Главная страница

Патология метаболизма. Учебное пособие для студентов высших учебных медицинских заведение


Скачать 1.35 Mb.
НазваниеУчебное пособие для студентов высших учебных медицинских заведение
АнкорПатология метаболизма.doc
Дата24.04.2018
Размер1.35 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаПатология метаболизма.doc
ТипУчебное пособие
#39839
страница6 из 24
Каталогid19025025

С этим файлом связано 13 файл(ов). Среди них: Почки.doc, Курортология_Рогозина.doc, Печень.doc, Хроническая лучевая болезнь. Заболевания у раненых.ppt.ppt, Патология обменов веществ.doc, Хронические гепатиты, Циррозы.ppt.ppt, Патология метаболизма.doc, Опухолевый рост.doc и ещё 3 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24

Другие нарушения пуринового обмена. Гипоурикемия поражает не менее 0,2 % людей. При этом уровень мочевой кислоты в сыворотке аномально низок – до 2 мг/дл. Данное метаболическое отклонение, само по себе, чаще течет бессимптомно. Не отмечено и каких-либо существенных особенностей интеллектуальной сферы у гипоурикемических индивидов, что находится в противоречии с представлениями о «допинговом» эффекте мочевой кислоты на умственную активность. Повышенная экскреция уратов с мочой может быть следствием первичного изолированного дефекта ее реабсорбции или проявляться в структуре более обширных нарушений (синдром Фанкони, цистиноз, отравление тяжелыми металлами). Гипоурикемия также бывает следствием несбалансированного парентерального питания с перегрузкой глицином.

Клинически важнейшим из нарушений пиримидинового обмена считают наследственную оротацидурию. При данном заболевании нарушен синтез уридина de novo, что превращает этот нормальный метаболит для таких пациентов в незаменимый компонент диеты. Это дефект оротатфосфорибозилтрансферазы (ОФРТ 1) и оротидин-5-фосфат-декарбоксилазы (О-5-ФДК 2). Оба фермента – части белкового комплекса, кодируемого в длинном плече хромосомы III, и имеют общий пептид. У детей с данным аутосомно-рецессивным расстройством замедляется рост и возникает тяжелая мегалобластическая анемия, резистентная к витаминотерапии. Имеется лейкопения со сдвигом ядерной формулы нейтрофилов вправо. Отмечается иммунодефицит с поражением в основном Т-клеточных функций. Избыток оротовой кислоты выводится мочой вследствие малой растворимости этого метаболита, формирует кристаллурию, причем конкременты могут закупорить даже мочеточники или уретру.

Лечение подагры аллопуринолом приводит к симптоматической тацидурии, так как его метаболиты ингибируют О-5-ФДК.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ

Недостаточность питания – состояние, возникающее в результате неполноценного питания вследствие дефицита в организме любого из незаменимых питательных веществ (нутриентов – белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов). В соответствии с современной концепцией недостаточность питания оказывает влияние на структуру и функции всех органов и систем организма, сама по себе способна вызывать тяжелые расстройства метаболизма, а также оказывать отрицательное влияние на основное заболевание.

Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением пищевых веществ, и вторичной, связанной с нарушением приема, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания или травмы.

По данным института питания РАМН, большая часть пациентов, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% истощением и недоеданием, у 50% – нарушениями липидного обмена. Практически у 90% больных обнаруживаются признаки гипо- и авитаминозов, более, чем у половины - изменения иммунного статуса.

Исходные нарушения пищевого статуса в значительной мере снижают эффективность лечебных мероприятий, отрицательно сказываются на результатах лечения. При этом следует отметить, что у многих пациентов из-за неадекватности клинического питания в стационаре явления питательной недостаточности могут прогрессировать и оказывать негативное влияние на эффективность лечебных мероприятий и на течение заболевания.

В связи с этим очевидно, что у большинства терапевтических больных, и особенно, у больных хирургического профиля, одно из центральных мест в комплексе лечебных мероприятий должна занимать нутритивная поддержка (лечебное питание), реализуемая сочетанным применением диетотерапии и энтерального питания.

Так, частота развития недостаточности питания (нутритивная недостаточность) у различных категорий больных представлена следующими данными:

  • Критические состояния – 70-80 %;

  • Хирургия – 27-48 %;

  • Терапия – 46-59 %;

  • Ортопедия и травматология – 39-45 %

  • Онкология – 46-88 %;

  • Инфекции – 59 %;

  • Пульмонология – 33-64 %;

  • Гастроэнтерология – 46-60 %;

  • Нефрология – 31-50 %;

Накопленный опыт отечественных клиницистов свидетельствует о том, что устранение питательной недостаточности существенно улучшает исходы лечения различных категорий больных и пострадавших, снижает частоту послеоперационных осложнений и летальность, значительно сокращает сроки пребывания в стационаре и период реабилитации, повышает качество жизни больных с хроническими заболеваниями, уменьшает в 2 раза стоимость лечебно-диагностического процесса и на 15-30 % – расход дорогостоящих препаратов.

В то же время установлено, что решить проблему устранения питательной недостаточности только за счет диетотерапии достаточно сложно, так как из общей калорийности рассчитанного больничного рациона фактическое поступление больному не превышает 60 %.

Существенное значение в недостаточном усвоении больничного рациона, прогрессировании питательной недостаточности имеет и состояние больного-снижение аппетита, боль тошнота, диспепсические расстройства, что приводит к уменьшению фактического потребления пищи или полному отказу от ее приема. Кроме того, после оперативных вмешательств, травм, особенно при наличии повреждений или функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, больной не только не может или не хочет, но и не должен принимать обычную пищу.

В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных пищевых веществ исключен или предельно ограничен, особое значение в комплексе лечебных мероприятий приобретает назначение парентерального или энтерального питания. С этих позиций лечебное питание можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энерго-пластических потребностей организма больного, требующих использования специально подобранных композиций питательных смесей и способов их введения.

Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание.

В соответствии с приказом МЗ РФ №330 от 05.08. 2003 г. объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диеты к особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом:

  • особенностей клинического течения, фазы и стадии заболевания;

  • характера и тяжести метаболических расстройств;

  • нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.

Выбор строится на обосновании показаний к применению вновь вводимой в соответствии с приказом МЗ РФ №330 номенклатуры диет.

В случаях необходимости диеты могут быть частично дополнены или полностью заменены смесями для энтерального питания.

Оценка состояния питания. При поступлении пациентов в стационар с целью определения объема и качества нутритивной поддержки в составе комплекса основных лечебных мероприятий необходимо, прежде всего, оценить исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и специфических показателей.

При этом следует помнить, что поддерживающее питание необходимо назначать параллельно с началом обследования. Исходно пациентам могут быть предложены витаминно-минеральные напитки (200-600 мл), белковые коктейли (200-600 мл), специальные сбалансированные напитки (Нутридринк) – 200-600 мл.

Для оценки пищевого статуса применяется анкетно-опросный метод.

При поступлении больного определяется характер заболевания, наличие обострения, осложнений, методы лечения заболеваний (химио-, радиотерапия, иммуносупрессивная терапия, которые могут оказывать отрицательное влияние на состояние питания), наличие оперативных вмешательств на органах пищеварения в анамнезе, выраженность клинических симптомов, вредные привычки. По данным диетанамнеза выявляется характер питания, адекватность потребления пищевых веществ, оценивается динамика массы тела. Оцениваются клинические проявления заболевания: наличие анорексии, тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, состояние жевательного аппарата. Антропометрические методы.

В последние годы согласно экспертам по питанию ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания используется так называемый индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кеттле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в Таблице 1.

Наиболее часто в оценке недостаточности питания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы:

  • окружность плеча (ОП),

  • толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ) (измеряется с помощью калипера, адипометра, штангенциркуля; оценка производится на основании процента отклонения толщины КЖСТ от нормы (Таблица 2);

  • окружность мышц плеча (ОМП). Она рассчитывается по формуле:

ОМП (см) = ОП (см) – 0,314 × КЖСТ (мм)

Оценивается на основании процента отклонения от нормы (Таблица 3).

Лабораторные методы. Белковый статус организма определяется состоянием двух основных пулов протеинов – соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют, в первую очередь, висцеральный пул протеинов, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.

Наиболее часто используются следующие показатели:

  • общий белок;

  • альбумин – является надежным прогностическим маркером;

  • трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания;

  • абсолютное число лимфоцитов – по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.

  • кожная проба с любым микробным антигеном также подтверждает иммуносупрессию.

  • оценка азотистого баланса (АБ).

Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в Таблице 4.

Лабораторные методы. Белковый статус организма определяется состоянием двух основных пулов протеинов – соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют, в первую очередь, висцеральный пул протеинов, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.

Наиболее часто используются следующие показатели:

  • общий белок;

  • альбумин – является надежным прогностическим маркером;

  • трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания;

  • абсолютное число лимфоцитов – по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.

  • кожная проба с любым микробным антигеном также подтверждает иммуносупрессию.

  • оценка азотистого баланса (АБ).

Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в Таблице-4.

Таблица 1.

Характеристика пищевого статуса по показателям ИМТ с учетом возраста

Состояние питания

Возраст, лет




Мужчины

Женщины




18-19

20-29

30-39

40-49

>50

18-39

40-49

>50

Нормальное (100%)

13,4-20

15,3-18,7

16,2-14,6

15,6-14,0

13,8-12,4

11-10,8

12,6-11,3

11,7-11,5

Легкое нарушение (90-80%)

12,0-10,7

13,7-12,2

14,6-13,0

14,0-12,5

12,4-11,0

10,8-8,9

11,3-10,1

11,5-

9,4

Нарушение средней

тяжести (80-70%)

10,7-

9,4

12,2-10,6

13,0-11,3

12,5-10,9

11,0-9,7

8,9-

7,8

10,1-8,8

9,4-8,2

Тяжелое нарушение

(<70% от нормы)

<9.4

<10.6

<11.3

<10.9

<9.7

<7.8

<8.8







Состояние питания

ОМП (мужчины)

ОМП (женщины)

Нормальное (100%)

25,3-22,8

23,2-20,9

Легкое нарушение (90-80%)

22,8-20,2

20,9-18,6

Нарушение средней тяжести (80-70%)

20,2-17,7

11,6-16,2

Тяжелое нарушение (<70% от нормы)

<17,7

<16,3
Таблица 2.

Характеристика пищевого статуса по толщине КЖСТ (мм) с учетом возраста


Показатель

Стандарт

Степень недостаточности питания







Легкая

Средняя

Тяжелая

Альбумин, г/л

>35

35-30

30-25

<25

Трансферрин, г/л

>2,0

2,0-1,8

1,8-1,6

<1,6

Лимфоциты, 109

>1,8

1,8-1,5

1,5-0,9

<0,9

Кожная реакция, мм

<15

15-10

10-5

<5
Таблица 3.

Характеристика пищевого статуса по ОМП (см)

Таблица 4.

Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания.


Характеристика

пищевого статуса

Значения ИМТ (кг/м2)

с учетом возраста





18-25 лет

26 лет и старше

Нормальный

19,5-22,9

20,0-25,9

Повышенное питание

23,0-27,4

26,0-27,9

Ожирение 1 степени

27,5-29,9

28,0-30,9

Ожирение 2 степени

30,0-34,9

31,0-35,9

Ожирение 3 степени

35,0-39,9

36,0-40,9

Ожирение 4 степени

40,0 и выше

41,0 и выше

Пониженное питание

18,5-19,4

19,0-19,9

Гипотрофия 1 степени

17,0-18,4

17,5-18,9

Гипотрофия 2 степени

15,0-16,9

15,5-17,4

Гипотрофия 3 степени

ниже 15,0

ниже 15,5








1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24

перейти в каталог файлов
связь с админом