Главная страница
qrcode

Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. Е. А. Основы гемодиализа Под редакцией проф. Е. Б. Мазо. Москва, издательский дом гэотар-мед, 2001. Книга


Скачать 11.23 Mb.
НазваниеЕ. А. Основы гемодиализа Под редакцией проф. Е. Б. Мазо. Москва, издательский дом гэотар-мед, 2001. Книга
АнкорСтецюк Е.А. Основы гемодиализа.pdf
Дата05.04.2017
Размер11.23 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаStetsyuk_E_A_Osnovy_gemodializa.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипКнига
#1694
страница1 из 34
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   34

Стецюк Е.А. Основы гемодиализа
Под редакцией проф. Е.Б. Мазо. Москва, издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2001.
Книга представляет собой первое на русском языке полное руководство по гемодиализу, который в настоящее время является основным методом лечения почечной недостаточности. Автор книги Е.А. Стецюк известен специалистам в области гемодиализа по предыдущим изданиям “Азбука гемодиализа”, “Классический гемодиализ” и
“Современный гемодиализ”, которые получили у читателей высокую оценку. Серьезные практические и теоретические проблемы изложены простым и понятным языком. Для облегчения понимания текст содержит около 400 оригинальных рисунков, выполненных самим автором.
Книга предназначена врачам всех специальностей, занимающимся лечением почечной недостаточности и желающим усовершенствовать свои знания в этой области, а также может быть использована в качестве учебника по гемодиализу.
УДК 616.61-78
ББК 56.9
Напечатано в Российской Федерации.
Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР–МЕД».
Воспроизведение и распространение, в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательства.
ISBN 5-9231-0100-9
© Издательский дом «ГЭОТАР–МЕД», 2001
© Стецюк Е.А., 2001

3 ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА
Оглавление
Глава 1. Теория гемодиализа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 4
Глава 2. Вода для гемодиализа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 22
Глава 3. Гемодиализный концентрат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 31
Глава 4. Диализат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 38
Глава 5. Гемодиализный мониторинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 51
Глава 6. Доступы к циркуляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 72
Глава 7. Доза гемодиализа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 86
Глава 8. Питание больных на гемодиализе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 117
Глава 9. Кальций и фосфор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 134
Глава 10. Гемодиализные синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 142
Глава 11. Гемодиализ при диабете . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 178
Глава 12. Реакции гиперчувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 188
Глава 13. Острая почечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 193
Глава 14. Анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 205
Глава 15. Детский гемодиализ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 218
Глава 16. Метод № 2: перитонеальный диализ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 225
Глава 17. Опасные лекарства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 232
Глава 18. Диализ и диализаторы без уремии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 239
Глава 19. Планирование гемодиализного центра. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
С.В. Лебедев, Е.В. Ловчинский, Е.А Стецюк
стр. 245
Глава 20. Биосовместимость гемодиализа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 255
Глава 21. Элементарная статистика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 265
Глава 22. Вопросы и задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 277
Глава 23. Ответы и решения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 302
Глава 24. Плазмоцитоферез. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Б.В. Третьяков стр. 318
Приложение:
- справочные таблицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 341
- словарь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 355
- номограммы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 364
- гемодиализные афоризмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 368
- Tutti frutti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 370
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . стр. 392

Глава 1
ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Диффузия

Клиренс

Ультрафильтрация

Мембраны для гемодиализа

Параметры гемодиализатора

Что такое K
0
A

Коэффициент просеивания

Изолированная ультрафильтрация

Гемофильтрация

Гемодиафильтрация

5 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Диффузия
Диализ есть разделение какого-либо сложного раствора, когда через мембрану проходят вещества только определенной молекулярной массы. Именно поэтому диализная мембрана называется полупроницаемой. Растворенные в крови и диализате вещества диффундируют через диализную мембрану, причем движущей силой диффузии является разница концентраций вещества в крови и диализате. Если концентрация какого-либо вещества в крови больше, чем в диализате, вещество диффундирует в диализат (например, мочевина, креатинин, фосфат). И, наоборот, если концентрация вещества в диализате больше, чем в крови, вещество попадает в кровь (например, ацетат, который находится в диализате для коррекции ацидоза). Итак, во время гемодиализа любое вещество диффундирует через мембрану в сторону меньшей концентрации.
Рис
. 1-1.
Принцип диффузии через полупроницаемую мембрану
Рис
. 1-2.
Зависимость диффузионного клиренса от молекулярной массы метаболитов
Гемодиализную мембрану можно представить в виде решета с ультратонкими порами, сравнимыми с размером молекул.
Кровь и диализат
(диализирующий раствор) разделены между собой полупроницаемой мембраной (рис. 1-1).
Трансмембранный массообмен происходит до тех пор, пока концентрации метаболитов по обе стороны мембраны не уравновесятся.
В
гемодиализаторе, как в любом массообменнике,
используется принцип противотока: там, откуда выходит кровь, должен быть вход для диализата, а там, откуда кровь входит, должен быть выход для диализата. Нечасто, но в практической работе случается, что положение шлангов по невнимательности путают.
Итак, мы описали принцип, который позволяет понять, в какую сторону диффундируют метаболиты,
и определили движущую силу диффузии. От чего же зависит скорость диффузии?
Очевидно, что чем больше масса вещества, тем труднее ему «протиснуться» сквозь поры мембраны.
И, наоборот, метаболиты с низкой молекулярной массой через мембрану проходят легко. Поэтому клиренс (очищающая способность) диализатора весьма высок в отношении низкомолекулярных метаболитов (рис. 1-2), но для белков обычная гемодиализная мембрана типа лоу-флакс (от англ. low flux) практически непроницаема.
При сравнении клиренсов и проницаемости различных мембран используют довольно ограниченное число метаболитов и тестовых веществ, молекулярные массы которых мы приводим в табл. 1-1. Для понимания биофизических процессов гемодиализа желательно иметь об этом хотя бы приблизительное представление.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 6
Таблица 1-1. Диапазоны молекулярных масс различных метаболитов и тестовых веществ
Вещество
Масса, Д
Малые молекулы:
Мочевина
60
Креатинин
113
Фосфат
136
Мочевая кислота
168
Глюкоза
180
Средние молекулы:
Сукроза
342
Раффиноза
504
Витамин В
12 1 355
Инулин
5 200
Большие молекулы:
Цитохром С
13 400
Гемоглобин
68 000
Альбумин
69 000
Клиренс
Клиренс (Cl) - это объем крови или плазмы, полностью очищаемой от данного метаболита за единицу времени. Обычно клиренс гемодиализатора измеряется в миллилитрах в минуту (мл/мин). Наиболее популярными тестовыми веществами для определения клиренсов являются:

мочевина;

креатинин;

фосфат;

витамин В
12
Рис
. 1-3.
Зависимость клиренсов гемодиализатора от скорости перфузии крови
Клиренс данного диализатора, в первую очередь, зависит от скорости перфузии крови
(рис. 1-3); клиренсовые характеристики гемодиализаторов с одинаковой мембраной возрастают с увеличением площади мембраны, хотя в настоящее время площадь мембраны - не самый решающий фактор эффективности гемодиализатора.
Клиренс гемодиализатора вычисляют по формуле: где C
bi
- концентрация вещества на входе в диализатор;
C
bo
- концентрация вещества на выходе из диализатора;
Q
bi
- скорость перфузии крови
(в мл/мин);
Q
f
- скорость ультрафильтрации.

7 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Ультрафильтрация
Одной из основных задач гемодиализа является удаление избытка жидкости из организма больного. Эту задачу выполняет процесс, происходящий одновременно с диффузией во время гемодиализа и называемый ультрафильтрацией.
Ультрафильтрация обусловлена трансмембранным давлением, (TMP) которое равно сумме онкотического и гидростатического давления:
ТМР = Р
onc
+ P
hydr
.
Онкотическое давление обусловлено белками плазмы и направлено в сторону пространства крови. Величина онкотического давления невелика - около 20 мм рт. ст.
Поэтому в практической работе им можно пренебречь и считать, что:
ТМР = P
hydr
.
Рис
. 1-4.
Зависимость скорости ультрафильтрации от трансмембранного давления
Рис
. 1-5.
Общепринятые условные обозначения диализной гидравлики
Во время гемодиализа ультрафильтрация происходит благодаря созданию управляемого трансмембранного гидростатического давления, которое обусловлено давлением крови и диализата на мембрану (рис. 1-4).
Обычно на этикетке диализатора указывают максимально допустимое трансмембранное давление, при превышении которого может произойти прорыв мембраны. Чаще всего пределом прочности мембраны называют трансмембранное давление 500 мм рт. ст.
В литературе, посвященной диализной гидравлике, используют общепринятые условные обозначения, которые необходимо знать и значение которых следует понимать (рис. 1-5).
Запомнить эти обозначения очень легко - они происходят от английских слов:

P - pressure (давление);

B - blood (кровь);

D - dialysate (диализат);

I - in (вход);

- out (выход).
Попробуем проанализировать, из чего складывается трансмембранное давление.
TMP = P
hydr
= P
b
- P
d
,
где ТМР - трансмембранное давление;
P
b
- среднее давление крови на мембрану;
P
d
- среднее давление диализата на мембрану.
Обычно на диализаторах указывают максимально допустимое трансмембранное давление, обусловленное механической прочностью мембраны.
Этот предел, как правило, не превышает 500 мм.рт.ст.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 8
Среднее давление крови на мембрану Pb вычисляется по формуле: где Pbi - давление крови на входе в диализатор;
Pbo - давление крови на выходе из диализатора.
Дело в том, что внутри гемодиализатора давление крови снижается практически линейно.
Аналогичным образом вычисляется и среднее давление диализата Pd: где Pdi - давление диализата на входе,
Pdo - давление диализата на выходе.
Строго говоря, давление диализата и крови в различных участках гемодиализатора может различаться весьма существенно, а в том участке, где давление диализата выше давления крови, происходит эффект обратной фильтрации. Этот эффект характерен для высокопроницаемых мембран, когда для получения заданной скорости ультрафильтрации требуется весьма небольшое давление (рис. 1-6).
Рис
. 1-6.
Эффект обратной фильтрации при использовании мембран хай
- флакс
Рис
. 1-7.
Профили давления крови и
диализата при стандартном гемодиализе
При проведении стандартного гемодиализа с мембраной лоу-флакс, если, конечно, аппаратура работает нормально, никакой обратной фильтрации не бывает, так как давление диализата не превышает давление крови (рис. 1-7).
Кроме того, попадание в кровь пирогенов и эндотоксина, которые являются липополисахаридами с высокой молекулярной массой, через мембрану лоу-флакс практически исключено. Это, конечно, не означает, что при стандартном гемодиализе можно пренебречь бактериальной контаминацией воды для гемодиализа и диализата.
Управляемость трансмембранного давления достигается в основном благодаря изменению давления в пространстве диализата, для чего в аппарате имеется специальная помпа ультрафильтрации.
Выражением
Pbi - Pbo
обозначают падение давления внутри диализатора. Эту величину называют сопротивлением перфузионному потоку. Она - важная гемодинамическая характеристика гемодиализатора.
Аналогично вычисляют сопротивление гемодиализатора потоку диализата; оно равно разности давлений диализата на входе и выходе из гемодиализатора:
P
di
- P
do
.
Способность гемодиализной мембраны к ультрафильтрации характеризуется ее гидравлической проницаемостью, которая выражается в миллилитрах жидкости, пропускаемой мембраной за 1 ч при трансмембранном давлении 1 мм.рт.ст. и площади мембраны 1 м².

9 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Рис
. 1-8.
Стандартные профили ультрафильтрации
Рис
. 1-9.
Профилированная ультрафильтрация во время гемодиализа
Рис
. 1-10.
Принцип зеркального профилирования натрия и
ультрафильтрации
Способность гемодиализатора пропускать воду из крови характеризуется коэффициентом ультрафильтрации
(Кuf), измеряемом в мл/ч/мм рт. ст. Для обычных гемодиализных мембран с помощью коэффициента ультрафильтрации можно определить, какое трансмембранное давление необходимо для получения требуемой скорости ультрафильтрации:
Скорость гемодиализной ультрафильтрации вычисляется по формуле: где dW - избыточный вес; t - время.
В настоящее время при проведении стандартного гемодиализа обычно используют равномерную ультрафильтрацию. Но если вы не уверены в точности определения «сухого» веса, то в конце гемодиализа можно снизить скорость удаления избыточной жидкости
(рис. 1-8).
Долгое время диализные фирмы предлагали изощренные профили ультрафильтрации, доказывая их якобы лучшую гемодинамическую переносимость. Один из таких профилей показан на рис. 1-9.
Нередко профилирование ультрафильтрации сочетают с синхронным профилированием натрия в диализате.
Чаще всего применяют принцип так называемого «зеркального» профилирования, когда повышение уровня натрия в диализате соответствует высокой скорости ультрафильтрации и наоборот
(рис. 1-10).
Вся неубедительность подобного профилирования до недавнего времени была связана с тем, что программированное изменение параметров гемодиализа базировалось на косвенных данных или на гипотетических фантазиях, столь любезных сердцу россиян. В настоящее время профилирование и ультрафильтрации, и натрия в диализате приобрело аналитический характер и производится в зависимости от фактического изменения объема крови. Об этом - в другой главе.
Теперь о главном. В понимании персонала и еще более в понимании больных клиренс и ультрафильтрация должны быть непременно концептуально разделены.
Необходимо иметь четкое представление о том, что очищение крови
(клиренс) является процессом диффузионным по сути и практически не зависит от ультрафильтрации, которая является только фактором гидробаланса и представляет собой довольно примитивный гидравлический процесс, зависящий в основном от трансмембранного давления.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 10
Мембраны для гемодиализа
Рис
. 1-11.
Разделение мембран по гидравлической проницаемости
Рис
. 1-12.
Классификация материалов мембран
Рис
. 1-13.
Устройство капиллярного гемодиализатора
В настоящее время гемодиализных мембран много.
Для практической работы важно знать гидравлическую проницаемость мембраны, так как ею обусловлен коэффициент ультрафильтрации гемодиализатора. По данному параметру мембраны подразделяют на (рис. 1-11):

мембраны с нормальной проницаемостью
(лоу-флакс);

мембраны с высокой проницаемостью
(хай-флакс).
Это важно знать, потому что, если у вас, мягко говоря, не слишком чистая вода для гемодиализа и вы не очень уверены в мониторах, особенно в отношении волюметрического контроля ультрафильтрации, не рискуйте использовать мембрану хай-флакс.
Пренебрегите этой «средней» молекулой, ведь ее все равно нет.
В классификации мембран по материалу особой практической нужды нет, но для фирм - это гвоздь программы (рис. 1-12).
За несколько десятилетий никаких чудодейственных мембран открыть не удалось, хотя у некоторых фирм были претензии на нечто подобное.
Параметры гемодиализатора
Половолоконные капиллярные гемодиализаторы сегодня преобладают в практике гемодиализа.
Устройство их практически одинаково, только материал мембраны бывает разным. Мы полагаем полезным показать внутреннее устройство гемодиализатора и дать номенклатуру элементов его конструкции (рис. 1-13).
Подробно описывать параметры гемодиализатора считаю не нужным. Откройте любой ящик с гемодиализаторами, достаньте оттуда памятку
(см. рис. 1-13) и внимательно ее изучите, желательно - в оригинале. К сожалению, большую часть переводов на русский язык иностранных аннотаций никто не контролирует. Поэтому вместо толковых инструкций мы в изобилии имеем «филькины грамоты», в коих только весьма искушенный специалист может разобраться.
Возьмите, к примеру, инструкцию к диализаторам фирмы «IDEMSA». В этом «документе», помимо всего прочего, можно встретить такие неповторимые перлы:
«... данный диализатор должен быть тщательно обезгажен» и т. п. Если же, немного потрудившись, вы прочтете инструкцию на английском языке, действительно получите немало ценной информации о гемодиализной номенклатуре (рис. 1-14).

11 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Рис
. 1-14.
Параметры гемодиализатора
Немало сведений о гемодиализаторе можно получить из рекламного буклета. В нем данные об изделии представлены в самом лучшем виде и даже слегка приукрашены. Но сведения о клиренсе и ультрафильтрации, как правило, почти соответствуют действительности.
Специалист по гемодиализу должен иметь представление о следующих параметрах гемодиализатора:

материале мембраны;

клиренсе мочевины, креатинина и фосфата (в мл/мин) при различной скорости кровотока; как правило, в аннотациях указывают клиренсы in vitro при кровотоке 200, 300 и 400 мл/мин;

коэффициенте ультрафильтрации (в мл/ч/мм рт. ст.), который показывает, сколько жидкости можно удалить в течение 1 ч при трансмембранном давлении 1 мм рт. ст.;

способе стерилизации
(окись этилена, радиация, пар).
Остальные многочисленные параметры гемодиализатора знать желательно, но не обязательно.
Обычно нам очень хочется узнать, какой диализатор самый лучший. Ответ один: если параметры гемодиализатора соответствуют заявленным паспортным данным, никаких претензий к нему быть не может.
Что такое K
0
A
Однако один из параметров гемодиализатора мы все же опишем, так как он важен для общего понимания эффективности гемодиализа и гемодиализной прескрипции.
Это - общий коэффициент массопереноса K
0
A, который отражает способность гемодиализатора увеличивать клиренс при возрастании скорости перфузии крови
(рис. 1-15).
Рис
. 1-15.
Зависимость клиренса мочевины от скорости перфузии крови у
гемодиализаторов с
различными
K
0
A.
K
0
A можно вычислить по формуле: где Qb - скорость кровотока (в мл/мин);
Qd - поток диализата (в мл/мин);
Kd - клиренс мочевины данного гемодиализатора.
В рутинной практике гемодиализа трудно получить скорость перфузии крови более 400 мл/мин, поэтому рассмотрим рис. 1-12 с этой точки зрения.
Очевидно, что при использовании гемодиализаторов с
K
0
A до 250 бессмысленно сильно увеличивать скорость перфузии крови для повышения эффективности гемодиализа, так как предел их мощности наступает при скорости перфузии около 250 мл/мин.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 12
Рис
. 1-16.
Приращение клиренса мочевины в
зависимости от скорости перфузии крови у
двух гемодиализаторов с
различными
K
0
A.
Рис
. 1-17.
Зависимость клиренса мочевины от
K
0
A гемодиализаторов при разной скорости перфузии крови
С другой стороны, у гемодиализаторов со средним K
0
A от 500 до 700 при скорости перфузии ниже 250 мл/мин клиренс мочевины начинает сильно падать, а при скорости перфузии 300-350 мл/мин можно получить вполне приличное приращение клиренса мочевины до 200 мл/мин.
Наконец, гемодиализаторы с высоким K
0
A, более 700, дают весьма ощутимое приращение клиренса мочевины при увеличении скорости перфузии крови, что используется при коротком высокоэффективном диализе.
Рассмотрим конкретный пример.
У 2 диализаторов K0A был равен соответственно 800 и
400. При увеличении скорости перфузии крови с 200 до 400 мл/мин у гемодиализатора с K
0
A 800 клиренс мочевины возрос на 40%, а у гемодиализатора с K
0
A
400 - всего на 25% (рис. 1-16).
Знание K
0
A помогает при номограммном подходе приблизительного расчета диализной дозы
(Kt / V). В последнее время некоторые фирмы указывают K
0
A гемодиализаторов в паспортных данных. K
0
A является, пожалуй, самым интегральным показателем эффективности гемодиализатора.
Скажите мне, какой у диализатора K
0
A, и я скажу, какой это диализатор.
И еще: бывает, говорят: вот у нас скорость перфузии крови небольшая, зато гемодиализатор высокоэффективный, с высоким K
0
A. Это заблуждение.
Можно подключить подряд хоть 3 огромных гемодиализатора, все равно клиренс никогда не будет больше скорости перфузии крови.
Поэтому использовать большие гемодиализаторы при малой скорости перфузии крови практически бессмысленно
(рис. 1-17).
Коэффициент просеивания
В последние годы стало модным давать характеристику мембраны гемодиализатора по коэффициенту просеивания (S) - sieving coefficient: где C
f
- концентрация тестового вещества в фильтрате;
C
wi
- концентрация тестового вещества в плазменной воде на входе в диализатор;
C
wo
- концентрация тестового вещества в плазменной воде на выходе из гемодиализатора.
Если вещество свободно проходит через поры мембраны, то:
C
w
= C
f
;
следовательно:
S = 1.

13 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
И, наоборот, если вещество совершенно не проникает в фильтрат, т.е. мембрана для него непроницаема, то:
C
f
= 0,
значит:
S = 0.
Таким образом, коэффициент просеивания для различных метаболитов варьирует от 0 до 1 в зависимости от размера молекулы (табл. 1-2).
Таблица 1-2. Коэффициент просеивания мембраны из купрофана для различных веществ
Вещество
Масса молекулы, Д
Размер молекулы, Ǻ
Коэффициент
просеивания
Мочевина
60 5,1 1,00
Сукроза
342 9,2 0,79
Витамин В
12 1355 14,6 0,63
Инулин
5200 22,9 0,31
Рис
. 1-18.
На внутренней поверхности целлюлозных полых волокон белок не адсорбируется
Рис
. 1-19.
Образование белкового слоя на внутренней поверхности синтетических мембран при низкой и
высокой скоростях ультрафильтрации
Та часть вещества, которая не проникла в фильтрат, характеризуется коэффициентом отсечки
(r) - rejection coefficient, который связан с коэффициентом просеивания простой зависимостью:
r = 1 - S.
Чем больше коэффициент просеивания, тем более проницаема мембрана для данного метаболита.
Так, да не совсем! Описанная закономерность применима только к целлюлозным мембранам, у которых в ходе гемодиализа на внутренней поверхности совершенно не адсорбируется белок
(рис. 1-18).
При использовании синтетических мембран с небольшой скоростью ультрафильтрации на их поверхности образуется белковый слой, который существенно изменяет просеивающие свойства мембраны (см. рис. 1-18), поэтому в данном случае имеем:
S ≈ 1 - r.
А при высокой скорости ультрафильтрации на синтетических мембранах образуется настоящий
«белковый торт» из адсорбированного и поляризованного белка, что существенно изменяет не только коэффициент просеивания, но и клиренсовые характеристики и, надо полагать, не в лучшую сторону (рис. 1-19).

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 14
Изолированная ультрафильтрация
Рис
. 1-20.
Изолированная ультрафильтрация при положительном давлении крови
Рис
. 1-21.
Изолированная вакуумная ультрафильтрация
Изолированная ультрафильтрация
(ИУФ) производится путем создания трансмембранного давления без подачи диализата при циркуляции крови в диализаторе с обычной скоростью. Технически ИУФ осуществляют путем создания давления крови в диализаторе с помощью регулируемого зажима ниже венозной ловушки под контролем венозного давления
(рис. 1-20).
Достаточно просто осуществить ИУФ с помощью вакуумного отсоса (рис. 1-21).
Все эти способы относятся к разряду кустарных, а с кустарщиной в практике гемодиализа пора кончать. Некоторые современные аппараты имеют специальный режим ИУФ, преимущество которого заключается в том, что во время ИУФ, в отличие от вышеописанных способов, происходит термокомпенсация.
Показания к ИУФ:

плохая переносимость диализной ультрафильтрации, когда очевидно, что невозможно полностью удалить избыток жидкости, а гипергидратация носит угрожающий характер;

сердечная недостаточность и отек легких вследствие гипергидратации;

временная непереносимость диализной ультрафильтрации вследствие перенесенной операции или интеркуррентного заболевания;

точное определение «сухого» веса.
Таким образом,
ИУФ всегда является вынужденным способом дегидратации.
Причины, по которым ИУФ переносится лучше, чем гемодиализная ультрафильтрация:

отсутствие влияния диализата, который гипотоничен по сравнению с плазмой;

отсутствие влияния ацетата, который якобы дает гипотензивный эффект;

во время ИУФ не происходит существенного выхода катехоламинов в диализат.
Если никакой экстренности нет, то при определении «сухого» веса с помощью ИУФ не надо спешить и агрессивно удалять избыточную жидкость. Вполне достаточно снижать вес на каждом гемодиализе по 0,5 кг, плавно приближаясь к «сухому» весу и не впадая в другую крайность.
Хорошей переносимостью ИУФ нельзя злоупотреблять, превращая вынужденный способ дегидратации в спорт. Скорость и объем ИУФ имеют свои пределы.
Следует помнить, что ИУФ не является фактором коррекции уремии. В самом деле, посмотрим на показатели степени уремии до и после 1,5 ч ИУФ после удаления 2 л избыточной жидкости (табл. 1-3).

15 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Таблица 1-3. Сравнительный состав крови (в ммоль/л) до и после ИУФ (М±m)
Метаболит
До ИУФ
После ИУФ
Мочевина
23±2 23±3
Креатинин
0,9±0,1 0,8±0,1
Фосфор
3,1±0,4 2,9±0,5
Практически никакой разницы в составе плазмы по уремическим метаболитам в результате ИУФ не произошло. Многие недоумевают, почему ИУФ не является фактором очищения крови - ведь мочевина, креатинин и фосфор попадают в ультрафильтрат в такой же концентрации, что и в плазме (табл. 1-4).
Таблица 1-4. Сравнение состава крови и ее ультрафильтрата (в ммоль/л); M±m
Метаболит
Кровь
Ультрафильтрат
Мочевина
21±3 21±3
Креатинин
0,8±0,1 0,8±0,1
Фосфор
2,3±0,2 2,2±0,3
Попробуем аналитически вычислить клиренсовый эффект ИУФ, например по мочевине. Применительно к ИУФ уравнение клиренса Ван-Слайка имеет вид: где Cl - клиренс (в мл/мин);
Cf - концентрация вещества в ультрафильтрате;
Qf - скорость ультрафильтрации (в мл/мин);
Р - концентрация вещества в плазме.
Так как мы показали, что концентрация мочевины в плазме и ультрафильтрате одинаковы, то:
C
f
= P.
Тогда уравнение имеет вид:
C
l
= Q
f
.
Это означает, что клиренс ИУФ по мочевине равен скорости ИУФ.
Если обычная скорость ИУФ не превышает 1000 мл/ч, или 17 мл/мин, то и клиренс
ИУФ не превышает 17 мл/мин. Обычный диффузионный клиренс мочевины во время гемодиализа должен составлять не менее 160 мл/мин, т.е. клиренс ИУФ не превышает
10% от гемодиализного клиренса.
Иными словами, при ИУФ происходит элиминация мочевины из организма, но по сравнению с гемодиализом это очищение настолько мало, что практически им можно пренебречь как фактором очищения крови. Поэтому время, затраченное на ИУФ, должно быть прибавлено к диффузионной фазе гемодиализа.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 16
Когда применять ИУФ бесполезно:

при наличии жидкости в серозных полостях перикарда, плевры и брюшины; эти состояния не являются следствием гипергидратации и означают исключительно неадекватность гемодиализа и наличие уремического серозита; ни диализная ультрафильтрация, ни ИУФ здесь не помогут. Надо увеличивать эффективность гемодиализа;

при отеке мозга; он встречается нечасто у стабильных гемодиализных хроников; обычно отек мозга - следствие резкой перегрузки водой и хлористым натрием, или чрезмерной концентрации натрия в диализате, или нарушения больным режима питания; резкое неуправляемое повышение АД, сильная головная боль, судорожный припадок означают, что отек мозга весьма вероятен. Конечно, больного следует взять на гемодиализ.
Но не надейтесь, что диализная или ИУФ смогут купировать начинающийся отек мозга. Если этот процесс начался, мы не можем на него эффективно повлиять, пока он не закончится сам по себе. Поэтому в угрожающей ситуации не дожидайтесь остановки дыхания, вызывайте реаниматолога и переводите больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Не исключено, что несколько сеансов гемодиализа придется провести во время ИВЛ - это не противопоказание к гемодиализу. Противопоказаний к гемодиализу нет!
Предосторожности во время ИУФ:

во время ИУФ в ультрафильтрат попадают не только вода и низкомолекулярные уремические метаболиты, но и бикарбонат-ион; потеря бикарбоната во время ИУФ ничем не компенсируется; если у больного декомпенсированный метаболический ацидоз, во время ИУФ он может усилиться; поэтому не забывайте о диффузионной фазе гемодиализа, которая быстро компенсирует ацидоз;

надо проявлять осторожность при высоком уровне калия. Дело в том, что удаленная при ИУФ из внеклеточного пространства жидкость компенсируется за счет жидкости из внутриклеточного пространства, которая содержит немало калия; если у больного выраженная гиперкалиемия, то в ходе ИУФ уровень калия может повыситься до опасного значения; поэтому еще раз повторим: не забывайте о диффузионной фазе гемодиализа, которая быстро устраняет гиперкалиемию;

хотя ИУФ, как правило, хорошо переносится, следует почаще контролировать АД во избежание гипотензии, которая может возникнуть вследствие превышения оптимальной скорости дегидратации или при «перекачке» ниже «сухого» веса.
Гемофильтрация
Начнем с цитаты:
«V. Интермиттирующая гемофильтрация. Интермиттирующая гемофильтрация использовалась для полной замены гемодиализа. Гемофильтрация производится 3 раза в неделю с высокопроницаемыми гемофильтрами. Обычно за сеанс удаляют 25-30 л ультрафильтрата и замещают его необходимым количеством стерильного раствора.
Теоретически преимущества интермиттирующей гемофильтрации заключаются в более существенной элиминации высокомолекулярных веществ, которые плохо удаляются гемодиализом. Полагали, что большие молекулы могут быть важными уремическими токсинами. Однако оказалось трудным однозначно показать, что гемофильтрация имеет преимущества перед гемодиализом. Потребность в больших объемах стерильной замещающей жидкости, необходимость точного механизма для контроля баланса жидкости и, несомненно, повышенная стоимость метода ограничили популярность лечения гемофильтрацией в Соединенных Штатах». Handbook of Dialysis / Eds J.T. Daugirdas, T.S.
Ing. - 2nd ed. - 1994. - P. 196.

17 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Рис
. 1-22.
Гемофильтрация с
постдилюцией
Рис
. 1-23.
Зависимость клиренса мочевины от скорости фильтрации во время гемофильтрации с
постдилюцией
Принципиальная схема гемофильтрации с постдилюцией показана на рис. 1-22 (постдилюция означает, что заместительный раствор инфузируется в кровь на выходе из гемофильтра).
В настоящее время практически все отказались применять гемофильтрацию для лечения хронической почечной недостаточности. Почему? Надо полагать, не от нищеты.
Попробуем разобраться, в чем дело, на примере клиренса мочевины. Для гемофильтрации всегда используют мембраны хай-флакс.
Клиренс гемофильтрации по мочевине равен:
(1)
где K
urea
- клиренс мочевины (в мл/мин);
C
f
- концентрация мочевины в фильтрате;
Q
f
- скорость ультрафильтрации;
C
w
- концентрация мочевины в плазменной воде.
Мочевина относится к низкомолекулярным соединениям; мембрана хай-флакс для нее не преграда; поэтому она проникает в фильтрат практически в той же концентрации, что и в плазме.
Это означает, что концентрации мочевины в плазме и фильтрате равны:
C
w
= C
f
(2)
Тогда уравнение (1) принимает вид:
K
urea
= Q
f
(3)
Мы доказали, что клиренс гемофильтрации по мочевине равен скорости гемофильтрации (рис. 1-23).
На рис. 1-22 показано применение метода постдилюции, когда субституат (заместительный раствор) инфузируют после выхода крови из гемофильтра. При предилюции субституат инфузируют до гемофильтра; сильно разжиженная кровь фильтруется очень быстро, но, по сути дела, фильтруется только что влитый субституат.
Каковы же реальные возможности гемофильтрации? Из крови можно отфильтровать только ту воду, которая в ней есть, и не больше, т.е. при постдилюции в самом оптимальном варианте - не более 45% объема крови, а реальная цифра - 40%. Значит, при довольно приличной скорости перфузии крови 350 мл/мин можно получить скорость ультрафильтрации около 140 мл/мин:
350 x 40% = 140 (мл/мин).
Таким образом, в нашем оптимальном варианте клиренс гемофильтрации по мочевине никак не больше 140 мл/мин. А самый средний гемодиализатор при скорости перфузии крови 350 мл/мин без проблем даст клиренс мочевины около 220 мл/мин. Итак, сравните обычный диффузионный гемодиализный клиренс мочевины (220 мл/мин) и гемофильтрационный (140 мл/мин). Почувствовали разницу?

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 18
Рис
. 1-24.
Зависимость клиренса мочевины от скорости фильтрации крови во время гемофильтрации с
предилюцией
Рис
. 1-25.
Зависимость скорости фильтрации при использовании мембраны хай
- флакс от трансмембранного давления
Рис
. 1-26.
Сравнение клиренса при гемодиализе и
гемофильтрации в
зависимости от молекулярной массы
Сколько же надо заместительного раствора, чтобы в течение 4 ч обеспечить во время гемофильтрации, мягко говоря, весьма умеренный клиренс мочевины 140 мл/мин?
140 x 60 x 4 = 33 600 мл ≈ 34 л
Немало! Но ничего не поделаешь: 30-40 л за 4 ч - необходимый объем субститута при обычной гемофильтрации.
А можно ли увеличить скорость фильтрации, чтобы повысить клиренс мочевины? Конечно, можно, если на входе в диализатор кровь изрядно разбавить замещающим раствором. Это будет гемофильтрация с предилюцией. Но и в этом случае, несмотря на скорость фильтрации 200 мл/мин, существенного приращения клиренса не получить (рис. 1-24). Ведь благодаря разбавлению субституатом концентрация мочевины в крови на входе в диализатор снижается.
Увеличивать бесконечно скорость фильтрации невозможно, так как в ходе ее на мембране образуется белковый слой, который позволяет увеличивать скорость фильтрации при повышении давления только до определенного предела. Увеличивать же давление на мембрану свыше этого предела можно сколько угодно. Это не приведет к увеличению скорости фильтрации, но мембрана, уж точно, лопнет
(рис. 1-25).
Таким образом, чтобы при гемофильтрации кровь очищалась столь же эффективно, как во время гемодиализа, надо фильтровать очень много и очень долго.
Читатель имеет все основания спросить: почему же около 15 лет назад гемофильтрацию применяли достаточно широко? Неужели не знали, что клиренс гемофильтрации по мочевине и другим малым молекулам просто ничтожный? Знали, конечно! Но в то время еще не забили последний гвоздь в гроб теории
«средней» молекулы и напрасно надеялись, что элиминация неведомых среднемолекулярных метаболитов что-то даст. Ведь в этом диапазоне молекулярных масс гемофильтрация явно превосходит гемодиализ (рис. 1-26).
Приведем конкретный пример из энциклопедии по диализу «Replacement of Renal Function by Dialysis»
(рис. 1-27).
Из рисунка, ставшего хрестоматийным, совершенно очевидно, что характер изменения клиренса в зависимости от молекулярной массы при гемофильтрации и гемодиализе совершенно различен.
Эффективность даже не очень большого гемодиализатора по клиренсу малых молекул существенно превышает таковую при гемофильтрации.

19 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Рис
. 1-27.
Зависимость клиренса различных метаболитов от молекулярной массы при гемофильтрации очень мощным гемофильтром площадью
1,6 м
² и
при использовании гемодиализатора с
мембраной лоу
- флакс
1 м
².
Рис
. 1-28.
Зависимость клиренса гемофильтрации от коэффициента просеивания
Но использование гемофильтрации в качестве альтернативы гемодиализу гарантирует больному некорригируемую уремию. Высокий клиренс «средних» молекул оказался не нужным. Жаль, конечно!
Кроме того, следует помнить, что клиренс гемофильтрации сильно зависит от коэффициента просеивания (рис. 1-28).
Стало ясно, что в экстракорпоральном очищении крови без диффузионного клиренса мочевины не обойтись, и тогда появился гибрид гемодиализа и гемофильтрации.
Гемодиафильтрация
Рис
. 1-29.
Клиренс при гемодиализе и
гемодиафильтрации в
зависимости от молекулярной массы метаболита
Опять цитата:
«VI. Гемодиафильтрация. Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию интермиттирующей гемофильтрации и гемодиализа. Гемодиафильтрация широко не практикуется в Соединенных Штатах, в данном учебнике не рассматривается». Handbook of
Dialysis / Eds J.T. Daugirdas, T.S. Ing. - 2nd ed. - 1994.
- P. 196.
Обычно во время гемодиафильтрации больному вводят 10 л субституата, реже - 15-20 л. Но чем выше скорость фильтрации, тем меньше плазменной воды проходит диффузионное очищение, т.е. чем больше скорость фильтрации, тем больше теряется в клиренсе мочевины и других малых молекул. При гемодиафильтрации клиренс мочевины выше, чем при гемофильтрации, а клиренс никчемных
«средних» молекул - ниже (рис. 1-29).

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 20
На этом описание гемодиафильтрации можно было бы закончить. Но российские специалисты настолько интересуются этим методом, что согласны платить на несколько тысяч долларов больше, чем за базовую модель искусственной почки, только лишь из-за присутствия в аппарате этой устаревшей и не нужной по сегодняшним понятиям функции.
Для снижения стоимости гемодиафильтрации была предложена и реализована идея получения заместительного раствора путем фильтрации диализата in line. Выигрыш в цене получился, но оказался небольшим, так как дополнительный гемофильтр бесплатно не достать. Но эта методика пришлась очень по душе любителям «экономичности». И верно!
Поставил гемофильтр in line - и субституатом хоть залейся. Но мало кто понимает, что возможности дополнительного фильтра не безграничны и качество отфильтрованного субституата сильно зависит от качества диализата, которое в нашем отечестве никто не контролировал и не будет контролировать никогда. И еще: что будет при прорыве волокна дополнительного фильтра? Что при этом попадет больному в кровь? Несчастья от такой фильтрации уже описаны. Как бы то ни было, фильтрация диализата in line для получения субституата представляет для больного дополнительный риск. Во имя чего?
Доктор B. Canaud (Dial. Transplant. - 1997. - Vol. 26, No. 10. - P. 671-686) считает, что для гемодиафильтрации вода должна быть ультрачистой, а диализат - стерильным.
Стерильность диализата проверяют ежедневным посевом на выходе из фильтра.
Содержание пирогенных веществ в диализате не должно превышать 0,005 ЕД LAL
(Limulus Amebocyte Lysate test). Хотелось бы знать, а собираются ли наши фильтраторы все это делать?
Нет сомнений, 20 лет назад на гемодиафильтрацию возлагали кое-какие надежды.
Но длительные сравнительные исследования показали, что эти надежды решительно не оправдались.
Чтобы читатель не обвинил автора в предвзятости, обратимся к официальной статистике EDTA за 1994 г. и посмотрим, какова доля гемофильтрации и гемодиафильтрации в программе заместительной почечной терапии европейских стран
(табл. 1-5).
Таблица 1-5. Частота (в %) применения гемофильтрации и гемодиафильтрации в некоторых европейских странах по отношению к частоте применения гемодиализа
Страна
Гемофильтрация
Гемодиафильтрация
Дания 0 0
Франция 1 7
Германия 3 6
Испания 1 5
Швеция 1 5
Швейцария 0 3
Великобритания 0 0
А что в Японии? Какие методы очищения крови применяют там (табл. 1-6)?
Таблица 1-6. Частота (в %) применения различных методов очищения крови в
Японии (1994)
Метод
Частота
Гемодиализ
92,7
Гемодиафильтрация
1,1
Гемофильтрация
0,1
Гемодиабсорбция
5,7
Перитонеальный диализ 0,1

21 ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Комментарии излишни. В Японии гемофильтрацией и гемодиафильтрацией не занимаются и, тем не менее, добились лучших в мире результатов по выживаемости больных с утраченной функцией почек. Об Америке говорить не будем, так как всем известно, что там фильтрационные фанаберии были ограничены законодательно.
Ясно, что только самые несгибаемые фанатики теории средней молекулы с удивительным упорством, заслуживающим восхищения, продолжают фильтровать.
Итак, мы прощаемся с фильтрационными способами очищения крови в лечении хронической почечной недостаточности. Жалеть об этом особенно не следует, так как и гемофильтрация, и гемодиафильтрация умерли естественной смертью. Кроме того, как-то не по-хозяйски покупать сотни литров дорогого заграничного заместительного раствора, чтобы влить его больным и тут же безжалостно отфильтровать в канализацию.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   34

перейти в каталог файлов


связь с админом