Главная страница

современные кровезаменители. современные кровезаменители.ppt. Современные кровезаменители состав и свойства состав и свойства


Скачать 7.19 Mb.
НазваниеСовременные кровезаменители состав и свойства состав и свойства
Анкорсовременные кровезаменители.ppt
Дата17.10.2017
Размер7.19 Mb.
Формат файлаppt
Имя файласовременные кровезаменители.ppt.ppt
ТипДокументы
#27285
Каталогid227892068

С этим файлом связано 31 файл(ов). Среди них: Rukovodstvo_po_anesteziologii_Bunyatyan_A_A.pdf, Rukovodstvo_po_anesteziologii_i_reanimatologii_Polushin_Yu_S.pdf, anest_v_br_polostnoy_khirurgii.pdf, Индивидуальные Подходы.ppt.ppt, кор.акушерского кровотеч.ppt.ppt, Реанимация и интенсивная терапия неотложных состояний у детей.pp, Zadachi_po_akusherstvu_6_LD.doc, современные кровезаменители.ppt.ppt, Otvety_na_ekzamenatsionnye_zadachi_po_akusherst...doc и ещё 21 файл(а).
Показать все связанные файлы


Современные кровезаменители


СОСТАВ И СВОЙСТВА


СОСТАВ И СВОЙСТВА


Гемодинамические кровезаменители созданы на основе:


желатины


декстрана


гидроксиэтилкрахмала


полиэтиленгликоля


Рецептура гемодинамических кровезаменителей определяет их свойства: волемический, реологический и гемостатические эффекты и максимальную суточную дозу






ВЭ гемодинамических кровезаменителей, превышающий 100%, указывает на поступление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.


ВЭ равный 100%, указывает на отсутствие поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.


ВЭ менее 100% указывает на быстрое выведение коллоида из организма (с мочой).


Реологический эффект складывается из воздействия на относительную вязкость крови, коллоидно-осмотическое давление, дезагрегацию эритроцитов и гемодилюцию.


Применение кровезаменителя с относительной вязкостью ниже, чем у крови, улучшает текучесть последней.


Коллоидно-осмотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регуляторов транскапиллярного обмена. При введении кровезаменителя с КОД выше, чем у плазмы крови, создаются условия для поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.
Дезагрегация эритроцитов, тромбоцитов. Образование молекулярного слоя на поверхности форменных элементов крови и эндотелии сосудов, что приводит к эффекту дезагрегации и восстановлению микроциркуляции.

Гемодилюционный эффект. Каждые внутривенно введенные 500 мл гемодинамического кровезаменителя в течение 15 минут снижают гематокрит в среднем на 4-6%.


Для профилактики гипоксемии и гипоксии достаточен гематокрит в пределах 27-30% !



Максимальная суточная доза для всех рассматриваемых кровезаменителей, кроме гелофузина, равна максимальной часовой скорости вливания. В противном случае появляются признаки передозировки.




При лечении острой массивной кровопотери, неостановленном кровотечении или кровотечений с выраженным снижением биологического гемостаза, в т.ч. остром ДВС-синдроме, может приводить к усилению кровотечения.
Вероятность анафилактических/анафилактоидных реакций: альбумин - 0,099%, желатиноль - 0,155%, гелофузин - 0,0077%, декстраны - до 7%, гидроксиэтилкрахмалы - 0,047% для ХАЕС 200/0,5 и 0,085% для ХАЕС 450/ 0,7.

Псевдоагтлютинация эритроцитов, которая исчезает при добавлении 1 капли 0,9% р­ра натрия хлорида.


Зуд различной интенсивности и продолжительности.


Снижение элиминации кровезаменителей












С ноября 2004 г. р-ры декстранов были полностью удалены из клиник Германии, а из р-ов желатины остался только один препарат – Гелофузин


В клиниках Швеции частота использования крахмалов увеличилась более чем в два раза, декстранов – сохранилась без изменения, желатинов – снизилась (за последние 5 лет)


J.Boldt, 2005; Н.Halimae, 2005

















Гидроксиэтилкрахмалы Выведение с мочой в течение 24 часов



MW и волемический эффект In Vivo



Восполнение ОЦК



Средний молекулярный вес ГЭК в плазме после инфузии 500 мл 6% и 10% ГЭК (130/0.4)



Изменение ОЦК, связанное с введением 2-х препаратов ГЭК при острой гиповолемии



Молекулярный вес и увеличение ОЦК In Vivo



Фармакокинетика гидроксиэтилкрахмалов







Осложнения, связанные с нарушением свертывания крови при применении ГЭК


Авторы Страна ГЭК Показания Объем Время


Symington (1) USA Гетакрахмал лечение SAH 1 - 2 л/день 5 дн.


Bianchine (2) USA Гетакрахмал лечение вазоспазма


Cully et al. (3) USA Гетакрахмал краниотомия(эпидермоид) 2 л 7 ч.


Damon et al. (4) USA Гетакрахмал SAH 0,5 - 1,75 л/д 6 дн.


Sanfelippo et al. (5) USA Гетакрахмал восполнение ОЦК 1 л/день


Abranson (6) USA Гетакрахмал интраоперационное 0,25 - 0,5л/д 2 дн.


восполнение ОЦК


Lockwood et al.(7) USA Гетакрахмал интраоперационное 2 л 26ч.


введение жидкости






Chang et al. (8) USA Гетакрахмал интраоперационное 1 л peri-op введение


Penner et al. (9) CH 10% ГЭК предоперационное 1л 24ч.


270/0,5 введение


Dalrymple et al. (10) GB Гетакрахмал восполнение ОЦК >1,5 л/день


Lazarchick (11) G Гетакрахмал интраоперационное peri-op


введение


Trumble et al. (12) USA Гетакрахмал лечение вазоспазма 50 мл/ч > 4дн.


при SAH


van den Brink (13) NL Elohes лечение вазоспазма 10,3 - 16,5л 7 – 12дн


при SAH












100 пациентов , ASA I/III, плановая большая ортопедическая операция


Основная цель:


    сравнить общее количество коллоидов, необходимых для поддержания гемодинамики и компенсации кровопотери

    Восполнение ОЦК 6% ГЭК 130/0.4 по сравнению с 6% ГЭК 200/0.5 при максимальной дозировке 33 мл/кг


    Эр.масса переливалась при Hct < 25%






Кровопотеря



Гемотрансфузия



ГЭК III, максимальная доза










Интракраниальное кровотечение не было связано с нарушениями свертывания крови, но было обусловлено течением основного заболевания


В группе, где применялся Voluven®, продолжительность ИВЛ и число пациентов с повышенным внутричерепным давлением были значительно меньше, чем в группе сравнения





Voluven®: Максимальная доза ?



Эквивалентность ГЭК 130/0.4 и ГЭК 200/0.5 для периоперационного восполнения ОЦК при обширных гинекологических операциях

















Влияние ГЭК на проницаемость легочных капилляров (эндотоксемия)



Влияние различных способов восполнения ОЦК на воспаление и функцию в абдоминальной хирургии



Восполнение ОЦК ГЭК 130/0.4 может снизить воспалительный ответ у пациентов в абдоминальной хирургии



Реология крови



Влияние 2-х различных ГЭК на вязкость крови



Реология крови



ГЭК 130/0.4 для гиперволемической гемодилюции у пациентов с инсультами









Интраоперационное введение коллоидов снижает частоту возникновнения тошноты и рвоты в послеоперационный период и улучшает исход





Drowning in the brine of an inadequate knowledge base (Lobo et al Clinical Nutrition 2001;20:125-130)



Ориентировочно, с момента первого переливания солевого раствора прошло 180 лет



Thomas Latta доктор из города Лейта в Шотландии


В 1831 г осуществил внутривенное введение солевых растворов для возмещения потерь солей и воды у больных холерой


T. Latta , Relative to the treatment of cholera by the copious injection of aqueous and saline fluids into the veins. Lancet 2 (1831), pp. 274-277.





10 июля 1881 г H. Landerer успешно провел вливание «физиологического раствора поваренной соли», обеспечив бессмертие этой инфузионной среде.



Показания для применения и свойства растворов электролитов


Электролитные растворы применяются при:


дегидратации внеклеточного пространства (за счет воды, химически связанной с ионами);


нарушениях электролитного обмена (за счет ионов Na+, К+, Сa2+, Mg2+, Сl-);


метаболическом ацидозе (за счет гидрокарбоната, ацетата, малата);


Состав электролитных растворов определяет их свойства:


- осмолярность (осмоляльность)


- изотоничность


- ионность


- резервную щелочность







Нежелательные эффекты от введения солевых растворов



Состав растворов электролитов



Кристаллоидные растворы


Изотонические растворы


Гипертонические растворы


Гипотонические


растворы





Раствор NaCl



Раствор NaCl



Волемические эффекты от переливания солевых р-ров различной концентрации



Сидней Рингер


В 1882 г был предложен раствор следующего состава:


натрия хлорид – 0,86%


калия хлорид 300 мг /л


кальция хлорид дигидрат 330 мг/л





Раствор Рингера -Локка


натрия хлорида – 0,9%;


натрия гидрокарбонат -0,2 г/л;


кальция хлорид -0,2 г/л;


калия хлорид - 0,2 г/л;


глюкоза - 1 г/л;







Alexix F. Hartmann (1898 – 1968)


Р-р Рингера лактат


Обладает низкой осмолярностью – 276 мосм/л;






18 добровольцев в возрасте 20-48 лет;


У части добровольцев в/в введено р-р Рингера-лактат в дозе 50 мл/kг в течение 1 часа, у части добровольцев - 0.9% NaCl в той же дозе;


Этапы исследования:


1-й этап - исходный;


2-й этап – по окончании инфузии растворов;


3-й этап – через 1 час после второго этапа;


Оценивались: время начала мочеиспускания; Осмолярность плазмы крови; рН крови; абдоминальный дискомфорт;







Модификации раствора Рингера



Резервная щелочность полиионных растворов и гиперхлоремический ацидоз



Na, K, Cl, Mg, Ca и др.



ЛАКТАТ СН3-CHOH-СOONa


метаболизируется в бикарбонат преимущественно в печени;


не углубляет ацидоз в случае шока, сопровождающегося гиперлактатемией;


увеличивает метаболическое потребление О2(образование бикарбоната в печени);


может вызывать интерстициальный отек головного мозга и повышать агрегацию тромбоцитов и эритроцитов;


фальсифицирует лабораторные данные, так как значение его концентрации в сыворотке часто используется как показатель тканевой гипоксии;





АЦЕТАТ СН3-СOONa


метаболизируется в эквивалентное количество гидрокарбоната ( 1ммоль ацетата/1ммоль НСО3-) в течение 1-1,5 часов;


СН3-СOONa + 202 = CO2 +H2О + NaHCO3


преобразуется в бикарбонат в клетках всех тканей организма (не замедляется у тяжелых пациентов и у пациентов с нарушением функций печени);


требует в 1,5 раза меньше О2 для метаболизма в бикарбонат;





МАЛАТ


Устраняет причины метаболического ацидоза,


восстанавливает клеточный метаболизм, адаптируя клетку к недостатку кислорода за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса.





Потребность в О2 при образовании бикарбоната из носителей резервной щелочности



Какова клиническая значимость наличия в полиионных растворах ингридиентов резервной щелочности ?



Быстрое введение солевых растворов способствует развитию гиперхлоремического ацидоза


Методы:


две группы, n=12 в каждой;


Большие абдоминальные и гинекологические операции;


30 мл/кг/ч:


      р-р Рингера лактат
      р-р 0,9% NaCl










Сравнивались эффективность и побочные эффекты р-ра LR и NaCl- 0.9 % у пациентов с рабдомиолизом;


Рандомизированное слепое исследование;


Сформированы 2 группы пациентов


группа А – (n=15) – получали NaCl-0,9%


группа В – ( n=13) – получали LR


Гидратация в течение 12 ч со скоростью 400 мл/ч






Показатели рН крови были выше у пациентов группы В


(на фоне инфузии LR);


Концентрации Na и Cl были выше в группе А;


Не было различий в сыворотке K;


Количество бикарбоната натрия, которое потребовалось для коррекции метаболического ацидоза было существенно выше на фоне инфузии NaCl -0,9%;





Раствор Рингера - Лактат


Показания


Дегидратация


Ожоги


Острое снижение ОЦК


Гиповолемия





Изменение ОЦК после инфузии коллоидов и кристаллоидов



Раствор Тироде Сбалансированный водный раствор солей и глюкозы или модифицированный р-р Рингера-Локка



В 1930 г. разработан полиионный раствор Стерофундин


Считается, что Стерофундин является модифицированным раствором Тирода.





Раствор «Стерофундин Г-5»




( по материалам клинических больниц г. Москвы)







Введение Стерофундина Г-5 в объеме 1500-2000 мл


ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИИ


Тупая травма живота, гиповолемия – 2;


Сочетанная травма груди и живота, кровопотеря – 2;


О. панкреатит/панкреонекроз , гиповолемия – 11;


Вторичный менингоэнцефалит, гиповолемия – 1;


Тромбоз нижней полой вены, нарушения ВЭБ – 1;


О. гангренозный аппендицит, перитонит, гиповолемия -1;


Перфорация язвы 12-ти перстной кишки, перитонит – 1;





Динамика показателей КОС и гликемии после переливания 1500- 2000 мл Стерофундина Г-5




Стерофундин хорошо переносится пациентами. Не отмечено аллергических и других побочных эффектов на введение препарата;


Не оказывал негативного влияния на основные параметры гемостаза, КОС, ВЭБ;


Наличие органического субстрата для коррекции КОС малата (соль яблочной кислоты) позволяет более эффективно контролировать КОС, т.е обладает большей буферной емкостью;


Существенно снижается потребность в бикарбонате натрия для коррекции тяжелых расстройств КОС;






В отдельных клинических наблюдениях имеется тенденция к повышению уровня сахара в крови;


Препарат Стерофундин Г-5 является оптимальным в составе инфузионно-трансфузионной поддержки в практике интенсивной терапии;


Стерофундин Г-5 может быть рекомендован как эффективное кристаллоидное плазмозамещающее средство для широкого применения.





Полиионные растворы, обогащенные фосфатом



Раствор Батлера



Электролитные растворы специального назначения



Вольфганг Хартиг 



Раствор Дарроу



Теоретическое обоснование идеи применения аспартата калия и магния принадлежит Анри Мари Лабори (1914-1995)



Калия и магния аспарагинат


Калия гидрооксида высокочистого - 3,854 г /л


Магния окись – 1,16 г/л


DL-аспарагиновая кислота – 15, 160 г/л


Ксилит – 16,700 г/л


Вода для инъекций – 976,2 г







Взаимодействие коллоидов и кристаллоидов



Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery Lang, K. et al. Anesth Analg 2001;93


Две группы по 21 пациенту в каждой;


Измеряли уровень тканевой оксигенации на фоне инфузии крахмалов и LR;


Делается вывод, что на фоне инфузии крахмала тканевое насыщение кислородом выше, чем при инфузии LR.







D. A. Otsuki1, D. T. Fantoni, C. B. Margarido, C. K. Marumo, Intelizano, C. A. Pasqualucci and J. O. Costa Auler, Jr. Hydroxyethyl starch is superior to lactated Ringer as a replacement fluid in a pig model of acute normovolaemic haemodilution.//British Journal of Anaesthesia 2007 98(1):29-37.

24 животных были рандомизированы в контрольную группу и основные группы с RL и HES;


В основных группах проведена острая нормоволемическая гемодилюция;


Оценивались: показатели гемодинамики, транспорта кислорода, ЭХО-КГ, желудочная тонометрия, осмолярность крови;


Этапы: исходный, через 60 и 120 минут по окончании гемодилюции;


Взяты образцы для гистологического исследования;





D. A. Otsuki, D. T. Fantoni, C. B. Margarido, C. K. Marumo, Intelizano, C. A. Pasqualucci and J. O. Costa Auler, Jr. Hydroxyethyl starch is superior to lactated Ringer as a replacement fluid in a pig model of acute normovolaemic haemodilution.//British Journal of Anaesthesia 2007 98(1):29-37.

Гемодинамические ответы на гемодилюцию между группами были сопоставимы;


Однако, повышение СИ, УИ и ИУР ЛЖ были более выражены на фоне инфузии HES;


В группе LR значительно снизился желудочный pH и коррелировал с повышением лактата;


Миокардиальная ультраструктура была лучше сохранена в группе крахмала.


Другие образцы тканей не представили изменений;







«ЗА ВСЮ ИСТОРИЮ ПРОЛИВА ЛА-МАНШ В НЕМ НЕ УТОНУЛО СТОЛЬКО ЛЮДЕЙ, СКОЛЬКО УТОНУЛО В РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ….»


Питер Сафар





перейти в каталог файлов
связь с админом