Главная страница
qrcode

Cиндром повреждения. Основы травматологии


НазваниеCиндром повреждения. Основы травматологии
АнкорStudmed.ru lekciya-sindrom povrezhdeniya-osnovy.
Дата20.10.2017
Размер153 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаStudmed.ru_lekciya-sindrom-povrezhdeniya-osnovy...doc
ТипДокументы
#30333
Каталог

Тема: «Cиндром повреждения. Основы травматологии»

Терминологический словарь

  • Ампутация – отнятие части тела (руки, ноги, матки)

  • Иммобилизация – приведение какой-либо части тела при переломах, вывихах в неподвижное состояние

  • Контрактура – стойкое ограничение движения в суставе (кожная, мышечная, суставная)

  • Крепитация – треск, звук, напоминающий трение волос

  • Культя – часть конечности или органа, оставшегося после ампутации

  • Кифоз – искривление позвоночника выпуклостью кзади с образованием горба

  • Лордоз – искривление позвоночника кпереди

  • Ортопедия – область медицины, изучающая болезни опорно-двигательного аппарата и разрабатывающая методы из диагностики, лечения и профилактики

  • Остеосинтез – оперативное соединение отломков кости с помощью фиксирующих приспособлений

  • Протез – приспособление, служащее для замещения отсутствующей части тела или органа

  • Репозиция – сопоставление

  • Ротация – движение конечности или её части вокруг продольной оси.

  • Шок - типовой, фазоворазвивающийся процесс, возникающий в организме под действием повреждения, характеризующийся расстройством нейрогуморальной регуляции, резким уменьшением кровоснабжения тканей, снижением обменных процессов, гипоксией и угнетением функций органов

Фармакологический словарь

Анальгетики:

Наркотические - промедол, фентанил, омнопон

Ненаркотические - анальгин, кетамин (кеталар).

Нейролептоналгезия: дроперидол + фентанил (таламонал) или аминазин + промедол.

Анестетики:

- Наркотические:

Ингаляционные - закись азота,

Неингаляционные гексенал, тиопентал натрия.

- Ненаркотические: новокаин, лидокаин, глюкозо-новакоиновая смесь, хлорэтил.

Гормональные препараты:

- Кортикостероиды - гидрокортизон, преднизалон, дексаметазон

- Адреномиметики - допамин, адреналин, норадреналин, мезатон.


Раздел №1.

Классификация повреждений.

  • Механические.

  • Термические (ожоги, ожоговая болезнь, отморожения, патологическая гипотермия).

  • Электрические.

  • Химические (ожоги, отравления).

  • Лучевые (ожоги, лучевая болезнь).

Травматизм – совокупность травм, возникающих в определённой группе населения за ограниченный промежуток времени. Вычисляется в процентах на душу населения.

Классификация травматизма.

  • Бытовой.

  • Уличный.

  • Спортивный.

  • Промышленный.

  • Сельскохозяйственный.

  • Военный.

Травму легче предупредить, чем вылечить!!!

Этапы лечения пострадавших.

- Само- и взаимопомощь.

- Первая медицинская помощь (ПМП).

- Скорая врачебная помощь.

- Травматологический пункт.

- Травматологическое отделение стационара (ожоговое отделение).

- Травматологические институты (ожоговые центры), (ЦИТО в Москве).
Механические повреждения.

Классификация.

1. По отношению к внешней среде:

  • открытые – с повреждением кожных покровов или слизистых (раны).

  • закрытые – без повреждения кожных покровов и слизистых

2. По характеру повреждений:

  • изолированные (единичные) – перелом луча в типичном месте.

  • множественные (перелом нескольких костей) – перелом лучевой и бедренной костей.

  • сочетанные (перелом кости и разрыв органа) – перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря.

  • комбинированные(перелом и термическое или лучевое поражение) – перелом плечевой кости и отморожение пальцев кисти.

3. По виду поврежденных тканей:

  • травма мягких тканей (ушиб, растяжение, разрыв сотрясение, раздавливание – кратковременное и длительное, позиционное сдавление).

  • травма костно-суставного аппарата (вывихи, переломы, переломо-вывихи) – всегда сопровождается травмой мягких тканей.



Методика обследования пострадавших с повреждениями

конечностей

Расспрос.

Выясняют точную локализацию боли, деформаций суставов, костей, мышц, ограничения движений.

Осмотр.

Начинают с повреждённой конечности. Выявляют:

- наличие повреждений кожи (раны, кровоподтёки, покраснение, отёк);

- деформацию костей и суставов,

- активные движения в суставах (просят пострадавшего осторожно подвигать конечностью).

Обнаружив грубую патологию, приступают к сравнительному осмотру поврежденной и здоровой конечности.

Начинают осмотр с мышц и суставов:

- наличие деформации и ассиметрии мышц и суставов;

- наличие атофии мышц или патологического подёргивания отдельных - мышечных пучков (указывает на нарушение иннервации),

- возможность выполнять активные и пассивные движения в каждом суставе

- боль и ограничения движения в суставе,

- наличие контрактуры и её характер (кожной, мышечной, суставной),

- оценивают мышечную силу.

Сравнивают длину конечностей, есть ли удлинение или укорочение, оно абсолютное или относительное. Это в совокупности с другими признаками позволяет сделать вывод о наличии повреждения мягких тканей, вывиха или перелома.

Для исключения сочетанного повреждения сосудов и нервов проводят:

- исследование пульса на периферических артериях (лучевой, локтевой, тыльной артерии стопы);

- наличие сухожильных рефлексов и чувствительности кожи (покалывание иглой различных участков кожи).

Отсутствие пульса и чувствительности указывает на повреждение сосудисто-нервного пучка. Это требует от медицинской сестры максимально ускорить транспортировку пострадавшего в специализированный стационар. Длительное нарушение кровообращения может привести к омертвению тканей вплоть до гангрены конечности, а сдавление нерва – к его гибели и развитию паралича соответствующих мышц.

Кроме выявления местных изменений проводят оценку общего состояния, прежде всего гемодинамики, которая указывает на степень тяжести пострадавшего, наличие у него травматического (гиповолемического) шока.

По возможности измеряют артериальное давление и исследуют пульс, вычисляют шоковый индекс Альговера. Шок требует от медицинской сестры начать противошоковых мероприятий (см ниже) и максимально ускорить транспортировку пострадавшего в специализированный стационар.

Раздел №2

Травма мягких тканей.

Ушиб

Ушиб – это закрытое повреждение тканей и органов без видимых анатомических нарушений, которое возникает в результате прямого механического воздействия.

Причина – кратковременное воздействие тупым предметом.

Клинические признаки– боль, отёк, кровоподтёк или гематома, нарушение функции.
Растяжение и разрыв.

Причинаприложение чрезмерной силы или нехарактерное направление этой силы для данного сустава или мышцы.

Клинические признаки те же, что и при ушибе, пальпаторная болезненность по ходу повреждённой мышцы или сустава, нарушение функции сустава (увеличение или уменьшение объёма движений), нарушение функционального движения мышцы.
Сотрясение

Сотрясениемеханическое повреждение органов и тканей, или всего организма, характеризующееся нарушением их функции, без грубых морфологических (анатомических) изменений. Клинические признаки зависят от функции повреждённого органа. Чем выше функциональное значение органа, тем тяжелее клиника.

Например. Сотрясение головного мозга сопровождается потерей сознания, головокружением, тошнотой, рвотой, слабостью, недомоганием.
Общие принципы лечения повреждений мягких тканей.

1. Первая помощь

  • иммобилизация,

  • давящая повязка,

  • обезболивание,

  • охлаждение места повреждения (пузырь со льдом, орошение хлорэтилом).

2. Стационарное обследование и лечение:

  • исключить перелом – рентгенография повреждённого органа,

  • лечебная иммобилизация,

  • адекватное обезболивание.

Местное лечение


  • холод первые 3 дня, затем УВЧ, сухое тепло,

  • проведение пункции, эвакуации крови и наложение давящей повязки при наличии гематомы,

  • смазывание повреждённого участка мазью троксевазин для

уменьшения отёка,

  • смазывание повреждённого участка гепариновой мазью для ускорения рассасывания кровоподтёка.



Шок.

Шок – типовой, фазово-развивающийся патологический процесс, в ответ на чрезмерное болевое раздражение, характеризующееся резким снижением кровоснабжения тканей и угнетением функции организма.

Н.Н.Бурденко: » Шок следует рассматривать не как этап умирания, а как реакция организма способного жить.»

В течение шока выделяют две фазы – эректильную и торпидную.

Эректильная фаза развивается сразу за патологическим воздействием и характеризуется возбуждением ЦНС.

- Резкое речевое и двигательное возбуждение при сохранении сознания, отсутствие критики.

- Учащение пульса и дыхания, повышение АД.

Эта фаза очень кратковременная и переходит во вторую фазу торможения ЦНС.

Торпидная фаза характеризуется снижением функций всех органов: снижением АД, диуреза и температуры тела, тахикардией и тахипноэ.

Шок – это синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающий в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.

В основе шоковых реакций лежит абсолютная или относительная гиповолемия.

Абсолютная гиповолемия возникает вследствие выхода крови за пределы сосудистого русла (кровотечение или интерстициальный отек).

Относительная гиповолемия – вследствие депонирования крови в периферических сосудах в результате блокады микроциркуляторного русла продуктами распада или бактериями, а также вазодилятации (расширения мелких сосудов).

Гиповолемия приводит к развитию "синдромом малого выброса" – резкому снижению систолического объема левого желудочка независимо от вызвавших его причин. Протекает по типу левожелудочковой недостаточности, которая может закончиться внезапной остановкой сердца.

Причины "синдрома малого выброса":

  • внезапное уменьшение ОЦК;

  • внезапное снижение сосудистого тонуса.

Возможно и сочетание этих причин.
Классификация шока при травмах.

Тип шока


Возможные причины шока.

Гиповолемический


Наружное или внутреннее кровотечение.

Интерстициальный отек (ожог, отморожение).

Кардиогенный


Ушиб сердца, повреждение клапанов сердца, разрыв межжелудочковой перегородки.

Обструктивный


ТЭЛА, тампонада сердца, клапанный

пневмоторакс.

Перераспределительный

ЧМТ, СМТ, сепсис.


Клинические проявления шока.

  1. Компенсированный шок.

- сознание сохранено (отсутствие признаков гипоксии мозга),

  • тахикардия,

  • холодная, влажная кожа,

  • бледность слизистых оболочек,

  • запустевшие, нитевидные вены на руках,

  • ректально–кожный градиент температуры более 7оС,

  • олигурия,

  • нормальное или несколько сниженное ЦВД.

  1. Декомпенсированный, обратимый шок.

  • сознание сохранено, но пациент заторможен,

  • акроцианоз, кожа холодная,

  • выраженная одышка,

  • артериальная гипотензия,

  • тоны сердца глухие,

  • анурия,

  • ацидоз.

  1. Декомпенсированный, необратимый шок.

  • сознание спутано,

  • кожа холодная, серая, мраморная,

  • систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.,

  • тахикардия более 140 в мин.,

  • ректально–кожный градиент температуры более 16 С.

  • отсутствие эффекта от противошоковой терапии.

Ректально – кожный градиент температуры (РКГТ) – это разность между температурой в прямой кишке на глубине 8 – 10 см и температурой кожи на тыле стопы в 1 межпальцевом промежутке.

В норме РКГТ составляет 3 – 5о С, увеличение его более 6 – 7о С свидетельствует о наличии шока, а увеличение более чем на 16о С указывает на вероятность летального исхода в 89% случаев.

Первая помощь

- вызвать «скорую помощь»,

- дать ненаркотические анальгетики;

- дать антигистаминные препараты (димедрол, супрастин);

- иммобилизировать подручными средствами;

- обложить конечности льдом, пакетами с холодной водой;

- дать обильное питьё (дробно по 30 мл, каждые 10-15 мин. - солевые растворы, чай) с целью коррекции ОЦК;

- тепло укрыть пострадавшего;

- дождаться приезда «скорой помощи».
Противошоковая терапия.

1. Положение пациента горизонтальное.

2. Инфузия плазмозаменителей гемодинамического действия (полиглюкин, солевые растворы). Их необходимо вводить быстро до 2 литров под контролем ЦВД.

  1. Введение наркотического анальгетика или проведение нейролептаналгезии.

  2. Гемотрансфузия при снижении гемоглобина крови ниже 8 г % после определение группы крови пациента по системе АВ0 и резус-фактору, и проведения проб на совместимость крови донора и реципиента.

  3. Введение кортикостероидов, по показаниям адреномиметиков (препарат выбор – допамин).

  4. Ингаляция увлажненного кислорода, по показаниям ИВЛ.

  5. Иммобилизация поврежденного органа.


Раздавливание.

Краш-синдром - синдром длительного сдавления (СДС).

СДС - патологическое состояние, которое развивается у пострадавших в результате длительного (4 – 8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками зданий, строений, глыбами грунта при завалах в шахтах, землетрясениях.

Чаще всего пострадавшие с СДС лечатся в стационарах с повреждениями конечностей. При другой локализации сдавления они погибают из-за повреждения жизненно-важных органов (сердце, лёгкие, головной мозг) или внутреннего кровотечения (разрыв печени, селезёнки).

Летальность при СДС до 30%, даже при адекватном лечении.

Причина столь тяжелого течения СДС связана с сочетанием нескольких патологических процессов: гиповолемией из-за шока и потери плазмы в область травматического отёка, и блоком почек миоглобином, разрушенных из-за длительной гипоксии мышц. Все эти процессы быстро приводят к ОПН. Поэтому при оказании первой помощи необходимо проводить противошоковые мероприятия, профилактику отёка конечностей и транспортировку пострадавших в стационары, оснащённые гемодиализом.

Клинические периоды

1. Ранний период – характеризуется преобладанием явлений шока (до 3 дней).

  1. Промежуточныйпериод – преобладает ОПН. Длительность с 3 по 12 день.

  2. Выздоровление период– преобладают местные явления (отторжение некрозов, при присоединении инфекции – развитие анаэробной флегмоны или гангрены) и их влияние на организм – интоксикация.

Клинические признаки


Общее состояние пациентов во все периоды тяжёлое.

Ранний период: снижение артериального давления, тахикардия, олигурия вплоть до анурии.

Промежуточный период: возможно повышение артериального давления (на фоне массивной инфузионной терапии), сердечно-лёгочной недостаточность (отёк лёгких), острая почечная недостаточность (анурия с развитием уремии).

Если больной переживёт первые два периода, произойдёт восстановление диуреза, исчезнут признаки уремии, а в клинике начнут преобладать местные явления и интоксикация.

Местные признаки СДС


В первые часы:

- отёк конечности до деревянистой плотности,

- на коже кровоподтёки, ссадины, отслойка эпидермиса в виде пузырей, наполненных серозной или геморрагической жидкостью;

- симптомы переломов соответствующих костей,

- боль и мышечная контрактура приводят к ограничению движений в суставах.

На 2- 3 сутки появляются признаки некроза участков кожи

Через 5-7 суток происходит отторжение некрозов с образованием ран или язв, или развитие влажной (анаэробной) гангрены.

Алгоритм первой помощь до извлечения из-под завала


- вызвать «скорую помощь»;

- напоить теплым чаем, солевым раствором с целью коррекции ОЦК;

- дать ненаркотический анальгетик с целью уменьшения боли;

- обложить конечности льдом, пакетами с холодной водой (по возможности);

- дождаться приезда «скорой помощи»

Запомните!

Если с момента повреждения прошло менее 2 – 3 часов, необходимо, как можно быстрее извлекать пострадавшего из-под завала, т.к. в этот период повреждения тканей минимальные.

Если с момента повреждения прошло более 4 часов, необходимо дождаться приезда «скорой помощи», и после проведения противошоковой терапии (см. шок) извлекать пострадавшего из-под завала, а перед этим наложить на повреждённую конечность жгут.

Алгоритм первой помощь после извлечения из-под завала


- вызвать «скорую помощь»,

- туго забинтовать конечности эластичным бинтом;

- снять жгут, если он был наложен;

- иммобилизировать подручными средствами;

- обложить конечности льдом, пакетами с холодной водой;

- дать обильное питьё (дробно по 30 мл, каждые 10-15 мин. - солевые растворы, чай) с целью коррекции ОЦК;

- дать ненаркотические анальгетики;

- дать антигистаминные препараты

- тепло укрыть пострадавшего;

- дождаться приезда «скорой помощи».

Принцип лечения

Стационарное лечение направленно на:

  • Борьбу с шоком

- Профилактику и борьба с ОПН.

- Местное лечение проводят после выведения пострадавшего из шока: рассечение фасций, некрэктомия, при переломах наложение компрессионно-дистракционного аппарата, борьба с анаэробной инфекцией, в запущенных случаях – ампутация.

Синдром позиционного сдавления (СПС)

СПС - сдавление конечности собственным телом в состоянии наркозного (алкогольного) сна.

Клиническая картина и принципы лечения схожи с СДС.
Раздел №3.

Повреждения костно-суставного аппарата

Гемартроз

Гемартроз – скопление крови в полости сустава.

Причинаудар в область сустава, падение с высоты.

Клинические признаки


● Боль в поврежденном суставе при активных и пассивных движениях .

● Ограничение движений

● Нарушение конфигурации сустава (сглаживание контуров) и увеличение его объема. При коленном гемартрозе – баллотация надколенника.

Первая помощь

- Уложить или усадить пострадавшего.


- Иммобилизировать конечность в физиологическом положении.

- Охладить область поврежденного сустава (орошение хлорэтлом, пузырь со льдом).

- Дать ненаркотический анальгетик.

Принцип лечения


Лечение амбулаторное.

● Пункции сустава с эвакуацией содержимого

● Иммобилизация (лонгета на 4-6 недель)

● УВЧ ( с 3 дня).

Перелом


Перелом – нарушение целостности кости, вызванное насилием, переходящим пределы ее прочности.

Классификация


По отношению к окружающей среде

- закрытые - без повреждения кожи и слизистых.

- открытые – костные фрагменты, через дефект кожи или слизистых, сообщаются с внешней средой,

По взаимному расположению костных фрагментов

- со смещением,

- без смещения

- поперечные, косые, винтообразные, раздробленные

В зависимости от механизма действия внешней силы

  • от сгибания, от сдвига,

  • от сжатия – компрессионные,

  • от вращения – торзионные.

Клинические признаки


Боль в области перелома

● Припухлость и кровоподтёк – результат кровоизлияния и отека окружающих тканей

Достоверные признаки перелома


● Деформация конечности – следствие смещения костных отломков

● Укорочение или удлинение (редко) конечности

● Боль в области перелома при осевой нагрузке

● Нарушение функции (за исключением вколоченных переломов и переломов одной из парных костей, например малоберцовой).

● Патологическая подвижность ( это симптом лучше не проверять, т.к. приведёт к увеличению повреждений тканей)

● Крепитация – ощущение хруста костных фрагментов при пальпации.

При осмотре обязательно измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических артерий, кожную чувствительность, активные движения пальцев (для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов).

Методы исследования


  • Рентгенологическое исследование – рентгенограмма, минимум в двух проекциях.

  • Компьютерная томография (КТ)

  • Ядерно-магнитно-резонансная томография (МРТ)

Первая помощь при закрытых переломах

  • Вызвать «скорую помощь»

  • Уложить пострадавшего


- Провести обезболивание (ненаркотические анальгетики, холод).

  • Провести транспортную иммобилизацию (шины, подручный материал),

  • Дать тёплое питьё

  • Тепло укрыть

  • Дождаться приезда «скорой помощи»


Первая помощь при открытых переломах
  • Вызвать «скорую помощь».


  • Уложить пострадавшего.

  • Провести временную остановку кровотечения.

  • Наложить асептической повязку.

  • Ввести или дать ненаркотические анальгетики.

  • Провести транспортную иммобилизацию (шины, подручный материал).

  • Положить пузырь со льдом на область перелома.

  • Дать тёплое питьё.

  • Тепло укрыть.

  • Дождаться приезда «скорой помощи».

В машине «скорой помощи»

- НЕ перемещать пострадавшего до проведения иммобилизации!

- Провести временную остановку кровотечения.

  • Наложить асептической повязку.

  • Начать инфузию плазмозаменителей гемодинамического действия при шоке.

  • Ввести ненаркотические, а при шоке наркотические анальгетики, или провести инфузию глюкозо-новокаиновой смеси.

  • Провести транспортную иммобилизацию (шинирование).

  • Положить пузырь со льдом или гипотермический пакет на место перелома.

  • Дать тёплое питьё.

  • Тепло укрыть.

  • Транспортировать при шоке в горизонтальном положении.

  • Начать ингаляцию кислорода, а при шоке с закисью азота.

Принципы лечения

Репозиция (сопоставление) отломков:
  • одномоментная ручная


  • одномоментная аппаратная (наружный остеосинтез)

  • постоянным вытяжением (скелетное или пластырное вытяжение)

  • открытым вправлением отломков (внутренний остеосинтез)

Иммобилизация лечебная (фиксация)

  • гипсовая повязка (лонгетная, лонгетно-циркулярная, тутор)

  • внутренний металлостеосинтез (гвоздями, винтами, пластинами, проволокой)

  • компрессионно-дистракционный остеосинтез (аппарат Илизарова)

  • наружный стержневой остеосинтез

Чем лучше репозиция и фиксация, тем быстрее и прочнее формируется костная мозоль и меньше ее размер.


Вывих


Вывих – полное разъединение суставных концов сочленяющихся между собой костей, сопровождающееся разрывом капсулы и связочного аппарата сустава.

Чаще всего встречается у взрослых вывих плечевой кости, а у детей лучевой кости.

По отношению к окружающей среде вывихи бывают открытые и закрытые.

Клинические признаки

● Изменение формы сустава из-за смещения костей и кровоизлияния.

● Вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха.

● Определение вывихнутого конца кости на необычном месте

● Укорочение или удлинение конечности (кажущееся).

● Отсутствие активных движений в суставе.

● Пассивные движения в суставе резко болезненны.

● Симптомы «пружинящей» фиксации.

Методы исследования


Рентгенография в двух проекциях

Первая помощь
  • Вызвать «скорую помощь»


  • Не вправлять вывих!!!
  • Уложить или усадить пострадавшего.


  • Провести обезболивание (ненаркотические анальгетики, холод).

  • Провести транспортную иммобилизацию (шины, подручный материал).

  • Дать тёплое питьё.

  • Тепло укрыть, успокоить.

  • Дождаться приезда «скорой помощи».

Принцип лечения


● Неотложное вправление вывиха (задержка с вправлением вывиха приводит к отёку окружающих тканей, который препятствует вправлению)

● Иммобилизация лечебная (чаще гипсовая повязка)

● ЛФК, массаж, физиотерапия.

● Симптоматическая терапия

При открытом вывихе, вывихе, осложненном переломом, застарелом вывихе (не вправленном более 2-х недель) – пострадавшему показана хирургическая операция.


Раздел №4

Повреждения костей таза.

Анатомо-физиологические особенности таза.

Таз состоит из трех парных костей: подвздошных, лонных и седалищных, сросшихся в области вертлужной впадины (область наибольшей нагрузки), и крестца. Он выполняет функции: движения (участвуют в сочленениях с бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности). Таз имеет форму костного кольца.

В тазу выделяют два отдела: большой таз и малый таз.

Большой таз ограничен только с боков. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади дополняется поясничными позвонками.

Малый таз образован: спереди – лонными костями и их сочленением, с боков участками тазовых костей и вертлужными впадинами, сзади – крестцом и копчиком.

Кости таза, связки, идущие от седалищных костей к крестцу и мышцы, отходящие от этих структур, образуют полость малого таза, которая вверху сообщается с большим тазом и полостью живота, а внизу ограничена диафрагмой таза. В полости малого таза находится прямая кишка, мочевой пузырь, артерии, вены, лимфатические сосуды и лимфоузлы, у мужчин предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин – матка с придатками.

При переломе костей таза с нарушением целостности тазового кольца нарушается его важнейшая функция – опорная. Повреждаются кровеносные сосуды и развивается тяжелое кровотечение в окружающие ткани с кровопотерей до 2-х литров и более. Возможны разрывы костными отломками мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Всё это приводит к гиповолемическому шоку.

Причины.

Наиболее частой причиной переломов костей таза является непрямое воздействие:

Сдавление в переднее-заднем направлении или с боков, падение с высоты на ноги или ягодицы.

Классификация переломов костей таза.

По локализации и характеру повреждения.

  • Краевые переломы таза - переломы костей не участвующих в образовании тазового кольца (крылья подвздошной кости, копчик)

  • Переломы без нарушения целостности тазового кольца (изолированный перелом одной из костей)

  • Переломы с нарушением целостности тазового кольца (переломы лобковой и седалищной костей, крестца, разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений).

  • Перелом с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца - перелом Мальгеня.

  • Перелом вертлужной впадины.


Кроме того, переломы костей таза бывают:

  • Не осложненные переломы - без повреждения органов малого таза,

  • осложненные переломы - с повреждением органов малого таза.



Клинические признаки.


  1. Краевые переломы возникают при прямом механизме травмы: удар по крыльям подвздошной кости, падение на ягодицы с повреждением копчика или седалищных бугров.

Основные симптомы - боль в области перелома и кровоподтек, который появляется через несколько часов или суток. Пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что приходят к врачу на своих ногах.

  1. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности: чаще возникают при прямом механизме травмы. Прочность тазового кольца снижается, но опорная функция сохраняется.

  • Общее состояние пациентов остается удовлетворительным.

  • Беспокоит боль в области лобка (при переломе лонной кости) или в промежности (при переломе седалищной кости).

  • Боль усиливается при попытке движения ногой на стороне повреждения.

  • Пальпация лонной или седалищной костей вызывает боль.

  • Надавливание с двух сторон на крылья подвздошных костей (симптом Вернейля) вызывает боль в месте перелома.

  • Положительный симптом "прилипшей пятки"(пациент не может оторвать от опоры прямую ногу).

  1. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца возникают при непрямом механизме травмы: передне-заднем и боковом сдавлении таза,

падение с большой высоты на ноги или ягодицы.

Эта группа повреждений встречается наиболее часто (до 50%), и сопровождается резким нарушением опорной функции таза, шоком, повреждением тазовых органов.

  • При повреждении верхней ветви лонной и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены (поза "лягушки").

  • При переломе вблизи симфиза и при его разрыве ноги сведены в области согнутых коленных суставов.

  • Пальпация лонной и седалищной костей болезненна.

  • Симптом Вернейля резко положительный.

  • При разрыве крестцово-подвздошного сочленения положение пострадавшего вынужденное: таз повернут так, что пациент лежит на здоровой половине таза.

Пальпация в месте повреждения болезненна.

  1. Перелом типа Мальгеня сопровождается смещением поврежденной половины таза вверх на 2-3 см. за счет чего выявляется относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения.

В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки.

Боль в животе и положительные симптомы раздражения брюшины возникают из-за обширной забрюшинной гематомы, поднимающейся до уровня околопочечной клетчатки.

Осложнения.


  1. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв уретры (см. урок№19)

  • острая задержка мочеиспускания,

  • гематурия,

  • капли крови в области наружного отверстия мочеиспускательного канала,

  • частые болезненные позывы на мочеиспускание

  1. Разрыв прямой кишки.

  • задержка стула или непроизвольное выделение кала.

  • кровь в кале

  • зияние заднего прохода.

Принцип лечения.

  1. При не осложненных переломах костей таза с сохранением целостности тазового кольца лечение консервативное:

  • новокаиновая блокада по Школьникову,

  • анальгетики.

  • ЛФК.

  1. При переломах с нарушением целостности тазового кольца лечение включает:

  • противошоковую терапию (новокаиновую блокаду по Школьникову, инфузию плазмозаменителей гемодинамического действия, нейролептаналгезию, гормонотерапию…)

  • консервативное лечение - скелетное вытяжение за мыщелки бедера на шинах Белера или в гамаке в течение 8-10 недель, с последующим использованием костылей, ЛФК.

Полная нагрузка на таз разрешается только через 3,5-4 месяца.

  • оперативное лечение (внеочаговый остеосинтез при помощи стержневого аппарата, накостный остеосинтез).

Эти методы позволяют активизировать пациентов через 10-14 дней после операции.

  1. При осложненных переломах костей таза лечат и возникшие осложнения:

  • при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря - ушивание ран мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование околопузырной клетчатки;

  • при разрыве прямой кишки –ушивание ран прямой кишки, колостомия, дренирование параректальной клетчатки.

Первая помощь

  • Вызвать скорую помощь.

  • Уложить пострадавшего на щит (столешницу) на спину втроем: один удерживает плечевой пояс, другой – таз, третий – ноги.

  • Положить под ноги валик из одежды.

  • Укрыть тепло пострадавшего.

  • Дать теплое питье, анальгетики (если нет боли в животе!).

  • Дождаться приезда скорой помощи.



Раздел №5

Сестринская помощь пациенту после репозиции и фиксации места перелома

Сестринская помощь пациенту после одномоментной репозиции и фиксации гипсовой повязкой.



Сестринская помощь пациентам после фиксации места перелома костей бедра и голени методом скелетного вытяжения

  1. Четко выполнять все назначения врача (противошоковую, антибактериальную терапию и т.д.).

  2. Проводить профилактику гнойно-септических осложнений.

  • Гипостатической пневмонии:

  • поворачивать пациента в постели,

  • заставлять кашлять ( путем надавливания на трахею в области яремной вырезки), надувать резиновые игрушки,

  • проводить вибрационный массаж, дыхательную гимнастику,

  • ингаляции с витамином С, содой, настойкой эвкалипта и чеснока.

  • Пролежней:

  • Применять противопролежневый матрац (кровать).

  • Поворачивать пациента в постели, каждые два часа.

  • Проводить ежедневный осмотр кожи в местах возможного образования пролежней. При побледнении кожи в этих местах проводить легкий массаж с мазью "Солкосерил".

  • Мыть пациента по частям водой с жидким мылом, тщательно ополаскивать водой

и вытирать кожу промокательными движениями мягким полотенцем (ежедневно).

  • Подкладывать под места постоянного давления на кожу паралоновые подушечки в чехлах из хлопчатобумажной (х/б) ткани.

  • Расправлять складки на постельном белье. Использовать белье только из х/б ткани.

  • Проводить лечение пролежней при их появлении по рекомендации врача.

  • Стоматита и паротита:

  • помогать пациенту два раза в день чистить зубы,

  • полоскать рот после каждого приема пищи,

  • обрабатывать слизистую оболочку полости рта раствором атисептика

(раствором тетрабората натрия в глицерине),

  • давать сосать кусочек лимона, жевать жевательную резинку.

  • Восходящей уроинфекции (при нарушениях мочеиспускания и катетеризации мочевого пузыря)

- промывать мочевой пузырь раствором антисептика через катетер

ежедневно. Выполнять все манипуляции в стерильных перчатках!

  • Нагноения ран в области введения спиц

- проводить ежедневные перевязки с обработкой кожи вокруг спиц кожным антисептиком и наложение асептических повязок в виде «штанишек»

  1. Следить за работой кишечника пациента – проводить. профилактику запора:

  • добавлять к основному питанию продукты, стимулирующие перистальтику кишечника (кефир, сырые овощи и фрукты);

  • проводить пациенту очистительные или сифонные клизмы, и механическую (пальцевую) очистку прямой кишки (при задержке стула более трех дней).

  1. Проводить профилактику порочного положения конечностей и контрактур суставов конечностей

- проводить пассивные движения конечностями пациента (обучить родственников),

  • следить, чтобы конечности находились в функционально выгодном положении (голеностопный сустав под углом 90*)



Сестринская помощь пациенту после одномоментной репозиции и фиксации путём внутреннего остеосинтеза

- Придать возвышенное положение конечности для уменьшения отека.


  • Положить пузырь со льдом на область операции для уменьшения боли и отёка.

  • Проконтролировать параметры гемодинамики (пульс, ЧСС, АД)

В последующем медицинская сестра оказывает помощь, направленную на профилактику: пролежней, гипостатической пневмонии, ТЭЛА, стоматита и паротита, запоров, выполняет назначения врача.

Пациентам проводят ЛФК, массаж, симптоматическую терапию.

Диетическое питание зависит от соматического состояния пациента.
Сестринская помощь пациентам после фиксации места перелома наружным остеосинтезом

Сестринская помощь пациентам с переломом костей таза после фиксации места повреждения.

Сестринская помощь пациентам с тяжелой травмой костей таза, мало чем отличается от аналогичной при повреждении ПСМ (см. выше).

Состояние пострадавших в течение трех первых суток тяжелое, требует

интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. После выведения пострадавшего из шока и фиксации места перелома методом наружного остеосинтеза сестринская помощь включает профилактику гипостатической пневмонии, пролежней, стоматита, паротита, ТЭЛА, восходящей уроинфекции, запоров. Все эти мероприятия описаны выше.

Кроме того, медицинская сестра обязана осуществлять уход за эпицистостомой, колостомой, проводить перевязки в область спиц и

стержней аппарата наружного остеосинтеза, перевязки ран и дренажей.
Режим двигательной активности индивидуален. Постельный режим в среднем 6 – 8 недель, а до 10 – 12 недель ограничение нагрузки на таз

перейти в каталог файлов


связь с админом