Главная страница
qrcode

Гестозы методичка Узденова. Терминология и классификации гестозов


Скачать 140.33 Kb.
НазваниеТерминология и классификации гестозов
АнкорГестозы методичка Узденова.docx
Дата12.10.2017
Размер140.33 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаГестозы методичка Узденова.docx
ТипДокументы
#21147
страница1 из 8
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИИ ГЕСТОЗОВ

Со времен В. Цангемейстера это патологические состояние включает триаду симптомов: артериальную гипертензию, протеинурию и отеки, возникающих после 20 недель беременности. При оценке клинических проявлений преэклампсии основное внимание уделяют артериилыюн ,'Utw/>mtirn/u, степень которой лежит в основе почти всех современных классификаций преэклампсии. Между тем, подобно температур; при инфекционных заболеваниях, этот признак является всего лишь одним из внешних проявлений глубоких патологических изменений во многих системах жизнеобеспечения организма

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-1Э, 1995), класс ХУ, блоки 010-016, предусматривает следующую классификацию отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности, родов и в послеродовом периоде:

Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.9. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная.

Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.

Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.

Вызванная беременностью протеинурия.

Вызванные беременностью отеки и протеинурия.

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.

Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

0.14.0. Преэклампсия средней тяжести.

0.14.1. Тяжелая преэклампсия.

0.14.9. Преэклампсия неуточненная,

Эклампсия.

Эклампсия во время беременности.

Эклампсия при родах.

Эклампсия в послеродовом периоде.

015.9. Эклампсия неуточнзнная по срокам.

Гипертензия у матери неуточненная.

Различают ранний и поздний гестозы Ранний гестоз беременных проявляется в форме рвоты (emesis gravidarum), слюнотечения (ptialismus), дерматозов (pruritus gravidarum, eczemz gravidarum) и другой симптоматики, возникающей в первые недели беременности. Ранний гестоз наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстройства функции пищеварительной системы. В то же время выделяют понятие поздний гестоз как патологическое состояние, возникающее во время беременности и сопровождающееся различными нарушениями функций нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, системы гемостаза (Кулаков В.И., 2002).

Часто встречающиеся гестозы:

ранние гестозы (тошнота беременных, рвота беременных, птиализм (слюнотечение);

поздние гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия).

Редко встречающиеся гестозы:

- дерматоз беременных (экзема, зуд, lerpes simplex, herpes zoster, гнойный лишай пузырчатой формы и др.);

- гепатозы беременных (желтуха беременных, HELLP-синдром, острая желтая атрофия печени);

- тетания беременных;

- остеомаляция (симфизиопатия).

Гестозы классифицируются также на «чистые», или первичные, которые возникают у здоровых женщин, и сочетанные - на фоне имеющейся экс- трагенитальной патологии. «Чистые» гестозы развиваются обычно после 36 недель беременности, у блондинок и рыжеволосых женщин пикнического телосложения, хорошо поддаются лечению, ге сопровождаются гипотрофией плода. После родоразрешения наступает полное излечение. Для сочетанных гестозов характерно раннее начало - с 15-1 о недель беременности, длительное течение, тяжесть состояния не согласуется с течением гестоза. На фоне сочетанного гестоза отмечается гипотрофия плода. Сочетанные гестозы трудно поддаются терапии, осложняются материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью.

Сочетанные гестозы чаще развиваются на фоне:

- патологии почек: пиелонефрита, глсмерулонефрита;

- патологии сердечно-сосудистой системы: гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу;

- эндокринной и нейроэндо крин ног патологии (гипоталамический синдром, ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).
РАННИЕ ГЕСТОЗЫ

Патогенез

Существует множество теорий, пытающихся обмени I». механизм развития раннего гестоза: рефлекторная, нейрогенная. гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. Ведущая роль н ниюгенезе раннего гестоза в настоящее время отводится нарушению функционального состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомои (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза. В ранние сроки беременности симптомы невроза проявляются, главным образом, расстройством функции желудочно-кишечного тракта, так как наступившая беременность вызывает необходимость перестройки деятельности, в первую очередь, пищеварительного стереотипа. Известно, что пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами гипоталамуса. Поступающие сюда с периферии афферентные импульсы могут носить изменённый характер (из-за изменений в рецепторном аппарате матки, или в проводящих путях). Могут быть изменения в самих центрах гипоталамуса. Все это сказывается на характере эфферентных импульсов. При измененной чувствительности нёрвной системы быстро наступает нарушение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение, рвота.

I степень тяжести раннего гестоза характеризуется рвотой съеденной пищей по утрам и 3-4 раза в течение дня. Часть пищи удерживается в желудке. Потеря веса, изменения биохимических показателей, ацидоз отсутствуют.

Тактика ведения беременных при I степени тяжести раннего гестоза:

Выдача больничного листа. Госпитализация в дневной стационар (по показаниям). Необходимости в диете нет. Показаны физический и психоэмоциональный покой, частый прием пищи в теплом виде малыми порциями в положении лежа.

При II степени тяжести раннего гестоза рвота до 10 раз в сутки, которая может быть связана и не связана с приемом пищи. Пища частично удерживается в желудке. Отмечается слабость, потеря веса, обезвоживание, сухость кожи, изменения гемодинамических показателей, ацетонурия, снижение трудоспособности.

Тактика ведения беременных при II степени тяжести раннего гестоза:

Показана госпитализация. Диета № 15. Прием пищи малыми порциями через небольшие промежутки времени. Седативная и противорвотная терапия. Парентеральное введение препаратов: церукал 1,0-2,0 и аминазин 2,5 % - 1,0 мл внутримышечно или внутривенно капельно. С учетом ортостатического эффекта аминазина после инфузии препарата необходимо соблюдение горизонтального положения в течение 40 минут. Дроперидол по 1-2 мл 2-3 раза в сутки, пипольфен по 1-2 мл 2-3 раза в сутки. Коррекцию обменных нарушений и обезвоживания проводят инфузией не менее 2 л жидкостей в сутки (изотонического раствора хлорида натрия, 5 %-ного раствора глюкозы, растворов Рингера-Локка, лактосоля, дисоля, трисоля). Введение кокарбоксила зы, витаминов группы В, витаминов С и Е. Необходимо проводить контроль показателей гемодинамики, температуры тела, веса, диуреза. Продолжительность стационарного лечения не менее 10 дней. Критерии излеченности: прибавка массы тела, появление аппетита, улучшение самочувствия.

При III степени тяжести раннего гестоза рвота учащается до 20 раз и более в сутки. Отмечается быстрое снижение массы тела, ухудшение общего состояния (угнетение или возбуждение), головная боль, головокружение, тахикардия, снижение АД, утрата трудоспособности, кожный зуд, иктеричность склер и кожи, олигурия и анурия, судороги и другие проявления полиорганной недостаточности. В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина, гематокрита. Отмечаются лейкоцитоз, уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются белок, цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты, лейкоциты, ацетон.

Лечение проводится только в условиях стационара. Применяются дроперидол, атропин, тавегил, церукал, реглан. Инфузионная терапия включает кристаллоиды и коллоиды. Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы Рингера - Локка, дисоль, трисоль. Объем вводимых кристаллоидов должен составлять до 50 % от общего объема инфузии. Из коллоидов используют свежезамороженную плазму, альбумин, плазбумин 20, желати- ноль. Объем инфузионной терапии составляет 1-3 л и зависит от степени тяжести гестоза и массы тела пациентки. Критериями достаточной инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания, увеличение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза. На фоне инфузионной терапии назначаются препараты, улучшающие кофакторы биоэнергетического обмена: ко- карбоксилаза, рибофлавин мононуклеотид, витамин С. Для стимуляции анаболических реакций в тканях назначают спленин, перидоксальфосфат, рибоксин, фолиевую кислоту. Терапия продолжается до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы.

Лечение рвоты беременных легкой и средней степени тяжести всегда бывает эффективным. Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Признаками угрожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности, являются нарастание слабости, адинамия, эйфория, бред, тахикардия, гипотензия, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза, нарастание гипербилирубинемии, уровня остаточного азота, мочевины, протеинурии, цилиндрурии.

Слюнотечение у беременных

Слюнотечение (ptyalismus) заключается в повышении саливации и потере значительного количества жидкости. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять до 1 л жидкости. Слюнотечение может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего гестоза. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипоггротеине- мии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику. Известно, что эстрогены оказывают активизирующее воздействие на эпителиальный покров по лости рта, вызывая секрецию слюны. При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ. Больная худеет, нарушается сон.

Лечение выраженного елк нотечения должно проводиться в стационаре. Назначают противорвотные препараты, атропин, вяжущие средства для полоскания полости рта (настой шалфея ромашки, коры дуба, раствор ментола). При большой потере жидкости назна'ают внутривенно капельно раствор Рицгера - Локка, 5 %-ный раствор глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание раствора альбумина, плазмы. Атропин назначают подкожно 2 раза в день. Хороший эффект достигаете при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации кожи лица слюной используют смазывание её цинковой пастой или пастой Лассара. Слюнотечение обычно хорошо поддается лечению, беременность развивается нормально.

Дерматозы беременных относятся к редким формам раннего гестоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после её оюнчания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (piuritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Зуд может быть мучительным, вызывать раздражительность, нарушение сна. Зуд беременных необходимо дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомо- ниаз, аллергические реакции).

Для лечения используют седативные средства, димедрол, пипольфен, витамины В1 и В6, общее ультрг фиолетовое облучение.

Редко встречается экзема (eczema gravidarum), заболевания, вызываемые герпетическими вирусами (herpes zoster, herpes simplex).

Герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis) - наиболее опасный вид раннего гестоза, встречающейся редко. Это состояние может привести к летальному исходу. Этиология ;го неизвестна. Проявляется сыпью. В большинстве случаев заболевание «язано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Характерны тяжелые общие явления - длительная шн интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, рвота, диарея, галлюцинации, судороги. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может окончиться летально через несколько дней или недель, но может протекатг длительно. Для лечения используют препараты кальция, витамин D, дигицротахистерол, глюкокортикоиды. Местно - теплые ванны с раствором перм шганата калия, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При неэффективности лечения беременность следует прервать.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушер!»), реже - нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»), В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции парашитовицных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. Для лечения применяют паратиреодин, кальций, дигидротахистерол, витамин D. Беременность следует прервать при тяжелом течении заболевания или обострении латент но протекающей тетании во время беременности.

Остеомаляция беременных (osteomalatia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдается стертая форм! остеомаляции (симфизиопатия). Заболевание связано с нарушением фосфорю-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизио- патии являются боли в ногах, костях таза, лышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная походка»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпашя лонного сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживается расхождение костей лонного сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции - проявление гиповитаминоза D. Хороший эффект дает грименение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, трогестерона.

Острая желтая атрофия печени (atropt ia hepatis flava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходо л чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от неё. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит у леньшение размеров печени, появляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, кома и гибель больной. Весь процесс продолжается 2-3 недель Необходимо немедленное прерывание беременности, после чего не всегда наступает выздоровление.

Профилактика ранних гестозов

Профилактика ранних гестозов заклю гается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных легких проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие тяжелых форм.

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ

Этиология позднего гестоза до настоящего времени окончательно не изучена. Существующее представление о причинах развития позднего гестоза включает более 20 теорий: иммунологическую, теорию интоксикации и повреждения эндотелия, гемодинамическую, эндокринологическую, плацентарную (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов), психогенную, неврологическую, наследственную и др. Большинство исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения позднего гестоза.

Во второй половине беременности имеет место ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию позднего гестоза: увеличение объема циркулирующей крови до 150 % от исходного уровня, умеренное повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии, частичная окклюзия в системе нижней полой вены, умеренная гиперкоагуляция, нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока, умеренная протеинурия, снижение абсорбции в канальцах, задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона, повышение альдостерона в крови в 20 раз.

Патогенез

Патогенез гестозов остается невыясненным. Отсутствие теоретического обоснования лечения этого осложнения беременности не позволяет разработать эффективные пути профилактики и терапии. Исследованиями В Н. Серова, С.Н. Маркина, Н.М. Пасман была показана иммунологическая недостаточность, на фоне которой развивается гестоз. В то же время тяжелая гипертензия беременных может развиться без признаков иммунной недостаточности на фоне сердечно-сосудистых заболеваний и почечной патологии. Гестоз - это не однородная патология. Клинический анализ показал, что особенно тяжело протекают те формы гестоза, которые обусловлены аутоиммунной патологией - HELLP-синдром, катастрофический антифос- фолипидный синдром, гепатоз, преэклампсия при наличии антифосфоли- пидных антител. Основными патофизиологическими аспектами развития позднего гестоза являются: спазм артериол, изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита), прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина П, нарушение свертывания крови в виде хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поражение почек в виде клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным гломерулонефритом, избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени.

развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз, отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков; нарушением маточно- плацентарного кровотока, вследствие чего развивается внутриутробная гипоксия плода и его гипотрофия.

Поздний гестоз - это не заболевание, а осложнение беременности, обусловленное снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, уменьшением перфузии жизненно важных органов (почек, печени, головного мозга), патологическим повышением коагуляционных свойств крови.

Возникновение позднего гестоза можно представить по следующей схеме:

- в сроки 20-22 недели гестации у плода появляются очень активные специфические антигены, необходимые для формирования коры головного мозга - главной структуры высших отделов ЦНС;

- при повышенной проницаемости микроканалов плаценты (обычно при сопутствующей экстрагенитальной, в том числе нейроэндокринной патологии) эти антигены проникают в кровоток матери и активизируют иммунокомпетентные клетки;

- иммунокомпетентные комплексы фиксируются на эндотелии артериол и форменных элементах крови (тромбоциты, эритроциты). Снижается продукция простациклина, антитромбогенная активность и антиоксидантная защита сосудистой стенки. В результате реакции освобождения тромбоцитов повышается их адгезия и агрегация, возрастает продукция тромбоксана, се- ротонина. Тромбоцитарный фактор роста стимулирует образование гладко- мышечных клеток в сосудах плаценты, которые начинают спастически сокращаться под влиянием вазопрессорных факторов.

Нарушение синтеза и соотношения простагландинов с различным воздействием на сосуды и форменные элементы крови приводит к многочисленным нарушениям в системах микроциркуляции и гемостаза.

Основные патогенетические звенья обусловлены главной причиной позднего гестоза - нарушением проницаемости плаценты для антигенов плода и развитием иммунологической агрессии, поражением сосудисто-тромбоцитарного звена и нарушением синтеза и баланса простаноидов первоначально в плаценте, а затем и генерализацией этих процессов в жизненно важных органах.
  1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов


связь с админом