Главная страница

Антрипов.Шевченко.Психосоматика у детей. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков


Скачать 4.19 Mb.
НазваниеПсихосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков
АнкорАнтрипов.Шевченко.Психосоматика у детей.doc
Дата24.04.2018
Размер4.19 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаАнтрипов.Шевченко.Психосоматика у детей.doc
ТипКнига
#39837
страница9 из 21
Каталогatlanov_d

С этим файлом связано 52 файл(ов). Среди них: 1pakhomov_s_v_tesman_a_farkhitdinova_o_m_red_mistiko_ezoteric.pd, panchenko_a_a_khristovshchina_i_skopnichestvo_fol_klor_i_tra.pdf, osobennosti-psihoseksualnoy-sfery-bolnyh-s-nevroticheskimi-rasst, Женщины, которые любят слишком сильно.doc, Антрипов.Шевченко.Психосоматика у детей.doc, Vestnik_psikhofiziologii_1_2018.pdf, 2000_Frensis_A_Jeyts_Dzhordano_Bruno_i_germeticheskaya_traditsia, Kudryavtsev_O_F_sost_Chasha_Germesa_Gumanisticheskaya_mysl_epokh и ещё 42 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   21
2.6 Нарушения сердечнососудистой системы
Проблема соотношения сердечнососудистых и психических расстройств у детей и подростков привлекает внимание исследователей – как педиатров, так и психиатров – на протяжении многих лет. Основанием для этого является как частота вегетососудистых нарушений, составляющая от 20,5 до 75% в детском и особенно в подростковом возрасте (Белоконь Н.А. и др., 1987; Самибаев М.Х. и др., 1988) с достаточно высокой, по данным С.Б. Шваркова (1991) и И.П. Брязгунова (1995), представленностью артериальной гипотензии (от 2 до 20%) и гипертензии (от 4 до 14%), так и степень выраженности вегетативно-сосудистых нарушений, иногда с пароксизмальным тревожно-фобическим оформлением данного вида соматической патологии. В большинстве исследований отмечается тесная связь соматических и психических нарушений при вторичности последних (Калюжная Р.А., 1973; Андреев И., 1977; Шварков С.Б. и др., 1986; Горюнов А.В. и др., 1990; Ильина В.Н. и др., 1990 и др.), тогда как функциональный, психогенно обусловленный характер сердечнососудистых нарушений в детском возрасте рассматривается невропатологами и педиатрами относительно редко (Вейн А.М. и др., 1976; Белоконь Н.А. и др., 1986; Брязгунов И.П. и др., 1997 и др.), в основном в плане вегетососудистой дистонии в кардио-васкулярной системе, тогда как детскими психиатрами изучались в основном психопатологические проявления при функциональных сердечно-сосудистых нарушениях (Ефремов К.Л., 1986; Северный А.А. и др., 1990 и др.).

В условиях детского стационара общего профиля было проведено обследование 10 (мужского пола – 3, женского – 7) госпитализированных в связи с различными соматическими заболеваниями детей и подростков в возрасте от 6 до 15 лет. Распределение по возрастным группам было следующим: группа дошкольного возраста (5-6 лет) – 1 больной, младшего школьного (7-9 лет) – 3 больных, предподросткового (10-11 лет) – 1, младшего подросткового (12-13 лет) – 4 и среднего подросткового (14-15 лет) возраста – 1 больной.

Средний возраст больных – 10,5±2,0 года. Начало заболевания в возрасте от 5 до 10 лет – у 5 (50%) больных и от 10 до 15 – у 5 (50%). Средний возраст начала заболевания – 8,9±2,0 года. Длительность заболевания до года – у 6 (60%) больных, от 1 до 5 лет – у 4 (40%) больных. Средняя длительность заболевания – 1,7±1,3 года. Средняя длительность обострения – 0,7±0,6 года. В связи с недостаточным количеством (10) больных с определяющими и ведущими сердечнососудистыми расстройства анализ клиники и факторов патогенеза сердечнососудистых нарушений проводился с учетом дополнительных данных по 110 больным (расширенная группа), у которых эти проявления были сопутствующими, тогда как основные показатели, касающиеся психопатологических проявлений, анализировались в основной группе из 10 больных.

Все обследованные предъявляли жалобы на кратковременные боли в сердце, иногда с чувством сдавливания, замирания сердца, изменения частоты сердцебиения (чаще учащение, редко урежение), колебания артериального давления (повышение или понижение). У 3 обследованных психосоматические функциональные сердечнососудистые расстройства определяли клиническую картину заболевания, имели моносистемный характер, у 7 психосоматические расстройства были полисистемными (ведущими) и функциональные нарушения кардиоваскулярной системы отмечались наряду с психосоматическими нарушениями в других органах и системах. Больные с полисистемными психосоматическими расстройствами (общая группа) наряду с сердечнососудистой патологией имели алгические проявления, а также психосоматические расстройства в пищеварительной, двигательной, кожной, эндокринной, респираторной и выделительной системах и температурные нарушения.

В подавляющем большинстве – у 8 (80%) больных основной и у 114 (95%) расширенной группы больных – сердечнососудистые расстройства были представлены психосоматическими реакциями, то есть характеризовались невыраженностью, кратковременностью вегетососудистых проявлений, и лишь у 2 (20%) основной и у 6 (5%) больных расширенной группы сердечно-сосудистые расстройства с относительно выраженной и стойкой симптоматикой можно было расценить как психосоматические состояния.

Анамнестические сведения позволили установить частоту патологии беременности в 40% наблюдений в основной и в 47,5% в расширенной группе, патология родов выявлена в 10% (51,7%). Нарушение вскармливания (до 6 мес.) отмечалось у 50% и у 57,5% (искусственное – 7,5%, до 6 месяцев – 40,8% и после года – 9,2%) больных.

40% (23,3%) обследованных на первом году жизни отличались двигательным беспокойством, крикливостью, плохо спали, иногда срыгивали после кормления, 10% (10,8%) были вялыми, пассивными, сонливыми. В числе перенесенных заболеваний у всех детей и подростков отмечались как соматические, в основном респираторные, так и инфекционные заболевания, у некоторых обследованных очень частые. Наряду с этим выявлены черепно-мозговые травмы, операции, менингит. В психическом развитии отставали 20% и 6,7% больных, опережали 3,4%, в моторном отставали 4,2% (расширенная группа).

Нарушения в воспитании – у 60 (54,6%) детей и подростков в основной группе представлены эгоцентрическим воспитанием – 40% и гиперопекой – 20%. Психопатологическая отягощенность наследственности у больных основной группы не выявлена, в расширенной – 14,2%. Психосоматическая наследственность отмечалась у 20% больных основной и у 40,8% расширенной (5,8% сердечнососудистая) группы.

Многие родители – 60% и 79,2% – отличались патологическими чертами характера на уровне акцентуаций, чаще тревожной мнительностью и повышенной аффективной возбудимостью. В числе менее значимых психосоциальных факторов в ряде случаев выявлены: наличие братьев, сестер, психоэмоциональные перегрузки, неполная семья, тяжелые заболевания и конфликты в семье.

У 80% (74,6%) детей и подростков отмечалась биологически неполноценная, обусловленная ранней резидуально-органической недостаточностью, «почва», проявляющаяся в виде минимальной дисфункции мозга. 90 (83,9%) обследованных имели акцентуированные черты характера (истерические, эмоционально-лабильные, лабильно-истероидные).

Параклиническое обследование включало электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО-КГ), кардиоинтервалографию (КИГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ) и эхо-электроэнцефалографию (ЭХО-ЭГ). ЭЭГ - исследование у больных выявило диффузные общемозговые изменения биоэлектрической активности. ЭХО-ЭГ в части случаев установлены незначительные изменения головного мозга, в других каких-либо изменений не найдено. Электрокардиография у всех обследованных выявила функциональные нарушения. ЭХО-КГ исследование выявило пролапс митрального клапана, метаболические изменения миокарда.

Кардиоинтервалографически в основной группе в 2 из 3 обследований отмечалось преобладание тонуса симпатической нервной системы с симпатической и асимпатической вегетативной реактивностью и в одном – преобладание тонуса парасимпатической нервной системы с симпатической реактивностью. В расширенной группе больных в подавляющем большинстве (67) случаев установлено нарушение гомеостаза, в 47 (70,1%) с преобладанием (выраженным в 33 случаях) тонуса парасимпатической нервной системы и в 20 (29,9%) с преобладанием тонуса симпатической (выраженным в 3 случаях) нервной системы при гиперсимпатической (33), симпатической (22), асимпатической (9) и нормальной (3) вегетативной реактивности. В 2 случаях при нормальном гомеостазе отмечалась гиперсимпатическая вегетативная реактивность и в одном при нормальной вегетативной реактивности гомеостаз не был нарушен.

Клиника вегетативно-сосудистых нарушений сердечнососудистой системы в большинстве случаев (70%) была представлена кардиопатическим вариантом с эпизодическими, как правило, непродолжительными, слабо выраженными болями в области сердца чаще неопределенного, нередко давящего и редко колющего характера, обычно в младшем и среднем подростковом возрасте. Кардиалгии очень часто сочетались с цефалгиями, абдоминалгиями, миалгиями и артралгиями.

Васкулярный тип вегетососудистой дистонии (30% наблюдений) чаще выступал в виде кратковременного повышения артериального давления на 10-20 мм рт. ст. с появлением или усилением головных болей, головокружения, иногда носовыми кровотечениями, тошнотой и даже рвотой. Крайне редко артериальное давление пароксизмально повышалось до 200 мм рт. ст. Понижение артериального давления на 5-15 мм рт. ст. ниже нормы отмечалось реже, чем повышение, и сопровождалось бледностью, кратковременной слабостью, вялостью, чувством усталости, снижением активности, а иногда пассивностью. В части случаев отмечались колебания артериального давления, но, как правило, не превышающие 30_40 мм. рт. ст., обычно несколько ниже или выше нормального.

Следует отметить, что жалобы предъявлялись больными даже относительно старшего возраста крайне скупо, имели неразвернутый характер, чаще только как констатация факта, и лишь иногда предъявлялись с некоторой долей демонстрации.

Психиатрическое обследование больных с сердечнососудистой патологией, в основном сочетающейся с психосоматическими расстройствами в других органах и системах, позволило установить у всех детей и подростков наличие аффективных нарушений в виде различной степени выраженности депрессий невротического уровня, которые у 30% обследованных определяли клиническую картину психопатологического состояния, а у 70% выступали в структуре других, в подавляющем большинстве пограничных, психических заболеваний.

Депрессивные состояния различались не только по степени выраженности, но и по генезу, а также качественным особенностям клинической картины. С учетом степени выраженности гипотимии клинико-психопатологический анализ позволил выделить субдепрессию у 90% больных и у 10% больного средне выраженную депрессию. У 70% больных депрессивные расстройства были психогенного (реактивного) генеза, у 30% – соматогенного (резидуально-органического).

Исходя из качественных особенностей депрессивных состояний – преобладающего аффекта – были выделены следующие типологические варианты депрессии: тревожный, астенический и астенотревожный.

Астенический вариант депрессии характеризовался наряду с различной степени выраженности гипотимией утомляемостью, вялостью и относительно низкой активностью больных уже с утра. Частой была непереносимость не только физического, но и психического напряжения, громких звуков с появлением или усилением головной боли, слабости, иногда сердцебиением и чувством покалывания в сердце. Эти больные обычно прислушивались к своему состоянию, были мнительны и нередко жалобы на утомляемость и слабость преподносили как следствие сердечной патологии и наоборот.

Тревожная депрессия – пониженное настроение с чувством беспокойства, тревоги, иногда страха за свою жизнь и жизнь родителей – отмечалась чаще во второй половине дня и была более выражена к вечеру. У этих детей и подростков настроение колебалось по пустякам, и нередко на фоне отрицательных эмоций отмечались отдельные проявления сердечнососудистых расстройств, чаще кардиалгии, колебания АД, головные боли. Иногда тревога и страхи имели навязчивый характер и сопровождались жалобами на скуку, грусть и расстройства сердечной деятельности с выражением опасения, что может произойти ее дальнейшее ухудшение, при этом собственно депрессивные расстройства как бы отодвигались на задний план. Особенно выраженными обсессивно-фобические расстройства были при засыпании и, как правило, затрудняли наступление сна. Сон при тревожной депрессии нарушен не только за счет позднего засыпания, но и частых пробуждений.

Тоскливая депрессия выступала в редуцированном виде, при этом гипотимия выявлялась в жалобах на печальность, тоскливость. Моторный компонент также был слабо выражен, больные были вялыми, малоактивными, редко вовлекались в игры, а если вовлекались, то с трудом понимали правила игры. Амимичность лица у них часто сменялась выражением грусти, печали. Обычно плохое настроение ими не связывалось с какой-либо, в том числе и сердечной, патологией.

Астенотревожная депрессия в большей степени характеризовалась гипотимией с астеническими проявлениями – утомляемостью, истощаемостью, вялостью, гиперчувствительностью к различным раздражителям, в том числе и нейтральным. Тревожный компонент синдрома выявлялся в меньшей степени, в основном к вечеру. При позднем засыпании сон у больных был поверхностным, без достаточного отдыха и быстрой утомляемостью вскоре после подъема.

Чаще других отмечался тревожный вариант депрессии (70%), вторым по значимости был астенический (20%), затем астенотревожный (10%).

Сопоставление клинических и параклинических данных в двух группах больных с кардиопатическим и сосудистым вариантом сердечнососудистых расстройств у детей и подростков позволило установить различие некоторых показателей. Так, в 1 группе больных с проявлениями кардиопатического типа вегетососудистой дистонии психосоматические реакции отмечались в 71,4% случаях, состояния – в 28,6%, а во 2 группе с васкулярным типом вегетососудистой дистонии у всех больных – психосоматические реакции.

Средний возраст больных в первой группе и средний возраст начала заболевания несколько выше, а длительность заболевания в первой в 2 раза меньше, чем во второй группе. Резидуально органически неполноценная почва у 85,7% больных 1 группы и у 66,7% 2 группы, акцентуации черт характера у 100% больных 1 группы и у 66,7% 2 группы. В сопоставляемых группах некоторые различия выявлялись в частоте отдельных типологических вариантов депрессии, степени клинической выраженности и генезе аффективных (депрессивных) расстройств. Так, в 1 группе астеническая депрессия выявлялась у 26,6% больных, тревожная – у 73,4%, а во 2 группе тревожная – у 66,7%, астенотревожная – у 33,3%. В 1 группе больных субдепрессия отмечалась в 85,7% случаев, средне выраженная – в 14,3%, а во 2 группе субдепрессия в 100% случаев. В 1 группе в 71,4% случаев депрессия имела психогенное (реактивное) происхождение, в 28,6% – соматогенное, тогда как во 2 группе психогенное происхождение отмечалось в 100 % случаев.

Таким образом, у больных с кардиопатическим типом вегетососудистой дистонии отмечается больший средний возраст, меньшая длительность при более позднем начале заболевания.

Практически все больные с сердечнососудистой патологией находились на лечении в связи с другими соматическими заболеваниями, и потому диагнозы были разнообразны и отражали клинику ведущих психосоматических расстройств в желудочно-кишечной, кожной, двигательной, эндокринной, респираторной и других системах, но в значительной степени алгических, в основном цефалгии, проявлений, соответственно лечение проводилось на основе учета симптоматики, в меньшей степени касающейся функциональной сердечно-сосудистой патологии, и, как правило, было не эффективно в отношении вегетососудистых дистонических расстройств как кардиопатического, так и васкулярного типа.

Учитывая роль депрессии в генезе функциональных нарушений сердечнососудистой системы, 50% больных получали лечение с применением препаратов с антидепрессивной направленностью действия, в том числе обладающих слабым антидепрессивным действием, ноотропы, а также транквилизаторы и в некоторых случаях нейролептики.

На ранних возрастных этапах (ранний детский, дошкольный, младший школьный возраст) для лечения детей с астенической депрессией использовались адаптогены (фитоантидепрессанты) – экстракт элеутерококка, настойка заманихи в возрастных дозах – 1 капля на год жизни 2 раза в день, утром и в обед, до еды – в сочетании с фитопрепаратами седативного действия – настойка пустырника, валерианы, боярышника, особенно у детей с резидуально-органической недостаточностью, ново-пассит в возрастных дозах (1 капля на год жизни 3 раза в день) и в половинных от возрастных.

В качестве антидепрессанта часто использовались ноотропы (ноотропил, пиридитол) и глицин по 2 т 2-3 раза в день. При недостаточной эффективности фитотерапии лечение усиливалось за счет антидепрессантов с достаточно выраженным тимолептическим и слабо выраженным седативным действием – азафена, пиразидола до 25 мг в сутки. В более старшем возрасте к фитотерапии уже в начале лечения присоединялись азафен или пиразидол по 25-50 мг в сутки, а также транквилизаторы со слабо выраженным седативным эффектом – мезапам по 10-20 мг, мебикар 150-300 мг в сутки.

В среднем и старшем пубертатном возрасте из антидепрессантов использовался азафен до 100 мг и амитриптилин до 25 мг в сутки в сочетании с одним из адаптогенов (элеутерококк, заманиха) и дневные транквилизаторы (мезапам, мебикар) в возрастных дозах.

При тревожной депрессии уже на ранних возрастных этапах наряду с фитоантидепрессантами и фитоседатиками в возрастных дозах использовались азафен и амитриптилин в малых (до 25 и 6,5 мг соответственно) дозах, транквилизаторы – тазепам до 10-15 мг, нозепам до 10-15 мг, реланиум до 5-7,5 мг в сутки. В последующие возрастные периоды, после 10 лет, применение азафена осуществлялось в дозе 25-75 мг, амитриптилина 25-50 мг в сутки с соответствующим увеличением до возрастных доз транквилизаторов. Из ноотропов при тревожной депрессии применялись фенибут и пантогам, а также глицин.

Большую сложность в лечении представляет астенотревожный вариант депрессии, как правило, более длительно существующий и относительно устойчивый к терапевтическому воздействию в связи с определенным полиморфизмом клинических проявлений, требующих определенной сбалансированности тимолептически активирующего и тимолептически седативного воздействия.

На ранних возрастных этапах при астенотревожной депрессии, которая встречалась относительно редко, наиболее успешно применялись: настойки заманихи, аралии в сочетании с настойкой пустырника или ново-пасситом в возрастных дозах с обязательным использованием глицина или пантогама.

В более старшем возрасте использовалась комбинированная терапия, включающая адаптогены и антидепрессанты без выраженного холинолитического действия (азафен, пиразидол) в возрастных дозах и амитриптилин и анафранил в возрастных, а также транквилизаторы (мебикар, мезапам, грандаксин) в возрастных дозах и иногда нейролептики (этаперазин, френолон, сонапакс) в малых активирующих дозах.

При наличии и, особенно при значительной выраженности резидуально-органической недостаточности наряду с психофармакотерапией проводилась дегидратация одним из снижающих внутричерепное давление средств – микстура с цитралью, настойка боярышника, диакарб, триампур – с применением улучшающих мозговое кровообращение препаратов.

Коррекция декомпенсации акцентуированных черт характера в некоторых случаях осуществлялась с помощью нейролептиков – сонапакса, возможно также применение неулептила, френолона, этаперазина в малых дозах.

Наряду с психофармакологическим и симптоматическим больные младшего возраста подвергались психотерапевтическому воздействию в виде семейной терапии, а старше 10 – семейной и рациональной (познавательной) психотерапии, позволявшим снять отдельные стрессовые состояния, дезактуализировать и предотвратить их последующее возникновение.

Лечение детей и подростков с психосоматическими сердечнососудистыми нарушениями, сочетающимися, как правило, с функциональными психовегетативными нарушениями в других органах и системах, с применением антидепрессантов, ноотропов, транквилизаторов и нейролептиков привело к достижению терапевтического эффекта у всех больных. Причем достигнутый эффект касался не только кардиоваскулярных, но и других психосоматических нарушений.

Наиболее быстро результаты терапии антидепрессантами были получены в группе больных с кардиопатическим типом вегетососудистой дистонии, основной симптом этого вида функциональных сердечнососудистых расстройств – кардиалгии – купировался на 3-4 день или к концу первой недели терапии, другие патологические проявления – алгии в других частях тела – купировались примерно в это же время, тогда как тахикардия, аритмия несколько позже. Васкулярный тип вегетососудистой дистонии отличался большей устойчивостью в отношении патогенетической терапии: улучшение, стабилизация артериального давления, наступало на 7-10 день лечения.

Эффективность антидепрессивной терапии достигается раньше и выше в группе с кардиопатическим типом вегетососудистой дистонии, тогда как подобная терапия больных с васкулярным типом способствовала улучшению в значительной степени несколько позже.

Таким образом, функциональные сердечнососудистые расстройства у детей и подростков являются психосоматическими (психовегетативными ) расстройствами, в основе которых лежат депрессивные нарушения, как правило, принимающие участие в формировании клинической картины патологического (психопатологического) состояния.

Вегетативно дистонические сердечно сосудистые нарушения возникают относительно поздно, с дозреванием кардиоваскулярной системы, обычно на фоне пубертатной перестройки организма, сочетаясь в подавляющем большинстве случаев с другими, возникшими ранее (желудочно-кишечными, кожными) или почти одновременно с ними (двигательными, алгическими, эндокринными) психосоматическими расстройствами, отличаются невыраженностью и кратковременностью, выступают как психосоматические реакции, крайне редко как состояния. Динамика сердечнососудистой функциональной патологии характеризуется постепенным нарастанием и усложнением симптоматики, отмечающейся параллельно с фиксацией патологических форм реагирования центральной нервной системы в виде аффективных расстройств и формированием депрессивного настроения.

Определяющие патогенез функциональных сердечнососудистых расстройств депрессивные нарушения имеют различные типологические варианты – астенический, тревожный и астенотревожный, из которых наиболее частым является тревожный (70%).

Депрессивный характер аффекта с тревожным компонентом подтверждается данными экспериментально-психологического исследования у большинства больных – шкалы М. Гамильтона и Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина, важнейшая роль депрессии в патогенезе сердечно-сосудистых и других психосоматических расстройств подтверждается высокой эффективностью антидепрессивной терапии, проводимой с учетом типологических вариантов депрессивных проявлений в сравнении с симптоматической. Адекватная терапия с применением антидепрессантов, а также психотерапевтических подходов имеет также профилактическое значение для предотвращения формирования сердечнососудистых заболеваний в более старшие возрастные периоды.
2.7 Алгические психосоматические проявления
Болевые проявления не всегда являются симптомами органической патологии. Такие боли, обусловленные психическими (аффективными) нарушениями, встречаются достаточно часто и, как правило, не снимаются даже сильными анальгетиками. Особенно это относится к психогенным головным болям (Карвасарский Б.Д., 1969), встречающимся чаще, чем все другие головные боли вместе взятые (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Отдельные авторы, отмечая полиморфный характер алгических проявлений, подчеркивают определенную роль эмоциональных нарушений в их возникновении и развитии (Кассиль Г.Н., 1975; Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990 и др.). Другие указывают на частоту сочетания болевых проявлений и депрессии (Целибеев Б.А., 1985; Romano J.M., Turner J.A., 1985), определенную зависимость некоторых алгий от наличия депрессии (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Боконжич Р., 1984). Большая часть проведенных к настоящему времени исследований посвящена алгиям у взрослых, тогда как довольно часто встречающиеся у детей и подростков цефалгии (Bille B., 1968; Боконжич Р., 1984; Nowak-Vogl M., 1975) и другие психогенные болевые проявления изучены недостаточно. Несмотря на то, что некоторые авторы считают различные алгии основным признаком депрессии у детей и подростков (Frommer E.A., 1972; Nissen G., 1973), адекватные терапевтические подходы с учетом этого положения пока не разработаны.

Исходя из недостаточной разработанности проблемы лечения алгий в детско-подростковой психиатрии, нами обследованы 150 находившихся на лечении в больнице общего профиля детей и подростков в возрасте от 1 до 16 лет (мужского пола – 66, женского – 84).

В возрастном аспекте больные распределялись следующим образом: ранний детский возраст (0 – 4 года) – 2 больных; дошкольный (5-6 лет) – 5; младший школьный (7-9 лет) – 29; предподростковый (10-11 лет) – 30; младший подростковый (12-13 лет) – 42; средний подростковый (14-15 лет) – 41 и старший подростковый (16-18 лет) – один больной.

Средний возраст обследованных составлял 11,5±0,4 года. Заболевание на первом году жизни возникло у 6 (4%) больных, в возрасте от 1 до 5 лет – у 36 (24%), от 5 до 10 – у 64 (42,7%) и от 10 до 15 лет – у 44 (29,3%) больных. Средний возраст возникновения заболевания – 8,9±0,5 года. Длительность заболевания (жалоб) до 1 года отмечалась у 25 (16,7%) обследованных, от 1 года до 5 лет – у 101 (67,3%) и от 5 до 10 лет – у 24 (16%) обследованных. Средняя длительность заболевания – 2,6±0,4 года. Средняя длительность обострения – 1,5±0,2 года.

Патология беременности установлена у 83 (55,3%) матерей обследованных больных, родов – у 79 (52,7%). Нарушения кормления выявлены у 77 (51,3%) больных (искусственное – 10, до 6 месяцев – 49 и свыше года – 18). Невротические проявления на 1 году отмечались у 62 обследованных (37 были излишне беспокойными, крикливыми, у них отмечались нарушения сна, 23 отличались вялостью, малоподвижностью, сонливостью и 2 спали очень мало, путали день с ночью). В раннем психическом развитии отставали 14 детей, моторном – 10, с опережением психически развивались 4 ребенка, раннее развитие моторных функций – у 2 больных. Лишь 3 обследованных в преморбиде не болели, у 73 (48,7%) больных наряду с соматическими и инфекционными заболеваниями отмечались черепно-мозговые травмы (46), операции под наркозом (11), судорожные состояния (8), сепсис (3), менингит (2), энцефалит (1), состояние клинической смерти (1) и перелом нижней конечности (1).

Отклонения в воспитании отмечались у 99 (66%) больных, в основном по типу кумира семьи (46), гиперпротекции (35), «гиперсоциализирующего» воспитания (8), отвергающего (2), и в 8 случаях имела место резкая смена воспитательных подходов эгоцентрического и гиперопеки на гиперсоциализирующее (7) и отвергающее (1).

Резидуально-органическая неполноценность ЦНС выявлена у 148 (98,7%) больных, в основном (у 143 больных) в виде минимальной мозговой дисфункции. Патологические особенности личности в виде акцентуаций черт характера выявлены у 128 (85,3%) обследованных. Наиболее часто отмечалась эмоциональная лабильность – у 56 больных, истерические – 31, лабильно-истерические – 27, сенситивные – 7 черты характера, редко эпилептоидные – 2, психастенические – 2. По одному больному имели лабильно-аффективные, астено-невротические, тревожно-синтонные акцентуации характера.

Реактивная тревожность по Ч.Д. Спилбергеру – Ю.Л. Ханину – 40,25±7,22, личностная тревожность – 53,38±7,29.

Психопатологическая наследственность отмечена у 15 (10%) больных, психические расстройства непсихотического характера – у родственников 9 больных, психотического – у 6. Психосоматические расстройства среди родственников выявлены у 46 (30,7%) больных, в их числе болевые проявления – у 13 (8,7%). Патологические черты характера установлены у 129 (86%) родителей: в 59 случаях – тревожная мнительность, 30 – аффективная возбудимость, 17 – эпилептоидность, 7 – истероидность и другие.

Основанием для отбора больных было наличие болевых проявлений – алгий различной локализации, выступающих на фоне или одновременно с депрессивными расстройствами, без соответствующих органических изменений со стороны «пораженных» органов и систем.

У 22 больных психосоматические алгические проявления были моносистемными (определяющими), а у остальных 128 больных – полисистемными (ведущими).

Все больные были обследованы невропатологом, гастроэнтерологом, часть – иммунологом, эндокринологом и другими специалистами. Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование проведено 93 больным, эхо-энцефалографическое (ЭХО-ЭГ) – 35, рэоэнцефалографическое (РЭГ) – 86, кардиоинтервалографическое (КИГ) исследование – 75 больным, электромиография (ЭМГ) – 28, компьютерная томография головного мозга (КТ) – 35. Ультразвуковому исследованию (УЗИ) и фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) подвергнуты соответственно 34 и 19 больных, а 40 больным проведено электрокардиографическое (ЭКГ) исследование.

Параклиническое обследование (ЭЭГ) почти у всех больных (89 из 93) выявило диффузные изменения биоэлектрической активности чаще стволовой локализации, редко (29 больных) с появлением эпилептиформной активности при гипервентиляции и еще реже (10 больных) с наличием эпилептической активности и очагов судорожной готовности.

У всех 86 больных (РЭГ) отмечены ангиодистонические, чаще с некоторой сторонностью, изменения в бассейнах внутренней сонной и позвоночной артерий, чаще с затруднением венозного оттока. При постоянных цефалгиях изменения на ЭЭГ были менее выражены, чем при периодически возникающих (пароксизмальных), тогда как данные РЭГ по степени выраженности изменений были обратными. Данные, свидетельствующие о гипертензионном синдроме (ЭХО-ЭГ), были получены лишь у одного из 35 обследованных.

По данным КТ, изменения головного мозга (кистозные и дегенеративно-атрофические) – у 9 больных и явления гидроцефалии – у одного. У большинства (19) обследованных (ЭМГ) установлены нарушения надсегментарных влияний, и у 9 имелись указания на дегенеративные изменения в некоторых отделах периферической нервной системы.

УЗИ и ФЭГДС исследования выявили различные функциональные нарушения гастроэнтерологической системы.

По данным КИГ, у 52 (69,3%) из 75 обследованных больных отмечено преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при симпатической (20), гиперсимпатической (27), асимпатической (2) и нормальной (3) реактивности. У 17 (22,7%) больных выявлено преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы при симпатической (5), гиперсимпатической (8), асимпатической (3) и нормальной (1) реактивности. У 6 (8%) больных гомеостаз нормальный с симпатической (1) и гиперсимпатической (5) реактивностью.

Наиболее представленные (136 наблюдений) головные боли – цефалгии – характеризовались болевыми ощущениями, как правило, незначительной степени выраженности, с чувством давления изнутри в височных, лобных и затылочных областях. Им было свойственно, в большей степени, постоянство или неочерченная эпизодичность, иногда с невыраженным головокружением, тошнотой, крайне редко скудной рвотой и последующим облегчением. Большая часть больных затруднялась в определении головных болей: «болит голова», «давит в висках», «просто болит». Такой характер головных болей отмечался у 74 (54,4%) больных. Несколько реже – у 48 (35,3%) больных – выявлялись более выраженные, но менее продолжительные, периодические головные боли, часто с тошнотой, иногда рвотой, а также системным головокружением продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, которые описывались больными порой излишне образно: «сдавливает мозг», «как тесто мнет», «болит как рана», «режет как ножом», «выдавливает» и т. п. У 14 (10,3%) больных головные боли имели выраженный приступообразный, мигренозный характер. Обычно болевые ощущения, особенно эпизодические, провоцировались интеллектуальным и/или физическим напряжением, изменением погодных условий, а также психотравмирующими ситуациями и изменением настроения. Манифестация головных болей чаще относилась к младшему школьному и предподростковому возрастам.

Отмечавшиеся у детей и подростков (14 наблюдений) боли в ногах, редко позвоночнике (шейном и поясничном отделах) и руках имели обычно характер миалгий, реже артралгий, которые чаще выступали как пролонгированные, достаточно выраженные и нарушали двигательные функции, чаще нижних конечностей. У некоторых детей и подростков наблюдались болевые проявления, которые характеризовались чаще как неприятные ощущения, реже как покалывающие, колющие, сдавливающие, скручивающие боли, обычно в вечернее время, особенно перед засыпанием с поиском удобной позы, «чтобы можно было заснуть». Иногда отмечалось сочетание миалгий с артралгиями, причем изменения суставов были, как правило, незначительными, радикулоалгиями. Эти алгические проявления отмечались у больных обычно в младшем школьном и среднем подростковом возрастах.

У многих больных цефалгии, миалгии, артралгии, кардиалгии сочетались с болями в животе – абдоминалгиями – также психогенного происхождения и отражающими функциональный характер нарушений желудочно-кишечного тракта.

Психиатрическое обследование детей и подростков с алгическими проявлениями различной локализации выявило во всех 150 наблюдениях депрессивные расстройства невротического уровня, которые у 121 (80,7%) больного определяли клиническую картину психопатологических состояний, и лишь у 29 (19,3%) больных выступали в структуре других психических нарушений.

По степени выраженности были выделены: субдепрессии – 133 больных, скрытые депрессии – 3, средне выраженные депрессии чаще с преобладанием дистимических или дисфорических проявлений – 14 больных. Оценка выраженности депрессии по шкале М. Гамильтона у части больных (средний балл – 12,0±1,2) подтвердила слабую выраженность депрессивных расстройств у большинства обследованных.

В этиологическом отношении наиболее представленными были психогенные (реактивные) депрессивные расстройства – 101 наблюдение, затем соматогенные (экзогенно-органические) – 45 и наиболее редко – 4 наблюдения – отмечались эндогенные депрессии.

Клинико-психопатологический анализ у подавляющего большинства больных выявил наряду с различными проявлениями аффекта тоски, составляющего основу гипотимии, такие аффективные проявления, как астения, тревога. На основе этих данных были выделены следующие типологические варианты депрессий: 1) астенический – 47 наблюдений; 2) тревожный – 20; 3) тоскливый – 3 и 4) смешанный – 80 (астенотревожный – 75 и тревожно-тоскливый – 5 наблюдений).

Средний возраст больных 1 группы с цефалгиями – 11,7±0,4 года, а во 2 группе с миалгиями – 9,8±2,1 года, средний возраст начала заболевания – 9,1±0,5 и 6,6±2,2 года, средняя длительность заболевания – 2,6±0,3 года и 3,2±1,5 года и средняя длительность обострения – 1,6±0,2 года и 1,4±0,9 года соответственно.

Клиническая картина психопатологических состояний определялась депрессией у 113 (83,1%) больных с цефалгиями и у 8 (57,1%) с миалгиями, в структуре других психопатологических состояний депрессия отмечалась у 23 (16,9%) больных с цефалгиями и у 6 (42,9%) с миалгиями. По степени выраженности депрессии распределение по группам было следующим: в 1 группе субдепрессия – у 119 (87,5%) больных, скрытая – у 3 (2,2%) и средне выраженная – у 14 (10,3%) больных; а во 2 группе у всех 14 (100%) больных отмечалась субдепрессия. Наиболее представленными типологическими вариантами депрессии в 1 группе были: астенотревожный – у 71 (52,2%) больного, астенический – у 41 (30,1%), тревожный – у 16 (11,8%) и незначительно тревожно-тоскливый – у 5 (3,7%), тоскливый – у 3 (2,2%) больных, тогда как во второй группе: астенический – у 6 (42,8%) больных, тревожный – у 4 (28,6%) и астенотревожный – у 4 (28,6%) больных. Генез депрессии у 92 (67,7%) больных 1 группы психогенный, у 40 (29,4%) – соматогенный и у 4 (2,9%) – эндогенный, во 2 группе у 9 (64,3%) – психогенный и у 5 (35,7%) – соматогенный.

У больных с цефалгиями заметно больше были представлены астенотревожный и астенический варианты депрессии, при миалгиях преобладание астенического над астенотревожным вариантом и тревожным было незначительным, но при этом отсутствуют другие варианты депрессии.

Все больные до обследования психиатром не менее 2 недель получали симптоматическую терапию с применением спазмолитических, общеукрепляющих, дегидратирующих средств, ангиопротекторов, миорелаксантов, транквилизаторов, а также ферментов, анальгетиков, ноотропов, а иногда и гормональных препаратов. Как правило, эффективность лечения была незначительной, что позволяло говорить о резистентности психосоматических алгических состояний в отношении традиционной, проводимой с учетом сосудистого и мышечного генеза болевых проявлений, терапии.

Учитывая важнейшую роль депрессии в патогенезе различных алгических проявлений, ведущее положение в лечении этих больных должны занимать антидепрессанты и/или другие лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия.

При астенической и тоскливой депрессиях (субдепрессиях и скрытых) на ранних возрастных этапах (0-9 лет) для получения выраженного терапевтического эффекта нередко достаточно назначения обладающих антидепрессивным действием препаратов растительного происхождения – экстракта элеутерококка, настойки заманихи, лимонника, которые не только умеренно стимулируют центральную нервную систему, но и усиливают активное торможение в случаях его недостаточности (Турова А.Д., 1974). Причем необходимо учитывать то, что элеутерококк нормализует артериальное давление, тогда как заманиха в малых дозах несколько повышает, а в больших понижает артериальное давление. Кроме того, эффективность этих средств выше при сочетании с биостимуляторами растительного происхождения – зверобоем, лавандой, девясилом, чистотелом, дягилем и седативными препаратами, оказывающими успокаивающее действие на ЦНС, – настойкой валерианы, пустырника, пассифлоры, боярышника. Обычно назначается один из антидепрессивных препаратов и один из седативных препаратов в каплях по числу лет жизни. Адаптоген 2 раза в день, утром и в обед (в возрастных), а седатик 2 – утро, вечер – или 3 раза в день за 30 мин. до еды (в половинных дозах).

Курс лечения – от 2 нед. до 2 мес.. Если фитотерапия недостаточно эффективна после 2-недельного лечения, необходимо усилить терапию назначением одного из антидепрессантов со слабым седативным или стимулирующим, без холинолитического, действием – азафен до 12,5-50 мг, в малых дозах – до 12,5 мг, – обладающий активирующим действием (Райский В.А., 1988), и пиразидол до 12,5-25 мг, в малых дозах выявляющий тимолептическое и активирующее действие, в больших дозах – тимолептическое и седативное (Машковский М.Д. и др., 1983), в сочетании с транквилизаторами в основном дневного действия, – мебикар до 150-300 мг, мезапам до 5-10 мг в сутки, иногда седуксен (реланиум) на ночь до 2,5 мг. В более старшем возрастном периоде (10-11 лет) в соответствии с общими положениями терапии депрессии дозы антидепрессантов (азафен, пиразидол) следует увеличить, а в случаях средне выраженной депрессии можно использовать амитриптилин до 25 мг, мелипрамин до 25 мг в сутки в комбинации с транквилизаторами, обладающими активирующим действием.

В младшем и среднем подростковом периодах (12-15 лет) дозы применяющихся антидепрессантов составляют: азафен до 150 мг, пиразидол до 75-100 мг, амитриптилин до 50-75 мг и мелипрамин до 37,5-50 мг в сутки. Соответственно в больших дозах применяются и транквилизаторы. Наряду с антидепрессантами и транквилизаторами во все возрастные периоды обычно назначаются ноотропы с выраженным активирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-1600 мг, пиридитол до 100-400 мг и сермион до 10-40 мг в сутки.

Терапию тревожной депрессии (обычно субдепрессии) в возрасте до 9 лет следует осуществлять также с помощью препаратов растительного происхождения с антидепрессивной и седативной (противотревожной) направленностью действия, только при этом седатики (валериана, боярышник, пустырник, ново-пассит, пассифлора, синюха) используются в возрастных дозировках, адаптогены (элеутерококк, заманиха, родиола, лимонник), а также биостимуляторы (зверобой, лаванда, девясил и др.) – в половинных от возрастных дозах.

Наиболее адекватным из седативных сборов в этих случаях является ново-пассит, включающий наряду с пассифлорой, валерианой, хмелем, черной бузиной и боярышником мелиссу и зверобой, обладающие наряду с седативным антидепрессивным действием (Дмитриева И.В., Дмитриева Т.Н., 1994). Нередко уже в начале лечения необходимо использовать антидепрессанты с седативным характером действия – амитриптилин до 12,5-25 мг, азафен до 50 мг и пиразидол до 25 мг в сутки – в сочетании с транквилизаторами (нозепам, тазепам, элениум, реланиум) в малых дозах. В старших возрастах дозы антидепрессантов следующие: амитриптилин до 50-75 мг, пиразидол до 75-100, азафен до 150-200 мг в сутки, с соответствующим повышением доз транквилизаторов до возрастных. При большой выраженности тревоги и страхов необходимо дополнительно применять нейролептики – терален, хлорпротиксен – в малых дозировках. Для лучшей переносимости терапии и усиления седативного эффекта желательно использовать пантогам по 50-100 мг, глицин по 100-300 мг в сутки.

При смешанном, астенотревожном варианте (средне выраженной) депрессии из антидепрессантов используются в основном пиразидол и азафен с добавлением адаптогенов, транквилизаторов и ноотропов, а при тревожно-тоскливом – амитриптилин и мелипрамин с транквилизаторами и ноотропами седативного действия в возрастных дозировках. При наличии выраженных истерических проявлений требуется назначение нейролептиков – сонапакса или неулептила, а ипохондрических – френолона или этаперазина в малых дозировках.

Наряду с антидепрессантами при лечении различных алгических проявлений можно использовать отдельные препараты, имеющие дополняющее и вместе с тем целевое предназначение. Так, при лечении цефалгий, особенно в ранние возрастные периоды, с большим, чем другие седатики, эффектом действует ново-пассит – по 1 капле на год жизни 2-3 раза в день до еды. Сопровождающие часто головные боли, головокружения устраняются добавлением настоя цветов боярышника (1 ч. л. на 200.0 кипятка) по 1 ст. л. 3 раза в день или настойки – по 1 капле на год жизни 3 раза в день до еды.

При выраженных головных болях с определенной пароксизмальностью и значительной продолжительностью в сочетании с антидепрессантами, не обладающими холинолитическим действием – азафен, пиразидол в возрастных дозировках, – обязательно назначать транквилизаторы с относительно выраженным противотревожным и вегетостабилизирующим действием – мебикар, бромазепам, элениум, реланиум в возрастных, а также фенозепам в малых дозах. Препаратом выбора в таких случаях является бромазепам.

Алгические проявления в опорно-двигательном аппарате, обычно конверсионные, чаще миалгии, могут устраняться, особенно у маленьких детей, отваром тимьяна ползучего (чабреца) – 15 г на ст. воды, по 1 ч. л. 3 раза в день. Достаточно быстро миалгии и артралгии купируются относительно высокими дозами антидепрессантов с учетом типологического варианта депрессии и дополнительным назначением транквилизаторов с выраженным миорелаксирующим действием и нейролептиков – френолона, сонапакса, неулептила в малых дозах.

Проведение патогенетически направленного лечения способствовало достижению значительного терапевтического эффекта в течение 1-2 недель, что подчеркивает роль депрессии в патогенезе различных алгий.

Высокий терапевтический эффект (выздоровление – 18 и значительное улучшение – 46) достигнут у 64 (71,1%) из 90 больных, получавших антидепрессивную и симптоматическую терапию, у 25 (27,8%) отмечается стойкое улучшение и только у одного (1,1%) больного – незначительное улучшение, тогда как среди больных, получающих симптоматическую терапию, сочетавшуюся часто с седативной, значительное улучшение – у 5(8,3%) из 60 больных, улучшение – у 20 (33,4%), незначительное улучшение – у 5(8,3%) и состояние без перемен – у 30(50%) больных.

Таким образом, алгические проявления, в подавляющем большинстве случаев возникающие в младшем школьном и подростковом периодах, связаны со слабо выраженной, реактивно обусловленной депрессией невротического уровня, развивающейся чаще на биологически (резидуально-органически) и конституционально неполноценной почве. Особенностью депрессивных расстройств является преобладание в большинстве случаев астенической и астенотревожной симптоматики. Наличие аффективных нарушений в структуре различных болевых проявлений и результаты лечения антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами, ноотропами, а иногда и нейролептиками детей и подростков с психосоматической патологией в виде алгий, сочетавшихся с другими вегетососудистыми нарушениями, свидетельствуют об определяющей роли депрессивных, особенно астено- и тревожно-депрессивных, расстройств в патогенезе алгий различной локализации и необходимости дифференцированного использования антидепрессантов в терапии психогенных болей в детском и подростковом возрастах.
ЧАСТЬ II ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   21

перейти в каталог файлов
связь с админом