое значение.

Во многих начальных формах заболевания критерии генеза и структуры синдрома еще недостаточны для установления ди­агноза. Так, эпилептические страхи вначале протекают на фоне грубо неизмененного сознания, как и было у нашей больной. В некоторых случаях диагностика еще осложняется тем, что эпи­лептические страхи у ребенка впервые возникают в связи с пси­хической травмой (испуг). В таких диагностически более труд­ных случаях акцент приходится ставить на анализе всей карти­ны, совокупности симптоматики и главным образом на основании динамики изменений личности и мышления больного. Так, для диагностики эпилепсии у последней больной большое значе­ние в первом периоде ее пребывания в клинике (когда страхи протекали при ясном сознании) имели анамнестические данные, устанавливающие эпилептические припадки в прошлом и нара­стающее изменение личности девочки по эпилептическому типу {вязкость аффекта, инертность, тугоподвижность психики).

Приведенные случаи. являются обычными для детской пси­хиатрической практики. Повседневный опыт дает немало при­меров, когда диагностические ошибки возникали вследствие не­доучета многомерности структуры психического заболевания и недостаточной дифференциации симптомов по их генезу. Прав­да, последнее представляется часто нелегкой задачей. В слож­ной иерархии симптомов психического заболевания психоген­ное и физиогенное постоянно переплетаются между собою; иду­щее от личности и обусловленное процессом перекрещиваются, взаимно изменяя друг друга.

Тем не менее мы должны стремиться к тому, чтобы в симп­томатике каждого отдельного случая выделить основное и ха­рактерное именно для данного заболевания. Это может быть до­стигнуто только при правильном применении основных прин­ципов психиатрической диагностики. Коротко они могут быть резюмированы следующими положениями:

1. Нет патогномоничных психопатологических симптомов, специфичным является только их взаимосвязь, структура пси­хопатологической картины. Любой симптом в иной структуре имеет другое диагностическое значение. Поэтому в каждом от­дельном случае необходимо учитывать тот фон, на котором про­текают отдельные симптомы, основной тип, по которому идет изменение личности и мышления больного.

2. Психопатологическая симптоматика только тогда имеет диагностическое значение, когда она расценивается с учетом ди­намики клинической картины болезни. Диагностическое значе­ние одного и того же симптома будет различно в зависимости от стадии, длительности и темпа течения процесса. В психи­атрии, где мы встречаемся часто с длительными и рецидивиру­ющими формами заболевания, большое диагностическое значе­ние имеют особенности чередования этапов болезни и их вза­имная связь.

3. Каждый симптом в зависимости от особенностей своего генеза приобретает различную диагностическую значимость.

4. Диагностическая значимость одного и того же симптома меняется в зависимости от особенностей возрастной фазы боль­ного.
Г. Е. Сухарева

ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В КЛИНИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ7

Созданная на фундаменте клинических данных общей психиатрии детская психиатрия в дальнейшем развивалась как самостоятельная отрасль медицинской науки, поставив перед пси­хиатрами особые задачи как практического, так и научного ха­рактера. Своеобразие детской психиатрии заключается в том, что она имеет дело с заболеваниями растущего и постоянно раз­вивающегося организма, не закончившего еще своего онтогене­тического развития. Оба эти момента: 1) большая интенсивность роста развития и 2) незаконченность онтогенетического разви­тия различных органов и систем, и прежде всего нервной сис­темы,— должны лечь в основу нашего понимания роли возрас­тного фактора в клинике психических заболеваний у детей.

I. РОЛЬ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В ЭТИОЛОГИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Вопрос о роли возрастного фактора в этиологии пси­хических заболеваний ставился еще в старой психиатрии.

Издавна в классификации психических заболеваний выде­лялись пубертатные, инволюционные2 и старческие психозы. Однако причинные соотношения в этих формах были недоста­точно ясны. Так, например, были получены данные, указываю­щие на то, что изменения, связанные со старческим возрастом, не являются единственным решающим фактором для возникно­вения старческих психозов. Последние нельзя рассматривать как количественное усиление процессов, характеризующих нормаль­ное старение организма и центральной нервной системы, — это качественно новый патологический процесс, отличный от нор­мальной старости. Большинство исследователей считают, что в возникновении инволюционных психозов наряду с инволюцион­ными изменениями в организме большую роль играет ряд других сомато- и психогенных факторов. Особенно это касается

Инволюционный — связанный с процессом обратного развития органов и тканей, характерен для инволюционного периода (в психиатрии от 45 до 55—60 лет) (примеч. ред.).

83

психозов детского и подросткового возраста. Все те физиологи­ческие сдвиги, которые происходят в организме при переходе ребенка из одного возрастного периода в другой, не могут рас­сматриваться как «болезнь», они являются лишь этапом его фи­зиологического развития.

Для того чтобы лучше понять сущность этих возрастных пси­хических изменений, необходимо учесть, что каждый новый воз­растной этап знаменуется не только своими физиологическими особенностями, но и новыми потребностями, новыми взаимоот­ношениями с окружающей средой (общественной средой). Если ребенок не подготовлен к ним всей предыдущей своей деятель­ностью и условиями воспитания, если окружающая ребенка среда не создает гармонического соотношения между потребностями и возможностями, то могут возникнуть патологические реакции и патологические черты в развитии его личности.

Другими словами, возрастное развитие личности ребенка, рост его сознания и самосознания, его деятельности, усложне­ние его познавательных функций, качественные изменения его эмоций — все это не может быть выведено непосредственно из анатомо-физиологических особенностей его нервной системы, личность формируется окружающей общественной средой и вос­питанием, т. е. является продуктом общественного развития.

Следовательно, возрастные особенности ребенка и подрост­ка, взятые в отрыве от окружающей среды (главным образом об­щественной среды и условий воспитания), ни в коей мере не мо­гут быть рассматриваемы как причина психических заболеваний.

В то же время отрицание роли анатомо-физиологических осо­бенностей ребенка на том или другом возрастном этапе как од­ного из условий возникновения заболевания было бы неправиль­ным. Это не соответствовало бы жизненной правде и противо­речило бы эволюционно-биологической концепции о развитии болезни, ибо приспособляемость организма к изменяющимся ус­ловиям окружающей среды — степень его сопротивляемости в отношении тех или других патогенных агентов — различна у детей и у взрослых. Неодинаковы они и у ребенка на разных возрастных фазах его развития. Характерные для того или дру­гого этапа развития возрастные особенности меняют тип реак­ции организма — его нервной системы — на раздражители внеш­ней и внутренней среды, создают большую или меньшую вос­приимчивость к тем или другим патогенным агентам.

В основе этих возрастных различий восприимчивости к бо­лезни лежат отмеченные выше две особенности детского орга­низма: 1} незаконченность развития и 2) бурный темп роста.

Незаконченность развития детского организма, функциональное несовершенство его нервной системы наиболее выражены на первых этапах развития — в младенческом и ясельном перио­дах. Незаконченность процессов формирования отдельных сис­тем проявляется в функциональной незрелости ряда органов и систем детского организма. Все ткани ребенка отличаются боль­шой недифференцированностью и незаконченностью развития. Но особенно несовершенны у ребенка центральная нервная си­стема, в частности полушария большого мозга. Несмотря на то что внешний вид и количество нервных клеток у ребенка такие же, как у взрослого, строение коры еще не достигло своего со­вершенства, клетки еще окончательно не оформлены, их отрос­тки и проводящие пути не готовы к нормальному функциониро­ванию. В то же время спинной и продолговатый мозг готов для функционирования к моменту рождения ребенка; частично это относится и к подкорковым ганглиям.

Мозг новорожденного, по своей форме и микроскопическим дан­ным мало отличающийся от мозга взрослого, значительно меньше его по размерам. Отложение хроматофильнбгх элементов в нервных клет­ках происходит на 3—5-м месяце внеутробной жизни, заканчивается к 1 году 8 месяцам. Различные системы обкладываются миелином в оп­ределенной последовательности. Осевые цилиндры одинакового физи­ологического значения получают свою миелиновую оболочку прибли­зительно одновременно. В процессе миелинизации нервных волокон можно отметить ряд закономерностей. Прежде всего обкладываются мие­лином те системы, которые начинают функционировать раньше других. Тем самым подтверждается теоретическое положение о единстве струк­туры и функций.

У новорожденного ребенка спонтанные электрические ко­лебания мозга отсутствуют. Наиболее рано появляются медлен­ные длинные альфа-волны большой амплитуды. Они обнаружи­ваются на 7—9 день в двигательной области коры, а на 2-м и 3-м месяце жизни — в затылочной зрительной области коры. По­степенно с возрастом ритм колебаний учащается. Появляются также и малые бета-волны с ритмом от 30 до 70 колебаний в секунду.

В аспекте эволюционного принципа ясно, почему функциональ­ное несовершенство наиболее резко выражено и особенно длитель­но в более молодых физиологических системах головного мозга. Однако необходимо учесть и функциональную незрелость других органов и систем организма (желудочно-кишечного тракта и его желез, сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез). Этой

85

недифференцированности структуры органа часто сопутствуют и недостаточная зрелость, функциональное несовершенство перифе­рических окончаний чувствительных нервно-рецепторных прибо­ров, что, естественно, отражается как на самой возможности воз­никновения болезни, так и на ее клинической картине.

Нервно-рецепторные механизмы (анализирующие качества раздражителей), как и защитные, приспособительные механиз­мы, противодействующие патогенному агенту, возникают посте­пенно в процессе онтогенеза нервной системы. Изучение раз­вития патологических процессов в возрастном аспекте путем экс­перимента на животных показывает, что на ранних этапах развития организм высших животных, подвергающийся воздей­ствию тех или иных раздражителей, не отвечает еще такими защитными реакциями, как эмиграция лейкоцитов и пролифе­рация3 ретикуло эндотелия4. Эти процессы возникают только на следующих этапах при определенной функциональной зрелости и неповрежденности нервной системы.

И. В. Давыдовский указывает, что в развитии тех или иных поражений органов большое значение имеет степень их функ­циональной подвижности. Последняя связана с фило- и онтоге­нетическими факторами, с видовыми, типовыми и возрастными особенностями. Он обращает внимание на факт рефрактернос-ти5 к инфекционным поражениям органов у животных, низко стоящих в филогенетическом отношении. В этих случаях реак­ции лишены всякой выразительности в клиническом или орга-нопатологическом отношении, преобладают реакции септичес­кого типа (Н. Н. Сиротинин). Причиной этих особенностей реак­тивности является низкая дифференциация нервной системы и функций отдельных органов тела.

Работами И. А. Аршавского и его учеников были представлены эк­спериментальные факты о значении функциональной зрелости перифе­рических нервно-рецепторных приборов как фактора, определяющего

3 Пролиферация — разрастание ткани животного или растительного орга­низма путем новообразования (размножения клеток). Может быть фи­зиологической (например, нормальная регенерация) или патологичес­кой (например, опухоли)— примеч. ред.

4 Ретикулоэндотелиалъная система (макрофагическая система) — совокуп­ность защитных клеток в организме позвоночных и человека (гистио­циты соединительной ткани, моноциты крови, эндотелий капилляров, купферовские клетки печени) — примеч. ред.

5 Рефрактерность (от франц. retractaire«невосприимчивость») — отсут­ствие или снижение возбудимости нерва или мышцы после предшеству­ющего возбуждения (примеч. ред.).

восприимчивость животного к тем или другим инфекциям или интокси­кациям.

Как известно, дизентерия в раннем возрасте (у грудного ребенка) проявляется часто в форме общего заболевания токсической диспепсии, что объясняется отсутствием местной реактивности в толстой стенке кишечника.

Возможно, что повышенная восприимчивость детей к тем или другим инфекционным заболеваниям объясняется не только их иммунобиологическими свойствами — недостаточностью иммуни­тета, но и рядом других, еще малоизученных особенностей возраст­ной реактивности по отношению к различным раздражителям.

И. Полунин писал о том, что новорожденные дети не боле­ют некоторыми инфекциями или они протекают у них стерто. Такая невосприимчивость не определяется малыми возможнос­тями заражения — причина в самом организме новорожденно­го. Причем важно отметить, что новорожденные дети рефрак­терны только к определенным инфекциям {ревматизм, корь, скар­латина, бронхиальная астма и др.), в то время как в отношении стафилококковых инфекций они проявляют меньшую сопротив­ляемость, чем взрослые.

Изменение восприимчивости к различным веществам на разных этапах пре- и постнатального развития животного была доказана'различными экспериментальными исследованиями на животных.

Характер возрастной реактивности ребенка определяется так­же и особенностями его обмена веществ. По данным Н. М. Ни­колаева, у детей младшего возраста процессы обмена характе­ризуются большой интенсивностью и лабильностью.

В раннем детском возрасте отмечается неустойчивость углеводно­го и жирового обмена. При недостатке в пище углеводов или при уси­ленном их расходовании наступает быстрое истощение жировых отло­жений. Резко выступает неустойчивость жирового обмена у детей с на­рушениями функций нервной системы и печени, что обнаруживается в периодической ацетонемии и ацетонурии. Относительная недостаточ­ность механизмов нервной регуляции обмена у детей служит причиной большой зависимости процессов обмена от внешней среды, в частно­сти от характера и режима питания ребенка. Н. М. Николаев подчер­кивает, что особенности белкового обмена на самых ранних стадиях развития организма стоят в связи с условиями жизни, свойственными этому периоду: продолжительный сон, незначительное количество дви­жений, обильная васкуляризация органов способствуют преобладанию в организме процессов накопления над процессами расходования.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   68

перейти в каталог файлов


связь с админом