Главная страница
qrcode

опх. Учебник 3-е издание, исправленное и дополненноетопографическая


Скачать 36.82 Mb.
НазваниеУчебник 3-е издание, исправленное и дополненноетопографическая
Дата12.02.2020
Размер36.82 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаопх.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебник
#67807
страница1 из 6
Каталог
  1   2   3   4   5   6
УЧЕБНИК
3-е издание,
исправленное и дополненное
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
А.В. Николаев
2019
Министерство образования и науки РФ
Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» в качестве учебника для студентов высшего профессионального образования, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия» по дисциплине «Топографическая анатомия, оперативная хирургия», по специальности «Медико-профилактическое дело» по разделу дисциплины «Анатомия человека. Топографическая анатомия»
Регистрационный номер рецензии 344 от 09 июля 2014 года
ФГАУ «Федеральный институт развития образования»
3
Оглавление
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Глава 1. Терминология и общие положения топографической анатомии и оперативной хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Глава 4. Голова, caput . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Глава 5. Шея, cervix (collum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Глава 6. Грудь, thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Глава 7. Живот, abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Глава 8. Поясничная область и забрюшинное пространство, regio
lumbalis et spatium retroperitoneale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Глава 9. Таз и промежность, pelvis et perineum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
Дополнительная литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Предметный указатель. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
Указатель латинских терминов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724
17
Г лава 2
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM SUPERIUS
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRACLAVICULARIS
Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности — подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичную область рассматривают как часть
надплечья , или плечевого пояса .
Внешние ориентиры — ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы часто выявляется подключичная ямка , fossa infraclavicularis , или ямка Моренгейма (Mohrenheim), дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду , sulcus deltopectoralis , доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча. В глубине борозды на 1,5–2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки , processus coracoideus .
Границы: верхняя — ключица; медиальная — наружный край грудины; нижняя — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная — передний край дельтовидной мышцы.
Проекции. С помощью внешних ориентиров можно провести проекции следующих образований.
От передних концов III–V рёбер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor (рис.
2.1). С помощью этой мышцы на кожу подключичной области можно нанести проекции трёх треугольников: ключично-грудного , грудного и подгрудного
(trigonum clavipectorale , trigonum pectorale и trigonum subpectorale ). В пределах этих треугольников обычно рассматривают топографию подмышечного сосудистонервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в разделе о подмышечной области).
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидно-грудной борозды. Проекция v. axillaris занимает самую медиальную часть пучка. На sulcus
deltopectoralis проецируется v. cephalica .
18
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Слои
Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально.
В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma
(подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II–III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis
, окружает большую грудную
мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.
В результате этого распространение гнойных процессов в мышце проис-
ходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфа-
тические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке
молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственРис. 2.1.
Треугольники подключичной области и проекция a. et v. axillares: I — trigonum
clavipectorale; II — trigonum pectorale; III — trigonum subpectorale: 1 — m. sternocleidomastoi-
deus; 2 — clavicula; 3 — sulcus deltopectoralis; 4 — m. deltoideus; 5 — проекция a. axillaris; 6 — проекция v. axillaris; 7 — контур m. pectoralis minor; 8 — m. pectoralis major
19
ной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для неё. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.
Следующий слой (рис. 2.2) — клетчатка субпекторального пространства
,
spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).
Ещё глубже располагается ключично-грудная фасция , fascia clavipectoralis .
Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мышцы (III–V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у её наружного края. Утолщённые пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris
(рис. 2.3).
Эти пучки называют подвешивающей связкой , lig. suspensorium axillae , или связкой Жерди (Gerdy).
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подклю-
чичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена
между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.
Fascia clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius .
Рис. 2.2.
Слои подключичной области: 1 — clavicula; 2 — m. subclavius; 3 — m. pectoralis
major; 4 — m. pectoralis minor; 5 — spatium subpectorale; 6 — fascia pectoralis; 7 — fascia clavi-
pectoralis; 8 — клетчатка подмышечной ямки; 9 — fascia axillaris; 10 — fascia endothoracica;
11 — fascia thoracica; 12 — m. serratus anterior; 13 — pleura parietalis; 14 — a. et v. axillares
Подключичная область, regio infraclavicularis
20
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.
Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции большой грудной мышцы.
Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.
Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
Медиально субпекторальное клетчаточное пространство замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.
Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по латеральному краю большой грудной мышцы.
Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки , в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок — подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют
глубоким субпекторальным пространством ).
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция
, fascia
thoracica , покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 2.2).
Верхнюю границу области представляет ключица . Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.
Рис. 2.3.
Ключично-грудная фасция. Большая грудная мышца удалена: 1 — m. trapezius;
2 — ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 — ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 — m. del-
toideus; 5 — ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 — v. cephalica; 7 — m. pectoralis major; 8 —
fascia brachii; 9 — m. biceps brachii (caput longum); 10 — fascia thoracica; 11 — fascia axillaris
et lig. suspensorium axillae; 12 — m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 — fascia clavipectoralis;
14 — v. axillaris; 15 — lig. costocoracoideum; 16 — clavicula
21
Ключица чаще всего ломается при па-
дении с упором на плечо или предплечье.
Самая слабая часть ключицы — на гра-
нице между латеральной и средней тре-
тью. После перелома ключицы её сред-
няя часть поднимается за счёт тяги
m. sternocleidomastoideus, а латеральная
опускается из-за тяжести верхней ко-
нечности (рис. 2.4).
У новорождённых нередки переломы клю-
чицы во время прохождения через родовой
канал. Такие переломы обычно быстро
заживают самостоятельно. У детей
дошкольного и школьного возраста пере-
ломы ключицы бывают чаще, чем у взрос-
лых. Переломы ключицы в этом возрасте
часто бывают неполными, когда одна
сторона кости сломана, а другая лишь со-
гнута. Подобным образом ломаются зе-
лёные ветви дерева, поэтому существует
термин «перелом по типу зелёной ветки».
Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить располо-
женный за ключицей сосудисто-нервный пучок, по этому первая помощь при
переломах — иммобилизация надплечья путём наложения 8-образной повяз-
ки, иногда из подсобного материала (одежды).
Топография сосудисто-нервного пучка
В подключичной области рассматривают топографию той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника
(между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).
В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается
подмышечная вена , v. axillaris , выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению её стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной
эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на
этом участке её пункцию.
Подмышечная артерия
, a. axillaris
, лежит латерально и глубже вены.
В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия , a. thoracica superior , разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия , a. thoracoacromialis , почти сразу
Рис. 2.4.
Расхождение отломков ключицы
Подключичная область, regio infraclavicularis
22
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки , v. cephalica , и впадает в подмышечную вену (см. рис. 2.3).
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (приём для запоминания — ВАПлекс).
При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возмож-
но повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так на-
зываемого паралича Дюшенна–Эрба (Dushenne; Erb). Поскольку в верхнем
стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании
n. axillaris, n. musculocutaneus и частично n. radialis, пострадает функция
мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести пле-
чо (m. deltoideus — иннервируется n. axillaris), нарушено сгибание предплечья
(m. biceps brachii, m. brachialis — иннервируются n. musculocutaneus), рука
висит, как плеть.
У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа
лимфатических узлов подмышечной ямки.
Связь клетчатки подключичной области с соседними областями

С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. cla-
vipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacro-
mialis.

По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.

Вдоль этого же пучка клетчатка связана с расположенными ниже участками подмышечной ямки.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS,
И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS
Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major , latissimus dorsi et cora-
cobrachialis . При отведённой конечности область имеет форму ямки, fossa
axillaris .
Границы области (на поверхности тела! Не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже): передняя — нижний край m. pectoralis
major, задняя — нижний край m. latissimus dorsi, медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares , пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведённая от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы (рис. 2.5).
23
Слои
Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желёз, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция , fascia axillaris , в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотная и свободно переходит спереди в грудную фасцию
, fascia pectoralis , сзади — в пояснично-грудную фасцию , fascia thoracolumbalis , латерально — в фасцию плеча , fascia brachii , и медиально — в собственную грудную фасцию ,
fascia thoracica , покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию , lig. suspensorium axillae , связка
Жерди́ (Gerdy), — производное fascia clavipectoralis , рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.
Подфасциальные образования
Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia
axillaris . В нём располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.
Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырёхгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды(
  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов


связь с админом