Главная страница

Закрытые повреждения. Закрытые повреждения


НазваниеЗакрытые повреждения
АнкорЗакрытые повреждения.doc
Дата04.01.2019
Размер72 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЗакрытые повреждения.doc
ТипЛекция
#51697
Каталог

Лекция 9(2).

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

К закрытым повреждениям мягких тканей относятся:

• ушиб,

• растяжение,

• разрыв,

• сотрясение.

УШИБОМ (contusio} называется закрытое механичес­кое повреждение мягких тканей и органов без видимо­го нарушения их анатомической целостности.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они могут встречаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тя­желым травмам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы.

Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией.

Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, припухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весь­ма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецепторов в зоне поражения. Особенно болезненны ушибы при повреж­дении надкостницы. Практически сразу после повреждения становится заметной припух­лость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно пере­ходящая в неповрежденные ткани.

Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалитель­ных изменений.

Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глуби­ны. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится вид­на практически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикож-ная гематома). При более глубоком расположении гематома может проявиться снаружи в виде кровоподтека лишь на 2-3 сутки.

Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет.

Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелеными, а затем желты­ми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровопод­тека можно определить давность повреждений и одновременность их получения, что особенно важно в вопросах судебно-медицинской экспер­тизы.

Лечение ушибов довольно простое.

Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой.

Для уменьшения движений при ушибах в области суставов наклады­вают давящую повязку.

Начиная со 2-3 суток для ускорения рассасывания гематомы и ку­пирования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиоле­товое облучение, УВЧ-терапия).

РАСТЯЖЕНИЕМ (distorsio) называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении ана­томической непрерывности.

Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локали­зацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей сте­пени, чем при ушибе.

РАЗРЫВОМ (ruptura) называют закрытое поврежде­ние тканей или органа с нарушением их анатомичес­кой целостности.

Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.

Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьезные повреждения (вывих или перелом).

Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопно­го или коленного сустава.

Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение пер­вых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты.

К осторожным движениям приступают через 2-3 недели после трав­мы, постепенно восстанавливая нагрузки.

Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них.

Наиболее часто встречаются разрыв че­тырехглавой мышца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.

Различают неполные и полные разрывы мышц.

Отличительной чертой полного разрыва является пальпаторное опре­деление дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы.

Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация.

Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помощью специальных швов, после чего на 2-3 недели производят им­мобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы.

СОТРЯСЕНИЕМ (commotio) называется механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению фун­кционального их состояния без явных анатомических разрушений.

В настоящее время основное внимание уделяется сотрясению голов­ного мозга. В последнее время стали говорить о важных функциональ­ных изменениях при сотрясении органов грудной полости.

СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ или краш-синдромом (crash авария, крушение) называ­ется своеобразное патологическое состояние, обуслов­ленное длительным (более 2-4 часов) сдавлением мяг­ких тканей.

Особенность указанного синдрома в том, что после ликвидации воз­действия механического фактора — извлечения пострадавшего из-под об­ломков разрушенных зданий, из завалов — возникает травматический токсикоз вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей.

До освобождения от сдавления эти продукты не могут поступить, в общий кровоток, значительно снижен болевой синдром и поэтому со­стояние пострадавших остается часто удовлетворительным («период мнимого благополучия»). Клинические проявления возникают после из­влечения из-под обломков.

В клиническом течении выделяют три периода:

• нарастание отека и сосудистой недостаточности (1-3 суток),

• острая почечная недостаточность (3-14 сутки),

• реконвалесценция.

При выводе больного из состояния шока на первое место выступает картина острой почечной недостаточности: моча становится бурого цве­та, количество ее резко снижается, увеличивается концентрация в плаз­ме крове креатинина и мочевины.

При благоприятном течении заболевания после отторжения (удале­ния) некротических тканей и восстановления жизнеспособности остав­шихся тканей, а также нормализации функции почек наступает выздо­ровление.

Сразу после освобождения конечности от сдавления на нее наклады­вают эластический бинт и транспортную шину для замедления поступ­ления в кровоток токсических продуктов, проводят противошоковые мероприятия (введение наркотических анальгетиков, переливание плазмозамещающих растворов).

Назначают мощную дезинтоксикационную терапию. Местно производят обработку ран, первичную не-крэктомию, выполняют новокаиновую блокаду, важным является создание гипотермии в течение первых 1-2 суток — пузыри со льдом ук­ладывают на всю конечность.

При наступлении второго периода — периода почечной недостаточ­ности, важным является полная ликвидация всех погибших тканей (вплоть до ампутации конечности), а также своевременное использова­ние экстракорпорального очищения крови (гемодиализ).

При различных видах травматизма травма головы занимает далеко не последнее место, а при уличном (бытовом) одно из первых мест.

При травме головы возможны следующие повреждения:

1) ушибы мягких тканей, часто сопровождающиеся образованием гематом;

2) раны мягких тканей со всеми осложнениями, присущими этим повреждениям;

3) переломы костей черепа (свода, основания, лицевого скелета).

При этом каждая травма головы может сопровождаться повреждением ткани головного мозга. Особенно часто повреждения головного мозга возникают при травме головы с переломами костей черепа.

Известно, что разница между объемом полости черепа и головного мозга составляет 4050 см , т.е. 815%. Эта разница называется черепномозговым, или резервным, пространством. Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга. Когда это увеличение превышает размеры резервного пространства, начинают проявляться клинические признаки заболевания. Взаимоподдерживающие и усиливающие друг друга патологические процессы по типу порочного круга обусловливают дислокацию и вклинение отдельных участков головного мозга в отверстия черепа, особенно в большое отверстие черепа, с последующим поражением ствола головного мозга, что приводит к гибели больных.

При травме мозга всегда происходит повреждение сосудистой системы мозга и часто появляются внутритканевые геморрагии.

В зависимости от силы удара возникают разные изменения в собственно нервных клетках головного мозга и его глии. При небольшой травме эти изменения могут быть обратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток. В частности, происходит нарушение синапсической связи между клетками (асинапсизм). При более тяжелой травме возникают рассеянные по всему головному мозгу микронекрозы, очажки запустения.

Основным критерием, определяющим тяжесть состояния пострадавшего с травмой головы, является характер его сознания, которое может быть ясным, оглушенным, сопорозным и коматозным.

В клинической практике различают следующие виды закрытой травмы головного мозга: 1) сотрясение; 2) ушиб; 3) сдавление. Все эти повреждения могут возникать как при повреждении костей черепа, так и без них.

Принято различать общемозговые и местные (очаговые) симптомы повреждения головного мозга.

Общемозговые симптомы при повреждении головного мозга возникают независимо от локализации участка повреждения ткани мозга и связаны с нарушением деятельности клеток головного мозга. Они оказываются тем ярче и устойчивее, чем тяжелее травма. Местные (очаговые) симптомы травмы головного мозга возникают при повреждении тех или иных областей и отделов головного мозга и проявляются расстройством функций, присущих этим областям и отделам.

Мозг представляет собой желе- гелеобразную структуру, больше относящуюся по своим физическим свойствам к жидкости, чем к твёрдому телу. Поэтому всякое повреждение мозга возникает в какой-то мере в соответствии с законами гидродинамики, законами волнообразных колебаний вещества мозга. Головной мозг заключён в черепную коробку, которая надёжно защищает мозг от внешних воздействий, тем не менее, эта жёсткая черепная коробка может быть той скалой, о которую разбиваются волнообразные колебания мозга.

Сотрясение головного (commotio cerebri) мозга можно отнести к наименее тяжелой травме головного мозга. Проявляется развитием обратимых явлений в клетках головного мозга и выражается нарушением их синапсических связей (асинапсизмом). Раньше сотрясение головного мозга подразделяли на три степени: легкую, среднюю и тяжелую. В настоящее время от такого деления отказались. Что из себя представляет патофизиологически и клинически сотрясение мозга? В результате этих волнообразных колебаний, которые не нарушают структуру мозга и амплитуда которых не превышает предел прочности мозговой ткани, возникают функциональные изменения мозговой ткани относящиеся к двум структурам: 1) синоптическим связям клеток головного мозга и 2) к капиллярному кровообращению в веществе мозга. Синоптические связи временно нарушаются в результате волнообразных колебаний, нарушается проводимость от нервной клетки через синоптическую связь. Таким образом возникает временная асиноптия, нарушение синоптической проводимости, которая ведёт к дезинтеграции связей в головном мозге. Результатом этого будет клинический симптом абсолютно специфичный для сотрясения мозга, всегда имеющий место – это потеря сознания. А в результате нарушения капиллярного кровообращения возникает в той или иной степени выраженный капиллярный стаз, замедление капиллярного кровотока, что всегда ведёт к развитию интерстициального отёка мозга не к внутриклеточному смертельному, а внеклеточному отёку мозга.

При сотрясении головного мозга сразу после травмы возникает рад общемозговых нарушений, выражающихся в потере сознания или в его кратковременном затемнении; потеря сознания неглубокая. «Поверхностная» потеря сознания – это выключение только речевого и иного вида контакта, но больной реагирует на болевые ощущения , то есть нарушается условно-рефлекторная деятельность мозга и полностью сохраняются безусловные рефлексы. Больной с сотрясением мозга лежит без сознания, он не отвечает на ваши вопросы, но если вы причините ему боль, он рефлекторно покажет вам оборонительный рефлекс, он отдёрнет ногу или руку, которую вы уколите или ущипнёте. Это очень важно. Потому, что при более глубокой, более тяжелой степени потери сознания, при так называемой коме, нарушается и безусловно-рефлекторная деятельность ЦНС. Потеря сознания обычно непродолжительная, от нескольких секунд, до нескольких часов. Обычно считается, что если бессознательное состояние длится более суток, то это уже не сотрясение мозга, это уже более тяжёлая форма повреждения головного мозга, это ушиб мозга. Это играет громадное и клиническое и судебно-медицинское значение. Ибо без потери сознания, не бывает сотрясения мозга, а в судебно-медицинском отношении сотрясение мозга считается тяжёлым телесным повреждением, поэтому надо хорошо спросить больного, терял ли он сознание или нет. Появляются тошнота и рвота; мозговая упорная на пустой желудок, может отмечаться головокружение, возникает головная боль, светобоязнь, звукобоязнь. В более тяжелых случаях появляются судороги, расстройства памяти. При этом грубые очаговые симптомы отсутствуют.

В некоторых случаях сотрясение головного мозга может протекать и без потери сознания. В последующие дни у пострадавших появляются головная боль, головокружение, тошнота, рвота и может развиться астеническое состояние. Это обстоятельство диктует необходимость быть к больному с черепномозговой травмой предельно внимательным и не отпускать его на амбулаторное лечение из стационара, поскольку период благополучия вскоре может перейти в период тяжелого состояния.

Находясь в бессознательном состоянии, больные с черепномозговой травмой нередко ведут себя беспокойно, вскакивают с постели, жестикулируют, произносят отдельные слова или фразы. Иногда они оказывают сопротивление врачу во время осмотра. Все это надо помнить, особенно в тех случаях, когда травма происходит на фоне алкогольного опьянения.

После выхода из бессознательного состояния пострадавшие не могут ничего сказать о том, что с ними произошло, не могут рас. Я сказать об обстоятельствах травмы или о событиях, которые ей 4 предшествовали (ретроградная амнезия).Вот два кардинальных симптома, на которых основывается диагностика сотрясения мозга: это потеря сознания, может быть даже кратковременная и ретроградная амнезия. Все остальные симптомы могут быть, а могут и не быть. Если потеря сознания и ретроградная амнезия зависит от кратковременного нарушения синоптических связей, то все остальные симптомы зависят от развития отёка мозга и связанного с ним повышения внутричерепного давления. При исследовании сосудов глазного дна обнаруживается расширение его вен.

Отмечаются вестибулярные нарушения, выражающиеся головокружением или ощущением движения предметов вокруг пострадавшего. Они с трудом удерживают вертикальное положение при закрытых глазах. (положительная проба Ромберга), отмечают боль в глазах при попытке направить взгляд вверх или в стороны (положительный; симптом Манна- Гуревича). На 5 – 6 день человек, перенесший сотрясение мозга чувствует себя совершенно здоровым, он не хочет находиться в больнице, он встаёт с постели, он разгуливает по больнице, по отделению. Надо хорошо помнить, что сотрясение мозга может бесследно для пациента пройти, и он будет навсегда совершенно здоров, при условии, если он вылежит в постели не менее 2-х недель при лёгкой степени сотрясения мозга, при тяжёлой степени – не менее 3-х недель. Не надо его ничем лечить, обеспечьте ему только постельный режим! Он у вас полностью выздоровеет. Если он с 3-4 дня начинает расхаживать, нарушает постельный режим, то очень много шансов за то, что у него разовьётся посттравматический синдром, который приведёт к ослаблению памяти, к ослабления внимания, к утрате многих социальных навыков. Такие пациенты становятся склонными к конфликтам, скандалам, они становятся неуживчивыми, у них появляется потребность в выпивке, они превращаются в алкоголиков и на этом кончают своё существование на земле. После войны было очень много так называемых контуженных военнослужащих (Контузия – это степень сотрясения головного мозга), которые по некоторым причинам не находились должное количество времени в госпиталях. Они стали тяжёлыми травматиками, скандалистами, пьяницами и в общем-то к 10-му послевоенному году все они умерли. Можно доказать такому упрямцу, что он действительно больной, что ему действительно нужно лежать. Надо поставить его в позу Ромберга: с приведёнными друг к другу ногами, откинуть голову кзади, вытянуть вперёд руки и закрыть глаза, при этом он будет иметь тенденцию падать в сторону или на спину, надо его подстраховать. Он очень удивится, что он такой неустойчивый. Самое главное постельный режим. Болит голова, дайте ему от головной боли анальгетик. Если у него выраженный гипертензионный синдром, сильно повышено внутричерепное давление, что сказывается неукротимой рвотой, тошнотой, то нужно провести дегидратационное лечение, направленное на снижение внутричерепного давления. Это лечение направлено на применении закона осмоса. Нужно повысить осмотическую активность крови и тогда ток жидкости будет направлен из мозга в кровь, отёк уменьшится. Нужно в/в ввести какой-то гипертонический р-р: 25% раствора сульфата магния, в количестве 20 – 30 мл, 10% р-р хлористого натрия, 40% р-р глюкозы в количестве 60 мл.

Ушиб мозга. Ушиб возникает тогда, когда волнообразные колебания вещества мозга достигают такой силы, что мозг ударяясь теряет свою микро- и макроструктуру, возникают микроскопические трещинки в веществе головного мозга, возникают кровоизлияния в вещество мозга. Ушибается не весь мозг, а ушибается какой-то отдел головного мозга, тот, который ударился о синус твёрдой мозговой оболочки, тот, который ударился о внутреннюю пластинку костей свода черепа или об основание черепа, вот там локально образуется ушиб головного мозга и кроме того, на фоне этого локального повреждения целостности головного мозга, естественно образуется синдром сотрясения мозга, т.е. будет нарушение синоптических связей с последующим развитием отёка. Также точно как и при сотрясении мозга, плюс появляются ещё какие-то локальные симптомы. При ушибе мозга человек впадает в бессознательное состояние. Но эта потеря сознания в отличие от потери сознания при сотрясении мозга бывает более глубокой и более продолжительной, как правило, при ушибе мозга потеря сознания длится 12 часов и более, до нескольких суток. Если при сотрясении мозга летальных исходов почти никогда не бывает, то при ушибе мозга человек может находиться в бессознательном состоянии до смертельного исхода. Если при сотрясении мозга отёк приводит к небольшим малоопасным общемозговым симптомам: головная боль, светобоязнь, звукобоязнь, рвота, то при ушибе мозга повышение внутричерепного давления может быть столь значительным, что возникают у пострадавшего бульбарные нарушения – нарушения со стороны среднего и продолговатого мозга, т.е. наступает нарушение дыхания, у больного дыхание может стать более глубоким и аритмичным, дыхание Кусмауля, дыхание может стать периодическим – дыхание Чейн-Стокса, при ушибе мозга всегда возникает через несколько часов после травмы прогрессирующее учащение пульса, прогрессирующее повышение АД, если нарастание отёка мозга будет прогрессировать, то вот такое учащение пульса, такая тахикардия может смениться угрожающей брадикардией, которая закончится остановкой сердца. Если лечение сотрясения мозга заключается в основном в постельном режиме, то при ушибе мозга, лечение носит обязательный характер и направлено на спасение жизни такого пострадавшего. Очаговую симптоматику можно выявить только тогда, когда общемозговая симптоматика подвергается обратному развитию, т.е. тогда, когда к человеку возвращается сознание, вот тогда уже можно выявить выпадение тех функций, которые несла в себе ушибленная часть мозга. Если ушиблена затылочная доля, выпадает зрение. Противоположный глаз будет видеть только половину поля зрения. Если скажем ушиблена височная доля, может нарушиться речь, письмо. Если повреждается центральная извилина, то нарушается и выпадает чувствительность в определённой части тела. Если повреждена передняя центральная извилина, то выпадает движение. Если не помогают обычные методы осмотерапии, то такому пациенту нужно обязательно произвести декомпрессионную, т.е. разгрузочную, люмбальную пункцию, – выпустить некоторое количество ликвора. При повышении внутричерепного давления ликвор будет вытекать струёй. Обычно выпускается от 10 до 60 мл ликвора. Больной сразу же у вас получает облегчение. Люмбальная пункция имеет и диагностическое значение. Вдруг вы переоценили тяжесть больного и делаете люмбальную пункцию при сотрясении мозга. Ничего плохого в этом нет. Но пункция поможет вам диагностически разобраться, увидеть свою ошибку. Ликвор будет вытекать так же точно струёй, как и при ушибе мозга, но этот ликвор будет иметь прозрачный, обычный цвет. А при ушибе мозга – он будет окрашен в розовый цвет. Если вы сделаете люмбальную пункцию позднее 3-го дня после получения травмы, то ликвор уже будет окрашен не в розовый цвет, а в жёлто-коричневый цвет, потому что будет распад гемоглобина в ликворе.

Сдавление мозга имеет другой генез, чем сотрясение или ушиб. Сдавление мозга возникает тогда, когда в результате травмы к колебанию вещества мозга, добавляется повреждение какого-то артериального или венозного сосуда, и внутри черепа образуется гематома. Гематома, как правило, бывает связана с твёрдой мозговой оболочкой. Вследствие нарушения целости костей свода черепа из вен среднего слоя костей свода черепа – происходят кровотечения в щель между костями свода черепа и твёрдой мозговой оболочкой. Образуется эпидуральноя гематома или экстрадуральная гематома. Мозг – это такая тонкая и чувствительная структура, что достаточно 30-40 мл, как наступают очень тяжёлые расстройства кровообращения в веществе мозга, что обуславливает синдром сдавления мозга, крайне опасный синдром сдавления мозга. Гематома может быть ещё и субдуральной, т.е. – эта гематома уже располагается внутри твёрдой мозговой оболочки, между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, расслаивается мозговая оболочка. Субдуральная гематома чаще всего является следствием повреждения, ранения ветвей среднеоболочной артерии. Она кровоснабжает твёрдую мозговую оболочку, и ветвится в ней. Она может быть ранена внутренней пластинкой костей свода черепа, которая отличается от наружной хрупкостью, как стекло. Если ударить человека по голове молотком, например, то наружная пластинка прогнётся и в силу своих эластических свойств, а внутренняя пластинка из-за своей хрупкости растрескается на мельчайшие острые осколочки, которые вонзаются в твёрдую мозговую оболочку. Обычно сдавление мозга развивается на фоне клиники сотрясения мозга. От сотрясения мозга человек теряет сознание и поскольку чаще всего сотрясение мозга бывает в лёгкой степени, то он через несколько секунд или минут приходит в себя, а потом вдруг спустя какой-то промежуток, от 20 минут до 12 часов, – человек повторно теряет сознание. Появляются симптомы сдавления бульбарных структур мозга. Появляется шумное периодическое или аритмичное дыхание, появляется анизокория – разная величина зрачков. При сотрясении мозга величина зрачков не меняется, при ушибе мозга величина зрачков не меняется, не утрачивается способность реакции зрачков на свет. При сдавлении мозга возникает асимметричное расширение зрачка и чаще всего, как правил, зрачок расширяется на стороне поражения. Что является прекрасным диагностическим признаком. Вот самые популярные, самые легко доступные врачу любой специальности симптомы – повторная потеря сознания после светлого промежутка, углубляющаяся степень потери сознания, вплоть до комы, т.е. до той степени, когда утрачиваются безусловные рефлексы, урежение пульса, вплоть до угрожающей брадикардии, до 50-40 пульсовых толчков в минуту, нарушение ритма дыхания и анизокория. Почти в 100% случаев такие больные умирают, если ему не оказать срочную медицинскую помощь. В настоящее время, каждого больного с закрытой травмой черепа нейрохирурги обследуют с использованием ультразвукового сканирования черепа, больному нужно срочно произвести операцию трепанации черепа, т.е. в месте гематомы рассечь мягкие ткани черепа и высверлить круглое отверстие, диаметром не менее 4-х см и образовав круглое отверстие, у человека у которого нет гематомы вы увидите как твердая мозговая оболочка пульсирует, серого цвета, а при наличие гематомы твёрдая мозговая оболочка будет не пульсирующая, напряжённая, тёмно-синего, цианотичного цвета. Через неё просвечивает гематома. Твёрдая мозговая оболочка крестообразно рассекается и гематома удаляется и прямо на столе у больного возвращается сознание. Таких больных нужно оперировать, как правило, под местной анестезией.
перейти в каталог файлов
связь с админом