Главная страница

Хронические гепатиты, Циррозы. Хронические гепатиты, Циррозы.ppt. Виды желтух Виды желтух


Скачать 0.65 Mb.
НазваниеВиды желтух Виды желтух
АнкорХронические гепатиты, Циррозы.ppt
Дата16.05.2018
Размер0.65 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаХронические гепатиты, Циррозы.ppt.ppt
ТипДокументы
#40670
Каталогid19025025

С этим файлом связано 20 файл(ов). Среди них: Дыхание.doc, Воспаление.doc, Вода.doc, Эндо.doc, Аллергия.doc, Сосуды.doc, Сердце.doc, Почки.doc, Курортология_Рогозина.doc и ещё 10 файл(а).
Показать все связанные файлы





Виды желтух:


Виды желтух:


Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным образованием билирубина (повышается концентрация непрямого билирубина в крови, в моче и кале – стеркобилиногена);


Печеночная желтуха вызвана нарушением захвата или конъюгации билирубина (проявляется изолированным повышением уровня непрямого билирубина в крови);


Подпеченочная желтуха развивается вследствии образования препятствия, оттоку желчи (в крови и моче значительно повышается уровень прямого билирубина, кал обсцвечивается).


















Хронический вирусный гепатит В;


Хронический вирусный гепатит D;


Хронический вирусный гепатит С;


Другой хронический вирусный гепатит ( Вирусы F, G);


Аутоиммунный гепатит:


    Тип 1
    Тип 2
    Тип 3

    6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит


    Криптогенный хронический гепатит.


    Хронический алкогольный гепатит.





Степень активности (по данным пункционнной биопсии определяют индекс гистиоцитарной активности и степень фиброза в баллах по Кноделю):


    Минимальная (1-3 балла);
    Слабовыраженная (4-8 баллов);
    Умеренная (9-12 баллов);
    Выраженная (13-18 баллов).

    2. Степень фиброза:



    Фиброз отсутствует (0 баллов);
    Слабый фиброз (1 балл);
    Умеренный фиброз (2 балла);
    Тяжелый фиброз (4 балла);



3. Стадии болезни:


3. Стадии болезни:


    Обострение;
    Рецидив;
    Ремиссия;

    4. Фаза процесса( при хроническом вирусном гепатите):



    Фаза репликации вируса (обнаружение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV)
    Отсутствие репликации вируса;





Эпидемиология:


Эпидемиология:


Носителями вируса в мире являются 300млн.ч.-370млн.ч.


Распространненость вируса:


Западная Европа и США - 0,2-1%


Дальний и Средний Восток - 8-15%


Россия - 7%






У части пациентов отмечается:


Утомляемость;


Мышечные и суставные боли


Проявления цирроза печени.


В 10-20% наблюдается внепеченочные проявления: узелковый полиартериит, гломерулонефрит, криоглобулинемия, папулезный акродерматит, апластическая анемия.






Из биохимических показателей активность патологического процесса отражают трансаминазы ( АлАТ и АсАТ), хотя их нормальная концентрация не может служить доказательством отсутствия гистологической активности гепатита.





Цели лечения:


Цели лечения:


Снижение смертности;


Предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);


Улучшение гистологической картины печени;


Сероконверсия HBsAg в анти-HBe;


Элиминация сывороточной HBV ДНК;


Нормализация уровня трасаминаз сыворотки крови.






Альфа-интерферон п/к 5-6МЕ в сутки , 4-6 месяцев


Или


Альфа-интерферон п/к 10МЕ 3 раза в неделю 4-6 месяцев





В отсутствие HBeAg


В отсутствие HBeAg


Альфа-интерферон 10МЕ 3 раза в неделю 12 месяцев.


Используются также антивирусные лекарственные средства.


Пример: Ламивудин внутрь 100мг в сутки, не менее 12 месяцев





Оценка эффективности.


Оценка эффективности.


К прогностическим факторам хорошего ответа на интерферонотерапию относятся:


Высокий уровень АлАТ,


Низкая вирусная нагрузка,


Гистологическая картина активного гепатита,


Женский пол,


Инфицирование в зрелом возрасте,


Отсутствие сопутствующей инфекции.






У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно.


В 6% случаев отмечается астенический синдром


Достаточно часто наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в правом подреберье, реже тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгия и миалгия.






Анти HCV могут не выявляется у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или при использовании недостаточно чувствительных методов диагностики. Основной маркер вируса в организме – HCV РНК. Желательно также определение генотипа вируса: при генотипе 1 заболевание имеет менее благоприятный прогноз и хуже поддается интерферонтерапии.






Гистологическая картина не имеет патогномоничных признаков, однако для ХГ С характерно, помимо неспецифических воспалительно-некротических изменений, сочетание жировой и гидропической дистрофии, а также образование лимфоидных фолликулов.



Цели лечения:


Цели лечения:


Снижение смертности


Элиминация HCV РНК


Нормализация уровня трансаминаз


Улучшение гистологической картины печени.






В последние годы так же используют пролонгированные формы а-интерферона (пегинтерфероны) в комбинации с рибавирином.






Или


Альфа2а-интерферон п/к 180мкг 1 раз в неделю 12 месяцев.


Или


Альфа2b-интерферон 0,5-1,5мкг/кг 1 раз в неделю 12 месяцев






Или


Альфа2а интерферон п/к 180мкг 1 раз в неделю 6 месяцев.


Или


Альфа2b-интерферон 0,5-1,5мкг/кг 1 раз в неделю 6 месяцев










Репликация вирусного гепатита D определяется по выявлению сывороточной HDV РНК.






Альфа-интерферон п/к 10 МЕ 3 раза в неделю 12 месяцев














Повышение уровня АсАТ, АлАТ


Повышение уровня ГГТП


Повышение уровня билирубина крови






Необходимо обеспечить пациенту полноценное питание с достаточным количеством углеводов, белков, жиров, чтобы предупредить эндогенный катаболизм белков и обеспечить полноценный глюконеогенез для предотвращения гипогликемии. Энергетическая ценность суточного рациона должна рассчитываться исходя из 49 ккал на 1 кг массы тела и 1,5-2 г белка на 1 кг массы тела.




Метилпреднизолон внутрь 32мг в сутки, 4-6 недель, с постепенным снижением дозы до полной отмены.






Урсодеоксихолиевая кислота 15мг/кг в сутки вечером 1-6 месяцев.






Инфузионная терапия


Ограничение потребления белка до 0-30 грамм в сутки


Метаболические лекарственные средства







Чаще всего вызывают:


Чаще всего вызывают:


Антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин и другие антибактериальные средства (нитроксолин, сульфасалазин),


Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (пропранолол), непрямые антикоагулянты, салуретики,


Психотропные препараты,






Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин),


Йодсодержащие контрастные вещества и пр.


Метилдопа, изониазид, парацетамол, метотрексат, фторотан и некоторые другие препараты, вызывают особенно тяжёлые формы лекарственных гепатитов, протекающих с некрозами печёночной паренхимы.










Использование глюкокортикостероидов


Использование урсодеоксихолевой кислоты предпочтительно при наличии синдрома холестаза






Урсодеоксихолевая кислота внутрь 250 мг/сут длительно








АИГ тип 2, с антителами к микросомам печени или почек, тип 1


АИГ тип 3, с антителами к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену.






Преднизолон внутрь 60 мг/сутки, с постепенным уменьшением дозы до поддерживающей 20 мг в сутки.








Развитие декомпенсированного цирроза;


Множественные рецидивы заболевания;


Выраженные побочные эффекты стероидной и цитостатической терапии.


Посттранплантационная иммуносупрессивная терапия не только предотвращает отторжение трасплантанта, но и позволяет купировать аутоиммунный гепатит.






Базисная терапия:


1. Диета - стол №2, с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности C, P ,E, B6, B12, минеральные воды.








4. Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорышь и др.).




6. Психологические, социально-профессиональный аспекты реабилитации.


7. Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.






Цитолитический синдром, требует коррекции, путем введения белковых препаратов (альбумины), факторы свертывания (плазма, криопреципитат), методы экстракорпоральной детоксикации.


Холестатический синдром, купируется путем назначения энтеросорбентов (холистирамин, полифепан и др.), а также препаратов типа урсофалька, хенофалька, гемо-, плазмосорбции.






При хронических вирусных гепатитах используют комбинированную противовирусную терапию: синтетические нуклеозиды (азидотимидин, ламивудин, рибавирин), ингибиторы протеазы (криксиван), иммуноглобулины (интрон А, реаферон).





По этиологии:


По этиологии:


Вирусные гепатиты;


Алкоголь;


Генетически детерминированные метаболические расстройства (гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит а1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, врожденный терозиноз);


Длительный холестаз (внутри- и внепеченочный) – первичный и вторичный билиарный цирроз;


Хроническая недостаточность кровообращения;






Нарушения иммунитета (аутоиммунный гепатит);


Токсические и терапевтические агенты (метотрексат, амиодарон);


Прочие причины (саркоидоз, паразитарные инвазии, сифилис – только в неонатальном периоде и др.);


Криптогенный (неустановленной этиологии)






Микронодулярный тип;


Макронодулярный тип;


Смешенный тип.


III. Клинико-функциональная характеристика:


1. Стадии болезни:


Компенсации (начальная);


Субкомпенсации (клинических проявлений);


декомпенсации (развития печеночно-клеточной недостаточности и прогрессирования портальной гипертензии).





2. Активность процесса:


2. Активность процесса:


Минимальная;


Умеренная;


Выраженная.


3. Течение болезни:


Медленно прогрессирующее;


Быстро прогрессирующее.


4. Синдром портальной гипертензии.






5. Осложнения:


5. Осложнения:


Желудочно-кишечное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;


Печеночная и портосистемная энцефалопатия и кома;


Синдром гиперспленизма;


Спонтанный бактериальный перитонит.






Жалобы:


Носовые кровотечения


Слабость


Повышенная утомляемость


Снижение работоспособности и аппетита


Вздутие живота


Неустойчивость стула


Тупая боль в правой половине живота


Кожный зуд


Лихорадка


И др.






Желтушность склер, кожи и видимых слизистых оболочек;


Расширение вен передней брюшной стенки


Ладонная эритема


Контрактура Дюпюитрена


Обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице,


«Сосудистые звездочки»


Изменение консистенции, величины и формы печени.


Спленомегалия


И др.






Печеночно-клеточная недостаточность (Печеночная энцефалопатия, кровотечения, внепеченочные кожные знаки);


Асцит;


Портальная гипертензия (спленомегалия, гиперспленизм, кровотечение из варикозных вен).





1. Частые:


1. Частые:


Хронические вирусные гепатиты В,С;


Алкогольные гепатиты;


Криптогенные гепатиты.


2. Нечастые:


Первичные билиарный цирроз печени;


Хронический аутоиммунный гепатит.


3. Очень редкие:


Гемохроматоз


Болезнь Вильсона-Коновалова


Дифицит А1-антитрипсина


Вторичный билиарный ЦП


Кардиальный ЦП( хроническая правожелудочковая недостаточность сердца)


Синдром Бадда-Киари;


Лекарства.







Исследования крови:


Исследования крови:


При компенсированном ЦП уровень печеночных ферментов может быть нормальным. Существенное повышение АлАТ, АсАТ, ГГТП наблюдается при алкогольном гепатите с исходом в цирроз, а резкое повышение ЩФ – при первичном билиарном циррозе.



Биопсия.


Биопсия.


К важнейшим микроскопическим критериям цирроза печени относят:


Окруженные соединительнотканными септами узлы регенерации паренхимы, не содержащие центральных вен;


Соединение септами сохранившихся центральных вен и портальных трактов;


Нерегулярность архитектоники (наличие гепатоцитов различной величины, утолщение печеночных пластинок, неравномерное изменение просвета сосудов и др.)






Смазанность границ между септами и паренхимой;


Ступенчатые некрозы;


Лимфоидно-клеточная инфильтрация как фиброзной ткани, так и прилежащей паренхимы;


Набухание гепатоцитов;


Пролиферация желчных ходов на границе фиброзной ткани и паренхимы.










Этиологическое лечение;


Лечебный режим и лечебное питание;


Улучшение метаболизма гепатоцитов;


Патогенетическое лечение;


Лечение осложнений;


Хирургическое лечение.





1. этиологическое лечение:


1. этиологическое лечение:


Возможно лишь при некоторых формах цирроза печени (алкогольном, «кардиальном», вирусном).


Прекращение употребления алкоголя;


Устранение застойной сердечной недостаточности;


Противовирусная терапия.






При активном циррозе и в стадии декомпенсации процесса показан постельный режим;


Больным не показаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства.






При развитии энцефалопатии содержание белка в пище уменьшается (до 40мг/день с равномерным распределением), а при наличии асцита предписывается бессолевая диета. Количество углеводов при гиперлипидемии и сахарном диабете снижается до 180-200г в сутки за счет исключения легковсасывающихся углеводов.




Витаминотерапия – в виде сбалансированных витаминных комплексов: ундевит, декамевит и др. по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 1-2 месяцев;


Липоевая кислота и эссенциале


Кокарбоксилаза


Витамин Е






(внутривенно вводится гемодез, 5% раствор глюкозы, растворы альбумина)


- Лечение синдрома мальабсорбции и восстановление нормальной кишечной флоры.






Преднизолон 15-20 мг в сутки


При декомпенсированном циррозе печени любой этиологии глюкокортикоиды не показаны, особенно в терминальной стадии (способствуют присоединению инфекционных осложнений и сепсиса, уменьшению продолжительности жизни больных)




Азатиоприн 100-150 г в сутки.






Диета (количество белка должно составлять 70-80г в сутки, содержание соли в рационе 0,5-2 г в сутки);


Мочегонные препараты:


Верошпирон 75-150мг в сутки


Фуросемид 40мг 2-3 раза в неделю


Гипотиазид 50-100 мг в день;








Строгий постельный режим;


Холод на область эпигастрия;


Увеличение объема циркулирующей крови;


Снижение портального давления (вазопрессин внутривенно 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата в течение 4-24 часов, октреотид внутривенная непрерывная инфузия 25 мкг/ч, соматостатин внутривенно250 мкг, затем капельно 250 мкг/ч в течение суток)




Устранение анемии;


Склерозирующая терапия (введение перивазально или непосредственно в расширенные вены склерозирующих растворов - полидоканол, этоксисклерол, что приводит к облитерации варикозных вен);






Хирургическое лечение.






Диета (уменьшается количество белка в суточном рационе до 30-50 г , в период угрожающей печеночной комы белок из диеты полностью исключается);


Устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии:


Подавление микрофлоры кишечника (мономицин, канамицин, метронидазол);


Лактулоза по 30 мг 3-5 раз в день после еды;


Лактоза 50-100г в сутки;


Орницетил внутривенно капельно в дозе 15-25 г в сутки;







Лечение гиперспленизма


Лечение гиперспленизма


- Стимуляторы лейкопоэза, преднизолон, при отсутствии эффекта показана спленэктомия.






Выраженная портальная гипертензия с варикозно расширенными венами у больных, перенесших кровотечения;


Резко выраженная портальная гипертензия с варикозно расширенными венами без кровотечения, если выявляется резко расширенная венечная вена желудка;






Гиперспленизм с критической панцитопенией, не поддающейся лечению консервативными методами.







Rp: Sol. Intron A 10 mln ME


Rp: Sol. Intron A 10 mln ME


D.S.: по 10 млн МЕ п/к зраза в неделю


Rp: Sol. Roferon-A 3 mln ME


D.S.: по 3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю


Rp: Sol. Pegasys 180 mkg


D.S.: по 180 мкг п\к 1 раз в неделю





Rp: Tabl. Zeffix 100 mg


Rp: Tabl. Zeffix 100 mg


D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день


Rp: Tabl. Ribavirini 200 mg


D.S.: по 4 таблетки в сутки


Rp: Tabl. Metipred 16 mg


D.S.: по 2 таблетки в сутки


Rp: Tabl. Prednisoloni 5 mg


D.S.: по 8 таблеток утром, 4 –в обед


Rp: Caps. Ursosan 250 mg


D.S.: по 1 таблетке 3 раза в день





Rp: Tabl. Imuran 50 mg


Rp: Tabl. Imuran 50 mg


D.S.: по 1 таблетке в сутки


Rp: Sol. Heptrali 400 mg- 5 ml


D.S.: в/в капельно по 400-800мг


Rp: Sol. Essentialae 250 mg-5 ml


D.S.: в/в капельно по 250 мг





перейти в каталог файлов
связь с админом