Главная страница
qrcode

Диабетическая нейропатия.ppt. Диабетическая нейропатия Доцент кафедры факультетской терапии, зав курсом эндокринологии игма и. А. Курникова


НазваниеДиабетическая нейропатия Доцент кафедры факультетской терапии, зав курсом эндокринологии игма и. А. Курникова
АнкорДиабетическая нейропатия.ppt
Дата19.07.2018
Размер6.23 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаДиабетическая нейропатия.ppt.ppt
ТипДокументы
#43229
Каталог


Диабетическая нейропатия


Доцент кафедры факультетской терапии, зав. курсом эндокринологии ИГМА И.А. Курникова





Диабетическая нейропатия – комплекс патологических изменений со стороны различных отделов и структур нервной системы, развивающихся в результате метаболических нарушений, характерных для больных сахарным диабетом.





Диабетическая полинейропатия


поражение периферического отдела соматической нервной системы, обусловленное дистрофически-дегенеративными изменениями в строении и соответствующими нарушениями функции периферических (чувствительных и двигательных) нейронов, связанное с сахарным диабетом.





Патогенез диабетической нейропатии


Теория полиол-сорбитолового шунта


Теория недостаточности миоинозитола


Теория эндоневральной микроангиопатии


Теория оксидативного стресса


Теория прямого глюкозотоксического действия





Синдромальная классификация диабетической нейропатии


Синдром периферической (двусторонней) нейропатии:


1.1. Периферическая полинейропатия:


а) сенсорная форма - преимущественное поражение чувствительных нервов;


б) моторная форма - преимущественное поражение двигательных нервов;


в) сенсомоторная - комбинированное поражение чувствительных, двигательных и


вегетативных нервов.


1.2. Диабетическая мононейропатия:


а) черепных или краниальных нервов;


б) периферических нервов.


3. Синдром полирадикуло- и плексопатии.


4. Диабетическая автономная (вегетативной) нейропатия.


5. Диабетическая энцефалопатия.





Клиническая классификация диабетической нейропатии


1.Субклиническая стадия нейропатии.


А. Нарушены электродиагностические тесты: снижение проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам периферических нервов; уменьшение амплитуды вызванных потенциалов нервов и иннервируемых ими мышц.

Б. Нарушены чувствительные тесты: вибрационный, тактильный тест, тепловая и холодовая пробы.


В. Изменены функциональные тесты вегетативной нервной системы: нарушены функции синусного узла, расстроен ритм сердечной деятельности, изменены зрачковый рефлекс, потоотделение.


2. Клиническая стадия нейропатии.









Диагностика сенсомоторных нарушений


Исследование сухожильных рефлексов:


Исследование ахиллова рефлекса в различном положении больного (лежа на спине, лежа на животе, стоя на коленях на стуле)


Исследование коленного рефлекса в различном положении больного (лежа на спине, сидя на стуле)







Количественная оценка симптомов диабетической полинейропатии


Общая шкала неврологических симптомов


(Total Symptoms Score, TSS)


Оцениваются: парестезии, жжение, онемение, боли







Дифференциальная диагностика диабетической полинейропатии


Нейропатии токсической этиологии


Алкогольная


Уремия


Отравление солями тяжелых металлов


Отравление лекарственными препаратами


«Дефицитные» нейропатии


Бери-бери синдром


Пернециозная анемия


Недостаточность витамина В1


Недостаточность витамина Е


Недостаточность пантотеновой кислоты


Нейропатии при эндокринопатиях


Гипотиреоз


Акромегалия


Сахарный диабет


Боли и парестезии без неврологического дефицита


Депрессия


Истерия


Инфильтративные и воспалительные изменения


Амилоидоз


Саркоидоз


Узелковый периартериит


Дегенерация межпозвонковых дисков







Клинические проявления ДАН у больных сахарным диабетом


Симпатическая денервация;


Уменьшение вазомоторного контроля;


Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы;


Нарушение функции мочеполовой системы:


    импотенция;
    ретроградная эякуляция;
    атония мочевого пузыря.

    5. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта:


    * атония желудка;


    * атония желчного пузыря;


    * дискинезия пищевода;


    * дисфункция толстого и тонкого


    кишечника;



    диарея – энтеропатия;
    болевой синдром.

    Редкие:



    нарушение функции зрачка;
    бессимптомные гипогликемии;
    нарушение терморегуляции;
    прогрессирующее истощение.



Факторы риска развития диабетической автономной нейропатии


Наследственный компонент:


    мужской пол;
    высокий рост;
    возраст.

    Внешнесекреторный компонент:



    хроническая декомпенсация сахарного диабета;
    длительность сахарного диабета.

    Дополнительные факторы:



    малоподвижный образ жизни;
    макроангиопатии;
    нарушение реологических свойств крови;
    дислипидемия;
    длительные статические нагрузки;
    курение;
    злоупотребление алкоголем;
    недостаточное поступление с пищей витаминов, обладающих нейротропным действием.



Клинические особенности сахарного диабета при формировании ДАН


Отсутствие клинических признаков гипогликемии;


Нарушение всасывания углеводов в желудочно-кишечном тракте;


Изменение биодоступности пероральных сахароснижающих препаратов и других лекарств;


Усугубление тяжести микро- и макрососудистых осложнений






Исследование тонуса АНС.


    Анкетный метод
    Оценка системных вегетативных показателей:

    - вегетативного индекса:


    ВИ=(1-АД diast./ЧСС)х100


    - коэффициента Хильдебрандта:


    К=ЧСС/ЧД в минуту


    Оценка реактивности АНС



    Проба с инсулином:

    - инсулинотолерантный тест;


    - тест с внутривенным капельным


    введением инсулина.



    Пробы с физическими нагрузками




Оценка вегетативного обеспечения:


    Физическая нагрузка (велоэргометрия, проба Мастера, дозированные приседания и др.);
    Пробы положения (чаще активная или пассивная ортоклиностатическая проба);
    Умственная нагрузка (пробы Шульте, Бурдона, речевую активность, время запоминания 10 слов, серийный счет и т.д.):
    Эмоциональная нагрузка с моделированием «+» и «-» ситуаций.



КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕСТЫ ДИАГНОСТИКИ ДАН


Тест 30:15.


Тест «глубокое дыхание».


Проба Вальсальвы.


Ортопроба.


Проба с изометрической нагрузкой.


Фармакологические пробы с ß-блокаторами и холинолитиками.





Критерии оценки результатов ЭКГ-тестов диагностики ДАН



Критерии оценки результатов исследования АД в диагностике автономной нейропатии



КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ


Доклиническая стадия;


Клиническая стадия:


* легкая – диастолическая дисфункция миокарда без нарушения центральной гемодинамики (снижение ВСР в покое и во всех тестах без нарушений регуляции АД);


* средняя степень тяжести характеризуется появлением нарушений центральной гемодинамики (снижение ВСР во всех пробах и нарушение регуляции АД при нагрузочных тестах);


* выраженная степень тяжести – у больных регистрируется фиксированный пульс с тахикардией покоя с приступами ортостатической гипотензии.





Автономная кардиальная нейропатия


Проявления:


постоянная тахикардия


слабая реакция на лекарственные препараты


снижение вариации R-R интервалов


увеличение чувствительности к катехоламинам (аритмия, асистолия)


лабильное течение диабета (резкое снижение остаточной секреции инсулина)


безболевые инфаркты миокарда


При выпадении симпатической иннервации:


фиксированный сердечный ритм (денервированное сердце)


ортостатическая гипотония


«седечно-легочная остановка» - синдром внезапной смерти





Синдром внезапной смерти и диабет



Легко ли диагностировать кардиальную нейропатию практическому врачу?





С чем связана эректильная дисфункция у пациентов с СД?


Васкулогенные расстройства (нарушение пенильного кровотока)


Гипогонадизм, андрогенный дефицит


Диабетическая автономная нейропатия (поражение нервных волокон кавернозных тел





Нейрогенная форма эректильной дисфункции- раннее проявление ДПН


Всегда обращает на себя внимание больного!


Сопровождается рядом характерных клинических проявлений


Возникает раньше первых проявлений дистальной периферической диабетической полинейропатии


Легко диагностируется (камертон, тио-терм)





Методы терапии


Достижение стойкой компенсации сахарного диабета (НвА1с < 7%).


2. Курсовая терапия препаратами альфа-липоевой кислоты по 600 мг в физиологическом растворе внутривенно. Периодичность - 2 курса в год.


3. Препараты жирорастворимого витамина В1 (бенфотиамин) и его комбинации с витаминами В6 и В12. Мильгамма 100.


При болевом синдроме – мильгамма 100, анальгетики, противосудорожные препараты (финлепсин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), нестероидные противовоспалительные препараты.


4. Физиотерапия (индуктотермия, магнитотерапия, массаж).


Синдромальная терапия:


Сенсомоторная нейропатия


    Антихолинэстеразные препараты (прозерин, неостигмин)
    Анальгетики, антидепрессанты
    Противосудорожные препараты назначаются при crampi (препараты магний, хинидин и др.)

    Гастропарез:


    Мотилиум, церукал, эритромицин.


    Диарея: имодиум, коррекция дисбактериоза.


    Запоры: дюфалак, дюспаталин, пиридостигмин


    Слюнотечение: клофелин 25 мкг 1-2 раза в сутки


    Ортостатическая гипотония: кортинеф


    Эректильная дисфункция: сиалис, виагра, тентекс форте, химколин, левитра. Перспективно сочетание терапии с препаратами альфа-липоевой кислоты (тиогамма, тиоктацид, берлитион, эспа-липин)


    При отсутствии эффективности проводимой терапии – консультация андролога.








перейти в каталог файлов


связь с админом