Главная страница
qrcode

Преэклампсия. Доктор медицинских наук, Доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Долгушина


НазваниеДоктор медицинских наук, Доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Долгушина
АнкорПреэклампсия.ppt
Дата12.08.2018
Размер0.7 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаПреэклампсия.ppt.ppt
ТипДокументы
#44212
Каталог


Доктор медицинских наук,


Доктор медицинских наук,


профессор В.Ф. Долгушина







Преэклампсияспецифичный для беременности синдром, который возникает после 20й недели беременности, определяется по наличию артериальной гипертензии и протеинурии.










- Ведущее место в МС и ПС.


Теоретические знания о патогенезе превосходят терапевтические возможности


Родоразрешение –единственный эффективный метод лечения преэклампсии





Основные составляющие:


Основные составляющие:


Ишемия плаценты – следствие нарушения процессов плацентации (неполноценная инвазия трофобласта в спиральные артерии, сохраняется чувствительность сосудов к вазоконстрикторным воздействиям)


Связующее звено ?


(плацентарные факторы, активация нейтрофилов, нейроспецифические белки)


Тотальная эндотелиальная дисфункция, формирование системного воспалительного ответа






Снижается антитромбический потенциал эндотелия ( нарушение синтеза тромбодулина, тканевого активатора плазминогена, повышение агрегации тромбоцитов) ДВС -синдром


Повышается проницаемость сосудов гиповолемия, задержка большого количества жидкости в интерстиции






Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) повышение уровня гомоцистеина в плазме крови выше 10-11 мкмоль/л.


Системная эндотоксинемия


Оксидативный стресс (повреждение клеточных мембран свободными радикалами)






Повреждение эндотелия сосудов;


Генерализованная вазоконстрикция;


Прогрессирующая гиповолемия;


Нарушение реологических свойств крови;


Синдром ДВСК;


Синдром полиорганной недостаточности






2. Сочетанные( на фоне экстрагенитальной патологии)


Клинические формы:


    Отеки;
    Гестоз (три степени тяжести);
    Преэклампсия;
    Эклампсия.

    Отдельные клинические формы или осложнения гестоза?:



    Острый жировой гепатоз беременных
    HELLP-синдром




010. Хроническая АГ


010.0 Хроническая АГ (гипертоническая болезнь)


010.4 Хроническая АГ (вторичная гипертония)


011. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (преэклампсия на фоне гипертонической болезни?)


012.0 Вызванные беременностью отеки – Отеки беременных


012.1 Вызванные беременностью протеинурия


012.2 Вызванные беременностью отеки и протеинурия - Гестоз


013. Гестационная АГ без значительной протеинурии, преэклампсия легкой степени (гестоз легкой степени)


014.0 Преэклампсия


014.0 Преэклампсия (нефропатия) средней степени тяжести, среднетяжелая (гестоз средней степени тяжести)


014.1 Преэклампсия тяжелая (гестоз тяжелой степени)


014.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная (преэклампсия)


015. Эклампсия


015.0 Эклампсия во время беременности


015.1 Эклампсия в родах


015.2 Эклампсия в послеродовом периоде






Преэклампсия средней степени тяжести (среднетяжелая) – гестоз, средняя степень тяжести


Преэклампсия тяжелой степени тяжести (тяжелая) – гестоз, тяжелой степени


Преэклампсия неуточненная – преэклампсия


Эклампсия






Неправильно: преэклампсия легкая или среднетяжелая на фоне хронического пиелонефрита, сахарного диабета, ожирения…


Экстрагенитальная патология в диагноз выносится отдельно






    ПОНРП;
    Сердечно-легочная недостаточность;
    Острая почечная недостаточность;
    Отслойка сетчатки;
    Отек мозга и кровоизлияние в него;
    Мозговая кома;
    HELLP-синдром?
    Острый жировой гепатоз беременных?



Скрытые отеки:


Скрытые отеки:


    Патологическая прибавка массы тела:
      II триместр - > 500 г в неделю
      После 24 недель – неравномерная прибавка массы тела
      Положительный симптом «кольца»

    Явные отеки:


    I ст. – отеки нижних конечностей


    II ст. - отеки нижних конечностей и живота


    III ст. - отеки нижних конечностей и живота, лица


    IV ст. – анасарка (накопление жидкости в серозных полостях)






Выраженные отеки


Выраженные отеки


Резистентные к терапии


Быстронарастающие генерализованные отеки


Критерий тяжести гестоза


Плохой прогностический признак


До 20 недель беременности исключить экстрагенитальную патологию






Позиционная терапия


Лечебно-охранительный режим в домашних условиях


Показания для госпитализации:


Ухудшение состояния беременной


Госпитализация для родоразрешения в срок


Приказ МЗ РФ от 1.11.2012 №572н (Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных медицинских технологий))





Стационар


Стационар


Базовый спектр обследования беременных женщин в стационарных условиях


Суточный белок в моче


Лечение


Позиционная терапия


Родоразрешение в срок






1. Диета:


      Калорийность 3500 ккал;
      Нормосолевая диета: соль 6-8 г в сутки.
      Водная нагрузка до 1300-1500 мл.

    2. Лечебно-охранительный режим:



      Дозированный постельный режим «Bed rest»: положение на левом боку с 10 до 13 час и с 14 до 17 час.



3. Седативные средства:


3. Седативные средства:


      Валериана по 1-2 таб. 3 раза или настой – по 30 кап. 3 раза в день;
      Экстракт пустырника по 20-30 кап. 3 раза в день;
      Настойка пиона по 1 ч.л. 3 раза в день;
      Ново-пассит по 15 кап. 3 раза в день;
      Реланиум (сибазон, седуксен, диазепам) в дозах в зависимости от состояния беременной.




      Плоды можжевельника, листья толокнянки, листья брусники, «почечный чай», почки березовые, цветки василька синего;
      Канефрон 2 др. 3 раза в день.

    5. Дезагреганты (изменения в гемостазиограмме):



      Дипирадамол (курантил N) 0,25 3 раза в сутки;
      Кардиомагнил, ацетилсалициловая кислота




Хроническая АГ или АГ, существующая до беременности


Критериями служат АД более 140/90 мм рт. ст. до беременности или в течении первых 20 недель


Такое АД обычно сохраняется в течение первых 42 дней после родов


Гестационная АГ индуцированная беременностью и не сопровождается протеинурией.


Развивается после 20 недель беременности и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов.








(АД в I триместре беременности)






Протеинурия – первый признак полиорганной дисфункции, «поздний» симптом гестоза


012.1 Вызванная беременностью протеинурия (исключить заболевания почек, аутоиммунную патологию)









Акушерская тактика и терапия при преэклампсии определяются степенью его тяжести.












Истинную тяжесть преэклампсии можно оценить только после проведения полного клинико-лабораторного обследования беременной.


Преэклампсия – не только артериальная гипертензия!!!!







Дополнительно:


    Контроль АД, пульса, диуреза
    Общий анализ мочи на белок (возможно двукратно с интервалом в 4 часа)
    Биохимия крови (мочевина, АСТ, АЛТ, креатинин)
    Общий анализ крови
    Гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз
    КТГ, УЗИ + допплерометрия
    Проба Реберга




    Аппаратный мониторинг (при тяжелом состоянии больной)
    По показаниям консультация врача анестезиолога – реаниматолога
    УЗИ почек ( при назначении врачом -терапевтом/ врачом-нефрологом,
    УЗИ печени



Обязательные методы:


Обязательные методы:


    АД, пульс;
    Измерение массы тела, диуреза;
    Анализ крови (тромбоциты, гемоглобин, гематокрит);
    Общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза;
    Электролиты крови;



Обязательные методы:


Обязательные методы:


    УЗИ жизненно важных органов матери и плода;
    КТГ;
    Допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики;
    Исследование глазного дна; ???
    Гемостазиограмма (АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, РФМК, антитромбин III);
    Консультация терапевта.



Дополнительные методы:


Дополнительные методы:


    ЭКГ;
    Суточное мониторирование АД;
    Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому;
    Бактериологическое исследование мочи;
    ВА, антитела к кардиолипинам;
    Консультация специалистов по профилю экстрагенитальной патологии.



Клинические:


    Клинические:
    Артериальная гипертензия (Резистентность к проводимой терапии);
    Наличие фоновой патологии;
    Неврологические (церебральные) симптомы;
    Диспепсические расстройства;
    Генерализованные отеки, особенно (внезапно появившиеся);
    Олигоурия менее 30 мл/час
    Нарушение функции печени;
    Изменения глазного дна;
    Плацентарная недостаточность (клиника, УЗИ, допплерометрия);
    Антенатальная гибель плода.





Маршрутизация беременных


Легкая и среднетяжелая преэклампсия в сроке до 34 недель на фоне начатой магнезиальной и гипотензивной терапии – перевод в акушерский стационар третьего уровня.


При легкой и среднетяжелой преэклампсии после 34 недель - госпитализация в ОПБ


При тяжелой преэклампсии – госпитализация в ПИТ учреждения III уровня






    Легкая преэклампсия
    лечение, пролонгирование беременности;
    Среднетяжелая преэклампсия
    оценка эффективности лечения, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.
    Тяжелая преэклампсия, преэклампсия неуточненная
    - предоперационная подготовка (2-6 часов);
    - родоразрешение;
    Эклампсия – экстренное родоразрешение после стабилизации состояния !!!




Показания для досрочного родоразрешения:


Отсутствие эффекта от проводимой терапии, тяжелая преэклампсия, эклампсия.


Ухудшение состояния матери и плода


Тяжелая преэклампсия в сроки до 34 недель – родоразрешение с профилактикой РДС.


Тяжелая преэклампсия в сроки 36-38 недель – экстренное родоразрешение в течение 24 часов, при развитии ПОН – в течение 4-6 часов.


Эклампсия – родоразрешение после стабилизации состояни.


Легкая и среднетяжелая преэклампсия: плановое родоразрешение на фоне стабилизации состояния магнезиальной и гипотензивной терапией





Диета


Диета


Лечебно-охранительный режим


Седативные препараты


Противосудорожная терапия (?)


Антигипертензивные средства


Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты (гемостазиограмма)


Мембраностабилизаторы, антиоксиданты (?)


Препараты кальция.






10-20 мл 25% раствора MgSO4 в 200 -400 мл физиологического раствора внутривенно капельно 1-2 г в час через инфузомат;


Антигипертензивная терапия


Четкое разграничение между лечением хронической артериальной гипертензией и лечением артериальной гипертензии, обусловленной беременностью.





Хроническая АГ:


Хроническая АГ:


Препараты центрального действия


2-адреномиметики Метилдопа (Допегит)


Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда


Нифедипин длительного действия


Кардиоселективные -адреноблокаторы


    Метопролол
    Бисопролол
    Бетаксолол
    Небиволол




Верапамил табл. 40-80 мг/сут;


Бисопролол 5-10 мг 1раз/сут;


Клонидин максимальная разовая доза 0,15 мг, максимальная суточная – 0,6 мг;









Противопоказаны


Противопоказаны


Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента


Антагонисты к рецепторам ангиотензина II


Исключен из рекомендаций


Атенолол






Первый триместр беременности не является противопоказанием для гипотензивной терапии


Диуретики для плановой гипотензивной терапии у беременных не используются


Прием в I триместре ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II не является показанием к прерыванию беременности, а требует пренатальной диагностики


Контроль АД не менее 2х раз в день в течение беременности и не менее чем 5 дней послеродового периода






Контроль артериального давления (АД). Стабилизация АД: САД=140-150 мм рт.ст. и ДАД=90-105 мм рт.ст.


Тщательный мониторинг состояния беременной и плода и профилактика осложнений






    Согласованные действия акушера и реаниматолога
    Катетеризация магистральной вены (контроль ЦВД: 5-10 мм вод.ст.)
    Катетеризация мочевого пузыря (диурез не менее 35 мл/час)
    Мониторирование АД, пульса, числа дыханий
    Клинико-лабораторное и биохимическое обследование
    Четкая последовательность лечебных мероприятий
    Дифференцированный подход к проведению инфузионной терапии




    Необходимый объем обследования (клинико-лабораторные и биохимические исследования выполняются не реже, чем через 6-12 часов):
      Анализ крови (тромбоциты, гематокрит)
      Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, электролиты
      Анализ мочи
      Фибриноген, продукты деградации фибрина, антитромбин III, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
      ЭКГ
      Исследование глазного дна
      Консультация терапевта, невропатолога
      УЗИ органов матери и плода
      Допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики



Противосудорожная терапия


Противосудорожная терапия


Антигипертензивная терапия


Инфузионная терапия






Противосудорожная терапия показана при тяжелой преэклампсии (А-1а)


При умеренной преэклампсии – в особых случаях по решению консилиума, так как повышает риск КС и имеет побочные эффекты.


Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судорог кроме случаев неэффективности MgSo4 (А-1а)






Первоначальная доза:


    Вариант № 1 - 4-6 г сухого вещества (возможная схема – 20 мл 25% р-ра – 5 г сухого вещества ) в течение 5-10 минут
    Вариант № 2 - 2,5 г сухого вещества (25% раствор - 10 мл) вводится болюсно в/в в течение 20 мин.);
    Поддерживающая доза – 1-2 г сухого вещества в час через инфузомат.
    Суточная доза – 25 г сухого вещества под контролем гемодинамики, диуреза и активности коленных рефлексов.




Препараты для быстрого снижения АД при тяжелой АГ:


Нифедипин 10 мг в табл. внутрь;


Клонидин 0,075-0,15 мг внутрь, возможно в/в;


Возможно использование клофелина.


Нитроглицерин в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час (после родов).


Вазодилататоры миотропного действия (натрия нитропруссид)






    Инфузионная терапия
    Изотонические солевые растворы (Рингера, 0,9% NaCl);
    6% и 10% растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): волювен, стабизол 6%, рефортан 6% и 10%
    Альбумин 10-20% раствор
    Во время операции продолжается инфузионная терапия (ГЭК 6% и 10% растворы) и введение сернокислой магнезии
    Свежезамороженная плазма по показаниям (коагулопатическое кровотечение)




СМА - при легкой и среднетяжелой преэклампсии


Профилактика кровотечения при тяжелой преэклампсии и эклампсии – только окситоцин






    Раннее вскрытие плодного пузыря;
    Адекватная антигипертензивная терапия (сульфат магния, АД не более 150/100 мм рт ст);
    Эпидуральная анестезия и ее продолжение во II периоде родов;
    Профилактика кровотечения (окситоцин).



Первая беременность


Первая беременность


Экстрагенитальная патология (АФС, ГБ, болезни почек, сахарный диабет, ИМТ≥35)


Преэклампсия и эклампсия в анамнезе


Афроамериканская раса


Перерыв после последних родов более 10 лет


Наследственная предрасположенность (преэклампсия у матери или сестры)


Многоплодие


Возраст старше 35 лет






    Диета;
    Лечебное питание;
    ЛФК;
    Контроль экстрагенитальной патологии
    Устранение тромофилических нарушений;
    При гипергомоцистеинемии - Фолиевая кислота;
    Антиагреганты
    Антиоксиданты (витамин Е, С);
    Препараты кальция




Применение антиагрегантов (аспирин в низких дозах) Риск ПЭ ↓ на 19% у женщин группы риска


Кому, когда (срок беременности) и в каких дозах?


С 12 недель до родов, 75 мг/сут






Алиментарное потребление кальция в рационе беременных в России – 409 мг/сут (результаты исследования в 15 регионах РФ, 2007-2008г.)






+ кальцемин 2 таб (кальций 500 мг витамин Д 100МЕ)


+ кальций 400 мг с пищей


В непрерывном режиме с этапа прегравидарной подготовки и до завершения грудного вскармливания







перейти в каталог файлов


связь с админом