Главная страница
qrcode

БА. Учебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов


НазваниеУчебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов
АнкорБА.pdf
Дата20.04.2017
Размер0.95 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBA.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#17230
страница6 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Фармакотерапевтическая
группа
Международное
непатентованное
наименование
Частота
назначения
ОДД
ЭКД
Средства, влияющие на органы дыхания
1
Противоастматические средства
0,95
-
Сальбутамол
0,5 14 мг
420 мг
Фенотерол
0,25 300 мкг
9000 мг
Формотерол
0,05 48 мкг
1440 мкг
Формотерол +
Будесонид
0,1 18/640 мкг
54/1920
Мкг
Салметерол +
Флутиказон
0,1 18/640 мкг
54/1920
Мкг
Инратропия бромид
1 1200 мкг
36000 мкг
Теофиллин
1 400 мг
1 2 г
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
0,4
-
Глюкокортикоиды системные
0,001
Преднизолон
0,8 15 мг
450 мг
Гидрокортизон
0,2 350 мг
10500 мг
Глюкокортикоиды ингаляционные
0,3
Беклометазон
0,3 600 мкг
18000 мкг
Будесонид
0,3 400 мкг
12000 мкг
Флутиказон
0,4 550 мкг
16500 мкг
Средства, применяемые для лечения аллергозов
0,01
Антигистаминные средства
1
Цетиризин
0,5 10 мг
300 мг
Лоратадин
0,2 10 мг
300 мг
Хлоронирамин
0,3 75 мг
225 мг
ОДД – ориентировочная дневная доза
ЭКД – эквивалентная курсовая доза
ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи (аналог приемного отделения, но с возможностями интенсивной терапии, распространенный в здравоохранении западных стран).
Оценка состояния

39
Сбор краткого анамнеза
и физикальное обследование, имеющее отношение к обострению, проводятся параллельно немедленному началу терапии. При сборе анамнеза важно установить: степень тяжести и длительность симптомов, в том числе ограничений физической нагрузки и нарушений сна, все препараты текущей терапии с назначенными дозами и способами введения (типом ингалятора); обычно принимаемые дозы,
дозы препаратов, принимаемые при ухудшении состояния, и ответ (или отсутствие ответа) на эту терапию;
время с момента начала и причину нынешнего обострения; факторы риска смерти, связанной с БА.
При физикальном обследовании необходимо оценить степень тяжести обострения по таким критериям,
как способность пациента произносить длинные предложения, частота сердечных сокращений, частота дыхания, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и др.
Следует выявить все факторы, отягощающие состояние пациента (например, пневмонию,
ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).
Настоятельно рекомендуется проведение функциональных исследований, таких как определение
ПСВ или
ОФВ1, а также измерение сатурации артериальной крови кислородом, так как физикальное обследование не может дать полную оценку тяжести обострения, в особенности выраженности гипоксемии . Исходные измерения ПСВ или ОФВ1 следует, по возможности, сделать до начала терапии, однако это не должно служить поводом для задержки начала лечения.
Последующие измерения следует проводить с определенными интервалами до тех пор, пока не будет получен явный хороший ответ на терапию.
Необходимо тщательно мониторировать сатурацию артериальной крови кислородом, предпочтительно с
помощью пульсоксиметрии.У взрослых рентгенография органов грудной клетки не относится к стандартным методам исследования,
однако ее следует проводить при подозрении на сопутствующее сердечно
- легочное заболевание, при необходимости госпитализации, а также при отсутствии ответа на терапию для исключения пневмоторакса, клиническая диагностика которого представляет трудности . Аналогичным образом, при лечении детей рентгенография грудной клетки проводится не всегда и рекомендована при выявлении физикальных признаков, позволяющих предположить заболевание паренхимы легких
Определение газового состава артериальной крови обычно не требуется , однако оно должно проводиться у пациентов с ПСВ 30–50% от должных величин и у тех, кто не отвечает на начальную терапию, или когда можно прогнозировать ухудшение состояния больного.
Во время проведения измерений пациент должен продолжать получать кислородотерапию. Значение PaO2
<60 мм рт. ст. (8 кПа) в сочетании с нормальным или повышенным уровнем PaCO2 (особенно >45 мм рт. ст., или
6 кПа) указывает на дыхательную недостаточность.
Лечение
Обычно для быстрейшего купирования обострения одновременно назначают следующие виды терапии
1.
Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородо≥90% (≥95% у детей) кислород должен быть назначен через интраназальный зонд, маску или, в редких случаях у некоторых маленьких детей, через шлем. У некоторых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиальной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться показатели PaCO2 . Кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии
, чтобы поддерживать удовлетворительную сатурацию кислородом
2.
Ингаляционные β
2-
агонисты быстрого действия.
Ингаляции β2
- агонистов быстрого действия следуе проводить через регулярные интервалы (уровень доказательности A). Хотя для большинства
β2
- агонистов быстрого действия характерна короткая продолжительность эффекта, показано, что бронхолитик длительного действия формотерол, обладающий быстрым началом и

40 большой продолжительностью действия, не уступает короткодействующим препаратам в эффективности и не вызывает увеличения частоты побочных эффектов, хотя и стоит значительно дороже . Перечисленные свойства формотерола позволяют уверенно использовать комбинацию формотерола и
будесонида в начале обострений БА
Показано, что при лечении детей и взрослых с обострением БА левабутерол
обладает несколько более выраженным бронхорасширяющим действием по сравнению с рацемическим альбутеролом.
Сравнительные исследования
интермиттирующей
и
непрерывной
небулайзерной терапии β2
-
агонистами
короткого действия при обострениях
БА
показали противоречивые результаты. В систематическом обзоре шести исследований не было отмечено значимых различий в выраженности бронхорасширяющего эффекта или частоты госпитализаций при использовании этих двух подходов к лечению. В одном исследовании было обнаружено, что у больных, нуждающихся в госпитализации, интермиттирующая терапия «по потребности» достоверно сокращает пребывание в стационаре, уменьшает необходимость в использовании небулайзера и реже вызывает сердцебиение, чем режим регулярного введения препаратов через каждые
4 ч. Поэтому обоснованным подходом к ингаляционной терапии при обострениях
БА является
назначение вначале непрерывной терапии, а затем переход на
интермиттирующее введение препаратов по потребности
госпитализированным больным. Нет данных, которые бы позволили рекомендовать при тяжелых обострениях
БА стандартное применение внутривенных β2
- агонистов
3.
Адреналин.
Подкожное или внутримышечное введение адреналина может потребоваться при неотложном
лечении анафилаксии
или ангионевротического
отека; этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения
БА.
4.
Дополнительное использование бронхолитиков.
-
Ипратропия бромид. Небулайзерная терапия комбинацией β2
- агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности
(
уровень
доказательности B), и должна быть назначена до решения вопроса о назначении метилксантинов
Использование комбинации β2
- агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций
(
уровень доказательности A
) и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1 (уровень доказательности B
).
-
Теофиллин.
С учетом эффективности и сравнительной безопасности β2
- агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении острой
БА . Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, постоянно получающих теофиллин замедленного высвобождения; кроме того, теофиллин уступает
β2
- агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.
Добавление теофиллина
к рекомендуемой терапии при тяжелом обострении БА
у взрослых не дает преимуществ
5.
Системные глюкокортикостероиды
(СГКС)
.
Применение
СГКС ускоряет купирование обострений; эти препараты следует использовать при лечении всех обострений,
кроме самых легких
(
уровень доказательности A), особенно если:
• начальная терапия ингаляционными β2
- агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения;
• обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС;
• предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
-
Пероральные ГКС
обычно не уступают по эффективности внутривенным
ГКС
и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером

41 введения и меньшей стоимостью. Если вскоре после приема перорального ГКС возникает рвота, следует ввести эквивалентную дозу внутривенно. При выписке из отделения неотложной помощи может быть целесообразным внутримышечное введение ГКС , особенно если врач сомневается в том, что пациент будет принимать пероральные препараты согласно назначениям.
После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 ч. Адекватными дозами системных ГКС для госпитализированных пациентов являются метилпреднизолон (или эквивалент)
60
–80 мг/сут в виде однократного приема или гидрокортизон 300–400 мг/сут в несколько приемов; однако в большинстве случаев достаточными дозами препаратов, возможно, являются 40 мг метилпреднизолона или
200 мг гидрокортизона
(
уровень доказательности
B
).Показано, что у взрослых
7- дневный курс терапии не уступает по эффективности
14- дневному, а у детей обычно оказывается достаточно терапии в течение 3–5 дней
(
уровень доказа,тельности B). Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней или недель
(
уровень
дока,зательности B
).
-
Ингаляционные глюкокортикостероиды. ИГКС
эффективны как составная часть терапии обострений
БА. По данным одного исследования, применение комбинации высоких доз ИГКС и сальбутамола при острой
БА обеспечивало более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем использование только сальбутамола
(
уровень доказательности B); использование такой комбинации приводило к более выраженному,
чем при добавлении СГКС, улучшению всех показателей эффективности лечения, включая снижение частоты госпитализаций, особенно у больных с наиболее тяжелыми приступами
Ингаляционные ГКС могут предотвращать рецидивы обострений так же эффективно, как пероральные ГКС.
Показано, что частота рецидивов обострений после выписки из отделения
неотложной помощи
была ниже у больных, которые получали преднизон и ингаляционный будесонид, чем у больных, принимавших только преднизон
(
уровень
доказательности B). Терапия высокими дозами ИГКС (2,4 мг будесонида в сутки в четыре приема) сопровождалась такой же частотой рецидивов обострений, как и пероральный прием преднизона в дозе 40 мг/сут
(
уровень доказательности A
).
Стоимость лечения является важным фактором при использовании таких высоких доз
ИГКС; необходимо проведение дальнейших исследований для подтверждения потенциальных преимуществ данного подхода при лечении острой БА, особенно экономической эффективности
6.
Магния сульфат.
Внутривенная инфузия раствора сульфата магния (обычно однократное введение 2 г препарата в течение 20 мин) не рекомендована для стандартной терапии обострения БА,
однако может снизить частоту госпитализации у некоторых категорий больных, в частности у взрослых с ОФВ1 25–30% от должных значений на момент обращения, у взрослых и детей с отсутствием ответа на начальную терапию, у детей с ОФВ1, не достигшим 60% от должного через 1 ч после начала лечения
(
уровень доказательности A). Небулайзерная терапия сальбутамолом,
разведенным в изотоническом растворе магния сульфата, позволяет достигнуть более выраженного эффекта, чем при использовании физиологического раствора
(
уровень доказательности A). Внутривенное введение магния сульфата при лечении детей младшего возраста не исследовалось.
7.Гелиево
-
кислородная терапия.
Систематический обзор исследований, в которых оценивали эффект ингаляции гелиево
- кислороднойсмеси по сравнению с ингаляцией только кислорода, позволил предположить,
что это вмешательство не следует рекомендовать для широкого применения. Возможность его применения следует рассмотреть у больных, не ответивших на стандартную терапию

42
8.
Антилейкотриеновые препараты.
Не существует убедительных данных о пользе применения антилейкотриеновых препаратов при обострении БА
9.
Седативные средства.
Применение седативных препаратов при обострении БА
запрещено
из
- за риска угнетения дыхания под действием анксиолитиков и снотворных препаратов.
Показана взаимосвязь между применением этих препаратов и теми летальными исходами от БА, которых можно было бы избежать
Критерии выписки из отделения неотложной
помощи или перевода в
стационарное отделение
Критерии, позволяющие определить, можно ли выписать пациента из отделения неотложной помощи или его следует госпитализировать в стационарное отделение, были пересмотрены и систематизированы на основе консенсуса специалистов
1.
Больные, у которых до начала лечения ОФВ1 или ПСВ составляет менее 25% от должного или наилучшего индивидуального значения, а также больные, у которых после лечения
ОФВ1 или ПСВ составляет менее 40% от должного или наилучшего индивидуального значения, обычно нуждаются в госпитализации.
2.
Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения находятся в интервале 40–60% от должных значений, можно выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации.
3.
Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения ≥60% от должных значений, можно выписать.
Для пациентов, выписываемых из отделения неотложной помощи
, рекомендуются следующие лечебные
мероприятия
:
1.
Провести курс лечения пероральными ГКС продолжительностью не менее 7 дней у взрослых и более короткий курс (3–5 дней) у детей в сочетании с продолжением лечения бронхолитиками.
2.
Бронхолитики можно использовать по потребности, которая определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния; в дальнейшем пациенты могут постепенно вернуться к режиму терапии ингаляционными
β2
- агонистами, который был до начала обострения.
3.
По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.
4.
Пациенты должны начать или продолжить терапию ингаляционными ГКС.
5.
Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониторирования терапии в домашних условиях. У пациентов, которых выписывают из отделения неотложной помощи с пикфлоуметром и планом действий, результаты лечения в последующем лучше, чем у пациентов, не имеющих этих инструментов
6.
Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в будущем.
7.
Следует оценить реакцию пациента на обострение, пересмотреть план действий и снабдить пациента письменным руководством.
8.
Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить,
насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат прием пероральных ГКС. Важно обеспечить пациента пероральным ГКС для короткого курса на случай следующего обострения.
8.
Пациента или членов его семьи следует предупредить о необходимости обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в
течение 24 ч
после выписки. В течение нескольких дней после выписки должен произойти визит пациента к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА для последующего наблюдения; целью этого визита является обеспечить

43 продолжение терапии до достижения основных показателей контроля заболевания,
в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких. По данным проспективных исследований, после выписки из отделения неотложной помощи наблюдение пациента специалистом приводит к лучшим результатам, чем возвращение под наблюдение врача первичного звена
Развитие достаточно тяжелого обострения, требующего госпитализации, может свидетельствовать о неадекватности плана самоведения пациента. Во время госпитализации пациенты особенно восприимчивы к информации и рекомендациям по лечению заболевания. Врач должен использовать эту возможность для повторного обсуждения с пациентом причин развития обострений и необходимости устранения факторов,
способных вызывать обострения (включая отказ от курения), целей терапии и правильного применения лекарственных препаратов, а также мер, которые надо принимать в ответ на увеличение выраженности симптомов или снижение показателей пикфлоуметрии
(
уровень доказательности A
).
9
. После выписки из стационара больного должен регулярно наблюдать семейный врач или специалист по лечению БА в течение последующих нескольких недель вплоть до достижения наилучших индивидуальных показателей функции легких.
Использование стимулов улучшает качество наблюдения врачом первичного звена, однако не влияет на отдаленные результаты лечения
10.
Больные,
которые поступали в отделение неотложной помощи по поводу острого приступа
БА, должны особенно настойчиво направляться в
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом