Главная страница

БА. Учебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов


Скачать 0.95 Mb.
НазваниеУчебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов
АнкорБА.pdf
Дата20.04.2017
Размер0.95 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBA.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#17230
страница7 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
астма
-
школы для участия в образовательной программе,
если таковая существует.
Компонент 5: Особые случаи
I.
Беременность
Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения.
Примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у оставшейся трети не меняется
Хотя существуют опасения, связанные с назначением лекарственных препаратов при беременности, плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении
Для детей, рожденных матерями, у которых во время беременности БА контролировалась хорошо, общий прогноз в перинатальном периоде сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болевшими
БА ]. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля над БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не является безусловно доказанной. Для большинства противоастматических препаратов нет оснований считать, что они могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод. Адекватно контролируемое лечение теофиллином, ингаляционными ГКС , β2
- агонистами и антилейкотриеновыми препаратами (особенно монтелукастом) не сопровождается увеличением частоты пороков развития плода. Показано, что терапия ингаляционными ГКС предотвращает развитие обострений БА
при беременности
(
уровень доказательности В). Как и в других ситуациях, основная задача лечения
БА заключается в достижении контроля симптомов заболевания и поддержании нормальной функции легких.
Обострения БА требуют интенсивного лечения с целью предотвращения гипоксии плода. Для этой цели проводится небулайзерная терапия
β2
- агонистами быстрого действия и кислородотерапия, при необходимости назначаются СГКС.

44
Хотя все больные должны иметь возможность обсудить безопасность применения назначенных им лекарственных препаратов, тем не менее необходимо объяснить беременным пациенткам с БА, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой
БА, и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических препаратов
II.
Хирургическое лечение
1.
Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и гиперсекрeция слизи предрасполагают больных БА к интра
- и послеоперационным осложнениям со стороны органов дыхания. Вероятность этих осложнений зависит от степени тяжести БА на момент операции, характера операции (операции на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости сопровождаются наибольшим риском) и вида анестезии (наибольший риск представляет общий наркоз с эндотрахеальной интубацией).
2.
До операции необходимо оценить все эти факторы и провести исследование функции легких. По возможности, эту оценку следует проводить за несколько дней до операции, чтобы осталось время для дополнительной терапии. В частности, если величина ОФВ1 составляет менее 80% от наилучших индивидуальных показателей пациента, показан короткий курс пероральных ГКС для уменьшения бронхиальной обструкции
(уровень доказательности С). Кроме того, больные, которые получали
СГКС в течение последних 6 мес, должны получать СГКС во время операции
(внутривенно 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч). Дозу СГКС следует быстро снизить в течение 24 ч после операции, так как более длительная терапия системным ГКС может ухудшить заживление операционной раны
(уровень доказательности С).
III.
Ринит, синусит и полипоз носа
У некоторых пациентов с БА заболевания верхних дыхательных путей могут повлиять на функцию нижних отделов. Хотя механизмы такой взаимосвязи не установлены, вероятно, воспаление играет одинаково важную роль в патогенезе ринита, синусита и полипоза носа.
1.
Ринит. Большинство пациентов с БА имеют в анамнезе ринит; до 30% больных хроническим ринитом страдают или будут страдать БА
. Ринит часто предшествует
БА и является как фактором риска ее развития
, так и фактором, связанным с увеличением тяжести симптомов БА и повышенным использованием ресурсов здравоохранения
. Для ринита и
БА характерны несколько общих факторов риска
: обычные аллергены помещений и внешние аллергены, например клещи домашней пыли, перхоть животных и,
реже, пыльцевые аллергены, одновременно воздействующие на нос и бронхи
, а также профессиональные сенсибилизаторы и неспецифические факторы, подобные аспирину. Поэтому в докладе рабочей группы
«Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (
ARIA

Allergic Rhinitis and its Imp act on Asthma) рекомендуется помнить о возможности развития БА у
всех пациентов с ринитом и при планировании лечения
учитывать оба
заболевания
Как БА, так и ринит считаются воспалительными заболеваниями дыхательных путей, однако между ними существует ряд
различий в механизмах развития
, клинических признаках и подходах к лечению. Хотя воспалительный процесс в слизистой оболочке носовой полости и бронхов имеет много общего, заложенность
носа при рините,
в первую очередь,
обусловлена гиперемией,
а при БА ведущую роль играет спазм гладких
мышц бронхов
Лечение ринита может уменьшить симптомы БА
(уровень доказательности A).
При обоих состояниях эффективны противовоспалительные препараты, к которым относятся ГКС и кромоны, а также антилейкотриеновые и антихолинергические препараты. Однако некоторые препараты избирательно
эффективны при рините
(например, агонисты H1
- рецепторов), а другие –
при БА

45
(например, β2
- агонисты) (уровень доказательности А). В некоторых, хотя и не во всех исследованиях показано, что применение интраназальных ГКС для лечения сопутствующего ринита оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов
БА и снижение частоты осложнений.
Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и антитела к IgE эффективны при обоих заболеваниях (уровень доказательности A
).
2.
Синусит
представляет собой осложнение инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, аллергического ринита, полипоза носа и других форм назальной обструкции. Как острый, так и хронический синусит может ухудшать течение БА.
Клинические проявления
синусита неспецифичны , поэтому этот диагноз желательно подтверждать данными компьютерной томографии. У детей с подозрением на риносинусит рекомендован курс антибиотикотерапии продолжительностью 10 дней
(
уровень доказательности B). Лечение должно также включать препараты, уменьшающие заложенность носа (например, топические назальные деконгестанты, топические назальные ГКС или даже
СГКС).
Это лечение является дополнительным к основной противоастматической терапии
3.
Полипы носа, которые могут сочетаться с БА и ринитом, а иногда и с гиперчувствительностью к аспирину наблюдаются, главным образом, у больных старше 40 лет. От 36 до 96% больных с непереносимостью аспирина страдают полипозом носа, а у 29–70% больных с полипами носа может развиваться БА. Детей с полипами носа следует обследовать с целью исключения муковисцидоза и синдрома неподвижных ресничек.
Полипоз носа исключительно чувствителен
к топическим ГКС. У небольшой части пациентов с полипами, рефрактерными к ГКС, может оказаться полезным хирургическое лечение.
4.
Профессиональная бронхиальнаяастма
После установления диагноза профессиональной БА важным компонентом ее лечения является устранение
(в идеале полное) воздействия фактора, вызывающего симптомы БА . Симптомы профессиональной
БА могут сохраняться даже через несколько лет после прекращения контакта с провоцирующим фактором,
особенно если симптомы БА отмечались в течение длительного времени до устранения воздействия сенсибилизатора
Продолжение контакта с провоцирующим фактором может вести к нарастанию тяжести обострений вплоть до угрожающих жизни , а также к уменьшению вероятности последующей ремиссии и в конечном счете к стойкому нарушению функции легких. Лекарственное лечение профессиональной БА
аналогично терапии при других формах БА, но оно не может заменить прекращения контакта с провоцирующим агентом. Пациентам следует рекомендовать обратиться к специалисту по лечению БА или профессиональных заболеваний.
5.
Респираторные инфекции
Респираторные инфекции тесно связаны с БА, поскольку они провоцируют возникновение свистящих хрипов и увеличение выраженности симптомов у многих больных. По данным эпидемиологических исследований, инфекционными микроорганизмами, вызывающими увеличение выраженности симптомов БА
, обычно являются респираторные вирусы, а бактерии –
лишь в редких случаях.
Респираторно
- синцитиальная вирусная инфекция является наиболее частой причиной появления свистящих хрипов у детей первого года жизни , тогда как у детей старшего возраста и взрослых основными пусковыми механизмами свистящих хрипов и ухудшения течения БА служат риновирусы
(вызывающие обычную простуду) . Прочие респираторные вирусы, такие как вирус парагриппа, гриппа,
аденовирусы и коронавирусы, также могут вызывает усиление свистящих хрипов и симптомов БА
].

46
Обнаружен ряд механизмов, объясняющих появление свистящих хрипов и увеличение бронхиальной гиперреактивности при респираторных инфекциях. К таким механизмам относят повреждение эпителия дыхательных путей, стимуляцию образования вирус
- специфических антител класса IgЕ, усиление высвобождения медиаторов и развитие позднего астматического ответа на ингалируемый антиген
Таким образом, имеются данные о том, что вирусные инфекции усиливают
выраженность воспалительной реакции и способствуют повреждению дыхательных путей за счет усиления в них воспалительного процесса
Лечение
вызванного инфекцией обострения проводится по тем же принципам, что и лечение прочих обострений БА, а именно: рекомендуется применение ингаляционных β2
- агонистов быстрого действия и раннее назначение пероральных
ГКС или увеличение (по меньшей мере в четыре раза) дозы ИГКС. Поскольку ухудшение течения БА нередко может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции,
следует продолжать противовоспалительную терапию в течение всего этого периода для обеспечения адекватного контроля над заболеванием.
Роль хронических инфекций, вызванных
Chlamydia pneumoniae
и
Mycoplasma
pneumoniae
, в патогенезе ухудшения течения БА пока не выяснена
. Остается также неясным,
оказывает ли положительный эффект лечение
антибиотиками из
класса макролидов
.
6.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Связь увеличения выраженности симптомов
БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, хотя при БА это состояние встречается примерно в 3 раза чаще, чем в общей популяции. У некоторых больных также имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; более того, использование теофиллина и пероральных β2
- агонистов может увеличить вероятность появления симптомов за счет расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
-
Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса
у больных БА наилучшим методом является одновременное мониторирование рН в пищеводе и исследование функции внешнего дыхания. Для уменьшения симптомов рефлюкса необходимо назначать консервативное лечение, поскольку оно часто дает эффект.
-
Пациентам можно рекомендовать принимать пищу часто и маленькими порциями, отказаться от еды или питья между основными приемами пищи и особенно на ночь, отказаться от жирной пищи, алкоголя, приема теофиллина и пероральных
β2
- агонистов, применять Н2
- блокаторы или ингибиторы протонной помпы, спать на кровати с приподнятым головным концом.
-
Однако значение терапии, направленной на устранение рефлюкса, для контроля над БА не выяснено, поскольку такое лечение у больных БА без четкой связи респираторных симптомов с рефлюксом не всегда улучшает функцию легких, не всегда уменьшает выраженность симптомов БА, частоту эпизодов ночной БА или потребность в противоастматических препаратах. Такое лечение может принести пользу некоторым категориям больных, однако трудно предсказать, какие пациенты отреагируют на него положительно
-
Для больных с тяжелыми
симптомами, подтвержденным эзофагитом
и
неэффективностью лекарственного лечения
в резерве остаются хирургические
методы лечения. Прежде чем рекомендовать больным БА
хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса, необходимо доказать, что рефлюкс провоцирует симптомы БА
7.
Аспириновая бронхиальная астма

47
До 28% взрослых больных БА и небольшая часть детей с БА страдают от обострений БА, вызванных приемом аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Этот синдром чаще встречается при тяжелой БА
-
Течение аспириновой БА и ее клиническая картина весьма типичны. Первые симптомы появляются у большинства больных в третьей или четвертой декаде жизни и могут включать вазомоторный ринит и профузную ринорею. У больных длительно сохраняется заложенность носа, а при физикальном обследовании часто выявляется полипоз носа. В дальнейшем часто развиваются БА и непереносимость аспирина.
-
Сама по себе картина непереносимости очень своеобразна: в период от нескольких минут до 1–2 ч после приема аспирина возникает приступ БА, нередко тяжелый, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, раздражением конъюнктивы и скарлатиноподобным покраснением кожи шеи и головы. Эти симптомы могут быть вызваны уже однократным приемом аспирина или другого ингибитора циклооксигеназы
-1
(ЦОГ
-
1), кроме того может развиться тяжелый бронхоспазм, шок, потеря сознания и даже остановка дыхания.
-
В дыхательных путях больных с аспириновой БА обнаруживают персистирующее воспаление с выраженной эозинофилией, нарушением целостности эпителия,
продукцией цитокинов и увеличением синтеза молекул адгезии. Также в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейкина
-5 (IL-
5), который участвует в привлечении эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни.
Кроме того, для аспириновой БА характерна активация цистеинилового лейкотриенового каскада, что отчасти может объясняться генетическим полиморфизмом гена LTC4
- синтазы, который обнаруживается примерно у 70% пациентов .
-
Однако точный механизм развития бронхоспазма под действием аспирина
остается неизвестным
Способность ингибиторов циклооксигеназы вызывать соответствующую реакцию зависит от активности препарата
- ингибитора, а также от индивидуальной чувствительности пациентов
Наличия в анамнезе типичной реакции достаточно для начала исключения применения препаратов этой группы. Однако подтвердить диагноз можно только с помощью провокационной пробы с аспирином, так как адекватные диагностические тесты, проводимые
in vitro
,отсутствуют. Провокационная аспириновая проба не рекомендована к широкому применению, так как она сопровождается высоким риском опасных для жизни последствий и должна проводиться только в учреждениях, в которых есть условия для проведения сердечно
- легочной реанимации . Для максимального снижения риска эта проба разрешается только у пациентов с ремиссией БА и ОФВ1 >70% от должного или наилучшего индивидуального значения. Бронхиальная (ингаляционная) и назальная пробы с лизиновой солью ацетилсалициловой кислоты более безопасны, чем пероральная проба, и разрешены к проведению в специализированных центрах
-
Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВП сохраняется на всю жизнь. Больным с аспириновой БА нельзя принимать аспирин,все продукты,
его содержащие, другие анальгетики, ингибирующие
ЦОГ
-
1; часто также нельзя принимать гидрокортизона гемисукцинат ]. Однако такие мероприятия не предотвращают прогрессирование воспалительного заболевания органов дыхания.
Если пациенту назначают
НПВП, возможно применение ингибитора циклооксигеназы
-2
(ЦОГ
-2) при условии пристального врачебного наблюдения в течение не менее 1 ч после приема НПВП
(
уровень доказательности B
).

48
-
Основой терапии БА
по
- прежнему остаются ГКС, но в качестве дополнительного
средства, улучшающего контроль над основным заболеванием, могут применяться
антилейкотриеновые препараты
(
уровень доказательности В
).
-
Больным БА с повышенной чувствительностью к НПВП и потребностью в этих препаратах для лечения других заболеваний может проводиться десенситизация
в условиях больницы и под наблюдением специалиста. Десенситизация к аспирину также используется для лечения аспириновой
БА, однако при длительном лечении показано, что эффект в отношении синусита отмечается чаще, чем уменьшение симптомов со стороны нижних дыхательных путей. После десенситизации
к аспирину ежедневный прием 600–1200 мг аспирина может уменьшить симптомы воспалительного процесса в слизистой оболочке (особенно полости носа) у большинства больных аспириновой БА.
-
В целом больным БА, особенно с началом заболевания во взрослом возрасте и сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей (полипоз носа),
следует рекомендовать воздерживаться от приема
НПВП и заменить их на препараты ацетаминофена/парацетамола
8.
Анафилаксия и бронхиальная астма
Анафилаксия
угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую БА. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика. Врачи в любом учреждении всегда должны помнить, что при назначении лекарственного средства или биологического вещества, особенно путем инъекции, существует риск развития анафилаксии.
Примерами документально подтвержденных причин анафилаксии служат введение аллергенов при проведении иммунотерапии, употребление отдельных продуктов при их непереносимости (орехов, рыбы, моллюсков,
яиц, молока), введение вакцин, в состав которых входит яичный белок, укусы насекомых, аллергия на латекс,
прием лекарственных препаратов (β
- лактамных антибиотиков, аспирина и НПВП, ингибиторов ангиотензин
- превращающего фермента), физическая нагрузка.
К
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов
связь с админом