Главная страница

Симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы. Симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы


НазваниеСимптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы
АнкорСимптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы.pdf
Дата06.03.2019
Размер6 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSimptomy_zabolevaniy_serdechno-sosudistoy_sistemy.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипЛекции
#58289
Каталог

Симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Основные клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Зав. кафедрой, профессор. А. В. Смирнов
2009
План лекции
1.
Кардиологические синдромы (простые и сложные)
2.
Объективные симптомы заболеваний ССС, регистрируемые при общем осмотре
3.
Цианоз: патогенез, дифференциальная диагностика
4.
Субъективные симптомы (общие и определенные), свидетельствующие о вовлечении сердечно-сосудистой системы
5.
Обморок:определение, причины гемодинамического обморока
6.
Патогенез «сердечной» одышки
WWW

Кардиологические синдромы
Кардиологические синдромы
Простые
Простые

Синдром
Синдром кардиомегалии кардиомегалии

Синдром клапанных
Синдром клапанных пороков пороков

Синдром
Синдром артериальной артериальной гипертензии гипертензии
Сложные
Сложные

Коронарный синдром
Коронарный синдром

Синдром сердечной
Синдром сердечной недостаточности недостаточности

Синдром сосудистой
Синдром сосудистой недостаточности недостаточности

Синдром нарушения
Синдром нарушения сердечного ритма сердечного ритма

Синдром поражения
Синдром поражения миокарда миокарда

Синдром поражения
Синдром поражения перикарда перикарда

Синдром гипертензии
Синдром гипертензии малого круга малого круга кровообращения (С-м кровообращения (С-м легочной гипертензии)
легочной гипертензии)
WWW

Объективные симптомы заболеваний
Объективные симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы, сердечно-сосудистой системы, регистрируемые при общем осмотре регистрируемые при общем осмотре

Положение в постели
• Ортопноэ (с приподнятым изголовьем)
• Трепопноэ (на правом боку при застойной сердечной недостаточности)
• Сидячее положение в кресле (тяжелая сердечная недостаточность)
• Сидя в постели или на стуле с наклоном туловища вперед (выпотной перикардит)
• Застывшее положение больного (сидя или стоя)(с-м витрины)
• Беспокойное положение в постели во время болей в грудной клетке (ОИМ)
WWW

Объективные симптомы при
Объективные симптомы при общем осмотре (продолжение)
общем осмотре (продолжение)
Выражение лица
Выражение лица

Экзофтальм
Экзофтальм

Facies mitralis
Facies mitralis

Плетора
Плетора

Склеродермия
Склеродермия

Facies Corvisari
Facies Corvisari
WWW

Объективные симптомы при
Объективные симптомы при общем осмотре (продолжение)
общем осмотре (продолжение)
Состояние кожных покровов и
Состояние кожных покровов и видимых слизистых видимых слизистых

Цианоз
Цианоз

Желтуха
Желтуха

Рубцы растяжения на боковых
Рубцы растяжения на боковых поверхностях живота поверхностях живота

Сыпь (болезни соединительной
Сыпь (болезни соединительной ткани, васкулиты, инфекционный ткани, васкулиты, инфекционный эндокардит)
эндокардит)
WWW

WWW
Цианоз
Периферический
Центральный
Вазокон- стрикция
•холод
•васкулиты
•шок
•гипо- волемия
Замедление тока крови
•сердечная недостаточн ость
Респира- торный
(легоч- ный)
Аномальные формы гемоглобина
Шунтирование деоксигенированной крови «справа налево» («синие врожденные пороки сердца»)

Семиотическая дифференциальная
Семиотическая дифференциальная диагностика цианоза диагностика цианоза
WWW
Признак
Периферический цианоз
Центральный цианоз
Локализация
Акроцианоз: кисти, пальцы рук, ног, ногти, кончик носа, мочки ушей, в тяжелых случаях лицо и губы
Диффузный цианоз: все части тела (лицо, грудная клетка, руки, ноги)
Цианоз языка и конъюнктивы
Отсутствует
Присутствует

Семиотическая дифференциальная
Семиотическая дифференциальная диагностика цианоза диагностика цианоза
WWW
Признак
Периферический цианоз
Центральный цианоз
Цвет кожных покровов и слизистых
Синюшный
Серый, пепельный
(серый цианоз)
Температура конечностей на ощупь
Холодные
Теплые
Согревание конечностей или их осторожное растирание
Уменьшает или ликвидирует цианоз
Не влияет на выраженность цианоза

Семиотическая дифференциальная
Семиотическая дифференциальная диагностика цианоза (продолжение)
диагностика цианоза (продолжение)
WWW
Признак
Периферический цианоз
Центральный цианоз
Ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек
Только в случае инфекционного эндокардита с сердечной недостаточностью
Часто присутствуют
(отсутствуют при аномальных формах гемоглобина)
Сатурация кислородом SO
2
В норме
Снижена (<85%)
Парциальное давление O
2
и CO
2
P
O2
и P
CO2 в норме
P
O2
↓и P
CO2

Вдыхание кислородной смеси
Не ликвидирует цианоз
Уменьшает или ликвидирует цианоз

Распределение жидкости в
Распределение жидкости в организме организме
Общая жидкость
(60% МТ, 42 л)
Внутриклеточная
жидкость (40% МТ,
28 л)
Внеклеточная
жидкость (20% МТ,
14 л)
Жидкость плазмы
крови (1/3)
Межклеточная
интерстициальная
жидкость (2/3)
Венозная часть
(85%)
Артериальная
часть (15%)
WWW

Отеки
Отеки
Местные
Местные
-
Воспаление
Воспаление
-
Травма
Травма
-
Венозный стаз
Венозный стаз
- лимфостаз лимфостаз
Общие
Общие
-
«сердечные»
«сердечные»
-
«почечные»
«почечные»
-
«голодные»
«голодные»
-
«печеночные»
«печеночные»
WWW

Патогенетические факторы,
Патогенетические факторы, участвующие в образовании отеков участвующие в образовании отеков
-
Уровень гидростатического давления
Уровень гидростатического давления крови в венозной части капилляра крови в венозной части капилляра
-
Уровень онкотического давления крови
Уровень онкотического давления крови
-
Величина осмотического давления
Величина осмотического давления интерстициальной жидкости интерстициальной жидкости
-
Величина онкотического давления
Величина онкотического давления интерстициальной жидкости интерстициальной жидкости
-
Состояние проницаемости стенок
Состояние проницаемости стенок капилляров капилляров
-
Увеличение резорбции осмотически
Увеличение резорбции осмотически свободной воды в дистальных канальцах свободной воды в дистальных канальцах нефрона под действием АДГ нефрона под действием АДГ
(вазопрессина)
(вазопрессина)
WWW

Установление факта наличия
Установление факта наличия отеков ног отеков ног

Присутствие явных отеков на ногах
Присутствие явных отеков на ногах в качестве жалобы больного в качестве жалобы больного

Установление факта возможных
Установление факта возможных отеков, не отмечаемых больным отеков, не отмечаемых больным при расспросе:
при расспросе:

«тесная» к концу рабочего дня обувь
«тесная» к концу рабочего дня обувь

Следы от резинки носков
Следы от резинки носков

Установление отеков при общем
Установление отеков при общем осмотре осмотре
WWW

Вопросы больному с жалобами
Вопросы больному с жалобами на отеки ног на отеки ног
1.
1.
Отеки симметричны на обеих ногах?
Отеки симметричны на обеих ногах?
2.
2.
Отеки появляются к вечеру? К концу
Отеки появляются к вечеру? К концу рабочего дня?
рабочего дня?
3.
3.
Отеки исчезают наутро?
Отеки исчезают наутро?
4.
4.
Отеки исчезают при высоком расположении
Отеки исчезают при высоком расположении ног?
ног?
5.
5.
Если физическая нагрузка ограничена
Если физическая нагрузка ограничена
(выходной день), отеки менее выражены?
(выходной день), отеки менее выражены?
6.
6.
Имеется ли одышка при физической
Имеется ли одышка при физической нагрузке?
нагрузке?
7.
7.
Что появилось раньше – одышка или отеки?
Что появилось раньше – одышка или отеки?
8.
8.
Принимали ли вы мочегонное? Какое? Как
Принимали ли вы мочегонное? Какое? Как реагировали на его прием: диурез, реагировали на его прием: диурез, исчезновение отеков.
исчезновение отеков.
WWW

Симптомы заболеваний сердечно- сосудистой системы
Субъективные
(основанные на жалобах)
Объективные
Выявляемые:
• При физикальном обследовании
• При лабораторном и инструментальном обследовании
WWW

Субъективные симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы
Общие симптомы
Симптомы определенные, свидетельствующи е о вовлечении сердечно- сосудистой системы
WWW

Общие симптомы
Общие симптомы

Слабость
Слабость

Головная боль
Головная боль

Быстрая физическая и умственная
Быстрая физическая и умственная утомляемость утомляемость

Снижение работоспособности
Снижение работоспособности

Симптомы общей интоксикации, если
Симптомы общей интоксикации, если основное заболевание имеет основное заболевание имеет инфекционную, инфекционно- инфекционную, инфекционно- аллергическую, иммунную этиологию.
аллергическую, иммунную этиологию.
WWW

В основе возникновения общих симптомов
(жалоб) у больного с патологией сердечно-сосудистой системы (за исключением симптомов общей интоксикации) лежат нарушения гемодинамики, обусловленные:

Артериальной гипер- или гипотензией

Нарушениями ритма сердца

Нарушениями насосной функции сердца
(сердечной недостаточностью)
Важный признак: плохая переносимость физической нагрузки (
↑работы сердца), увеличение выраженности симптомов при физической нагрузке
WWW

Субъективные определенные симптомы,
Субъективные определенные симптомы, свидетельствующие о вовлечении свидетельствующие о вовлечении сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистой системы

Боли или ее эквиваленты (чувство сжатия, дискомфорт, жжение)
• В прекардиальной области и за грудиной
• В эпигастральной области
• В правом подреберьи
• Боли в икроножных мышцах при ходьбе

Сердцебиение и перебои в работе сердца

Обмороки (кратковременная потеря сознания)
WWW

Субъективные определенные симптомы,
Субъективные определенные симптомы, свидетельствующие о вовлечении свидетельствующие о вовлечении сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистой системы
(продолжение)
(продолжение)

Одышка
Одышка

Одышка при физической нагрузке и в покое
Одышка при физической нагрузке и в покое

ортопноэ ортопноэ

Пароксизмальная ночная одышка (ночные
Пароксизмальная ночная одышка (ночные приступы «сердечной астмы»)
приступы «сердечной астмы»)

Сердечная астма
Сердечная астма

Кашель и кровохарканье
Кашель и кровохарканье

Некоторые объективные симптомы могут
Некоторые объективные симптомы могут отмечаться больными (отеки, увеличение отмечаться больными (отеки, увеличение живота в объеме, изменение цвета кожных живота в объеме, изменение цвета кожных покровов, похолодание конечностей и т.д.)
покровов, похолодание конечностей и т.д.)
WWW

Для диагностической оценки любой жалобы
Для диагностической оценки любой жалобы больного (для того чтобы преобразовать больного (для того чтобы преобразовать жалобу в симптом) необходимо:
жалобу в симптом) необходимо:
1.
1.
Иметь предварительные теоретические
Иметь предварительные теоретические сведения о симптоме (причины, сведения о симптоме (причины, патогенез)
патогенез)
2.
2.
С помощью дополнительных
С помощью дополнительных
(уточняющих) вопросов дать полную
(уточняющих) вопросов дать полную характеристику жалобе с целью характеристику жалобе с целью уточнения патогенеза данного уточнения патогенеза данного расстройства и «преобразования расстройства и «преобразования жалобы в симптом».
жалобы в симптом».
WWW

Предварительные теоретические
Предварительные теоретические сведения о симптоме «боль»
сведения о симптоме «боль»
1.
1.
Исходя из анатомического принципа и
Исходя из анатомического принципа и знаний общей патологии заранее знаний общей патологии заранее усвоить возможные причины острых и усвоить возможные причины острых и хронических болей в данной хронических болей в данной анатомической области анатомической области
2.
2.
Знать и понимать механизм болей при
Знать и понимать механизм болей при разных патологических процессах: разных патологических процессах: воспаление, ишемия, травма воспаление, ишемия, травма
WWW

Боль в грудной клетке может быть обусловлена
Боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией (болезнями) не только сердца, но и патологией (болезнями) не только сердца, но и других анатомических образований других анатомических образований

Грудная стенка (кожа, ребра,
Грудная стенка (кожа, ребра, нервы)
нервы)

Позвоночник и плечевые суставы
Позвоночник и плечевые суставы

Плевра
Плевра

Легкие и крупные бронхи
Легкие и крупные бронхи

Пищеварительный тракт (пищевод,
Пищеварительный тракт (пищевод, желудок, п/ж железа, желчный желудок, п/ж железа, желчный пузырь)
пузырь)

Диафрагма
Диафрагма
WWW

Уточняющие вопросы при жалобах
Уточняющие вопросы при жалобах больного на боль (или ее эквиваленты)
больного на боль (или ее эквиваленты)
1.
1.
Локализация боли
Локализация боли
2.
2.
Характер боли
Характер боли a)
a)
Приступообразная (острая) или постоянная
Приступообразная (острая) или постоянная
(хроническая)
(хроническая)
b)
b)
Интенсивность боли
Интенсивность боли c)
c)
Продолжительность боли
Продолжительность боли d)
d)
Субъективная «окраска» боли
Субъективная «окраска» боли
3.
3.
Иррадиация боли
Иррадиация боли
4.
4.
Факторы, провоцирующие возникновение
Факторы, провоцирующие возникновение боли боли
5.
5.
Факторы, способствующие уменьшению боли
Факторы, способствующие уменьшению боли
*в том числе – медикаменты)
*в том числе – медикаменты)
6.
6.
Симптомы, сопутствующие боли
Симптомы, сопутствующие боли
WWW

Сердцебиение и перебои в
Сердцебиение и перебои в работе сердца работе сердца

Жалобы:
Жалобы:

Чувство: «замирания», «остановки»,
Чувство: «замирания», «остановки»,
«провалов», «кувыркания» в работе
«провалов», «кувыркания» в работе сердца сердца

Внезапное «учащение работы сердца»
Внезапное «учащение работы сердца»

«Сердцебиение» в покое, в положении
«Сердцебиение» в покое, в положении на левом боку, при физической на левом боку, при физической нагрузке («сердце выскакивает из нагрузке («сердце выскакивает из груди»), в положении лежа после груди»), в положении лежа после обильной еды обильной еды
WWW

Сердцебиение и перебои в
Сердцебиение и перебои в работе сердца (продолжение)
работе сердца (продолжение)

Факторы, провоцирующие: физическая
Факторы, провоцирующие: физическая нагрузка, обильная еда, горизонтальное нагрузка, обильная еда, горизонтальное положение, курение, прием алкоголя, положение, курение, прием алкоголя, эмоциональный стресс.
эмоциональный стресс.

Объективизация: исследование
Объективизация: исследование
PS
PS
, ЭКГ
, ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ
в покое, суточное мониторирование ЭКГ

Часто сердцебиению способствует
Часто сердцебиению способствует ускорение сердечного ритма, однако, ускорение сердечного ритма, однако, нередко оно ощущается при нередко оно ощущается при брадикардии (брадиаритмии)
брадикардии (брадиаритмии)
WWW

Симптомы, сопутствующие
Симптомы, сопутствующие нарушению ритма:
нарушению ритма:

Внезапная слабость
Внезапная слабость

Головокружение
Головокружение

Одышка
Одышка

Боли в грудной клетке
Боли в грудной клетке

Полиурия (
Полиурия (
urina spastica)
urina spastica)

Обморок
Обморок
WWW

Обморок
Обморок
Кратковременная потеря сознания, обусловленная нарушением кровоснабжения головного мозга или первичной патологией ЦНС, или острым нарушением метаболизма мозговой ткани
WWW

Причины обморока
Причины обморока
Гемодинамические
Негемодинамические
Сердечные
Сосудистые
Метаболические
Гипогликемия
Гипоксия
Гипер-
вентиляция
ЦНС
Инсульт
Эпилепсия
истерия
WWW

Сердечнососудистые
Сердечнососудистые
(гемодинамические) причины обморока
(гемодинамические) причины обморока
Сердечные
Сердечные

Аритмии

Острая ЛЖ СН (ОИМ)

Обструкция сердечного выброса

Внутрисердечная обструкция

↓притока к правому сердцу
Сосудистые
Сосудистые

Вазо-вагальные

Стимуляция каротидного синуса

Висцеро- депрессорный рефлекс

Ортостатический коллапс
WWW

Симптомы, сопутствующие
Симптомы, сопутствующие сосудистому обмороку сосудистому обмороку

Выраженная бледность кожных
Выраженная бледность кожных покровов покровов

Холодный липкий пот
Холодный липкий пот

Похолодание конечностей
Похолодание конечностей

Pulsus filiformis;
Pulsus filiformis;


АД
АД

Тахи- и брадиаритмии
Тахи- и брадиаритмии

Судороги
Судороги

Быстрая нормализация состояния в
Быстрая нормализация состояния в положении лежа с опущенным головным положении лежа с опущенным головным концом и приподнятыми ногами концом и приподнятыми ногами
WWW

Одышка
Одышка

Одышка при физической нагрузке
Одышка при физической нагрузке и в покое и в покое

Ортопноэ
Ортопноэ

Пароксизмальная ночная одышка
Пароксизмальная ночная одышка
(ночные приступы «сердечной
(ночные приступы «сердечной астмы»)
астмы»)

Сердечная астма
Сердечная астма
WWW

Терминология. Определения.
Терминология. Определения.

Одышка – это ощущение неудовлетворенности актом дыхания (ощущение дыхательного дискомфорта), различной субъективной окраски в зависимости от механизма одышки, констатируемая объективно по изменению частоты, глубины и ритма дыхания

Удушье – это островозникающая интенсивная одышка, при которой больной задыхается и близок к асфиксии

Удушье или одышка, возникающие в виде периодических приступов, носят название астмы или пароксизмальной одышки
WWW

Рецепторы «Одышки»
Рецепторы «Одышки»
Кожа лица и верхних дыхатель- ных путей
Дыхатель- ные пути и легкие
Дыхатель- ные мышцы
Хеморецеп- торы централь- ной и перифери- ческой НС
Одышка при физической нагрузке
WWW

Рецепторы кожи, лица и верхних
Рецепторы кожи, лица и верхних дыхательных путей дыхательных путей
Раздражители:
Раздражители:

Температура и влажность
Температура и влажность вдыхаемого воздуха вдыхаемого воздуха

Величина потока воздуха
Величина потока воздуха
WWW

Рецепторы дыхательных путей и
Рецепторы дыхательных путей и легких легких
1.
1.
Рецепторы растяжения («медленно
Рецепторы растяжения («медленно реагирующие»)
реагирующие»)

Увеличение легочных объемов
Увеличение легочных объемов
1.
1.
Рецепторы раздражения («быстро
Рецепторы раздражения («быстро реагирующие»)
реагирующие»)

Механическое раздражение (бронхоспазм)
Механическое раздражение (бронхоспазм)

Химическое раздражение
Химическое раздражение
1.
1.
Юкстакапиллярные рецепторы (
Юкстакапиллярные рецепторы (
J-
J- рецепторы) С-волокна, рецепторы) С-волокна, располагающиеся в мелких бронхах располагающиеся в мелких бронхах рядом с капиллярами. рядом с капиллярами.

Отек легких, интерстициальный фиброз
Отек легких, интерстициальный фиброз
WWW

Хеморецепторы
Хеморецепторы
Периферические
Периферические

Дуга аорты

Каротидные тельца

Раздражители:
• Снижение paO
2
• Повышение paCO
2
• Снижение pH
Центральные

Продолговатый мозг

Раздражители:
• Снижение pH
• Повышение paCO
2
WWW

Рецепторы дыхательной
Рецепторы дыхательной мускулатуры мускулатуры

Местный ацидоз и гипоксия
Местный ацидоз и гипоксия дыхательной мускулатуры дыхательной мускулатуры

«Сидячий» образ жизни у больного
«Сидячий» образ жизни у больного с тяжелой сердечной с тяжелой сердечной недостаточностью недостаточностью
WWW

Классификация одышки по
Классификация одышки по механизму механизму

Сердечная
Сердечная

Легочная
Легочная

Нейромускулярная
Нейромускулярная

Гемическая (ацидоз, анемия,
Гемическая (ацидоз, анемия, метгемоглобинемия и пр.)
метгемоглобинемия и пр.)

Центральная
Центральная
WWW

Механизмы «сердечной» одышки
Гиперволемия малого круга
Левожелудочковая
СН; митральный стеноз; первичная легочная гипертензия
↑ давления в легочных капиллярах
Раздражение J- рецепторов
Смешанный вариант при лево- и правожелудочковой СН
Одышка
Характерна ортопноэ
Гиповолемия малого круга
•↓ притока к правому сердцу
•Правожелудочковая СН
Нарушение перфузионно- вентиляционного соотношения
Нарушение газообмена ч/з альвеоло-капиллярную мембрану
↓PaO
2
; ↑PaCO
2
; ↓pH
Раздражение хеморецепторов
Одышка
Ортопноэ не характерна
WWW

Вопросы больному с жалобой на одышку
Вопросы больному с жалобой на одышку или удушье или удушье
1.
1.
Острая или хроническая
Острая или хроническая
2.
2.
Инспираторная, экспираторная, смешанная
Инспираторная, экспираторная, смешанная
3.
3.
Если хроническая, то в покое или при
Если хроническая, то в покое или при физической нагрузке (обычной или физической нагрузке (обычной или превышающей обычную)
превышающей обычную)
4.
4.
Наличие пароксизмальной ночной одышки
Наличие пароксизмальной ночной одышки
5.
5.
Связь одышки с положением тела:
Связь одышки с положением тела: ортопноэ, трепопноэ, платипноэ ортопноэ, трепопноэ, платипноэ
6.
6.
Наличие кашля, мокроты, кровохарканья,
Наличие кашля, мокроты, кровохарканья, повышения температуры повышения температуры
7.
7.
Наличие сухих свистящих хрипов,
Наличие сухих свистящих хрипов, слышимых на расстоянии слышимых на расстоянии
8.
8.
Динамика одышки за последние 6 мес.
Динамика одышки за последние 6 мес.
9.
9.
Связь одышки с возможными аллергиями
Связь одышки с возможными аллергиями
WWW

Важнейшие причины ортопноэ
Важнейшие причины ортопноэ

Левожелудочковая СН.
Левожелудочковая СН.
Митральный стеноз.
Митральный стеноз.

Заболевания легких
Заболевания легких

Большой выпот в плевральной
Большой выпот в плевральной полости полости

Массивная пневмония
Массивная пневмония

пневмоторакс пневмоторакс
WWW

Алгоритм дифференциальной диагностики ортопноэ
Алгоритм дифференциальной диагностики ортопноэ
Асимметричное ослабление
дыхания при аускультации
легких
Есть
1. Выпот в плевр. Полости
2. Пневмоторакс
Нет
1. Левожелудочковая СН.
Митральный стеноз
2. Массивная пневмония
Изменения при перкуссии
легких
Мелкопузырчатые влажные
хрипы или крепитация
одностороння
я
двухстороння
я
Массивная
пневмония
Левожелудочк
овая СН,
Митральный
стеноз
Клиника, Rg.
тупость
тимпанит
пневмоторакс
Выпот в плевральной
полости
М.б. обусловлен:
1. Плеврит
2. НС
3. Правожелудочко-
вая СН. (в этом
случае ортопноэ
может объясняться
также
сопутствующей
левожелудочковой
СН)
WWW

Кардиологические синдромы
Кардиологические синдромы
Простые
Простые

Синдром кардиомегалии
Синдром кардиомегалии

Синдром клапанных
Синдром клапанных пороков пороков

Синдром артериальной
Синдром артериальной гипертензии гипертензии
Сложные
Сложные

Коронарный синдром
Коронарный синдром

Синдром сердечной
Синдром сердечной недостаточности недостаточности

Синдром сосудистой
Синдром сосудистой недостаточности недостаточности

Синдром нарушения
Синдром нарушения сердечного ритма сердечного ритма

Синдром поражения
Синдром поражения миокарда миокарда

Синдром поражения
Синдром поражения перикарда перикарда

Синдром гипертензии
Синдром гипертензии малого круга малого круга кровообращения (С-м кровообращения (С-м легочной гипертензии)
легочной гипертензии)
WWW

перейти в каталог файлов
связь с админом