Главная страница
qrcode

БА. Учебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов


НазваниеУчебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов
АнкорБА.pdf
Дата20.04.2017
Размер0.95 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBA.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#17230
страница2 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
1.Аллергены.
Хотя хорошо известно, что аллергены помещений и внешние аллергены могут вызывать обострения БА, их специфическая роль в развитии БА не вполне ясна.
Когортные исследования детей с момента рождения показали, что сенсибилизация к аллергенам клеща домашней пыли, перхоти кошек и собак, грибку рода
Aspergillus является независимым фактором риска симптомов, напоминающих астматические, у детей в возрасте до 3 лет. Однако взаимосвязь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией у детей носит непрямой характер. Она зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребенка, и , вероятно, генетической предрасположенности. Другие исследования говорят о том, что аллергены домашней пыли и тараканов увеличивают риск развития БА,
Показано, что для аллергенов клещей домашней пыли и тараканов частота сенсибилизации прямо коррелирует с длительностью контакта.
Что касается собак и кошек, то в некоторых эпидемиологических исследованиях отмечено, что контакт с этими животными может защищать ребенка от аллергической сенсибилизации или развития БА. В других исследованиях высказывется предположение о том, что такие контакты могут увеличить риск аллергической сенсибилизации и развития БА.
2.Инфекции.
С формированием астматического фенотипа связывают различные вирусные инфекции в младенческом возрасте. Респираторно
- синцитиальный вирус
(РСВ) и вирус парагриппа формируют симптоматическую картину (включая бронхиолит), во многом напоминающую проявления БА у детей. С другой стороны имеются сведения о том, что определенные респираторные инфекции, перенесенные в раннем детском возрасте, в том числе корь и иногда даже РСВ
- инфекция могут защищать от развития БА.
В соответствии с «гигиенической гипотезой» развития БА считается, что контакт с инфекциями в раннем детстве способствует развитию иммунной системы ребенка по «неаллергическому пути», следствием чего является снижение риска БА и других аллергических заболеваний.

10
3.Профессиональные сенсибилизаторы. Известно свыше 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной БА. К профессиональным сенсибилизаторам относятся вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью, например изоцианаты –
ирританты, способные вызвать бронхиальную гиперреактивность; соли платины, а также сложные биологические вещества растительного и животного происхождения, стимулирующие выработку
Ig E.
Примеры веществ, вызывающих развитие БА у лиц определенных профессий
Профессия или профессиональная
деятельность
Вещество
Белки животного и растительного
происхождения
Пекари
Мука, амилаза
Фермеры
- скотоводы
Складские клещи
Производство моющих средств
Ферменты
Bacillus subtilis
Электропайка
Канифоль (сосновая смола)
Фермеры
- растениеводы
Соевая пыль
Производство рыбопродуктов
Наживка, паразиты
Пищевое производство
Кофейная пыль, вещества придающие мягкость мясу, чай, моллюски, амилаза, яичные белки, ферменты поджелудочной железы, папаин
Работники зернохранилищ
Складские клещи,
Aspergillus
, частицы сорных трав, пыльца амброзии
Медицинские работники
Псиллиум, латекс
Производство слабительных
Испагула.псиллиум
Фермеры
- птицеводы
Клещи птичников, помет и перья птиц
Исследователи
- экспериментаторы, ветеринары
Насекомые, перхоть и белки мочи животных
Работники лесопилки, плотники
Древесная пыль(западный красный кедр, дуб, красное дерево, зебровое дерево, ливанский кедр, африканский клен, восточный белый кедр)
Грузчики/транспортные работники
Зерновая пыль
(плесень, насекомые,зерно)
Работники шелкового производства
Бабочки и личинки тутового шелкопряда
Неорганические соединения
Косметологи
Персульфат
Плакировщики
Соли никеля
Работники нефтеперегонных предприятий/очистительных заводов
Соли платины, ванадий
Органические соединения
Окраска автомобилей
Этаноламин, диизоцианаты
Работники больниц
Дезинфекционные вещества
(сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глутаровый альдегид), латекс
Фармацевтическое производство
Антибиотики, пиперазин, метилдопа, сальбутамол, циметидин
Обработка резины
Формальдегид, этилендиамид. Фтальк
- ангидрид

11
Производство пластмасс
Толуин
- диизоцианат, гексаметил
- диизоцианат, дифенилметилизоцианат, фтальк
- ангидрид, триэтилен
- тетрамины, триметил
- ангидртд, гексаметил
- тетрамин, акрилаты.
4.
Курение табака. У больных БА курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тияжести БА, может проиводить к снижению ответа на лечение ингаляционными и системными ГКС, а также уменьшает вероятность достижения контроля над БА.
5.Загрязнение воздуха
внутри и снаружи помещений. Данные о влияние загрязнений воздуха внутри и снаружи помещений остаются противоречивыми.
Показана взаимосвязь между развитием обострений БА и увеличением степени загрязнения воздуха ( уровнем поллютантов помещений: дыма и гари, от газовых плит и органического топлива, используемого для обогрева помещений, приготовления еды; плесени и продуктов жизнедеятельности тараканов.
6
.Питание.
Имеет влияние на риск развития БА вскармливание детским питанием на основе цельного коровьего молока или соевого белка;повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное антиоксидантов( в идее фруктов и овощей), увеличение поступления n

6 полиненасыщенной жирной кислоты ( в составе маргарина и растительных масел) и сниженное
- n

3 полиненасыщенной жирной кислоты ( в составе жирных сортов рыбы).
Механизмы развития БА
БА –
это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям. Данный тип воспаления тесно взаимосвязан с бронхиальной гиперреактивностью и астматическими симптомами, хотя механизмы этой взаимосвязи пока не ясны.
Воспаление дыхательных путей
при бронхиальной астме
Несмотря на разнообразие клинических проявлений БА
и клеток, участвующих в патогенезе заболевания, неизменной чертой БА является воспаление дыхательных путей.
Хотя симптомы БА возникают эпизодически, воспаление дыхательных путей имеет хронический характер; не установлено четкой взаимосвязи между степенью тяжести БА и интенсивностью воспаления . Хотя у большинства больных воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, физиологические последствия воспаления проявляются особенно ярко в бронхах среднего калибра. Вероятно, воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА –
аллергической, неаллергической и аспириновой –
и не зависит от возраста больных.
Клетки воспаления. Воспаление при БА имеет ряд особенностей, характерных для всех аллергических заболеваний; к этим особенностям относятся активация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т
- лимфоцитов –естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный рецептор Т
- клеток, а также т
- лимфоцитов хелперов 2
- го типа, высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания. Структурные клетки дыхательных путей также вырабатывают медиаторы воспаления и вносят свой разносторонний вклад в поддержание воспаления
(таб.1))

12
Таблица 1
Участие структурных клеток дыхательных путей в патогенезе БА
.
Тип клеток дыхательных
путей
Механизм действия
Клетки бронхиального
эпителия
распознают свое механическое окружение, при БА экспрессируют различные воспалительные белки и высвобождают цитокины, хемокины и липидные медиаторы.
Эпителиальные клетки взаимодействуют с вирусами и поллютантами.
Гладкомышечные клетки
бронхов
экспрессируют воспалительные белки, аналогичные белкам, синтезируемым в эпителиальных клетках
Клетки эндотелия
сосудистой системы бронхов участвуют в процессах миграции клеток воспаления из кровеносного русла в дыхательные пути.
Фибробласты и
миофибробласты
вырабатывают компоненты соединительной ткани, например коллагены и протеогликаны, участвующие в ремоделировании дыхательных путей
Нервная система
дыхательных путей
Рефлекторные триггеры в дыхательных путях могут активировать холинергические нервы, вызывая бронхоспазм и секрецию слизи. Сенсибилизация чувствительных нервов под действием воспалительных стимулов, в том числе нейтрофинов, вызывает изменение рефлекторного ответа и такие симптомы, как кашель и заложенность в грудной клетке, а также может способствовать высвобождению воспалительных нейропептидов
Медиаторы воспаления. В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, участвующих в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях (таб.2).
Таблица 2
Основные медиаторы воспаления
Тип медиаторов
воспаления
Механизм
действия
Хемокины
экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути
[.
Эотаксин относительно селективно воздействует на эозинофилы, в то время как хемокины, регулируемые тимусом и активацией (TARC),и макрофагальные хемокины (MDC) привлекают
Th2- клетки.
Цистеиниловые
лейкотриены
являются мощными бронхоконстрикторами и медиаторами воспаления; они выделяются преимущественно тучными клетками и эозинофилами.
Это единственный
вид медиаторов, ингибирование которого приводит к улучшению функции легких и

13 уменьшению выраженности симптомов БА
Цитокины
регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность.К наиболее важным цитокинам относятся IL
-
1β и фактор α некроза опухоли
(TNF-
α), которые усиливают воспалительную реакцию, а также гранулоцитарно
- макрофагальный колониестимулирующий фактор
(GM-CSF), увеличивающий продолжительность жизни эозино
- филов в дыхательных путях. К вырабатываемым Th2
- клетками цитокинам относятся: IL
-5
, необходимый для дифференцировки и увеличения продолжительности жизни эозинофилов; IL
-
4,играющий важную роль в дифференцировке по Th2
- клеточному пути; IL
-13, участвующий в образовании IgE
Гистамин
высвобождается из тучных клеток и участвует в раз
- витии бронхоспазма и воспалительной реакции.
Окись азота
(NO)
мощный вазодилататор, синтезируется в основном индуцибельной синтазой окиси азота в клетках бронхиального эпителия . Уровень NO в выдыхаемом воздухе всё чаще используется для оценки эффективности лечения БА, так как показана его взаимосвязь с наличием воспаления при БА
].
Простагландин D2
обладает бронхоконстрикторным действием и образуется преимущественно в тучных клетках; участвует в привлечении Th2
- клеток в дыхательные пути.
Структурные изменения дыхательных путей. Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА также выявляются характерные структурные изменения, которые часто рассматривают как процесс ремоделирования бронхов. Отчасти эти изменения зависят от степени тяжести заболевания и могут приводить к плохо обратимому сужению дыхательных путей.
Указанные изменения могут быть результатом восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление
(таб.3)
Таблица 3
Структурные изменения в дыхательных путях при БА
Характер патологических изменений
1.
В результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, который отмечается у всех больных БА, в том числе у детей, даже до начала клинических проявлений заболевания;
его выраженность может уменьшаться под действием лечения.
Развивается фиброз других слоев стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны.
2.
Гладкая мускулатура стенки бронха. Толщина гладкомышечного слоя увеличивается вследствие гипертрофии (увеличения размеров отдельных клеток) и

14 гиперплазии (повышенного деления клеток), что способствует общему утолщению стенки бронха . Этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания и обусловлен действием таких медиаторов воспаления, как факторы роста.
3.
Кровеносные сосуды. Под действием факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), отмечается пролиферация сосудов бронхиальной стенки, что способствует утолщению стенки бронха.
4.
Гиперсекреция слизи обусловлена повышением количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размеров подслизистых желез.
Патофизиология.
Сужение дыхательных путей представляет собой универсальный заключительный этап патогенеза БА, приводящей к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям. Сужение дыхательных
путей обусловлено несколькими факторами:
1.
Сокращение
гладкой
мускулатуры
стенки
бронха
в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров является главным механизмом сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.
2.
Отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. Может играть особенно важную роль при обострениях.
3.
Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений, часто называемое
«ремоделированием», может иметь большое значение при тяжелой БА; не полностью обратимо под действием существующих препаратов.
4.
Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов
(«слизистые пробки») и является результатом повышеной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.
Бронхиальная гиперреактивность
представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. В результате воздействия стимула безопасного для здорового человека, вызывает у больного БА сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и восстановительными процессами в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения.
Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности
установлены лишь частично:
1.
Чрезмерное сокращение гладких мышц
дыхательных путей может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов.
2.
Десинхронизация сокращения
гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ.
3.
Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет изменений геометрии бронхов.
Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных
нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

15
Особые механизмы.
Обострения.
Преходящее увеличение выраженности симптомов БА может развиваться в результате воздействия на пациента факторов риска, или триггеров, к которым относятся физическая нагрузка, воздушные поллютанты и даже определенная погода (например, гроза). Более длительное ухудшение обычно отмечается вследствие вирусных инфекций верхних дыхательных путей ( в особенности вызванных риновирусом или респираторно
- синцитиальным вирусом) или контактом с аллергеном. Результатом этого является повышение активности воспаления (острого или хронического) в нижних дыхательных путях, которое может сохраняться в течение нескольких дней или недель.
Ночная БА.
Механизмы усиления выраженности симптомов БА в ночное время полностью не выяснены, однако это ухудшение состояния может быть связано с циркадными колебаниями уровней гормонов в крови (адреналина, кортизола и мелатонина) и нейрогенными факторами, например изменениями тонуса холинергической нервной системы. Имеются сообщения о том, что в ночное время отмечается активация воспаления в дыхательных путях, которая может отражать снижение активности эндогенных противовоспалительных механизмов.
Необратимая бронхиальная обструкция. У некоторых больных тяжелой БА развивается прогрессирующая бронхиальная обструкция, не полностью обратимая под действием существующей терапии. Это может отражать структурные изменения дыхательных путей при хронической БА.
БА, трудно поддающаяся лечению.
У определенной части больных развивается трудно поддающаяся лечению и относительно нечувствительная к ГКС.
Причины этого не установлены. Эта форма болезни часто сочетается с плохим выполнением врачебных назначений и с психологическими или психиатрическими нарушениями. В некоторых случаях она может быть обусловлена генетическими факторами. У таких пациентов тяжелая бронхиальная обструкция приводит к образованию «воздушных ловушек» и гиперинфляции. Особенностями этой формы
БА являются увеличение числа нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.
Диагностика БА
Для назначения адекватной лекарственной терапии необходима правильная диагностика БА.
Симптомы.
Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке.
Ключевые показатели для диагностики БА:

Свистящие хрипы на выдохе, особенно у детей (нормальное дыхание не исключает наличие БА);

Жалобы на кашель, особенно в ночное время; повторные эпизоды свистящего дыхания; повторные эпизоды затрудненного дыхания; повторяющиеся ощущения заложенности в груди; усиление симптомов по ночам, приводящее к пробуждению пациентов.

Появление или усиление симптомов при:
- физической нагрузке;
- вирусной инфекции;
- контакте с шерстью животных;
- воздействии домашней пыли;
- вдыхании табачного или другого дыма;
- запылении воздуха;
- резком перепаде температур;

16
- сильном выражении эмоций;
- воздействии аэрозолей химикатов.

Вынужденное положение больного с упором на верхние конечности;

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания;

Прерывистая затрудненная речь;

Густая, вязкая трудно отделяемая мокрота;

Иногда субфебрилитет во время приступа;

Слабый, частый пульс, акцент
II тона над легочной артерией;

Тимпанит, сухие свистящие хрипы.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом