Главная страница
qrcode

БА. Учебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов


НазваниеУчебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов
АнкорБА.pdf
Дата20.04.2017
Размер0.95 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBA.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#17230
страница3 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Клинический диагноз основывается на:
I
. Изучение анамнеза:
а) при этом важно установить зависимость появления симптомов астмы от воздействия одного или нескольких триггеров; б) исчезновение симптоматики после применения бронходилататоров.
II.
Клинические проявления болезни
:
1.
Одышка экспираторного характера (во время приступа БА спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и гиперсекреция ведут к сужению просвета мелких бронхов.
Для того, чтобы
компенсировать
это состояние, больной гипервентилирует свои легкие, чтобы сохранять поток воздуха через бронхи на прежнем уровне. Чем больше обструкция бронхиального
дерева, тем выраженнее гипервентиляция, которая должна обеспечивать нормальное поступление воздуха в альвеолы.). Одышка сопровождается такими симптомами как:
- хрипы, особенно на выдохе;
- раздутие крыльев носа при вдохе;
-
Прерывистая речь;
- возбуждение;
- острая эмфизема (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед, нежелание лежать
- положение ортопноэ).
Рис. 1.
Эмфизематозная грудная клетка (вид спереди) в период приступа БА
2.
Кашель (постоянный или повторяющийся, усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон).
3.
При подозрении на астму больному следует задать ключевые
вопросы
:

17
-
Были ли у больного приступы или повторяющиеся эпизоды хрипов
(высокотональные свистящие звуки на выдохе)?
-
Беспокоит ли больного кашель, ухудшающийся в особенности ночью или при пробуждении?
-
Просыпается ли больной
от кашля или затрудненного дыхания:
-
Появляется ли у больного кашель или хрипы после физической
нагрузки?
-
Затруднено ли у больного дыхание в определенные сезоны
?
-
Бывает ли у больного кашель, хрипы или чувство сдавления в грудной клетке при
вдыхании аллергенов или раздражающих веществ
?
-
"Опускается" ли простуда в груди, требуется ли для выздоровления больше 10
дней?
-
Принимает ли больной какие
- либо медикаменты при появлении
симптомов? Как часто?
-
проходят ли симптомы после приема лекарств?
Если больной отвечает "да" на любой из этих вопросов, следует подозревать астму.
III
. Наличие сопутствующих заболеваний: экзема, ринит, сенная
лихорадка.
IV
. Исследование функции внешнего дыхания:
1. Спирометры измеряют жизненную емкость легких, а также объем форсированного выдоха за 1 с.
Индекс Тиффно=(ОФВ1 Х 100):ФЖЕЛ=70%, при БА<70%
2.
Пикфлоуметры измеряют пиковую
скорость выдоха, т.е. maxim
. Скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют со значениями
ОФВ1.
Пикфлоуметры
- портативные, удобные и недорогие приборы, их можно применять в поликлинике, дома, определить тяжесть течения болезни и реакцию на лечение. Изменения ПСВ возникают задолго (за несколько часов или даже дней) до появления клинически значимых симптомов болезни, поэтому с его помощью можно на ранних стадиях выявить обострение заболевания.
Показатель ПСВ у больного сравнивают с
N величинами, которые рассчитывают для всех видов пикфлуометров в зависимости от роста, расы, пола и возраста больного.
Если ПСВ<нормы,
то либо имеет место обструкция бронхиального дерева, либо уменьшен объем легких.
Для уточнения диагноза используются дополнительные критерии
:
1.Редукция эпизодов бронхиальной обструкции или их эквивалентов противовоспалительными и бронхолитическими препаратами;
2.Эозинофилия периферической крови, смывов со слизистой респираторного тракта;
3.Признаки бронхиальной обструкции на спирограмме;
4.Положительные провокационные тесты и тесты с бронхолитиками;
5.Повышение концентрации сывороточного иммуноглобулина Е;
6.Наличие специфических антител к аллергенам;
7.Проявление атопической аллергии в анамнезе (диатез, поллинозы и др.).
Диагноз БА вероятен, если
:
1. ПСВ увеличивается
>
15% после ингаляции

2- агонистов;
2. Если колебание утренней ПСВ (наименьшие значения) и вечерней
(наибольшие значения)>20% у больных, которые принимают бронхолитики >10% у тех, кто не получает бронхолитики.
3. ПСВ уменьшается на 15% после бега или др. физической нагрузки.
Ежедневное мониторирование ПСВ в течение 2
-
3 недель используют для постановки диагноза и для определения провоцирующих факторов.

18
V.
Оценка аллергологического статуса
путем постановки кожных тестов или определения специфического
IqE в сыворотке крови.
Классификация бронхиальной астмы
I.
Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе
этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако возможности такой классификации ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например, профессиональной БА) должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации аллергенов. Выделение аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген.
II.
Классификацию БА по степени тяжести
целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Однако степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию.
Кроме того, степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет).
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
Легкое эпизодическое течение
Перемежающиеся кратковременные симптомы 1 раз в неделю
Ночные симптомы 1 раз в месяц
Отсутствие симптомов в период между обострениями
Нормальные или близкие к нормальным величины ПОСвыд./ОФВ
1
в период между обострениями
Потребность в В
2
- агонистах короткого действия < 3 раз в неделю
Легкое персистирующее течение
Симптомы астмы 1
-
2 раза в неделю
Ночные симптомы 1
-
2 раза в месяц
Легкие персистирующие симптомы
ПОСвыд./ОФВ
1
: > 80% от должных величин, суточный разброс показателей < 20%
Течение средней тяжести
Обострения > 2 раз в неделю, обострения могут приводить к ограничению активности, нарушению сна.
Ночные симптомы < 2 раз в месяц
ПОСвыд./ОФВ
1
: 60-
80% от должных величин, сут. разброс показателей 20
-30%
Тяжелое течение
Частые обострения
Постоянно выраженные симптомы
Частые ночные симптомы
Ограниченная физическая активность
ПОС выд./ОФВ
1
: <60% от должных величин, сут. разброс показателей > 30%.
III.
Клинические варианты ронхиальной астмы
1.
Кашлевой вариант бронхиальной астмы.
У пациентов с кашлевым вариантом
БА
главным, а иногда единственным проявлением заболевания является кашель.
Кашлевая БА особенно распространена у детей,
наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время; днем проявления заболевания могут отсутствовать. Для таких больных особую важность имеет исследование вариабельности показателей функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте
. Кашлевой вариант БА следует дифференцировать с так называемым эозинофильным бронхитом, при котором у больных отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако нормальные

19 показатели функции легких при спирометрии и нормальная бронхиальная реактивность
Кроме того, в процессе диагностики следует помнить о возможности кашля, обусловленного приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок
2.
Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой. У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. Бронхоспазм вследствие физической нагрузки обычно развивается через 5–10 мин после прекращения нагрузки (редко –
во время нагрузки). Пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30–45 мин. Неко_
торые формы нагрузки (например, бег) вызывают симптомы БА чаще, чем другие .
Бронхоспазм вследствие физической нагрузки может развиваться в любых климатических условиях, но чаще –
при вдыхании сухого, холодного воздуха, реже –
в жарком и влажном климате
Быстрое уменьшение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции β2
- агониста или предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции
β2
- агониста перед нагрузкой говорит в пользу диагноза бронхиальной астмы. Иногда у детей БА проявляется только при физической нагрузке. У таких больных или при сомнениях в диагнозе целесообразно провести пробу с физической нагрузкой. Протокол с 8
- минутным бегом легко использовать в клинической практике;этот метод способствует постановке диагноза
БА
IV.
Уровень контроля над бронхиальной астмой
В идеале контроль на БА –
это не только отсутствие клинических проявлений, но и лабораторных маркеров воспаления и патофизиологических признаков. Однако, учитывая высокую стоимость и малодоступность таких исследований, как эндобронхиальная биопсия, определение количества эозинофилов в мокроте или уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе, рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушения функции легких. Критерии контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой БА приведены в таблице.
Классификация БА
в соответствии с уровнем контроля заболевания
(GINA -2007)
Характеристики
Контролируемая
(при наличии всех перечисленных признаков)
Частично контролируемая
(наличие любого показателя в любую из недель
Неконтролируемая
Дневные симптомы
Нет (два раза в неделю или реже)
Более двух раз в неделю
Наличие трех или более показателей неполного контроля астмы
Ограничения активности
Нет
Есть
Ночные симптомы
/ пробуждения
Нет
Есть
Потребность в препаратах для облегчения симптомов по потребности
Нет (два раза в неделю или реже)
Более двух раз в неделю
Функция внешнего Нормальная
< 80% от должного

20 дыхания (ПСВ или
ОФВ1)‡
или индивидуального лучшего
(если известно)
Обострения
Нет
Одно в год или более*
Одно в любую из недель†
В большинстве случаев диагноз БА не представляет больших трудностей, однако существует риск поздней диагностики ряда заболеваний, протекающих с бронхоспастическим синдромом.
БОЛЕЗНИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ
С БРОНХОСПАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (Чучалин А.Г., 1997)
I
. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли
II
. Заболевания гортани
1.
Ларингеальный спазм

Спастический круп

Стридор

Сифилис
2.
Воспалительные заболевания

Острый ларингит

Хронический ларингит (туберкулезный, сифилитический)
3.
Ангионевротический отек
4.
Паралич голосовых связок
5.
Инородное тело
6.
Опухоли (доброкачественные и злокачественные)
III
. Заболевания трахеи и бронхов
1.
Внутренние процессы

Острые и хронические бронхиты

Круп

Стеноз (туберкулез, сифилис)

Эмфизема

Легочные ателектазы, пневмоторакс

Опухоли (доброкачественные и злокачественные)

Бронхиолит

Инородные тела
2.
Внешние процессы

Зоб (ретростернальная локализация)

Рак щитовидной железы

Тимома

Паралич возвратного нерва

Аневризма аорты, сердца

Туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов

Опухоли средостения

Врожденные аномалии сосудов грудной клетки

Медиастинит

Инородное тело в пищеводе
IV
. Заболевания легких
1.
Заболевания с известной этиологией

Пневмония

Туберкулез

Коклюш

Дифтерия

21

Вирусная пневмония

Гистоплазмоз

Легочные микозы

Инвазия гельминтами

Муковисцидоз
2.
Другие заболевания легких

Эозинофильная пневмония

Эссенциальная эмфизема

Буллезная болезнь легких

Пневматоцеле

Пневмокониоз

Легочный фиброз

Бронхоэктазы

Опухоли легких и метастазы

Кистозные заболевания легких

Идеопатический фиброзирующий альвеолит

Системные заболевания соединительной ткани

Токсоплазмоз

Идеопатический легочный гемосидероз

Синдром Пиквика

Первичная легочная гипертензия (Болезнь Аэрзы)

Альвеолярный протеиноз

Легкие «фермера»

Саркоидоз
3.
Смешанные причины

Сердечная астма

Врожденные пороки сердца

Инфаркт легкого

Опухоль плевры

Диафрагмальные грыжи

Синдром гипервентиляции

Истерия

Амилоидоз легких

Карциноидный синдром
Учитывая, что в большинстве случаев при БА идет речь о пароксизмах удушья, можно выделить следующие основные причины пароксизмального удушья
:
1.Болезни органов дыхания:
*Бронхиальная астма
*Обструктивный бронхит
*Опухоли бронхов /аденома, карциноид/
*Инородное тело в бронхе
*Спонтанный пневмоторакс
*Аномалии развития трахеи и бронхов
*Бронхоаденит
2.Болезни сердечно
- сосудистой системы:
*Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
*Поражения сердечной мышцы /инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия/
*Пороки сердца
*Острые нарушения ритма сердца /тахиаритмии/

22
*Гипертонический криз
*Узелковый периартериит
3.Другие болезни:
*Острый нефрит
*Кровоизлияние в мозг
*Эпилепсия
*Отравление героином
*Сепсис
*Горная болезнь
*Истерия
В некоторых случаях бронхообструктивный синдром могут имитировать гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и трахеобронхиальная дискинезия.
По мнению Дрынова Г.И. (2004), дорогостоящие коммерческие лабораторные тесты, которые предлагаются для определения циркулирующих иммунных комплексов, содержащих антитела и соответствующие пищевые аллергены, якобы для диагностики пищевой аллергии («гемокод»), никакого отношения к диагностике аллергии не имеют. Иммунные комплексы с участием пищевых аллергенов –
нормальная составляющая механизма элиминации пищевых аллергенов из циркуляции. Наиболее часто приходится дифференцировать бронхиальную астму с хронической обструктивной болезнью легких(ХОБЛ) и сердечной астмой.
В таблице
4 приведена дифференциальная диагностика БА с ХОБЛ.
Таблица 4
Клинические различия ХОБЛ и БА
Признаки
БА
ХОБЛ
Течение
Вариабельное
Прогрессирующее
Начало заболевания
В любом возрасте
Обычно в возрасте 40
-60 лет (раньше при дефиците α
1

антитрипсина)
Роль курения
Нет прямой связи
Основная причина
Симптомы
Интермитирующие
(одышка, свистящее дыхание, кашель)
Хронические(одышка, кашель, мокрота)
Бронхиальная обструкция
Эпизодическая, обычно обратимая
Хроническая, персистирующая
Ответ на бронхолитики
Обычно выраженный
Вариабельный
Гипоксемия
Эпизодическая, обычно отсутствует
Хроническая, при прогрессировании болезни
Эволюция болезни
Эпизодическая
Медленная, прогрессирующая, инвалидизирующая
В свою очередь кардиальная астма встречается наиболее часто, особенно у пожилых людей. В молодом и среднем возрасте чаще встречается бронхиальная астма. В клиническом плане, особенно для начинающих врачей, важно уметь разграничивать кардиальную и бронхиальную астмы, поскольку во всех случаях лечение будет принципиально отличаться. Ниже в таблице
5 мы приводим классические дифференциально диагностические признаки этих 2
- х видов удушья.

23
Таблица 5
Дифференциально
-
диагностические признаки бронхиальной и
кардиальной астмы
Клинико
-
анамнестические данные
Приступ бронхиальной
астмы
Приступ сердечной
астмы
Возраст
Чаще молодой и средний
Чаще пожилой
Предшествующие заболевания
Хронические бронхолегочные заболевания, вазомоторный ринит, поллиноз, другие аллергические заболевания
ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, кардиомиопатия, миокардит, гломерулонефрит
Причины приступа
Контакт с аллергеном, обострение воспалительного процесса в органах дыхания, психогенные и метеорологические факторы
Физическое и психическое напряжение, подъем АД, острый инфаркт миокарда, тахиаритмии
Характер приступа
Пароксизм экспираторной одышки, свистящего дыхания и кашля
Инспираторный или смешанный характер одышки, чувство нехватки воздуха
Цианоз
Диффузный /центральный/
Акроцианоз
Мокрота
Вязкая, “стекловидная”, отделяется с трудом
Жидкая, пенистая, иногда розовая, легко отделяемая
Пульс
Частый, ритм правильный
Часто аритмичный, слабого наполнения
Аускультативные данные
Множество рассеянных сухих свистящих и жужжащих хрипов, в том числе дистанционных, на фоне удлиненного выдоха
Влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких с обеих сторон
Перкуторные размеры сердца
Уменьшены
Увеличены
Размеры печени
Не изменены
Часто увеличены
Периферические отеки
Не характерны
Характерны
Лечебный эффект
От бронхолитиков
От мочегонных, сердечных гликозидов, морфина
Таким образом, диагностика БА требует от терапевта высокой эрудиции, клинического мышления, внимательного отношения к сбору анамнеза и своевременного проведения клинического обследования в полном объеме.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом