Главная страница

БА. Учебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов


Скачать 0.95 Mb.
НазваниеУчебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов
АнкорБА.pdf
Дата20.04.2017
Размер0.95 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBA.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#17230
страница1 из 10
Каталогid11691197

С этим файлом связано 98 файл(ов). Среди них: Testy_i_zadachi_Severin_Biokhimia.pdf, Dispanserizatsia.pdf и ещё 88 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

ГБОУ ВПО ИГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ
КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ОРДИНАТОРОВ –
ТЕРАПЕВТОВ,
ИНТЕРНОВ
,
ВРАЧЕЙ
-
ТЕРАПЕВТОВ
И СТУДЕНТОВ СТАРШИХ КУРСОВ
«БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА»
Иркутск, 2011
г.

2
УДК 614.2:362.147:616
-08-039-57(075.8)
ББК 48.022 Я 73
Рекомендовано к печати ФМС ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета
07.09. 2011 г.
Протокол №1
Составители
:
Балабина Н.М. –
д
- р мед. наук, профессор, зав. кафедрой
Рецензенты:
Заведующий кафедрой факультетской терапии
Иркутского государственного медицинского университета, д.м.н., проф. Козлова Н..М.
Заведующий кафедрой
ВТЭ
Иркутской государственной академии усовершенствования врачей к.м.н., доцент
Петрунько И.Л.
Б 26 «Бронхиальная астма»: учебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов
- терапевтов, интернов
- терапевтов
, участковых терапевтов и студентов старших курсов
/
сост
.:
Н.М. Балабина.

Иркутск
,2011.-66
с. Учебное пособие «Бронхиальная астма»
посвящено одному из наиболее распространенных заболеваний системы дыхания. В пособии с позиций доказательной медицины рассматриваются вопросы ранней диагностики, дифференциальной диагностики, классификации, современных принципов терапии и профилактики бронхиальной астмы. Особое внимание уделяется тактике ведения больных бронхиальной астмой терапевтом стационара и поликлиники.
Представлены стандарты ведения больного бронхиальной астмой в зависимости от фазы болезни. Рассмотрены вопросы экспертизы трудоспособности и динамического наблюдения за этими пациентами.
Пособие предназначено для клинических ординаторов
- терапевтов, интернов
, врачей
- терапевтов и студентов старших курсов
УДК 616.3
-08-039.57(075.8)
ББК 51.1(2Рос),284.13
Я
73
В 26
©
ГБОУ
ВПО
Иркутский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития РФ, кафедра поликлинической терапии и ОВП ИГМУ, 2011

3
Оглавление
стр.
Бронхиальная астма.
Факторы риска. Этиопатогенез.
4-15
Диагностика и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы
15-23
Современные принципы терапии бронхиальной астмы. Тактика терапевта поликлиники и стационара
23-38
Неотложная догоспитальная помощь при приступе бронхиальной астмы
38-48
Астматический статус, диагностика и интенсивная терапия
49-55
Экспертиза трудоспособности и профилактика бронхиальной астмы
55-59
Итоговый тестовый контроль и задачи.
59-66

4
I.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
II.
Основная цель занятия: на базе ранее полученных знаний анатомо
- физиологических особенностей органов дыхания, этиопатогенеза, клиники бронхиальной астмы (БА), научить клинических ординаторов, интернов и врачей(слушателей)
умению ранней диагностики
, дифференциальной диагностики бронхиальной астмы, правильно формулировать диагноз в медицинской карте пациента, организовывать лечение больных БА в поликлинике и стационаре
, проводить экспертизу трудоспособности и диспансерное наблюдение.
III.
Слушатель
(клинический ординатор, интерн, врач
-
терапевт)
должен знать:
1. Этиопатогенез БА.
2. Классификацию БА.
3. Клинические проявления, особенности течения различных форм БА.
4. Программу обследования больных БА.
5. Алгоритм дифференциальной диагностики БА
6
. Показания к госпитализации, современные принципы терапии и профилактики БА
7.
Тактику терапевта стационара и поликлиники при обострении БА.
8.
Причины развития, диагностику и оказание неотложной терапии астматического статуса.
9.Показания для направления в бюро МСЭ и сроки временной нетрудоспособности при обострении БА
IV.
Слушатель
должен уметь:
1. Правильно собрать анамнез и обследовать больного с подозрением на БА.
2.
Оценить данные лабораторного исследования (клинический, биохимический анализ крови, анализ мокроты),
данные спирографического исследования.
3.
Правильно сформулировать диагноз бронхиальной астмы, определить где должен лечиться пациент в стационаре или в поликлинике.
4.
Назначить адекватную медикаментозную терапию.
5.Диагностировать и назначить адекватную терапию приступа
БА в зависимости от степени тяжести и интенсивную терапию астматического статуса
6.
Определить сроки временной утраты трудоспособности и
показания для направления в бюро МСЭ.
8.
Организовать диспансерное наблюдение за больным с БА.
V.
Тесты исходного уровня знаний
1
. КОГДА ВСТРЕЧАЕТСЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ?
1)
При синдроме нарушения бронхиальной проходимости.
2)
При синдроме уплотнения легочной ткани.
3)
При синдроме повышенной воздушности легочной ткани.
4)
При синдроме скопления жидкости в плевральной полости (над областью расположения жидкости).
5)
При синдроме скопления газа в полости плевры.
2
. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ ВЫЯВЛЯЕТ:
1)
Нарушение соотношения вдоха и выдоха в сторону удлинения последнего.
2)
Влажные мелкопузырчатые хрипы.
3)
Сухие свистящие хрипы.
4)
Крепитация преимущественно в нижних отделах легких.
5)
Все указанные данные.
3.
ДЛЯ КАКИХ СИНДРОМОВ ХАРАКТЕРЕН КОРОБОЧНЫЙ ЗВУК ПРИ ПЕРКУССИИ
?
1)
Синдром очагового уплотнения легочной ткани.
2)
Синдром наличия полости в легких.
3)
Бронхообструктивный синдром.
4)
Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

5 4
. ЖИЗНЕННУЮ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ (ЖЕЛ) СОСТАВЛЯЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ,
КРОМЕ ОДНОГО:
1)
Емкость вдоха.
2)
Резервный объем выдоха.
3)
Дыхательный объем.
4)
Остаточный объем.
5)
Функциональная остаточная емкость легких.
5
.УКАЖИТЕ
ОСНОВНЫЕ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ
РАЗВИТИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХОБ:
1)
Гиперсекреция слизи.
2)
Спазм гладкой мускулатуры.
3)
Деструкция эластической коллагеновой основы в легких.
4)
Коллапс мелких бронхов
5)
Верно все.
6
. БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
СОПУТСТВУЕТ:
1)
Гиперчувствительность β
- адренергической системы.
2)
Блокада α
- адренергической системы.
3)
Снижение активности холинергической системы.
4)
Нарушение равновесия α
- и β
- адренергической системы.
5)
Повышение активности β
2
- адренергической системы.
7
.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БА ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
ОДНОГО:
1)
Лейкотриены
2)
Глюкокортикоидные гормоны.
3)
β
2
- адреностимуляторы.
4)
Метилксантины.
5)
Протеолитические ферменты.
8
.ВЫБЕРИТЕ
УТВЕРЖДЕНИЕ,
НАИБОЛЕЕ
ТОЧНО
СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ
СОВРЕМЕННЫМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМ О СУЩНОСТИ БА
1)
БА –
хроническое воспалительное заболевание с поражением нижних дыхательных путей.
2)
Симптомы БА прежде всего обусловлены первичной гиперреактивностью бронхов в ответ на внешние стимулы.
3)
Характерным признаком БА является прогрессирующая необратимая обструкция в результате фиброза и перестройки стенки бронхов.
4)
Причиной развития бронхиальной астмы является врожденный дефицит α
1
- антитрипсина, приводящей к обструкции дыхательных путей вязким секретом.
5)
Среди перечисленных утверждений правильного ответа нет.
9
. О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ ПРИ НАЛИЧИИ У ПАЦИЕНТОВ:
1)
Приступов экспираторного удушья.
2)
Приступообразной одышки.
3)
Свистящего дыхания.
4)
Приступообразного кашля.
5)
Любого из указанных симптомов.
10
.ОСНОВУ ДОЛГОСРОЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БА СОСТАВЛЯЮТ
:
1)
Ингаляционные симпатомиметики короткого действия.
2)
Ингаляционные симпатомиметики длительного действия.
3)
Ингаляционные кортикостероиды.
4)
Пероральные кортикостероиды.
5)
Блокаторы Н
1
- рецепторов гистамина.
11
. ОСНОВУ ДОЛГОСРОЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СРЕДНЕЙ
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТАВЛЯЮТ:

6 1)
Ингаляционные симпатомиметики короткого действия.
2)
Метилксантины длительного действия.
3)
Ингаляционные кортикостероиды.
4)
Ипротропиум бромид.
12
.АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ КАК:
1)Синдром, характеризующийся остро возникающим приступом удушья.
2)Синдром, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его необходимым количеством кислорода.
3)Синдром уменьшения дыхательной поверхности легких.
13
.КЛИНИКА ПРИСТУПА БА
СВЯЗАНА С:
1)Нарушением проходимости дыхательных путей на уровне дистальных разветвлений бронхиального дерева.
2)Нарушением диффузии кислорода на уровне капилляр
- альвеола.
3)Венозным застоем и отечностью поверхности альвеол.
14
.ПРИ ЛЕГКОМ ПРИСТУПЕ
БА:
1)ЧДД в мин 30 –
34;
2)ПСВ после прием бронходилататоров около 60
-80%;
3)Больной говорит предложениями.
15
.ПРИ ТЯЖЕЛОМ ПРИСТУПЕ БА:
1)ЧДД в мин более 30;
2) Из
- за затрудненного дыхания больные предпочитают сидеть.;
3) Пульс в мин меньше 100.
16
.ПРИСТУП БА НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С :
1)Острым инфарктом миокарда;
2)Острым холециститом;
3)Пневмонией.
17
.ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА БА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:
1)Кромогликат натрия;
2)Симпатомиметики;
3)Ипротропиум бромид.
18.
.ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НАЧАЛЬНОЙ
СТАДИЕЙ АС ПОКАЗАНЫ:
1)Антигистаминные препараты.
2)Антибиотики.
3)Инфузионная терапия.
19
.ГЛАВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ КУПИРОВАНИЯ АС ЯВЛЯЕТСЯ:
1)Отсутствие сухих хрипов в легких;
2)Появление продуктивного кашля с выделением вязкой, густой мокроты, содержащей в себе сгустки, имеющие вид отпечатков бронхиального дерева, а затем появление большого количества жидкой мокроты;
3)Отсутствие влажных хрипов в легких.
20
.ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
В ПЕРВОЙ СТАДИИ АС ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:
1)Диуретики;
2)Кортикостероиды;
3)5% раствор глюкозы.
21
.ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СТАЦИОНАР БОЛЬНЫХ С АС ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ
:
1)В положении лежа на носилках;
2)На носилках с приподнятым ножным концом;
3)На носилках в положении сидя.

7
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТЫ ПО ПРОВЕРКЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1

2 2

5 3

3 4

4 5

4 6

4 7

5 8

1 9

5 10

3 11

3 12-1 13 -1 14 - 3 15 - 1 16 - 1 17 - 2 18 - 3 19 - 2 20 -1 21 - 3
VI
. Содержание обучения.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы
(пересмотр 2007
г.) дает следующее рабочее определение бронхиальной астмы
(БА):
Бронхиальная астма

это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы.
Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.
Распространенность, болезненность и смертность. БА представляет глобальную проблему здравоохранения –
в мире живет около 300 млн больных бронхиальной астмой. Распространенность БА в разных странах мира колеблется от
1 до 18%. В России бронхиальной астмой страдает 5% взрослых и 10 % детей. У 3 из 5 больных бронхиальной астмой БА диагностируется на поздних стадиях. От БА ежегодно умирают 250000 человек в год, при этом показатели смертности слабо коррелируют с распространенностью БА.
Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на 2 группы:
1-
я группа

факторы, обуславливающие развитие заболевания;
2-
я группа

факторы, провоцирующие появление симптомов.
Некоторые факторы относятся к обеим группам. В первую группу входят внутренние факторы (в первую очередь, генетические), ко второй группе обычно относятся внешние факторы. Однако механизмы влияния этих факторов на развитие и проявления БА являются сложными и взаимозависимыми. Например, предрасположенность к БА, вероятно, определяется как взаимодействием генов между собой, так и их взаимодействием с внешними факторами. Кроме того, появляются данные о том, что особенности развития –
например, созревание системы иммунного ответа и сроки контакта с возбудителями инфекций в первые годы жизни ребенка –
также являются важными факторами, влияющими на риск развития БА у генетически предрасположенных лиц.
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Внутренние факторы
Внешние факторы
1.Генетические:
1.Аллергены

Гены, предрасполагающие к атопии

Аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных
(собак, кошек, мышей),аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые.

Гены, предрасполагающие к бронхиальной

Внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе

8 гиперреактивности плесневые и дрожжевые
2.Ожирение
2.Инфекции
(главным образом, вирусные)
3.Пол
3.Профессиональные сенсибилизаторы
4.Курение табака (пассивное и активное курение)
5.Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений
6.Питание
Более того, некоторые характеристики, хотя и не являются причинными факторами БА, связаны с повышенным риском заболевания. Выраженные расовые и этнические различия в распространенности БА отражают существующие генетические различия в сочетании с существенным влиянием социально
- экономических факторов и окружающей среды. В свою очередь, наличие взаимосвязи между БА и социально
- экономическим статусом (БА больше распространена в развитых странах, чем в развивающихся; среди малообеспеченных слоев населения в развитых странах, чем среди обеспеченных; среди обеспеченных слоях населения в развивающихся странах, чем среди необеспеченных), вероятно, отражает различие в образе жизни, например в уровне контакта с аллергенами, а также в доступности медицинской помощи и т.п.
Внутренние факторы
1.Генетические факторы. Наследственный компонент участвует в патогенезе БА сложным образом. Поиск генов, связанных с развитием БА, сосредоточился на четырех крупных областях: выработка аллерген
- специфических антител класса
IgE
(атопия); проявление бронхиальной гиперреактивности; образование медиаторов воспаления, например цитокинов, хемокинов и факторов роста; определение соотношения между
Th
1 и
Th2

опосредованными типами иммунного ответа
(согласно гигиенической гипотезе развития БА). Исследования семей «Случай
- контроль» показали, что тенденция к выработке повышенного количества общего сывороточного
IgE наследуется сцеплено с бронхиальной гиперреактивностью, а ген
(или гены), определяющие развитие бронхиальной гиперреактивности, расположены в хромосоме
5q вблизи главного локуса, участвующего в регуляции уровня сывороточного
Ig E.
Помимо генов, определяющих предрасположенность к БА, существуют гены, связанные с ответом на лечение противоастматическими препаратами. Так, показано, что вариабельность гена, кодирующего ß
- адренорецепторы, отражает различия индивидуального ответа на ß
2
–агонисты:
-
У здорового человека при воздействии чрезвычайных раздражителей
бронхоспазм не возникает,
поскольку мобилизованный адреналин через стимуляцию В2
- рецепторов способствует накоплению в миоцитах циклического аденозинмонофосфата(цАМФ).
ЦАМФ предохраняет мышечные волокна от спазма.
У больных БА имеется биохимический дефект в структуре β
2

рецепторов
бронхиол, который заключается в
недостатке
фермента
аденилатциклазы, способствующего переводу АТФ в цАМФ. Поэтому при
воздействии сильных раздражителей
не происходит адекватное повышение концентрации внутриклеточного цАМФ в миоцитах, и в результате наступает спазм
гладких
мышечных волокон бронхиол.
-
У лиц, предрасположенных к БА, гиперчувствительны а
-
адренорецепторы

9
При действии сильных раздражителей эффект стимуляции этих рецепторов
заключается в повышении проницаемости
капилляров, следствием чего является
отек слизистой оболочки
бронхиол, гиперсекреция слизи.
Другие исследуемые гены регулируют ответ на ГКС и антилейкотриеновые препараты. Эти генетические маркеры, вероятно, будут представлять большую важность не только как факторы риска в патогенезе БА, но и как факторы, определяющие ответ на терапию.
2.Ожирение
также является фактором риска БА.
Определенные медиаторы (в частности лептин) могут влиять на функцию дыхательных путей и увеличивать вероятность развития БА.
3.
Пол. Мужской пол является фактором риска БА у детей. У детей в возрасте младше 14 лет распространенность БА почти в 2 раза выше у мальчиков, чем у девочек. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых распространенность БА у женщин превосходит распространенность у мужчин.
Причины таких половых различий не установлены. Однако размеры легких при рождении у мальчиков меньше, чем у девочек, у взрослых наблюдается обратное соотношение.
Внешние факторы
Внешние факторы, влияющие на риск развития БА, нередко являются также стимулами, провоцирующими появление симптомов заболевания (например, профессиональные сенсибилизаторы). Однако существуют некоторые важные факторы, провоцирующие появление симптомов БПА (например, загрязнение воздуха и некоторые аллергены), которые напрямую не связаны с развитием БА.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов
связь с админом